Avances recientes en la prevención de cáncer de cuello uerino. Rolando Herrero Cali, 17 Abril, 2008

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José María Moreno Río
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1 Avances recientes en la prevención de cáncer de cuello uerino Rolando Herrero Cali, 17 Abril, 2008

2 VPH es la causa del cáncer de cuello uterino

5 Los programas de tamizaje con citología han reducido el cáncer de cuello uterino en países desarrolados, con poco éxito en países en desarrollo

6 U.S. Mortality Cervical Cancer 25 Rate per 100,000 Women Source: NCHS Mortality Data Age-Adjusted to 1970 Year of Death

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

8 Incidencia de Cáncer de Cérvix en Cali 46,1 (tasa x ) 38,9 33,9 23,6 Carcinoma invasivo 30,9 29,2 27,7 24,5 Carcinoma in situ 26, ,6 23, ,9 12,9 Registro de Tumores de Cali, cortesía Dr Bravo Registro Poblacional de Cáncer de Cali

25,6 23,1 15 10 5 0 2,9 12,9 Registro de Tumores de Cali, cortesía Dr Bravo

9 Source: SIM/DATASUS/MS, Fundacao IBGE, Divisao de Epidemiologia CONPREV/INCA/MS. Courtesy of Dr. Eduardo Franco

10 INCA, 2005 (Estimativa 2006: Incidência de câncer no Brasil)

11 Cervical cancer mortality rates and Pap smear coverage, México: Casos de Mortalidad por Cáncer Cervicouterino en México, Número de Casos Casos CaCu Tasas Años Tasas Estandarizadas de Mortalidad por Cacu y Coberturas trianuales de Pap en México, % TECacu %Cob Pap Courtesy Dr Eduardo Lazcano

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Casos CaCu 2405 2543 2626 2960 3057 3304 3572 3621 3900 4096 4290 4280 4194 4346 4369 4365 4392 4526 4534 4545 4590 4620 4512 4330 4326 4241 Tasas 18

12 Age Stanard Rate World P. INCIDENCE AND MORTALITY RATES FROM CERVICAL CANCER IN CUBA Incidence Mortality Courtesy 95 98Dr Juan 2001 Lence 2004 Years

CANCER IN CUBA 1976-2004 30 25 20 15 10 5

13 Cervical cancer mortality rates in Chile Courtesy Dr Catterina Ferreccio A D JU STED D EA TH R A TES/ WOM EN

00 6.00 Cervical cancer mortality rates in Chile 1985-1999

14 Standardized cervical cancer mortality rates in Costa Rica, Tasa X 100, Año Fuente: INEC, RNT

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

15 Características de los programas exitosos Organizados Base poblacional Control de calidad Capacitación permanente Equipos multidisciplinarios Evaluación del desempeño Apoyo político y comunitario

16 Limitaciones de la citología Baja sensibilidad necesita repetirse 51% (30-87%) Nanda et al, % Cuzick et al, 2006 Baja reproducibilidad necesita control de calidad No se puede automatizar necesita múltiples visitas Incremento de costo y reducción de acceso

reproducibilidad necesita control de calidad No se puede

17 Citología anormal Colposcopía/Biopsia Tratamiento

18 Sensibilidad de colposcopía menos de 60% Histopatología tiene baja reproducibilidad

19 Requerimiento de nuevos métodos que superen las limitaciones de la citología Mejor desempeño Reducción de número de visitas Bao costo

20 Nuevos métodos en proceso de evaluación Modificaciones de la citología Base líquida (monocapa) Automatizada Prueba de VPH Tamizaje primario Evaluación de ASCUS Seguimiento de tratamiento Inspección visual con ácido acético/lugol Vacunas contra VPH

21 Modificaciones de la citología Base líquida (monocapa)

22 Prueba de VPH Tamizaje primario Evaluación de ASCUS Seguimiento de tratamiento RLU/PC (Original Test by Clinical Site) Laboratory A Laboratory B Laboratory C Laboratory D Spearman ρ = 0.82 (95%CI = ) {all tests} Spearman ρ = 0.94 (95%CI = ){positive tests [RLU/PC 1]} Kappa = 0.84 (95%CI = ) 0.01 RLU/PC (Retest by QC Lab) Castle, AJCP, 2004

23 Inspección visual con ácido acético/lugol

25 Vacunas contra VPH Merck: HPV 6,11,16,18 Alum adjuvant Gardasil GSK: HPV 16,18 ASO4 adjuvant Cervarix

26 Resumen de estudios con Gardasil Ref Vacuna Placebo Edad Seg Outcome ATP ITT 1 ITT a CIN AIS a CIN AIS a CIN AIS a GW VIN VaIN a VIN VaIN Koutsky Ault Garland Joura 2007 Modified from Burk, Lancet 2007

27 Resumen de estudios con Cervarix Ref Vacuna Control Edad Seg Outcome ATP ITT a CIN a CIN m CIN m CIN Harper Paavonen 2007 Modified from Burk, Lancet 2007

28 Tasa de desaparición de la infección por VPH 16/18 según tipo de tratamiento Controles VPH ,7 47,2 % Desaparición ,1 34, Meses VE:4,5% (-8,4-15,8) 12-Meses VE:-9,4%(-43,3-16,5) Tiempo Costa Rica Vaccine Trial group, JAMA, Agosto 2007

29 Títulos de anticuerpos contra VPH 16 Vacunadas Infección natural Placebo From Mao et al, Obstet Gynecol 107:18-27, 2006

31 Aplicación de neuvas tecnologías en países en desarrollo Citología de base líquida Vacunación de mujeres jóvenes con o sin catch-up Prueba de VPH seguida de VIA o citología para tamizaje

32 Nuevas tecnologías en países en desarrollo Mejorar citología si ha tenido éxito Prueba de VPH con nuevo método rápido seguida de VIA o citología VIA para regiones de muy bajos recursos o remotas Vacunación de mujeres jóvenes donde cuando sea factible

34 Limitatciones de la inspección visual Difícil de alcanzar entrenamiento adecuado. Alto porcentaje de positivos Baja sensibilidad en diversos estudios. Requiere tamizaje frecuente Ensayos grandes con reducción de mortalidad (Sankar 2007)

35 Conclusiones Aún no se ha logrado la prevención de cáncer de cuello uterino Se cuenta con nuevas tecnologías mejoradas para el control Actualmente se aplican en áreas donde la enferemdad está controlada, con alto costo Su implementación en países en desarrollo, donde ocurren la mayoría de los cánceres (80-90%) es un gran reto para la salud pública

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