ANTICONCEPCIÓN. Una elección para cada paciente. Dra. Gladys Isabel Fernández

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1 ANTICONCEPCIÓN Una elección para cada paciente Dra. Gladys Isabel Fernández

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3 CONTRACEPTIVO IDEAL Ø Efectivo Ø Inocuo Ø Tolerable Ø Reversible Ø Aceptable Ø Práctico Ø Disponible Ann Int Med 2012;157(7):ITC4-1

4 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS Ø NO HORMONALES Ø HORMONALES Ann Int Med 2012;157(7):ITC4-1

5 MÉTODOS NO HORMONALES Ø Abstinencia (total o periódica) Ø Coito interruptus Ø Métodos de barrera condón (F y M) espermicida diafragma esponja vaginal capuchón cervical Ø DIU de Cu Ø Esterilización (F y M) Ann Int Med 2012;157(7):ITC4-1

6 MÉTODOS HORMONALES Ø Combinados orales (ACO) inyectables parches contraceptivos anillo vaginal Ø Progestágenos solos oral (Minipíldora) inyectable (mensual o trimensual) implantes contraceptivos DIU con LNG (SIU) Ann Int Med 2012;157(7):ITC4-1

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8 0.05% 0.15% 0.5% Cu 0.8% LNG 0.2% 6-12 per 100 women in a year 6% Temporary 9% 9% 9% 12 or more/100 women in a year 18% 21% 12% 22% 28% 24%

9 MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE: Un éxito en la historia de la medicina Ø Recomendaciones basadas en evidencia del uso de métodos contraceptivos en mujeres con diversas condiciones médicas Ø El objetivo de las recomendaciones es ayudar al médico en el asesoramiento sobre la elección del método contraceptivo y servir como guía clínica

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14 Contraception 2013;87(6):

15 MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ACO estabiliza endometrio altera contractilidad tubaria potencia acción de progestágenos E inhibe FSH + P inhibe LH endometrio no receptivo moco cervical impenetrable inhiben GnRH inhiben la ovulación

16 Estrógenos Sintéticos Mestranol Etinilestradiol (EE) Naturales Valerato de Estradiol (E2V) (E2) 17β-Estradiol Clasificación de los estrógenos usados en ACOs Contraception 2013;87(6):

17 Gynecol Endocrinol 2010;26(2):

18 Contraception 2010;82:

19 ACO de 2º generación (norgestrel-lng) ACO de 3º generación (desogestrel-gestodenonorgestimato) ACO de 4º generación (DRSP) CLASIFICACIÓN DE LOS ACO 1) Según el contenido estrogénico: ACO de alta dosis (> 50 µg de EE) ACO de baja dosis ( 50 µg de EE) 2) Según el gestágeno: ACO de 1º generación (diacetato de etinodiol- noretindrona-acetato de noretindrona)

20 USO RACIONAL DE LOS ACO Ø Beneficios: Brinda menstruaciones más regulares con 50% menos de pérdida, menos anemia y menos dolor). Disminuye el riesgo de EIP, mejora la EDT, mejora el SPM, el acné y el hirsutismo. Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, menor riesgo de embarazo ectópico. Ø Riesgos: Se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, alteración del metabolismo de HC, efectos directos sobre el hígado, temor de aumento del riesgo de cáncer de mama y de cuello uterino.

21 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Ø Trombosis arterial Ø Tromboembolismo venoso Ø Alteración del perfil lipídico Ø Aumento de la tensión arterial

22 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo de trombosis arterial (IAM) DOSIS DE ESTRÓGENOS HTA obesidad diabetes dislipemia tabaco > 35 años

23 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

24 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo de trombosis arterial (ACV) DOSIS DE ESTRÓGENOS HTA obesidad diabetes dislipemia tabaco > 35 años migrañas

25 N Engl J Med 2012;366(24):

26 Estudio de cohorte histórica de mujeres danesas de 15 a 49 años seguidas desde enero de 1995 a diciembre del 2009 Luego de ajustar por edad, tipo de progestina y año calendario, se observó un RR de: ACV IAM 20µgEE µgEE µgEE N Engl J Med 2012;366(24):

27 Ø Ningún producto con progestágeno solo aumentó el riesgo de ACV o IAM significativamente Ø El riesgo de ACV fue 3.15 para parches y 2.49 para anillo. El número de IAM fue bajo para dar estimaciones confiables Ø Mayor prevalencia a mayor edad y a mayor presencia de FR N Engl J Med 2012;366(24):

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29 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo de tromboembolismo venoso DOSIS DE ESTRÓGENOS edad mutaciones trombogénicas obesidad Incrementa 2-6 veces el riesgo de tromboembolismo venoso

30 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

31 WHO 1995 INCIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO Ø mujeres sanas que usan ACO bajas dosis con LNG: 10-15/ Ø mujeres sanas que usan ACO bajas dosis con gestodeno o desogestrel: 25-30/ El riesgo de tromboembolismo venoso con ACO conteniendo gestodeno o desogestrel es veces mayor que con ACO conteniendo LNG

32 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(7):

33 Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(7):

34 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Ø El riesgo de TEV depende de la dosis de estrógeno y del tipo de progestina Ø Los ACO de 2 generación se asocian con menor riesgo de TEV que los de 3 y 4 generación, por lo que deberían ser prescriptos como primera elección Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24(4):

35 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Ø El riesgo de TEV con parche o anillo vaginal es tan alto como con ACO de 3 o 4 generación Ø El uso de progestágeno solo no se asocia con mayor riesgo de TEV Ø Nuevos ACO con estrógenos naturales pueden tener menor riesgo de TEV que los ACO de 2 generación Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24(4):

36 SAFETY ANNOUNCEMENT [ ] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has completed its review of recent observational (epidemiologic) studies regarding the risk of blood clots in women taking drospirenone-containing birth control pills. Drospirenone is a synthetic version of the female hormone, progesterone, also referred to as a progestin. Based on this review, FDA has concluded that drospirenone-containing birth control pills may be associated with a higher risk for blood clots than other progestin-containing pills. FDA is adding information about the studies to the labels of drospirenone-containing birth control pills. See Tabla 1 for a list of drospirenone-containing products. 10 April, 2012

37 BJOG 2013;120(7):

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39 ESTRÓGENOS Lipasa hepática HDL LDL VLDL PROGESTÁGENOS

40 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Alteración del perfil lipídico ETINILESTRADIOL LEVONORGESTREL TG HDLc LDLc apo A LDLc apo B HDLc apo A TG Menos efectos adversos tienen DSG, GSD y DRSP

41 EE por ruta no oral también produce incremento de TG J Clin Endocrinol Metab 2007;92(6): /Contraception 2007;75(6):

42 ACO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo de hipertensión arterial Mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial, aún en usuarias de ACO de bajas dosis Estudio de Salud de las Enfermeras.1996.

43 Ø Se ha documentado mayor incremento de la presión arterial en usuarias de ACO con 50 µg versus usuarias de 30 µg de EE Ø El aumento de la tensión arterial es reversible, ya que decrece luego de 4 semanas de la suspensión del ACO Ø Las píldoras contraceptivas incrementan la TA por activar SRA-A Ø Una nueva progestina (DRSP) parece no afectar la presión arterial e incluso descenderla Endocrinol Metab Clin N Am 2011;40:

44 Climateric 2005;8(Suppl 1):3-63

45 INFLUENCIA DE ESTRÓGENO Y PROGESTERONA EN SRA-A DRSP Maturitas 2006;55(4):

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47 Curr Opin Obstet Gynecol 2013;25(Suppl 1):S1-S10

48 ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Ø Tasa de fracaso con uso perfecto: 0.3% Ø Tasa de fracaso con uso típico: mujeres adultas: 3% adolescentes: 5-15% Tasa de abandono durante el 1 año de uso: 45-66% N Engl J Med 2012;366(21):

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53 Black Box Warning Added Concerning Long-Term Use of Depo-Provera Contraceptive Injection November 17, 2004 fda.gov/medwatch/safety/2004/depoprovera_label.pdf

54 IMPLANTE CONTRACEPTIVO Cada Implanon NXT contiene: Ø 68 mg de Etonogestrel Dentro de una varilla de 4 cm de largo y 2mm de diámetro, no biodegradable, de color blanco.

55 Gynecol Endocrinol 2012;28(9):

56 IMPLANTE CONTRACEPTIVOS Ø Aprobado por FDA en Julio del 2006 (cambios 2010) Ø Duración 3 años Ø Libera inicialmente µ/d, luego desciende a aproximadamente µ/d al fin del primer año, µ/d al fin del segundo año, y finalmente entre µ/d al fin del tercer año Ø Se asocia a sangrados anómalos (spotting, amenorrea) Gynecol Endocrinol 2012;28(9):

57 N Engl J Med 2012;366(21):

58 Contraception 2013;87(3):

59 S.I.U. CON LEVONORGESTREL contiene 52 mg de LNG, liberando: Ø 20 µg/día de LNG Am J Obstet & Gynecol 2005;192:

60 S.I.U. CON LEVONORGESTREL Ø Aprobado por FDA en el 2000 Ø Duración 5 años Ø Desciende aproximadamente un 75% el sangrado menstrual Ø Evita el uso de estrógenos Ø Previene hiperplasia endometrial ante exposiciones a estrógenos Am J Obstet & Gynecol 2005;192:

61 Bayer Health Care está desarrollando dos nuevos sistemas de liberación hormonal intrauterino con menores dosis a la existente: LCS-12: LCS-16: Libera 12 µg/día LNG con duración de 3 años (SKYLA ) Libera 16 µg/día LNG Además, Uteron Pharma Operations está desarrollando un sistema de liberación intrauterino que entrega 20 µg/día de LNG (similar al existente) con al menos 5 años de duración, para introducir este nuevo producto a un menor costo y, en consecuencia, mejorar su acceso. Contraception 2013;87(3):

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64 PARCHES CONTRACEPTIVOS Parches de 20 cm2 conteniendo: Ø 6 mg de Norelgestromin (libera 150 µg/día) Ø 0.75 mg de Etinilestradiol (libera 20 µg/día) Evita el metabolismo de primer paso hepático

65 PARCHES CONTRACEPTIVOS Ø Aprobado por FDA en el 2002 Ø Elimina el pico diario de EE y NGMN visto con la píldora Ø Logra concentraciones plasmáticas estables Ø Fácil de usar Ø Similar tasa de TEV que los ACO Fertil Steril 2002; 77:S3-S12

66 Fertil Steril 2002; 77:S3-S12

67 Dos nuevos parches están desarrollándose con menores dosis de EE y un nuevo gestágeno: EE/LNG: EE/GSD: Libera EE y LNG (TWIRLA de Agile Therapeutics) Desarrollado por Bayer Health Care, de menor tamaño que el existente y con exposición sistémica similar a la píldora conteniendo 20 µg EE y 60 µg GSD Contraception 2013;87(3):

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71 Contraception 2013;87(6):

72 Contraception 2013;87(6):

73 Contraception 2013;87(6):

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75 ANILLO VAGINAL CONTRACEPTIVO Flexible, incoloro, que libera: Ø 15 µg/día de etinilestradiol Ø 120 µg/día de etonogestrel Am J Obstet & Gynecol 2002;186:389

76 ANILLO VAGINAL CONTRACEPTIVO Ø Aprobado por FDA en el 2001 Ø Uso de menor dosis hormonal Ø Liberación controlada, evitando fluctuaciones diarias de los niveles hormonales Ø Bajas y estables concentraciones de etinilestradiol Am J Obstet & Gynecol 2002;186:389

77 Contraception 2005;72:

78 Contraception 2005;72:

79 Population Council está desarrollando un nuevo anillo vaginal que contiene: EE/NESTORONE: Este anillo vaginal libera 15 µg de EE y 150 µg de Nestorone y tiene una duración de 1 año. Contraception 2013;87(3):

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81 Dos nuevos métodos de barrera están en desarrollo: Diafragma SILCS: Diafragma de tamaño único, que no requiere la intervención médica, reusable Condón femenino PATH: Condón de poliuretano, con cápsula disolvente que facilita su colocación y con buena adherencia a la pared vaginal Contraception 2013;87(3):

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84 Una altamente efectiva inyección mensual conteniendo un éster de larga acción del estradiol está disponible: MAP/CIPIONATO E2: Cada ampolla contiene 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol, que se aplica mensualmente. Se comercializa bajo el nombre de CYCLOFEM Contraception 2013;87(3):

85 EE/LNG: ACO extendido con dosis ascendentes de EE, con 20 µg de EE por 42 días, luego 25 µg por 21 días y 30 µg por 21 días, asociado a 150 µg de LNG. Da menos sangrado atípico. Es el QUARTETTE EE/DRSP: Desarrollado por Bayer Health Care, el YAZ FLEX es un régimen extendido con 120 píldoras conteniendo 20 µg de EE y 3 mg DRSP Laboratorio BioSante está desarrollando ACO con 3 componentes: estrogénico, progestacional y androgénico (DHEA) para restaurar niveles To. Es PILL-PLUS Contraception 2013;87(3):

86 ACO REEMPLAZANDO AL EE Desde fines de 1970 los laboratorios se encuentran desarrollando ACOs que reemplacen el EE por E2 o E2V para mejorar la seguridad y tolerabilidad : Ø Régimen bifásico FEMILAR : de 21 días con 10 comprimidos con 1mg E2V y 1 mg CPA y 11 comprimidos con 2 mg E2V y 2mg CPA Ø QLAIRA : Régimen multifásico con E2V (1, 2 o 3 mg) y DNG (2 o 3 mg) Ø ZOELY : Régimen monofásico con 1.5 mg de 17-β E2 combinado con 2.5 mg de acetato de nomegestrol (NOMAC) con 24/4 píldoras Contraception 2013;87(6):

87 Contraception 2013;81():8-15

88 2 amarillas oscuras: 3 mg Valerato de Estradiol 5 rosas: 2 mg de Valerato de Estradiol + 2 mg DNG 17 amarillas claras: 2 mg de Valerato de E2 + 3 mg de DNG 2 rojas: 1 mg de Valerato de Estradiol 2 blancas: Placebo Gynecol Endocrinol 2010;26(2):

89 24 blancas activas: 2.5 mg de NOMAC y 1.5 mg de Estradiol 4 amarillas de placebo Contraception 2013;87(6):

90 CONCLUSIONES Ø Existen muchos métodos contraceptivos disponibles, siendo los ACOs el método más utilizado de contracepción reversible Ø La elección del método contraceptivo deberá decidirse en base a la edad de la paciente, el perfil de la paciente, su preferencia y contexto de de salud DEBERÁ SER INDIVIDUALIZADO

91 MUCHAS GRACIAS!!!

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