Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353"

Transcripción

1 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que se le pida reprogramarla. Si es posible por favor dele a la oficina un aviso 24 horas antes si necesita reprogramar una cita. Por favor tenga en cuenta que los procedimientos de la oficina requieren una considerable cantidad de tiempo, suministros, y equipo. Pacientes que pierdan una cita para un procedimiento de oficina sin un aviso por adelantado adecuado estarán sujetos a un cobro de 50. Política de recambio. A partir de octubre de 2014 los analgésicos de prescripción más comunes fueron reclasificados por la DEA como drogas de la Lista II. Estas medicaciones requieren una receta en papel dada directamente al paciente como parte de una visita de oficina programada. Los recambios de cualquier clase no están permitidos con estas medicaciones y las prescripciones no se pueden hacer por teléfono, fax o enviadas por correo electrónico a una farmacia. Somos conscientes de que esto puede dar lugar a dificultades para nuestros pacientes, pero la nueva norma es una cuestión de política federal. Por lo tanto no hay recetas para medicamentos contra el dolor que puedan rellenarse después de horas o en el fin de semana. Por favor, haga una cita con mucha antelación si usted siente que va a necesitar una recarga. Política de papeleo. Todos los registros médicos del paciente están disponibles online en el portal del paciente libre de cobros. Si le gustaría tener una copia impresa y/o enviada por correo hay una tarifa de servicio de 10. Cualquier formulario de solicitud que deba ser rellenado a mano (al contrario que los formularios electrónicos por el médico también es probable que incurra en una tarifa de servicio de 25. Aviso relative a las quejas. Las quejas sobre los médicos, así como otros acreditados e inscritos en la Junta de Examinadores Médicos del Estado de Texas, incluyendo asistentes y acupunturistas médicos, pueden ser reportadas para la investigación a la siguiente dirección: Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX Firmando en la parte inferior reconozco que he recibido y revisado las políticas de prácticas generales de Southwest Hand and Microsurgery. Firma del paciente/parte responsable Fecha

2 Política financiera. Es la responsabilidad del paciente proporcionar información de seguro actualizada. Pediremos una copia de su tarjeta de seguro en su primera visita y en cualquier momento que actualicemos sus registros, así que por favor tráigala a cada cita. Su compañía de seguros hace la determinación final de su elegibilidad y beneficios, y si ellos determinan que un servicio "no está cubierto" puede que sea responsable del cargo completo. Una vez que su seguro haya procesado su reclamación y haya emitido una explicación de los beneficios, le facturaremos cualquier saldo restante que sea su responsabilidad. Este salido es debido en el momento de la recepción de su declaración. Su seguro puede requerir un copago, deducible, coaseguro o dependiendo de los detalles de su póliza. Si éstas no se pagan antes de la hora de servicio, pueden necesitar ser reprogramado su cita o procedimiento. Las cuentas de auto-pago son para pacientes que no tienen seguro, quienes prefieren no utilizar su seguro, o para aquellos cubiertos por planes de seguro en los cuales Southwest Hand and Microsurgery no participa. Los pacientes de auto-pago son elegibles para tarifas con descuento pero son responsables de todos los cobros y deben pagar su saldo pendiente en cada visita. No se pueden programar citas a cualquier paciente con un saldo pendiente superior a 500. Las cuentas morosas con más de 90 días pueden ser enviadas a los cobradores. Estas restricciones serán eliminadas si el paciente tiene un plan de pago o una exención de dificultad en el archivo con el departamento de facturación. Observe que mientras esto pueda ser requerido, no hay garantía de pago por su compañía de seguros. Mientras podamos ayudarle con este proceso por favor asegúrese de que todos los referidos están en nuestra oficina antes de su cita o puede que sea reprogramada. Autorización de seguro y cesión. Por la presente autorizo a Robert Kwon, MD a proporcionar información a las compañías de seguros en relación con mis enfermedades, accidentes y tratamientos, y también asigno a ellos todos los pagos por los servicios médicos prestados a mí o mis dependientes. Entiendo que soy responsable de cualquier cantidad no cubierta por el seguro. También entiendo que cualquier copago, coaseguro y/o deducible adicional se debe en el momento del servicio. Firma del paciente/parte responsable Fecha!!!!!!!

3 Aviso de prácticas de privacidad. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información de salud. También estamos obligados a darle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos con respecto a su información médica. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley. Nos reservamos el derecho de hacer cambios en nuestras prácticas de privacidad y hacer que los nuevos términos de nuestro Aviso sean efectivos para toda la información médica que mantenemos, incluyendo información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y haremos el nuevo Aviso disponible bajo petición. Usted puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Usos y revelaciones de información de salud. Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud a un médico u otro profesional de la salud que le proporciona tratamiento. Pago: Podemos usar o divulgar su información médica para obtener el pago por los servicios que le ofrecemos. Operaciones de cuidado de la salud: Podemos utilizar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica incluyen la evaluación de calidad y actividades de mejora, revisión de la competencia o cualificación de los profesionales de la salud, la evaluación profesional y desempeño de los proveedores, la realización de programas de capacitación, acreditación, certificación, concesión de licencias o credenciales de actividades. Su autorización: Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago o cuidado de la salud, puede darnos la autorización escrita para utilizar su información de salud o para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si usted nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. A menos que usted nos dé una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por cualquier motivo, excepto los que se describen en este aviso. Personas involucradas en el cuidado: Podemos utilizar o divulgar información de salud para notificar, o ayudar en la notificación (incluyendo la identificación o localización a un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, su condición general, o muerte. Si usted está presente, le ofrecemos la oportunidad de oponerse a tales usos o revelaciones. En el caso de su incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos información de salud basada en una determinación usando nuestro juicio profesional que revela sólo información de salud que sea directamente relevante a la participación de la persona en su atención médica. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables de su mejor interés en permitir a una persona recoger sus recetas, suministros médicos, radiografías, u otras formas similares de información de salud. Servicios de marketing relacionados con la salud: No utilizaremos su información de salud para comunicaciones de marketing sin su autorización por escrito. Como exige la ley: Podemos usar o divulgar su información de salud cuando estamos obligados a hacerlo por ley. Abuso o negligencia: Podemos revelar su información de salud a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, o doméstico o para evitar una amenaza seria a su salud o seguridad o la salud o la seguridad de los demás. Recordatorios de citas: Podemos usar o divulgar su información médica para proporcionarle recordatorios de citas (como correos electrónicos, textos, mensajes de voz, o llamadas telefónicas.

4 Derechos del paciente. Acceso: Usted tiene el derecho de ver u obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Usted puede solicitar que le proporcionemos copias en formato papel o electrónico. Usted debe hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a su información médica. Hay una cuota de 10 para las copias en papel, pero tenga en cuenta que todos los registros de los pacientes se encuentran disponibles en el portal del paciente de forma gratuita. Contabilidad de divulgación: Usted tiene el derecho a recibir una lista de casos en los que nosotros o nuestros socios divulgamos su información de salud para fines, distintos de tratamiento, pago, operaciones de atención médica y algunas otras actividades, durante los últimos 6 años, pero no antes de 14 de abril Si usted solicita esta contabilidad más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle un cargo razonable, basado en los costes para responder a estas solicitudes adicionales. Restricción: Usted tiene el derecho de solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales. Comunicación alternativa: Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información de salud por medios alternativos o en ubicaciones alternativas. Usted debe hacer su solicitud por escrito. Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación satisfactoria sobre cómo los pagos serán manejados bajo los medios alternativos o la ubicación que usted solicita. Enmiendas: Usted tiene el derecho de pedir que enmendemos su información de salud. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué la información debe ser enmendada. Podemos negar su solicitud bajo ciertas circunstancias. Aviso electrónico: Si recibe este aviso en nuestro sitio Web o por correo electrónico ( , usted tiene derecho a recibir este aviso en forma escrita. Preguntas y quejas. Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o preocupaciones, por favor comuníquese con nosotros. Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, puede quejarse con nosotros utilizando la información de contacto que aparece al final de este aviso. También puede presentar una queja por escrito o electrónico al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, mediante el acceso a su sitio web en y siguiendo las instrucciones en el mismo. Información de contacto. Southwest Hand and Microsurgery 3108 Midway Road Ste 103 Plano, TX P: Firma del paciente/parte responsable Fecha

5 Consentimiento para la liberación de información del paciente. A quien le interese: Autorizo la liberación de todos mis registros médicos con su oficina a la oficina del doctor Robert Kwon. Una fotocopia de esto será considerada tan válida como la original. (Firma del paciente o parte responsable Fecha Southwest Hand and Microsurgery, P.A. Oficina del Dr. Robert Kwon 3108 Midway Road Ste 103 Plano, TX P: F: !

6 Formulariodehistorialdesalud Porfavorreviseesteformularioparaasegurarquesuinformacióndesaludes precisa.podrádiscutircualquierpreguntaopreocupaciónquetengaconsu proveedordurantesucita. Historialmédicopasado Compruebetodaslasenfermedadesycondicionesqueseapliquen. SIDA/VIH Problemascorazón Anemia Hepatitis Ansiedad/ Depresió Colesterolalto Historiadeproblemasrespiratorio Hipertensión Historiadeproblemasdelcorazón Historiadeproblemasdelriñón Historiadeproblemasdelhígado Enfermedaddelhígado Artritis Migraines Asma Osteoporosis Trastornodecoagulación Marcapasos Coágulodesangre Emboliapulmonar COPD Artritisreumatoide Cáncer Convulsiones/Epìlepsia Enfermedaddelascoronarias Ataque Diabetes Problemasdetiroides Gota Tuberculosis Ataquealcorazón (MI

7 Historialsocial 1. Instruccionesanticipadas(redondeeuna Sí No 2. Ingestiadealcohol(redondeeuna NingunaOcasionalModeradaMucha 3. Actualmentetieneempleo?(redondeeuna Sí No 4. Lesionesrelacionadasconelcoche?(redondeeuna Sí No 5. Tabacodemascar(redondeeuna Ninguno1/día2X4/día5+/día 6. Empleador 7. Manodominante(redondeeuna DerechaIzquierdaBilateral 8. Siestálesionado, hayunlitigioencurso?(redondeeuna Sí No 9. Drogasilícitas 10. Ocupation 11. Estadodefumador(redondeeuna Nuncafumador Fumadoranterior Fumadoractual 12. Tabaco paquetesdeundía 13. Lesionesrelacionadasconeltrabajo?(redondeeuna Sí No

8 Alergias Listadetodaslasalergiasconocidas Alergia Reacción Fechadelaprimerareacción Historialfamiliar Enfermedadesycondiciones Miembrodelafamilia Artritis Trastornodecoagulacióndelasangre Complicacióndeanestesia Diabetesmellitus Trasornodelpulmón Enfermedaddelcorazón Hipertermiamaligna Enfermedadneoplásticamaligna Infartodemiocardio Osteoporosis Emboliapulmonar

9 Historialquirúrgico Compruebetodaslascirugíasqueapliquen. Cirugía pie/tobillo Histerectomía Apendicectomía Cirugíadelarodilla Artroplastia Otro Cesárea Marcapasos/Desfibrilador Cirugíacardiovascular Cirugíaplástica Cirugíafractura Cirugíadehombro Cirugíadevesículabiliar Cirugíaespinal Cirugíagastrointestinal Stent Cirugíadelamano Cirugíadetiroides Cirugíaenlacabezaocuello Amigdalectomía/adenoidectomía Reparacióndehernia Cirugíavascular Cirugíadecadera

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:

Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy: de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo

Más detalles

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente Información del Paciente Apellido: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: Teléfono de Trabajo: Ext. Cellular: Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento: Sexo: Male Female Numero de Seguro Social:

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

SI TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ESTE AVISO A SI NECESITA MAS INFORMACION, PONGASE EN CONTACTO CON NUESTRO OFICIAL DE PRIVACIDAD:

SI TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ESTE AVISO A SI NECESITA MAS INFORMACION, PONGASE EN CONTACTO CON NUESTRO OFICIAL DE PRIVACIDAD: NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS Chesapeake Medical Solutions t/a Your Docs In ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA O REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO Yo por la presente solicitud y consentimiento con el rendimiento de los ajustes de quiropráctica y otros procedimientos de quiropráctica,

Más detalles

Fecha eficaz: Marzo 26, 2013

Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 Este aviso describe como se puede usar la información medica sobre usted y divulgada y como usted puede tener. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACION DE SALUD SOBRE USTED Y COMO PUEDE OBTENER USTED ACCESO A ESTA INFORMACION.

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Importante: este aviso describe cómo la información médica sobre usted puede ser utilizado y divulgada y cómo usted puede obtener acceso a esta información. POR FAVOR,

Más detalles

Reconozco que si mi hijo(a) es menor de 18 años, Yo, el padres o tutor, tiene que estar presente en la oficina en todo momento durante la cita.

Reconozco que si mi hijo(a) es menor de 18 años, Yo, el padres o tutor, tiene que estar presente en la oficina en todo momento durante la cita. Nos complace darle la bienvenida a nuestra oficina. Por favor tómese unos minutos para llenar este formulario completamente como sea posible. Si usted tiene alguna pregunta, estaremos encantados de ayudarle.

Más detalles

Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad

Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Carolina del Norte Asociación Profesional para ojos, orejas, nariz y garganta Aviso de Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada, y cómo puede acceder

Más detalles

Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro

Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro Formulario para consentimiento del programa, antecedentes de salud y de seguro Nombre del niño: Escuela: Nombre de preferencia: Grado: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado:

Más detalles

Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037

Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037 Aviso de Normas de Privacidad Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037 Este Aviso describe como se puede

Más detalles

Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy

Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy Central River Healthcare Group, PLLC aviso de privacidad prácticas este aviso contiene información importante sobre nuestra privacidad prácticas que fueron revisados en virtud de la Health Insurance Portability

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

Oregon Outpatient Surgery Center. Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente

Oregon Outpatient Surgery Center. Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente Oregon Outpatient Surgery Center Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC) (Para que el paciente lea y guarde) AVISO: Privacidad del Paciente ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACION MEDICA

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

Documentos disponibles

Documentos disponibles Aviso de las Normas de Privacidad Este aviso describe cómo se puede usar y revelar información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor revíselo detenidamente. Documentos

Más detalles

TOPS MARKETS, LLC AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

TOPS MARKETS, LLC AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD TOPS MARKETS, LLC AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de vigencia:23 de septiembre de 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA/SOBRE SU SALUD Y CÓMO PUEDE OBTENER

Más detalles

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión 1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta

Más detalles

Política de Protección a la Privacidad - Resumen

Política de Protección a la Privacidad - Resumen Política de Protección a la Privacidad - Resumen Fecha de efectividad: 14 de abril de 2003. Esta política describe como la información medica de nuestros pacientes puede ser utilizada, revelada y como

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

ANUNCIO DE PRIVACIDAD (PARTE C)

ANUNCIO DE PRIVACIDAD (PARTE C) ANUNCIO DE PRIVACIDAD (PARTE C) ESTE ANUNCIO DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PUDIERA SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.

Más detalles

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Programa de Salud del Condado de Alameda 1000 San Leandro Blvd., Suite 300 San Leandro, CA 94577

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Programa de Salud del Condado de Alameda 1000 San Leandro Blvd., Suite 300 San Leandro, CA 94577 Fecha de vigencia: 1 de enero de 2014 AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Programa de Salud del Condado de Alameda 1000 San Leandro Blvd., Suite 300 San Leandro, CA 94577 Gary Spicer Funcionario de Privacidad

Más detalles

Paquete de Registro del Paciente

Paquete de Registro del Paciente INFORMACION DE EL PACIENTE Apellido: Nombre: Inicial Medio: Apt. /Ste. #: Direccion: Codigo Postal: Ciudad: Estado: No. de Telefono: ( ) Estado Civil: Soletero(a) Casado(a) No. de Telefono de Trabajo:

Más detalles

La historia médica del paciente

La historia médica del paciente Vial prep: Injection: La historia médica del paciente Scope Consent: Nombre del paciente: Preferencia de farmacia (incluir la ubicación): Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando: Nombre

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA

Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad

Notificación de Prácticas de Privacidad Notificación de Prácticas de Privacidad ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA

Más detalles

Las prácticas de privacidad descritas en este aviso será seguido por:

Las prácticas de privacidad descritas en este aviso será seguido por: AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fondren Orthopedic Group, L.L.P. Modificado 01 de marzo 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE

Más detalles

NOTA SOBRE PRIVACIDAD

NOTA SOBRE PRIVACIDAD NOTA SOBRE PRIVACIDAD ESTA NOTA EXPLICA COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA POR FAVOR DETENIDAMENTE. Esta

Más detalles

Política de privacidad de American Health Network

Política de privacidad de American Health Network Política de privacidad de American Health Network AVISO DE PRÁCTICAS SOBRE PRIVACIDAD Fecha de entrada en vigencia: 09/23/2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO AMERICAN HEALTH NETWORK PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Aviso de Practicas de Privacidad

Aviso de Practicas de Privacidad Departamento de Salud del Condado de Polk Aviso de Practicas de Privacidad Este aviso de prácticas de privacidad describe como su información médica debe de ser usada y divulgada; y como usted puede tener

Más detalles

Garland s Christian Counseling Center

Garland s Christian Counseling Center Garland s Christian Counseling Center : Nombre: DATOS PERSONALES Correo Electrónico: Dirección: (Calle, Ciudad, Código Postal) Teléfono (Casa): Teléfono (Celular): Teléfono (Trabajo): # De Licencia de

Más detalles

Formulario de Registro de Pacientes

Formulario de Registro de Pacientes Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad:

Más detalles

NOTIFICACIÓN CONJUNTA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

NOTIFICACIÓN CONJUNTA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD MENTO DE SERVICEIOS DE SALUD DEL CONDADO DE LOS ANGELES+UNIVERSIDAD DEL SUR DE CALIFORNIA NOTIFICACIÓN CONJUNTA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 23 de septiembre del 2013 ESTA NOTIFICACIÓN

Más detalles

The Cataract Specialty Surgical Center, LLC ANUNCIO DE PRIVACIDAD

The Cataract Specialty Surgical Center, LLC ANUNCIO DE PRIVACIDAD ANUNCIO DE PRIVACIDAD ESTE ANUNCIO DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PUDIERA SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE. Este

Más detalles

Última fecha de revisión: 01/16/16; Última fecha de junta aprobó: 01/20/16

Última fecha de revisión: 01/16/16; Última fecha de junta aprobó: 01/20/16 Philadelphia FIGHT NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Fecha de entrada en vigencia: 14 de abril de 2003 Última fecha de revisión: 01/16/16; Última fecha de junta aprobó: 01/20/16 ESTA NOTIFICACIÓN

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA EN VARIAS CIRCUNSTANCIAS

PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA EN VARIAS CIRCUNSTANCIAS Peaks & Plains Medical, Inc. 1-800-585-4201 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta Notificación entra en vigencia 26 de marzo 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA

Más detalles

NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada

NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS. Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada 1 NOTIFICACION DE PRACTICAS PRIVADAS Asociación de la Clínica Crusader Central Notificación de Prácticas Privada ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y REVELADA

Más detalles

LA RABIDA CHILDREN'S HOSPITAL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (ESP

LA RABIDA CHILDREN'S HOSPITAL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (ESP LA RABIDA CHILDREN'S HOSPITAL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (ESP EL PRESENTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MODO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y DE QUÉ MODO USTED PUEDE ACCEDER

Más detalles

HIPPA NOTICIA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

HIPPA NOTICIA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD www.childrensent.com HIPPA NOTICIA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD PEDIATRIC EAR, NOSE AND THROAT OF ATLANTA, PC Como es requerido por los reglamentos de privacidad creados como resultado del Acta de la Portabilidad

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA)

Notificación de Prácticas de Privacidad Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) 795 E. Second Street 8686 Haven Avenue, Suite 200 Pomona, CA 91766-2007 Rancho Cucamonga, CA 91730-9110 Tel: (909) 706-3900 Tel: (909) 706-3950 Fax: (909) 257-2300 Notificación de Prácticas de Privacidad

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;

Más detalles

Memorial Hospital of South Bend, Inc. AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Memorial Hospital of South Bend, Inc. AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Memorial Hospital of South Bend, Inc. AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD IMPORTANTE: ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PODRÁ SER USADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PODRÁ OBTENER

Más detalles

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES

WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES SERVICIOS DE SALUD DEL AREA DE WATERTOWN AVISO DE LA POLIZA DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a información medica que mantenemos acerca de usted:

Usted tiene los siguientes derechos con respecto a información medica que mantenemos acerca de usted: mejor asistencia medica y calidad en los servicios, nosotros compartimos su registro médicos con proveedores envueltos en su cuidado de la salud. También usamos la información medica para efectos operacionales,

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

UNIVERSIDAD DE MIAMI SISTEMA DE SALUD NOTICIA DE REGLAS DE PRIVACIDAD Fecha de Comienzo de Vigencia: Deciembre 1, 2007

UNIVERSIDAD DE MIAMI SISTEMA DE SALUD NOTICIA DE REGLAS DE PRIVACIDAD Fecha de Comienzo de Vigencia: Deciembre 1, 2007 UNIVERSIDAD DE MIAMI SISTEMA DE SALUD NOTICIA DE REGLAS DE PRIVACIDAD Fecha de Comienzo de Vigencia: Deciembre 1, 2007 ESTA NOTICIA DESCRIBE CUANDO Y COMO SE PODRÁ DIVULGAR SU INFORMACIÓN MEDICA PERSONAL

Más detalles

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.

Más detalles

Dental Care Association Historia y Información del Paciente

Dental Care Association Historia y Información del Paciente Dental Care Association Historia y Información del Paciente Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Nuestro objetivo es hacer de la visita de todo el mundo agradable y educativa. Nos esforzamos

Más detalles

AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ESTE AVISO

Más detalles

SERVICIOS DE SALUD MENTAL, ALCOHOL Y DROGAS DEL CONDADO DE STANISLAUS AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SERVICIOS DE SALUD MENTAL, ALCOHOL Y DROGAS DEL CONDADO DE STANISLAUS AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SERVICIOS DE SALUD MENTAL, ALCOHOL Y DROGAS DEL CONDADO DE STANISLAUS AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha Efectiva: Octubre 1, 2010 ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA ACERCA DE USTED

Más detalles

GENTLE DENTAL CARE OF ROCHESTER PC

GENTLE DENTAL CARE OF ROCHESTER PC GENTLE DENTAL CARE OF ROCHESTER PC Normas del Paciente 1. Todas las formas y cartas requieriran 1 semana para ser completadas. Esto incluye formularios escolares, registros dentales, copia de radiografías,

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación está vigente desde el 13 de septiembre de 2013

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación está vigente desde el 13 de septiembre de 2013 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación está vigente desde el 13 de septiembre de 2013 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE USARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO SE PUEDE

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE DAVIDSON AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Vigente desde 23 de septiembre de 2013

DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE DAVIDSON AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Vigente desde 23 de septiembre de 2013 DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE DAVIDSON AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Vigente desde 23 de septiembre de 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y DIVULGADA, Y CÓMO

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

Hospital de la Universidad de Colorado Universidad de Colorado Denver Universidad Médica, Incorporada

Hospital de la Universidad de Colorado Universidad de Colorado Denver Universidad Médica, Incorporada Hospital de la Universidad de Colorado Universidad de Colorado Denver Universidad Médica, Incorporada NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS PRIVADAS En Vigencia: 14 de abril, 2003 Revisado: 1 de diciembre, 2008 ESTA

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo

Aviso de prácticas de privacidad de Livongo English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health

Más detalles

Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA)

Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA) Documento del Aviso de Privacidad (HIPAA) ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ESTE

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS

AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE UTILIZARSE Y REVE- LARSE, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR RE- VISE ESTE AVISO CON CUIDADO.

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA AUTORIDAD SANITARIA PARA BAPTIST HEALTH UN AFILIADO DE UAB HEALTH SYSTEM

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA AUTORIDAD SANITARIA PARA BAPTIST HEALTH UN AFILIADO DE UAB HEALTH SYSTEM NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE LA AUTORIDAD SANITARIA PARA BAPTIST HEALTH UN AFILIADO DE UAB HEALTH SYSTEM ESTA NOTIFICACIÓN DETALLA CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

Más detalles

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL Al firmar este documento, admito que he recibido una copia del Aviso conjunto de prácticas de privacidad de Western Dental. Nombre

Más detalles

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) www.care1st.com/az/medicare ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA 2016 EVIDENCIA DE COBERTURA Condados de Maricopa

Más detalles

Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad

Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad En vigencia el 23 de septiembre del 2013 ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y DADA A CONOCER. ASI COMO TAMBIEN

Más detalles

Rodney D. Henderson, M.D. PC

Rodney D. Henderson, M.D. PC Phone (928) 726-2990*Fax (928) 726-0786 email: rhendersonmd@yahoo.com ACCIDENTE DE TRABAJO FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Fecha: Paciente Nuevo Paciente actual Edad: Referido por: Familiar Amigo Doctor

Más detalles

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono

Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÍA USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. I. Quiénes somos

Más detalles

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SWCMHS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL Y LA ADICCIÓN Rev. 03/12/14 SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD FECHA DE ENTRADA

Más detalles

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de inicio de vigencia: 17 de febrero 2010 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE LA INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

Mockingbird Ob/Gyn, PA

Mockingbird Ob/Gyn, PA Mockingbird Ob/Gyn, PA AVISO ACERCA DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Cómo es requerido por los reglamentos de privacidad creados como resultado del Acta de la Portabilidad y la Responsabilización de las

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD

NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MÉDICA (INCLUYENDO INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL), PUEDE SER UTILIZADA O REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.

Más detalles

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD En vigencia desde el 15 de noviembre de 2007 Revisado: agosto de 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR

Más detalles

Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO

Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO Gracias por

Más detalles

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE

Más detalles

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO CON ATENCIÓN.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO CON ATENCIÓN. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Napa Vascular and Vein Center 3260 Beard Rd, Suite 5 Napa, CA 94558 Nombre o cargo y teléfono del funcionario de privacidad: Rosa Hernandez 707-252-4955 Fecha de entrada

Más detalles

Centro de Salud Ubicada en la Escuela

Centro de Salud Ubicada en la Escuela Centro de Salud Ubicada en la Escuela El Centro de Salud Ubicada en la escuela (CSUE) es un lugar seguro con acceso fácil en la escuela donde los estudiantes pueden ir para salud preventiva y primaria

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Aviso de Prácticas de Privacidad Fecha de vigencia: 1 de abril de 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO

POR FAVOR DE COMPLETAR OTRO LADO FORMA DE COSENTIMIENTO PARA INMUNIZACIÓN PARA UN EVENTO ESPECIAL Apellido del estudiante: Nombre: Segunda inicial: Fecha de nacimiento: Edad Sexo : M o F Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono

Más detalles

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley:

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley: DEPARTAMENTO DE SALUD Y HIGIENE MENTALDE MARYLAND Y SU INFORMACIÓN MÉDICA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO

Más detalles

NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO SU INFORMACIÓN MEDICA PUEDE SER USADA, DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE

Más detalles

HOUSTON FOOT AND ANKLE CARE

HOUSTON FOOT AND ANKLE CARE HOUSTON FOOT AND ANKLE CARE Gabriel A. Maislos, D.P.M. 7777 Southwest Fwy. Suite 506 www.houstonfootankle.com Houston, TX 77074 Tel: (713) 541-3199 Fax: (713) 541-5809 Como escucho de nuestra clinica?

Más detalles

Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.

Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Su cobertura de medicamentos con receta y servicios y beneficios de salud del Programa Medicare como asegurado de Blue Cross

Más detalles

Paquete de información para paciente nuevo

Paquete de información para paciente nuevo Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete

Más detalles

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.

Beatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede

Más detalles

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health.

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road

Más detalles

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015

Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED

Más detalles

Concentra Health Services Comunicación sobre Prácticas de Confidencialidad

Concentra Health Services Comunicación sobre Prácticas de Confidencialidad I. CONTACTO. En caso de tener dudas o preguntas en cuanto a esta Comunicación sobre Prácticas de Confidencialidad (Comunicación), favor de ponerse en contacto mediante uno de los métodos listados al final

Más detalles

CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD

CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD CHRISTOPHER FLORES, MD AVISO DE MÉTODOS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y LA MANERA EN QUE USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

Más detalles

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Válido a partir de: Septiembre, 10 2013

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Válido a partir de: Septiembre, 10 2013 AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Válido a partir de: Septiembre, 10 2013 Este aviso describe el modo en que se puede utilizar y divulgar su información médica y el modo en que usted puede obtener

Más detalles

registro para Paciente nuevo

registro para Paciente nuevo registro para Paciente nuevo INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel Casa: Número de celular: correo electrónico: Número de Trabajo:

Más detalles

Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud. Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad

Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud. Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de Salud Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad 1. El propósito de proveerle información de los métodos de privacidad,

Más detalles

Departamento de salud mental del Condado de Niagara. Aviso de Practicas Privadas. Formulario del conocimiento del Cliente

Departamento de salud mental del Condado de Niagara. Aviso de Practicas Privadas. Formulario del conocimiento del Cliente Departamento de salud mental del Condado de Niagara Aviso de Practicas Privadas Formulario del conocimiento del Cliente Nuestros avisos de practicas privadas provee información de cómo nosotros usamos

Más detalles

Beacon Health Ventures, Inc. Memorial Home Care AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Beacon Health Ventures, Inc. Memorial Home Care AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Beacon Health Ventures, Inc. Memorial Home Care AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD IMPORTANTE: ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PODRÁ SER USADA Y DIVULGADA Y COMO USTED PODRÁ

Más detalles

Registro del Paciente y Historia Médica

Registro del Paciente y Historia Médica Registro del Paciente y Historia Médica Family Legacy Dental 845 North 100 West Suite 100 Orem, Utah 84057 Office... 801-227-5080 Fax... 801-227-7887 Información del Paciente (CONFIDENCIAL) Fecha Nombre

Más detalles