Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX

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1 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que se le pida reprogramarla. Si es posible por favor dele a la oficina un aviso 24 horas antes si necesita reprogramar una cita. Por favor tenga en cuenta que los procedimientos de la oficina requieren una considerable cantidad de tiempo, suministros, y equipo. Pacientes que pierdan una cita para un procedimiento de oficina sin un aviso por adelantado adecuado estarán sujetos a un cobro de 50. Política de recambio. A partir de octubre de 2014 los analgésicos de prescripción más comunes fueron reclasificados por la DEA como drogas de la Lista II. Estas medicaciones requieren una receta en papel dada directamente al paciente como parte de una visita de oficina programada. Los recambios de cualquier clase no están permitidos con estas medicaciones y las prescripciones no se pueden hacer por teléfono, fax o enviadas por correo electrónico a una farmacia. Somos conscientes de que esto puede dar lugar a dificultades para nuestros pacientes, pero la nueva norma es una cuestión de política federal. Por lo tanto no hay recetas para medicamentos contra el dolor que puedan rellenarse después de horas o en el fin de semana. Por favor, haga una cita con mucha antelación si usted siente que va a necesitar una recarga. Política de papeleo. Todos los registros médicos del paciente están disponibles online en el portal del paciente libre de cobros. Si le gustaría tener una copia impresa y/o enviada por correo hay una tarifa de servicio de 10. Cualquier formulario de solicitud que deba ser rellenado a mano (al contrario que los formularios electrónicos por el médico también es probable que incurra en una tarifa de servicio de 25. Aviso relative a las quejas. Las quejas sobre los médicos, así como otros acreditados e inscritos en la Junta de Examinadores Médicos del Estado de Texas, incluyendo asistentes y acupunturistas médicos, pueden ser reportadas para la investigación a la siguiente dirección: Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX Firmando en la parte inferior reconozco que he recibido y revisado las políticas de prácticas generales de Southwest Hand and Microsurgery. Firma del paciente/parte responsable Fecha

2 Política financiera. Es la responsabilidad del paciente proporcionar información de seguro actualizada. Pediremos una copia de su tarjeta de seguro en su primera visita y en cualquier momento que actualicemos sus registros, así que por favor tráigala a cada cita. Su compañía de seguros hace la determinación final de su elegibilidad y beneficios, y si ellos determinan que un servicio "no está cubierto" puede que sea responsable del cargo completo. Una vez que su seguro haya procesado su reclamación y haya emitido una explicación de los beneficios, le facturaremos cualquier saldo restante que sea su responsabilidad. Este salido es debido en el momento de la recepción de su declaración. Su seguro puede requerir un copago, deducible, coaseguro o dependiendo de los detalles de su póliza. Si éstas no se pagan antes de la hora de servicio, pueden necesitar ser reprogramado su cita o procedimiento. Las cuentas de auto-pago son para pacientes que no tienen seguro, quienes prefieren no utilizar su seguro, o para aquellos cubiertos por planes de seguro en los cuales Southwest Hand and Microsurgery no participa. Los pacientes de auto-pago son elegibles para tarifas con descuento pero son responsables de todos los cobros y deben pagar su saldo pendiente en cada visita. No se pueden programar citas a cualquier paciente con un saldo pendiente superior a 500. Las cuentas morosas con más de 90 días pueden ser enviadas a los cobradores. Estas restricciones serán eliminadas si el paciente tiene un plan de pago o una exención de dificultad en el archivo con el departamento de facturación. Observe que mientras esto pueda ser requerido, no hay garantía de pago por su compañía de seguros. Mientras podamos ayudarle con este proceso por favor asegúrese de que todos los referidos están en nuestra oficina antes de su cita o puede que sea reprogramada. Autorización de seguro y cesión. Por la presente autorizo a Robert Kwon, MD a proporcionar información a las compañías de seguros en relación con mis enfermedades, accidentes y tratamientos, y también asigno a ellos todos los pagos por los servicios médicos prestados a mí o mis dependientes. Entiendo que soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por el seguro. También entiendo que cualquier copago, coaseguro y/o deducible adicional se debe en el momento del servicio. Firma del paciente/parte responsable Fecha!!!!!!!

3 Aviso de prácticas de privacidad. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud. También estamos obligados a darle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos con respecto a su información médica. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley. Nos reservamos el derecho de hacer cambios en nuestras prácticas de privacidad y hacer que los nuevos términos de nuestro Aviso sean efectivos para toda la información médica que mantenemos, incluyendo información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y haremos el nuevo Aviso disponible bajo petición. Usted puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Usos y revelaciones de información de salud. Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud a un médico u otro profesional de la salud que le proporciona tratamiento. Pago: Podemos usar o divulgar su información médica para obtener el pago por los servicios que le ofrecemos. Operaciones de cuidado de la salud: Podemos utilizar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica incluyen la evaluación de calidad y actividades de mejora, revisión de la competencia o cualificación de los profesionales de la salud, la evaluación profesional y desempeño de los proveedores, la realización de programas de capacitación, acreditación, certificación, concesión de licencias o credenciales de actividades. Su autorización: Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago o cuidado de la salud, puede darnos la autorización escrita para utilizar su información de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si usted nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. A menos que usted nos dé una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por cualquier motivo, excepto los que se describen en este aviso. Personas involucradas en el cuidado: Podemos utilizar o divulgar información de salud para notificar, o ayudar en la notificación (incluyendo la identificación o localización a un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, su condición general, o muerte. Si usted está presente, le ofrecemos la oportunidad de oponerse a tales usos o revelaciones. En el caso de su incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos información de salud basada en una determinación usando nuestro juicio profesional que revela sólo información de salud que sea directamente relevante a la participación de la persona en su atención médica. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables de su mejor interés en permitir a una persona recoger sus recetas, suministros médicos, radiografías, u otras formas similares de información de salud. Servicios de marketing relacionados con la salud: No utilizaremos su información de salud para comunicaciones de marketing sin su autorización por escrito. Como exige la ley: Podemos usar o divulgar su información de salud cuando estamos obligados a hacerlo por ley. Abuso o negligencia: Podemos revelar su información de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, o doméstico o para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o la salud o la seguridad de los demás. Recordatorios de citas: Podemos usar o divulgar su información médica para proporcionarle recordatorios de citas (como correos electrónicos, textos, mensajes de voz, o llamadas telefónicas.

4 Derechos del paciente. Acceso: Usted tiene el derecho de ver u obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Usted puede solicitar que le proporcionemos copias en formato papel o electrónico. Usted debe hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a su información médica. Hay una cuota de 10 para las copias en papel, pero tenga en cuenta que todos los registros de los pacientes se encuentran disponibles en el portal del paciente de forma gratuita. Contabilidad de divulgación: Usted tiene el derecho a recibir una lista de casos en los que nosotros o nuestros socios divulgamos su información de salud para fines, distintos de tratamiento, pago, operaciones de atención médica y algunas otras actividades, durante los últimos 6 años, pero no antes de 14 de abril Si usted solicita esta contabilidad más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle un cargo razonable, basado en los costes para responder a estas solicitudes adicionales. Restricción: Usted tiene el derecho de solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales. Comunicación alternativa: Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información de salud por medios alternativos o en ubicaciones alternativas. Usted debe hacer su solicitud por escrito. Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación satisfactoria sobre cómo los pagos serán manejados bajo los medios alternativos o la ubicación que usted solicita. Enmiendas: Usted tiene el derecho de pedir que enmendemos su información de salud. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué la información debe ser enmendada. Podemos negar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Aviso electrónico: Si recibe este aviso en nuestro sitio Web o por correo electrónico ( , usted tiene derecho a recibir este aviso en forma escrita. Preguntas y quejas. Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o preocupaciones, por favor comuníquese con nosotros. Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, puede quejarse con nosotros utilizando la información de contacto que aparece al final de este aviso. También puede presentar una queja por escrito o electrónico al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, mediante el acceso a su sitio web en y siguiendo las instrucciones en el mismo. Información de contacto. Southwest Hand and Microsurgery 3108 Midway Road Ste 103 Plano, TX P: Firma del paciente/parte responsable Fecha

5 Consentimiento para la liberación de información del paciente. A quien le interese: Autorizo la liberación de todos mis registros médicos con su oficina a la oficina del doctor Robert Kwon. Una fotocopia de esto será considerada tan válida como la original. (Firma del paciente o parte responsable Fecha Southwest Hand and Microsurgery, P.A. Oficina del Dr. Robert Kwon 3108 Midway Road Ste 103 Plano, TX P: F: !

6 Formulariodehistorialdesalud Porfavorreviseesteformularioparaasegurarquesuinformacióndesaludes precisa.podrádiscutircualquierpreguntaopreocupaciónquetengaconsu proveedordurantesucita. Historialmédicopasado Compruebetodaslasenfermedadesycondicionesqueseapliquen. SIDA/VIH Problemascorazón Anemia Hepatitis Ansiedad/ Depresió Colesterolalto Historiadeproblemasrespiratorio Hipertensión Historiadeproblemasdelcorazón Historiadeproblemasdelriñón Historiadeproblemasdelhígado Enfermedaddelhígado Artritis Migraines Asma Osteoporosis Trastornodecoagulación Marcapasos Coágulodesangre Emboliapulmonar COPD Artritisreumatoide Cáncer Convulsiones/Epìlepsia Enfermedaddelascoronarias Ataque Diabetes Problemasdetiroides Gota Tuberculosis Ataquealcorazón (MI

7 Historialsocial 1. Instruccionesanticipadas(redondeeuna Sí No 2. Ingestiadealcohol(redondeeuna NingunaOcasionalModeradaMucha 3. Actualmentetieneempleo?(redondeeuna Sí No 4. Lesionesrelacionadasconelcoche?(redondeeuna Sí No 5. Tabacodemascar(redondeeuna Ninguno1/día2X4/día5+/día 6. Empleador 7. Manodominante(redondeeuna DerechaIzquierdaBilateral 8. Siestálesionado, hayunlitigioencurso?(redondeeuna Sí No 9. Drogasilícitas 10. Ocupation 11. Estadodefumador(redondeeuna Nuncafumador Fumadoranterior Fumadoractual 12. Tabaco paquetesdeundía 13. Lesionesrelacionadasconeltrabajo?(redondeeuna Sí No

8 Alergias Listadetodaslasalergiasconocidas Alergia Reacción Fechadelaprimerareacción Historialfamiliar Enfermedadesycondiciones Miembrodelafamilia Artritis Trastornodecoagulacióndelasangre Complicacióndeanestesia Diabetesmellitus Trasornodelpulmón Enfermedaddelcorazón Hipertermiamaligna Enfermedadneoplásticamaligna Infartodemiocardio Osteoporosis Emboliapulmonar

9 Historialquirúrgico Compruebetodaslascirugíasqueapliquen. Cirugía pie/tobillo Histerectomía Apendicectomía Cirugíadelarodilla Artroplastia Otro Cesárea Marcapasos/Desfibrilador Cirugíacardiovascular Cirugíaplástica Cirugíafractura Cirugíadehombro Cirugíadevesículabiliar Cirugíaespinal Cirugíagastrointestinal Stent Cirugíadelamano Cirugíadetiroides Cirugíaenlacabezaocuello Amigdalectomía/adenoidectomía Reparacióndehernia Cirugíavascular Cirugíadecadera

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