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1 ASPERGILOSIS INVASORA (AI) Humberto Díaz Ponce

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3 Aspergilosis Invasora Etiología Aspergillus sp.: 190 especies A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus y A. nidulans. Fuente: Aspergillus website

4 Clasificación Clínica de Aspergilosis Aspergilosis Invasora Aguda y Subaguda Aspergilosis Crónica Cavitaria, Fibrosante, Bola fúngica Aspergilosis Alérgica Broncopulmonar, Asma, Sinusitis Fuente: Aspergillus website

5 Aspergilosis Invasora Variedades Clínicas Aspergilosis invasora pulmonar Aspergilosis invasora de senos paranasales Aspergilosis Traqueobronquial Aspergilosis del SNC Aspergilosis del sistema cardiovascular (endocaditis, pericarditis y miocarditis) Aspergilosis ostearticular (osteomielitis y artritis séptica) Aspergilosis diseminada Fuente: Aspergillus website

6 Incidencia por 100,000 habitantes Incidencia de Candidiasis Invasiva/Aspergilosis Invasora en EUA IC IA año Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev 2007;20:

7 Epidemiología Aspergilosis ocupa el segundo lugar de las enfermedades micóticas invasivas causadas por hongos oportunistas. La frecuencia de Aspergilosis varía entre 5% a 20 %. La tasa de Mortalidad varía entre 70% a 90 %. Voriconazol es el tratamiento de primera línea para Aspergilosis Infect Dis Clin N Am 2006; 20 :

8 Aspergilosis Invasora: Áreas Hospitalarias UCI Hematología adultos Hematología pediátrica Infectología Neumología Cirugía de tórax 47 % 33 % 7 % 7 % 5 % 1 %

9 Frecuencia de Aspergilosis Frecuencia de Aspergilosis Sistema Inmune y Aspergilosis AI aguda AI subaguda Aspergiloma Traquebronquitis Fibrosante Aspergilosis Alérgica Sinusitis Asma Frecuencia de Aspergilosis Inmunidad alterada Hiper-reactividad

10 Factores de Riesgo Alto para AI Neutropenia severa Leucemia Trasplante alogénico de células hematopoyéticas Fuente: Aspergillus website

11 Factores de Riesgo Intermedio para AI Tratamiento prolongado con corticoesteroides. Trasplante autólogo de células hematopoyéticas. EPOC Cirrosis hepática (>7días en UCI) Cáncer (órganos sólidos) Enfermedades que requieren TX inmunosupresor. Fuente: Aspergillus website

12 Factores de Riesgo bajo para AI Quemaduras severas Tratamiento con corticoesteroides por <7 días. Estancia en UCI > 21 días Desnutrición Status post cirugía cardiaca Fuente: Aspergillus website

13 Frecuencia de Aspergilosis invasiva Enfermedad subyacente Incidencia Referencia/año Leucemia aguda mielocítica 8% Cornet, 2002 Leucemia aguda Linfobástica 6.3% Cornet, 2002 Trasplante halogénico de células madre 11-15% 15% Grow, 2002; Marr, 2002 Trasplante de pulmón % Minari, 2002; Singh,2003 Trasplante corazón- pulmón 11% Duchini, 2002 Trasplante intestinal 11% Duchini, 2002 SIDA 2.9% Libanore, 2002 Fuente: Aspergillus website

14 Enfermedades subyacentes en pacientes con Aspergilosis Crónica Tuberculosis clásica Tuberculosis atípica EPOC/Enfisema Neumotórax Cáncer pulmonar Neumonía Sarcoidosis Cirugía torácica Artritis reumatoidea Asma 17 % 16 % 33 % 17 % 10 % 22 % 7 % 14 % 4 % 12 % Fuente: Aspergillus website

15 Aspergilosis Invasora Pulmonar Signos y síntomas Baja sensibilidad y Especificidad

16 Aspergilosis Invasora Pulmonar Signos y síntomas Asintomática: %. Tos seca, hemoptisis y dolor pleurítico: 50% Disnea: 56-64%, 64%, Tos:28% Hemoptisis 6% Fiebre :78-95%

17 Aspergilosis de senos paranasales Signos y Síntomas Fiebre :80% Dolor facial: 70% Rinorrea :10%

18 Aspergilosis SNC A partir de un foco pulmonar : 61 % A partir de un foco rinosinusal : 11% Por contigüidad: 11% Absceso cerebral: 69% Vasculitis: 15.4% Meningoencefalitis: 7.7% Fiebre: 30% Síntomas neurológicos: 27%

19 El proceso para establecer el diagnóstico de Aspergilosis invasora es prolongado.

20 El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva es importante < 10 días > 11 días Mortalidad Von Eiff et al, Respiration 1995;62:241-7.

21 NIVELES DE CERTEZA EN EL DIAGNÓSTICO DE AI NIVEL DE CERTEZA AI posible AI probable AI comprobada DESCRIPCIÓN Incluye los casos con los factores del hospedero y evidencia clínica, pero sin hallazgos micológicos que lo sustenten Requiere el cumplimiento de los criterios dentro de las tres categorías: factores del hospedero, manifestaciones clínicas (signos, sintomas y hallazgos radiológicas) y evidencia micológica con detección de galactomanano, examen directo positivo y/o cultivos de muestras clínicas de sitios no estériles o por procedimientos que no garantizan esterilidad de la muestra Comprende la documentación histopatológica de la infección y un cultivo positivo de un sitio normalmente estéril Clinical Infectious Diseases 2008; 46:

22 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ASPERGILOSIS INVASORA Factores del Hospedero Criterios Clínicos Criterios Micológicos Clinical Infectious Diseases 2008; 46:

23 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ASPERGILOSIS INVASORA CATEGORÍA DEL CRITERIO Factores del hospedero COMPONENTES DEL CRITERIO Neutropenia Receptor de trasplante Uso prolongado de corticosteroides Tratamiento con inmunosupresores de células T. Inmunodeficiencia primaria severa DEFINICIÓN <500 neutrófilos/mm3 por más de 10 días Trasplante alogénico de células hematopoyéticas Equivalente a una dosis mínima de prednisona de 0.3 mg/kg/día por más de 3 semanas. Ciclosporina, bloqueadores de TNF-alfa, anticuerpos monoclonales específicos o análogos de nucleosidos durante 90 días previos. Enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencia combinada severa.

24 CATEGORÍA DEL CRITERIO Clínicos CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AI COMPONENTES DEL CRITERIO Enfermedad fúngica de vías respiratorias inferiores traqueobronquitis Afección de paranasales Infección del SNC senos DEFINICIÓN Presencia de 1 de 3 signos tomográficos: Lesión densa circunscrita con o sin signo del halo Signo de la luna creciente Cavitación Hallazgos endoscópicos: ulceración traqueobronquial, nódulos, pseudomembranas, placas, necrosis. Estudio de imagen compatibles con sinusitis más uno de los tres siguientes signos: Dolor agudo localizado incluyendo dolor con irradiación al ojo Ulceras nasales con necrosis Extensión de la lesión a través de estructuras óseas hasta órbita Presencia de uno de los siguientes dos signos: lesiones focales reforzamiento de meninges en RM o TAC

25

26

27 Signo del halo

28 Paciente con Factores de Riesgo > de una semana con Fiebre

29 Paciente > de 3 semanas

30 Datos De imaginología en AI Macronódulos Halo Consolidación Infarto Cavitación Luna creciente 94 % 61 % 30 % 27 % 20 % 10 %

31 CATEGORÍA CRITERIO DEL COMPONENTES CRITERIO DEL DEFINICIÓN Criterios micológicos Examen directo Análisis histopatológico de material o tejido obtenido por biopsia abierta o por aspiración con aguja fina Cultivos: a) a partir de muestras clínicas obtenidas de sitios normalmente estériles b) de muestras clínicas de sitios no estériles o por procedimientos que no garantizan esterilidad (aspirado broncoalveolar, de senos paranasales, piel y mucosas) Métodos indirectos Observación de hifas por microscopia simple en muestras de esputo, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, aspirado de senos paranasales, material de biopsia Muestras teñidas con la técnica de Grocot y PAS: observación de hifas septadas y con ramificación en ángulo de 45, más evidencia de daño tisular Recuperación de hongos filamentosos, en medio libres de cicloheximida. Detección de galactomanano en: suero, plasma, liquido de lavado broncoalveolar y LCR. Líquido peritoneal y pericárdico PCR de muestras clínicas y tejido obtenido por biopsia incluso las muestras conservadas en parafina.

32 Cultivo

33 Histopatología

34 En Aspergilosis invasiva es menor la sobrevida a partir del diagnóstico por cultivo... Colonización Aspergillus sp _Aspergilosis Invasora

35 Tratamiento

36 Dos principios clave del tratamiento Pegue primero Pegue bien

37 Tratamiento Estrategias de Tratamiento Dirigido Cultivos + Histología + Y Signos/síntomas+ Empírico Neutropenia +Fiebre Anticipado Hospedero + Marcadores + Imaginología + Profilaxis sin Infección Factores de riesgo pero Sin síntomas Posible Probable Evidencia de Enfermedad Probada

38 Diferentes esquemas de uso de antimicóticos Profilaxis Anticipado Empírico Dirigido

39 El tratamiento oportuno de Aspergilosis invasiva es importante < 10 días > 11 días Mortalidad Von Eiff et al, Respiration 1995;62:241-7.

40 Tratamiento Voriconazol tiene impacto en la sobrevida de pacientes con Aspergilosis invasiva. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:

41 GRACIAS

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