CARACTERIZACION DE ENTIDADES, REDES Y GRUPOS DE INVESTIGACION EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA Y RESISTENCIA BACTERIANA

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1 CARACTERIZACION DE ENTIDADES, REDES Y GRUPOS DE INVESTIGACION EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA Y RESISTENCIA BACTERIANA TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGÍA LEVANTAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN CARACTERIZACIÓN DE ENTIDADES GUBERNAMENTALES QUE TRABAJAN EN VIGILANCIA EN INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA Y RESISTENCIA BACTERIANA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Dirección General de Salud Pública Dirección General de Calidad de Servicios INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Subdirección de Red Nacional de Laboratorios: Grupo de Microbiología Subdirección de Investigación INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS - INVIMA SECRETARIA DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de Salud Pública Laboratorio de Salud Pública ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) CARACTERIZACIÓN DE REDES QUE TRABAJAN EN VIGILANCIA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA Y RESISTENCIA BACTERIANA CENTRO INTERNACIONAL DE ENTRENAMIENTO E INVESTIGACIONES MÉDICAS- CIDEIM GRUPO PARA EL CONTROL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN BOGOTÁ - GREBO GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE MEDELLÍN GERMEN GRUPO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN CUIDADOS INTENSIVOS CARACTERIZACIÓN DE GRUPOS DE INVESTIGACIÓN QUE TRABAJAN EN INFECCIÓN HOSPITALARIA Y RESISTENCIA BACTERIANA EN EL PAÍS CATEGORIZACIÓN GRUPO COLCIENCIAS ENTIDADES QUE AVALAN LOS GRUPOS DE INVESTIGACIÓN DISTRIBUCIÓN DE LOS GRUPOS POR DEPARTAMENTO DESCRIPCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS GRUPOS DE INVESTIGACIÓN Grupos de Investigación de Universidades Grupos de Instituciones Prestadoras de Salud DIAGNÓSTICO DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA DIAGNÓSTICO DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD NIVEL II Y III SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y AGREMIACIONES EXISTENTES EN EL PAÍS CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

2 ANEXO 1 FORMATO DE ENCUESTA DE LABORATORIOS ANEXO 2 PLANTILLA PARA LA COLECCIÓN DE INFORMACIÓN ANEXO 3 LISTA DE LOS LABORATORIOS DE SALUD PUBLICA Y HOSPITALES DE LA RED ANEXO 4 INDICADORES DE INFECCION HOSPITALARIA DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD ANEXO 5. BASE DE DATOS PARA DILIGENCIAR MICROORGANISMOS DE ORIGEN HOSPITALARIO (OPS) ANEXO 6. RESUMEN DE GRUPOS DE INVESTIGACION DE UNIVERSIDADES QUE RESPONDIERON LA PLANTILLA

3 1. Introducción La resistencia a los antimicrobianos es una amenaza grave y cada vez mayor para la Salud Pública, siendo un problema creciente en el mundo, que involucra cada día nuevas especies bacterianas y nuevos mecanismos de resistencia. Este fenómeno representa un problema clínico y dificulta el buen manejo de los pacientes que sufren distintas patologías infecciosas(1). Dentro de la conferencia Panamericana de Resistencia en las Américas, celebrada en Caraballeda Venezuela noviembre de 1998 se citaron los siguientes puntos como estrategias para el control de esta problemática (2): Educación del uso de antibióticos para el profesional de la salud Desarrollo de una red Panamericana de vigilancia a la resistencia de antibióticos Control de calidad y formas de lograr resultados comparables y coherentes Uso clínico de los antibióticos Recomendaciones a la comunidad en general Diez años después el panorama no ha cambiado mucho. En la declaración de Cuenca, Ecuador en junio de 2008 (3) se realizaron llamados a la acción, algunos de los cuales, enfatizan la importancia de la investigación en los siguientes aspectos: Mejoramiento en el conocimiento del problema incluyendo los determinantes de la resistencia bacteriana (RB), según las necesidades de cada país. Estudios de costos comunitarios y hospitalarios. Consumo de antibióticos (ATB) en uso no humano. Ensayos clínicos y estudios operacionales locales. Vigilancia epidemiológica. Prevención de las enfermedades infecciosas. A nivel de los servicios de atención, el incremento de infecciones por microorganismos multirresistentes se ha sumado a la problemática de las infecciones intrahospitalarias que constituyen un importante problema de Salud Pública tanto para los pacientes como para sus familias y la comunidad. Además de la carga económica para el sistema de salud. El tema adquiere importancia desde otros enfoques y es así como en la actualidad, las infecciones hospitalarias se han convertido en un indicador de la calidad de los servicios de atención (4) (5). Por lo anterior desde el año 2002, la Organización Mundial de la Salud, instó a los países miembros a dirigir esfuerzos para trabajar en Pro de la Seguridad del Paciente. Esta iniciativa se consolidó en la Alianza para la Seguridad del Paciente, cuyos retos mundiales incluyen el Cuidado limpio que busca disminuir las infecciones asociadas al cuidado de la Salud y la lucha por la contención de la resistencia bacteriana (6). En Colombia, la estimación de la magnitud del problema de la resistencia bacteriana se obtiene a través de la información de diversas fuentes, como son las redes que trabajan en esta temática (como el Grupo de resistencia bacteriana de Bogotá (GREBO), CIDEIM, GERMEN, GRUVECO) y entidades oficiales como el Instituto Nacional de Salud y Secretaria de Salud de Bogotá. Aunque se han generado 3

4 esfuerzos importantes en los últimos años, hasta el momento no se cuenta con una información global y consolidada de lo que ocurre a nivel nacional ya que no existe un sistema nacional de vigilancia de la resistencia a antimicrobianos e infecciones asociadas al cuidado de la Salud. Con relación a la generación de conocimiento mediante la investigación, en nuestro país este proceso se lleva a cabo principalmente en los centros universitarios donde se destacan dentro de las entidades públicas la Universidad Nacional, la del Valle y la de Antioquia quienes desarrollan el mayor número de proyectos investigativos; y dentro de las privadas la Universidad de los Andes y la Pontificia Universidad Javeriana. (7) Por otra parte es importante reconocer los esfuerzos estatales que se registran en las dos últimas décadas en el país para impulsar el desarrollo tecnológico y la investigación. A través de Colciencias se han formalizado políticas encaminadas a consolidar la formación científica y tecnológica, con la financiación de proyectos, creación de grupos de investigación, becas y otorgamiento de préstamos para adelantar estudios de Maestrías y Doctorados en el exterior y formas de cooperación y convenios interinstitucionales con otros países. En el proceso de generación de conocimiento sobre el problema, la formación y el fortalecimiento de los grupos de investigación, de las redes de vigilancia y el apoyo de las agremiaciones, sociedades científicas y academia juegan un papel clave y evidencian y soportan la iniciativa de crear una Red Nacional de Infección intrahospitalaria y Resistencia bacteriana, que permita obtener de forma fidedigna y representativa los datos de los patrones de resistencia de importancia en Salud Pública a nivel nacional y los indicadores de infecciones asociadas al cuidado de la salud (8). 2. Objetivos 2.1 Objetivo General: Realizar la caracterización de las entidades, redes y grupos de investigación que trabajan en infección intrahospitalaria y resistencia bacteriana en Colombia Objetivos específicos Realizar la caracterización y descripción de las redes gubernamentales que trabajan en las áreas de infección intrahospitalaria y resistencia bacteriana. Realizar la caracterización de las redes públicas y privadas que trabajan en las áreas de infección intrahospitalaria y resistencia bacteriana. Realizar la caracterización y descripción de los grupos de investigación en Colombia que trabajan en los temas de infección intrahospitalaria y resistencia bacteriana. Realizar la caracterización y descripción de las sociedades científicas en Colombia que contribuyen al fortalecimiento de las redes de infección intrahospitalaria y resistencia bacteriana. 4

5 3. Metodología 3.1 Levantamiento de la información Entidades gubernamentales. Para llevar a cabo la caracterización de las entidades gubernamentales que cuentan con redes de vigilancia en resistencia bacteriana se realizó una búsqueda de las páginas de Internet relacionadas con cada una de las entidades (Ministerio de la Protección, Instituto Nacional de Salud, INVIMA, Secretaria Distrital de Salud y OPS y una entrevista con los profesionales encargados de las áreas respectivas. Laboratorio de Salud Pública y entidades prestadoras de servicios de Salud. Teniendo en cuenta estos objetivos trazados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la salud (OPS) (8), se llevó a cabo una encuesta a los laboratorios de Salud Pública del país y a algunos laboratorios clínicos de hospitales de segundo y tercer nivel de las redes de vigilancia de la resistencia bacteriana existentes y de esta manera poder realizar un diagnóstico veraz de todas las instituciones. Las encuestas fueron diseñadas en un formato de captura de información digital (Teleform ). Esta encuesta se dividió en diferentes componentes que buscaron indagar acerca del conocimiento y la realización de programas de vigilancia de la resistencia bacteriana en el nivel comunitario e intrahospitalario. El primero incluyó la descripción general del laboratorio, útil para conocer los datos generales del laboratorio, así como el responsable del diligenciamiento y los datos de contacto en caso de requerir retroalimentación a la encuesta. Un segundo componente incluyó la descripción del equipamiento básico que debe tener un laboratorio que realice microbiología tratando de establecer si los laboratorios encuestados contaban o no con los requerimientos mínimos necesarios. El tercer componente incluyó información sobre el recurso humano disponible capacitado en detección de la resistencia bacteriana. El cuarto y quinto componente, se relacionaron con el procesamiento de muestras y las pruebas realizadas en gérmenes de importancia en Salud Pública. Finalmente los componentes seis, siete y ocho correspondieron respectivamente al control de calidad, el sistema de referencia y contrarreferencia y el programa de Vigilancia de la resistencia bacteriana en el que se encuentra inscrito el laboratorio.(anexo 1) Redes de Vigilancia Para obtener la información de las redes de vigilancia privadas y públicas se realizó una búsqueda de las bases de datos de Colciencias y búsqueda activa en sitios de la web y de publicaciones. A las redes identificadas se les envío una plantilla para que diligenciaran el componente de redes. (Anexo 2) Sociedades científicas Para obtener la información de las Sociedades Científicas se realizó una búsqueda de las bases de datos en sitios de la web y de directorios disponibles. A las sociedades se les envío una plantilla para que diligenciaran el componente de asociaciones. (Anexo 2) Grupos de investigación Para identificar los grupos de investigación activos que trabajan en la temática, se realizó una búsqueda y revisión de las bases de datos de Colciencias disponible en la plataforma Scienti (9). 5

6 Para obtener la información se elaboro una plantilla que fue enviada a los grupos identificados en la búsqueda en Colciencias (Anexo 2). 3.2 Análisis de la Información La consolidación de la información generada por las búsquedas y encuestas se realizo a través del software Teleform y los resultados se tabularon en una base de datos utilizando el programa Excel. Los resultados fueron analizados de manera individual para cada una de las entidades y redes y posteriormente de manera global para generar los resultados por componentes que aplicaban respectivamente en la encuesta. 4. Caracterización de Entidades Gubernamentales que trabajan en Vigilancia en Infección Intrahospitalaria y Resistencia Bacteriana A continuación se presenta la caracterización de las entidades gubernamentales nacionales e internacionales que trabajan en estas áreas: a. Ministerio de la Protección (Entidad Gubernamental Nacional) Esta entidad crea políticas y reglamentación en las áreas de Vigilancia en Salud Pública y Aseguramiento de la calidad. b. Instituto Nacional de Salud (Entidad Gubernamental Nacional) Es un establecimiento público del orden Nacional, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y financiera, adscrito al Ministerio de la Protección. Tiene incorporado dentro de su sistema de vigilancia por el laboratorio el componente comunitario (10). c. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA (Entidad Gubernamental Nacional) Es un establecimiento público del orden nacional, de carácter científico y tecnológico, perteneciente al Sistema de Salud, adscrito al Ministerio de la Protección y con sujeción a las disposiciones generales que regulan su funcionamiento. d. Secretaria de Salud de Bogotá: Trabaja como ente gubernamental cuenta con una red amplia de hospitales del Distrito y posee un sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias y un Sistema de vigilancia epidemiológica de la resistencia bacteriana (SIVIBAC). e. Organización Panamericana de Salud (OPS) (Entidad Gubernamental Internacional) Sus acciones que están dirigidas tanto a la comunidad como a las entidades nacionales, han contribuido de manera significativa en el mejoramiento de la calidad de vida. (11) 4.1. Ministerio de la Protección De acuerdo a su estructura general, de la rama de Bienestar y Salud se desprenden las siguientes direcciones: 6

7 Dirección General de Calidad de Servicios Dirección General de Promoción Dirección General de Salud Pública Dirección General de Gestión en la demanda en salud Dirección General de Riesgos profesionales Para realizar la caracterización de esta institución de acuerdo a la temática de interés de Resistencia Bacteriana e Infección Intrahospitalaria se describirán las dos direcciones que trabajan en esta temática: Dirección General de Salud Pública Esta Dirección está conformada por varias áreas: Gestión Integral en salud Pública Salud Ambiental Vigilancia en Salud Pública Promoción y Prevención Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) En Colombia, el Ministerio de la Protección ha venido desarrollando una política farmacéutica nacional que apunta a resolver las dificultades del consumo adecuado de los medicamentos como eje fundamental, incluido el desarrollo de los servicios farmacéuticos, así como corregir defectos del sistema de vigilancia y control de la calidad (12). El Ministerio de la Protección de igual manera ha venido trabajando en la reglamentación en materia de vigilancia sanitaria en medicamentos cuyo operador es el INVIMA. Actualmente el área de Vigilancia en Salud Pública se encuentra construyendo el modelo y los protocolos para la vigilancia en Infección Intrahospitalaria, Resistencia Bacteriana y Farmacovigilancia, para realizar el próximo año un estudio piloto de este modelo en Hospitales de tercer nivel de Antioquia, Valle y Bogotá. SIVIGILA El Ministerio desarrolló desde el año 1998 el SIVIGILA que es el Sistema de Vigilancia Epidemiológico, que es un sistema de información que permite manejar una concepción de vigilancia epidemiológica y evaluación de las condiciones, modos y estilos de vida de la población, de los comportamientos humanos, según estratos sociales, y de la acción comunitaria e intersectorial de mejoramiento de las condiciones, modos y estilos de vida de la población. Este sistema es operado por el INS. En 1999 el Ministerio de Salud publicó y difundió los Protocolos en Salud Pública en el componente de eventos transmisibles, como herramienta de apoyo para el desempeño de las funciones de vigilancia en Salud Pública en las entidades territoriales, buscando con ello apoyar el trabajo operativo, principalmente en el nivel municipal, donde el personal de salud existente realiza las actividades de vigilancia, sin contar necesariamente con profesionales especializados en este aspecto. (13) El sistema de información para la vigilancia en Salud Pública constituye un apoyo tecnológico fundamental en el ejercicio de la vigilancia, que resuelve la problemática generada por la falta de información oportuna y veraz que se presenta en el territorio nacional (Fig 1). El Sistema propuesto está compuesto por diferentes servicios que dan cumplimiento a los requerimientos levantados y ofrecen mecanismos para realizar en forma automatizada la recolección, consolidación, análisis y divulgación de información, y constituyen una ayuda 7

8 en la toma de decisiones en Salud Pública. Para facilitar la recolección de información se tienen servicios de Notificación de Casos de Eventos de Interés en Salud Pública, que permiten a las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) y a las Direcciones Municipales de Salud, ingresar vía web la información de casos que se presenten en cualquier punto de país, y a todos los niveles realizar seguimiento y control de dicha información. (14). El sistema como un todo incluye todo el soporte legal y técnico, los actores institucionales públicos y privados del sector salud y otros sectores, la comunidad, los organismos internacionales del sector salud relacionados con la vigilancia epidemiológica, las instituciones nacionales de control con competencias en el área de la vigilancia en salud pública y los procesos técnicos y administrativos de la vigilancia en salud pública y los recursos financieros. (15) Fig 1. Visión del SIVIGILA Para la adecuada operación del SIVIGILA, los eventos se agruparon en componentes de carácter temático, teniendo en cuenta que comparten características específicas en cuanto a magnitud, tendencia, factores de riesgo y protectores, relación con prestación de salud y macrodeterminantes (16). El SIVIGILA ordena su acción a partir de siete componentes: Enfermedades Transmisibles Mortalidad Medicamentos y resistencia Microbiana Enfermedades Crónicas Inocuidad de los alimentos Intervenciones prioritarias en salud pública Condiciones Sanitarias y otros factores de Riesgo ambiental Dirección General de Calidad de Servicios Esta conformada por varias áreas como son: 8

9 a. Medicamentos e Insumos Esta basada en la política nacional farmacéutica, la cual apunta a resolver dificultades en el uso adecuado de los medicamentos como eje fundamental, incluido el desarrollo de los servicios farmacéuticos como la estrategia de mejoramiento continuo del espacio en el que más frecuentemente se utilizan. b. Sistema obligatorio de garantía de calidad en Salud El sistema obligatorio de garantía de calidad en salud, plantea que el sector salud cuenta con un sistema propio de calidad, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Este se define como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. Este sistema busca proteger la vida y garantizar la salud de la población, y en él los temas de competitividad entre proveedores se incorporan como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestación del servicio. En este sistema esta incluido: Habilitación Acreditación Auditoria Sistema de Información para la calidad El sistema de información para la calidad proporciona información a partir del observatorio de calidad; allí se encuentran los indicadores generales de calidad y el centro de seguridad del paciente. Este último está relacionado con la seguridad del paciente, entendida como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias. La Política de Seguridad del Paciente, expedida en junio de 2008 por el Ministerio de la Protección, es transversal a los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. La orientación hacia la prestación de servicios de salud más segura, requiere que la información sobre Seguridad del Paciente esté integrada para su difusión, despliegue y generación de conocimiento con el fin de estimular a los diferentes actores al desarrollo de las acciones definidas en las líneas de acción y el logro del objetivo propuesto. (17) Actualmente se lleva a cabo en Colombia el Estudio IBEAS, proyecto desarrollado por en conjunto con México, Costa Rica, Perú y Argentina, con el patrocinio de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (OMS Ginebra) y la Organización Panamericana de la Salud y el soporte técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, es en la actualidad uno de los proyectos más relevantes en el contexto internacional. Este proyecto que tiene como objetivos conocer la prevalencia de eventos adversos y desarrollar metodologías comparables internacionalmente y que sean de fácil aplicación en las instituciones de nuestros países frecuentemente limitadas para desplegar estudios de común aplicación en otras regiones del mundo. Además, busca entrenar grupos de evaluadores expertos que será un gran avance en el despliegue y profundización de la estrategia de Seguridad del Paciente y un importante paso hacia la construcción de una política de Seguridad del Paciente en el país. En Colombia se han seleccionado doce instituciones públicas y privadas distribuidas en diferentes regiones del país, acreditadas, no acreditadas y en preparación para la acreditación (18). 9

10 4.2. Instituto Nacional de Salud El Instituto Nacional de Salud, INS, es un establecimiento público nacional de referencia científico - técnica, que contribuye a proteger y mejorar las condiciones de salud de las personas, mediante la prestación de servicios y producción de bienes en pro de la Salud Pública, en el marco del sistema general de seguridad social en salud y del sistema de ciencia y tecnología. Esta entidad está conformada por 4 Subdirecciones: Vigilancia y control en Salud Pública Red Nacional de Laboratorios Investigación Producción Subdirección de Red Nacional de Laboratorios: Dentro de las funciones más importantes de la Subdirección de Red Nacional de Laboratorios se pueden destacar las siguientes: Garantizar la realización de los exámenes de laboratorio requeridos para la vigilancia y el control de las enfermedades de interés en Salud Pública. Garantizar la calidad, eficiencia y eficacia de los procedimientos de laboratorio que apoyan la vigilancia y control en Salud Pública Normar, validar y vigilar las técnicas y procedimientos diagnósticos de laboratorio en las áreas de su competencia. Mantener actualizados a los entes territoriales en conocimientos y nuevos desarrollos tecnológicos; además, realiza el monitoreo de sus acciones y vigilar la calidad de sus productos. Apoyar al Ministerio de la Protección y a los entes territoriales en la dirección de la red. (19) La Red Nacional de Laboratorios en el Instituto Nacional de Salud está conformada por 10 laboratorios, dentro de los que se encuentra el Grupo de Microbiología, quien genera conocimiento sobre los agentes etiológicos bacterianos de la infección respiratoria aguda, la enfermedad diarreica y la meningitis bacteriana aguda, así como de otras patologías de importancia en nuestro país en colaboración con los Laboratorios de Salud Pública Grupo de Microbiología Este grupo en la parte de Red Nacional de Laboratorios tiene dentro sus funciones principales: Realizar la vigilancia por el laboratorio de las principales enfermedades de interés en Salud Pública, en el área de Microbiología. Ejercer la coordinación, seguimiento, vigilancia y control de los programas de vigilancia por laboratorio referente a enfermedades de interés en Salud Pública de la red nacional de laboratorios en el área de Microbiología Colaborar con el aseguramiento de la calidad y en la certificación de las pruebas para el diagnóstico microbiológico de las enfermedades de interés en Salud Pública en la red nacional de laboratorios, con la evaluación externa del desempeño en forma directa e indirecta y mediante asesorías y capacitación. (19) 10

11 El grupo de Microbiología cuenta con los siguientes programas de Red, en donde se encuentra el componente de resistencia bacteriana: 1. Vigilancia por el laboratorio de los patógenos causantes de meningitis bacteriana aguda e infección respiratoria aguda : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. En este programa se realiza la vigilancia por el laboratorio de patógenos causantes de meningitis bacteriana aguda (MBA) e infección respiratoria aguda (IRA) siguiendo la metodología del Sistema Regional de Vacunas (SIREVA II): Identificación Serotipificación (distribución de serotipos) Determinación de patrones de susceptibilidad(20) El Sistema Regional de vacunas (SIREVA) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) inició en 1993, con un estudio para determinar los serotipos de S.pneumoniae causante de enfermedad invasora en niños menores de cinco años, este estudio incluyó la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana de este agente para conocer los problemas de resistencia. A partir de este estudio, la Red de laboratorios del grupo de microbiología recibió la metodología estandarizada y comenzó a realizar la vigilancia de este patógeno. Con el tiempo se fueron involucrando en este sistema el estudio de H. influenzae y N.meningitidis. (21) 2. Vigilancia de los aislamientos causantes de enfermedad diarreica aguda (EDA): Shigella sp., Salmonella spp. y Vibrio cholerae. Se realiza la vigilancia por el laboratorio de los patógenos causantes de EDA: Serotipificación Determinación de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana.(20) 3. Vigilancia por el laboratorio de la susceptibilidad antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeae Realizar la vigilancia por el laboratorio de la susceptibilidad antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeae.(20) Normatividad: Ley 715, Decreto 2323 y decreto 3518 El funcionamiento de los programas de vigilancia que desarrolla el grupo de Microbiología se lleva a cabo siguiendo cada uno de los pasos del proceso de vigilancia que inicia desde las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y hospitales hasta en nivel central que es el INS. Funciones de los actores del macroproceso de Vigilancia a. IPS: El laboratorio clínico de las IPS deben realizar el diagnóstico de las patologías en las cuales están involucrados los patógenos a vigilar, informa al médico y comité de infecciones ó Departamento de epidemiología. Remite los aislamientos al Laboratorio de Salud Pública para su confirmación. 11

12 b. Laboratorios de Salud Pública Confirma los aislamientos, informa al área de epidemiología del departamento y remite los aislamientos al INS para su serotipificación y determinación de patrones de resistencia. c. INS Confirma los aislamientos recibidos, realiza serotipificación, subtipificación y determinación del perfil de resistencia antimicrobiana. Informa a Epidemiología en caso de ser necesario (patógenos sujetos a vigilancia) (22) Pruebas de Resistencia bacteriana realizadas por el Laboratorio de Microbiología Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana se realizan dentro de los programas de EDA, IRA y MBA: Difusión en disco (kirby-bauer) para todos los patógenos involucrados en la vigilancia (Salmonella spp y Shigella spp y otros patógenos) Microdilución por sistema automatizado (MicroScan) para Salmonella spp y Shigella spp Adicionalmente se realizan pruebas de microdilución en caldo (CIM) para S. pneumoniae y H. influenzae Agar dilución para Neisseria spp El Grupo apoya en caso de brotes a los departamentos que lo solicitan y algunos hospitales privados y públicos en cuanto a la caracterización fenotípica. Recurso Humano El grupo de Microbiología cuenta con dos profesionales que fueron capacitadas dentro del mismo laboratorio en la parte de susceptibilidad antimicrobiana. No se cuenta con personal capacitado en la confirmación de perfiles de susceptibilidad antimicrobiana de importancia hospitalaria. Sistema de Referencia y Contrarreferencia El proceso de referencia y contrarreferencia está enmarcado en la ley 2759 de 1991 donde se incluye el envío de aislamientos a otras instituciones para complementar su diagnóstico y la entrega del resultado de manera oportuna (fig 2) Es importante resaltar que no todos los LSP de país remiten aislamientos a los programas de vigilancia del Grupo de Microbiología del INS, esto es debido a varias razones como falta de la infraestructura para realizar Microbiología, falta ó cambios continuos del recurso humano en estas áreas, desconocimiento de las funciones de la Red Nacional de Laboratorios y Salud Pública y desconocimiento de los patógenos de interés en Salud Pública bajo vigilancia. (23) Se anexa listado de los LSP y hospitales de la red que participan en los programas de vigilancia y en la prueba de control de calidad (Anexo 3). Los LSP envían los aislamientos de interés en Salud Pública incluidos en los programas de vigilancia, con un formato de envío de cepas que se estandarizo en el laboratorio con el grupo de calidad, se registran en central de muestras, posteriormente se registran en la base de datos general del grupo de microbiología y finalmente se registra en los cuadernos respectivos con un numero consecutivo. Se inicia el procesamiento de los aislamientos y se realizan pruebas adicionales como serotipificación, perfil de resistencia antimicrobiana y en ciertos patógenos hay una confirmación molecular. 12

13 El Laboratorio de Microbiología realiza un informe semanal al referente de vigilancia y control en Salud Pública, reportando los eventos de notificación obligatoria que llegan al laboratorio. Fig 2. Sistema de referencia y contrarreferencia por laboratorios de las enfermedades bacterianas de importancia en salud pública. Tomado de: Vigilancia de patógenos de importancia en Salud Pública. Manual para el envío de aislamientos y muestras al Grupo de Microbiología. Bogotá, octubre de Instituto Nacional de Salud Evaluación Externa del Desempeño El INS como Laboratorio de Referencia cuenta con un programa de evaluación externa del desempeño en microbiología clínica (PIMC), tiene como objetivo supervisar o evaluar en forma indirecta la calidad de los procedimientos realizados por los laboratorios de Salud Pública y los hospitales de la Red de cada departamento. El programa consta de 4 envíos al año, cada uno con 3 microorganismos de importancia en Salud Pública. La determinación de la susceptibilidad debe realizarse cuando se solicite. El Grupo de Microbiología inicia este año el control de calidad en susceptibilidad antimicrobiana, el cual será enviado a los LSP y los hospitales que conforman la Red de cada departamento. Consta de 4 aislamientos enviados anualmente. (23) Control de Calidad Externo El Grupo de Microbiología cuenta con varias instituciones externas que realizan el control de calidad a los procedimientos realizados en la parte de Identificación, serotipificación y susceptibilidad antimicrobiana, involucrados en los programas de vigilancia que desarrolla el grupo. 1. Centro Nacional para Streptococcus pneumoniae, Alberta- Canada: Streptococcus pneumoniae (SIREVAII) 2. Instituto Adolfo Lutz de Sao Paulo, Brasil: Neisseria meningitidis y Haemophilus 13

14 influenzae 3. WHO GSS EQAS (WHO Global Salmonella) Dinamarca: Enteropatógenos (Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio spp) No se cuenta con un control de calidad en la parte exclusivamente de resistencia bacteriana, liderado por OPS. Es importante resaltar la participación activa de WHO Global Salm-surv (GSS) en la calidad de los resultados del laboratorio como ente de referencia. GSS es un proyecto que cuenta con la colaboración de Organización Mundial de la Salud, Instituto Nacional de Alimentos (Dinamarca), Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC), Instituto Pasteur, La agencia de Salud pública de Canadá y el grupo de ciencia de salud animal, Centro Europeo para la prevención y control de enfermedades (ECDC) y la red Pulsenet Internacional (24). Esta comprometida a mejorar la capacidad de los países para detectar, responder y prevenir las infecciones de origen alimentario y otras infecciones entéricas. Para esto promueven la gestión integrada, basada en la vigilancia de laboratorio y la colaboración intersectorial entre la salud humana, veterinaria y disciplinas relacionadas con los alimentos a través de cursos de formación y actividades alrededor del mundo. (24) WHO global Salm-surv, brinda la oportunidad de realizar pruebas de competencia- EQAS (Aseguramiento Externo de la Calidad) para lo cual envía anualmente aislamientos de Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp y un desconocido con el fin de realizar identificación, serotipificación y susceptibilidad antimicrobiana. (23) Subdirección de Investigación Dentro de las funciones más importantes de la Subdirección de Investigación se pueden destacar las siguientes: Desarrollar la investigación científica en salud y biomedicina en las áreas de su competencia, de conformidad con las políticas, planes y lineamientos del Ministerio de la Protección. Orientar y asesorar al Gobierno Nacional y a las entidades territoriales, en el desarrollo de las funciones de investigación, de conformidad con las políticas, planes y lineamientos del Ministerio de la Protección. Desarrollar estrategias de cooperación técnica para contribuir a la formación de investigadores en salud en los niveles nacional, departamental y municipal. Promover e integrar redes nacionales e internacionales de investigadores en salud que garanticen la competitividad de la investigación científica. (19) La Subdirección de Investigación del Instituto Nacional de Salud esta conformada por 8 laboratorios, dentro de los cuales se encuentra el grupo de Microbiología, quien genera conocimiento a través de los diferentes proyectos de las tres líneas de investigación institucionales que se desarrollan en el grupo. El Grupo de Microbiología para proponer un proyecto de investigación, se basa en tres aspectos importantes: (25) Basados en el Plan Nacional de Salud Requerimientos del Ministerio de la Protección Resultados propios del grupo 14

15 Los proyectos de investigación del grupo de Microbiología están enmarcados en las tres líneas de Investigación institucional, de la siguiente manera: - Línea de Resistencia a antibióticos, medicamentos y plaguicidas Actualmente no hay proyectos en desarrollo en esta línea en el grupo de Microbiología. - Línea de Epidemiología clásica y molecular y control de los agentes causantes de enfermedades transmisibles de importancia en Salud Pública y de sus vectores a. Vigilancia por el laboratorio: molecular y fenotípica de Salmonella spp. uno de los principales agentes implicados en la enfermedad diarreica aguda Tiene como objetivo mantener la vigilancia molecular de los aislamientos de Salmonella spp., a través de la subtipificación por electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE), aplicando el protocolo estandarizado de PulseNet (Fig 3). Los aislamientos son recuperados a partir de muestras clínicas humanas por los Laboratorios de Salud Pública, clínicos y de hospitales que participan en el Programa Vigilancia en Red de los Principales Patógenos causantes de EDA. La caracterización de los aislamientos con susceptibilidad disminuida a ciprofloxacina en aislamientos de Salmonella esta incluida como una actividad del programa de vigilancia molecular de Salmonella spp. (26) Fig 3. Criterios de selección de los aislamientos de Salmonella para la subtipificación molecular por PFGE b. Infecciones oportunistas en pacientes infectados con el VIH en cinco ciudades centinela, Colombia Tiene como objetivo estimar la frecuencia de infecciones oportunistas en pacientes infectados con el VIH y su relación con respuesta inmune, carga viral, resistencia a ARV, condiciones sociodemográficas y atención en salud en cinco sitios centinelas del país. (27) 15

16 c. Efecto de la vacunación de mujeres en el tercer trimestre del embarazo con la vacuna 23-valente contra el Streptococcus pneumoniae, en la colonización nasofaríngea de sus hijos Tiene como objetivo evaluar la capacidad de la inmunización materna, en el tercer trimestre de la gestación con la vacuna polisacárida antineumocócica 23-valente, para inducir una respuesta inmune humoral pasiva transplacentaria en niños hasta los de seis meses de edad, como una estrategia para disminuir la colonización nasofaríngea por los diez serotipos más prevalentes de enfermedad invasora. (28) d. Vigilancia molecular de los aislamientos invasores de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad disminuida a la penicilina Tiene como monitorizar por técnicas moleculares los aislamientos invasores de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad disminuida a la penicilina recibidos por el grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud como parte de los programas de vigilancia en red de meningitis bacteriana aguda (MBA) y de infección respiratoria aguda (IRA). (29) e. Vigilancia de los mecanismos moleculares de resistencia a los antibióticos en los aislamientos colombianos de Neisseriae gonorrhoeae Tiene como objetivo determinar el mecanismo de resistencia a penicilina en aislamientos colombianos de Neisseriae gonorrhoeae. - Línea de Desarrollo e implementación de metodologías diagnósticas En esta línea el Grupo de Investigación da apoyo a los programas de vigilancia de EDA e IRA de la Red Nacional de Laboratorios mediante el estudio molecular de los aislamientos implicados con brotes y de la identificación de los serotipos capsulares de H. influenzae y de algunos serotipos de Salmonella spp Técnicas Moleculares El grupo de Investigación de Microbiología utiliza las técnicas de PCR convencional, PCR en tiempo real y Electroforesis de campo pulsado (PFGE), para realizar: Tipificación de Salmonella spp, S. pneumoniae, y N. meningitidis Caracterización de perfiles de resistencia en S. pneumoniae y Salmonella spp. De esta manera es como se articula con la Red Nacional de Laboratorios apoyando toda la parte de serotipificación y estudios de patrones de resistencia. Adicionalmente y cuando lo solicitan las instituciones (hospitales y LSP), apoya el estudio de brotes realizando la caracterización de los mismos. (25) No se tiene experiencia en la detección de mecanismos de resistencia en la parte de infección intrahospitalaria, sin embargo el grupo cuenta con la capacidad técnica y científica. Recurso Humano El grupo de investigación del Laboratorio de Microbiología cuenta con 3 profesionales de planta y 2 contratistas con la capacidad técnica y científica para desarrollar las labores del área Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA 16

17 El INVIMA es un establecimiento público del orden nacional, de carácter científico y tecnológico, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, perteneciente al Sistema de Salud, adscrito al Ministerio de la Protección y con sujeción a las disposiciones generales que regulan su funcionamiento. Tiene como principal objetivo garantizar la Salud Pública en Colombia, ejerciendo inspección, vigilancia y control sanitario de carácter técnico científico sobre los asuntos de su competencia. (30) Está conformado por 4 subdirecciones: Subdirección de Registros Sanitarios Subdirección de Medicamentos y Productos Biológicos Subdirección de Alimentos y bebidas alcohólicas Subdirección de insumos para la salud y productos varios En lo que compete al tema de Resistencia Bacteria a e infección intrahospitalaria dentro de la Subdirección de Medicamentos y Productos biológicos se encuentran las siguientes grupos: - Grupo de Vigilancia y Control - Grupo de Laboratorio de productos biológicos - Grupo de Laboratorio de Medicamentos - Grupo de Farmacovigilancia y alertas - Grupo de Banco de sangre El grupo de farmacovigilancia tiene como finalidad velar por la seguridad de los medicamentos ( Farmacovigilancia ), e insumos para la salud ( Tecnovigilancia ); cuenta con boletines que se han generado hasta el momento, como el formato de reporte de reacción adversa a medicamento. (31) El Programa Nacional de Farmacovigilancia, se desarrolla con la activa participación de Instituciones del Estado, Universidades y Entidades prestadoras de salud que conforman la Red Nacional de Farmacovigilancia. El último año se vincularon 172 nuevas instituciones a la Red, lo cual refleja el impacto positivo que ha logrado el proceso de capacitación y asistencia técnica que adelanta el INVIMA en todo el país; con el fin de detectar, valorar y prevenir efectos adversos o cualquier otro problema relacionado con el consumo de los medicamentos. (32) 4.4. Secretaria de Salud de Bogotá La Secretaría de Salud de Bogotá esta conformado por el Laboratorio de Salud Pública quien apoya las actividades de diagnóstico, referencia, contrarreferencia y control de calidad y el Departamento de vigilancia en Salud Pública quienes garantizan la salud de la población del Distrito de manera integrada. (33) Dirección de Salud Pública Se preocupa por buscar y garantizar la salud de la población del Distrito de manera integrada, por medio de acciones individuales y colectivas, para el mejoramiento de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo social de nuestros habitantes. Esta dirección tiene a su cargo el sistema de la vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias y el sistema de vigilancia de la resistencia bacteriana. 17

18 La Secretaria de Salud de Bogotá desde el año 1998 inicio con un sistema de información de infecciones intrahospitalarias (IIH) que se convirtió en un sistema de vigilancia epidemiológica hacia el año A partir del año 2005 se comenzó el proceso de implementación del sistema de vigilancia de resistencia bacteriana. Actualmente los dos sistemas se encuentran implementados en la Secretaria Distrital de Salud. (34) 1. Sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias En el año 1998 este sistema se inició con una notificación voluntaria por parte de algunas instituciones a través de fichas que se remitían a la Secretaria y que luego se consolidaban en Epi-info. La Secretaria de Salud de Bogotá elaboró la política para la prevención, control y vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias (IIH); la cual se sustenta la normativa vigente, los resultados de la vigilancia epidemiológica de las IIH efectuada por los prestadores de Servicios de Salud, públicos y privados, que notifican al sistema de vigilancia epidemiológica de IIH de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, y en la necesidad de favorecer la calidad de la prestación de los servicios. Esta política tiene 3 líneas (35) Gestión de la calidad de los servicios de salud Vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias (IIH) Uso prudente de antibióticos En el año 2004 se empezó a manejar esta política Distrital, generando que la notificación se convirtiera en un proceso más sólido y con la característica de obligatoriedad. Aprovechando esta política, el sistema de vigilancia de IIH crea unas tablas en excel para recolectar con más facilidad los indicadores de IIH y son las que se están utilizando actualmente (34) Anexo 4. Indicadores IIH: Índice global de infección Tasa mortalidad asociada a IIH Tiempo promedio de estancia hospitalaria por IIH Porcentaje de casos confirmados Tasa de infección urinaria asociada a sonda (UCI adultos, pediátrica y coronaria) Tasa neumonía asociada a ventilador (UCI adultos, pediátrica y coronaria) Tasa de infección hematógena asociada a catéter central (UCI adultos, pediátrica, neonatal y coronaria) Tasa de infección hematógena asociada a catéter periférico servicio de ginecoobstetricia, medicina interna y pediatría Tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical en el servicio de Medicina Interna y Ginecoobstetricia. El sistema de vigilancia de IIH está formado por 84 unidades notificadoras entre públicas y privadas de diferentes niveles de complejidad (nivel I, II y III). Las instituciones hacen la vigilancia de IIH, remiten a la Secretaria mensualmente en medio magnético la información consolidada y la reportan en un tiempo establecido de 45 días después del mes que están reportando. La Secretaria hace el análisis de la 18

19 información y se retroalimenta en el Comité de infecciones intrahospitalarias trimestralmente, los indicadores dispuestos en el sistema, indicadores de calidad y oportunidad. (34) Lo primero que la realiza la institución de salud es la definición de caso de IIH (sospechoso, probable, confirmado, compatible o descartado) (fig 4).Posteriormente se realiza la intervención: El coordinador del comité: notificará los casos y brotes de IIH de la institución al área de vigilancia de salud pública de la Secretaría Distrital de Salud. De manera inmediata y colectiva: cuando se trate de brotes de IIH que comprometan a varios pacientes en forma simultánea en un determinado servicio. De forma mensual y colectiva: todos los casos confirmados según tipo de infección y microorganismo aislado en impreso y medio magnético de acuerdo con los instrumentos guía diseñados por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. (36) Fig 4. Flujograma para definición de caso e intervención en infección intrahospitalaria Tomado de Protocolos de vigilancia en salud publica. Vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. Secretaria distrital de salud de Bogotá. Dirección de salud pública 2. Sistema de vigilancia epidemiológica de la resistencia bacteriana (SIVIBAC) En el año 2005 la Secretaría Distrital de Salud como parte del proceso de implementación de la tercera línea de la Política de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias, generó un convenio con la 19

20 Universidad Nacional de Colombia- Grupo para el control de la resistencia bacteriana en Bogotá GREBO, con el fin de diseñar e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica de la resistencia bacteriana en instituciones públicas y privadas de segundo y tercer nivel de la ciudad, utilizando el software WHONET recomendado por la Organización Mundial de la Salud para tal fin. (37) En este convenio con el grupo GREBO (Universidad Nacional) se realizaron varias actividades: Diagnóstico de las instituciones que tenían la capacidad de entrar al sistema, las cuales deberían tener laboratorio de Microbiología y Comité de infecciones (nivel de complejidad II y III). Capacitación a los profesionales de las instituciones en resistencia bacteriana, uso prudente de antibióticos y manejo del software whonet Asesoría técnica a la Secretaria Distrital de Salud (38) Se constituyó la red con un total de 54 instituciones notificadoras entre públicas y privadas. A partir del año 2007 la secretaria de salud distrital asumió el proceso de soporte técnico, captura y consolidación del sistema de vigilancia epidemiológica de resistencia bacteriana (SIVIBAC), lo cual aunado a los esfuerzos y compromisos de los profesionales de las unidades notificadotas a cargo del mismo y la participación de grupos expertos La información llega de las instituciones por via Internet a través de la información obtenida por la referente del laboratorio de Microbiología de las bases de datos (whonet) del equipo automatizado que el laboratorio utiliza. Las bases de datos que cada institución envía se analizan con el software Whonet. Adicionalmente para vincular el sistema de vigilancia intrahospitalario con el sistema de vigilancia de resistencia se incorporan al software WHONET unas variables de infección intrahospitalaria. La información del sistema de vigilancia de resistencia debe llegar a la secretaria distrital de salud, mes vencido dentro de los siguientes 15 días. (34), (37) Recursos para el mantenimiento de la Red La Secretaria de Salud cuenta exclusivamente con fondos del gobierno para el sostenimiento de los dos sistemas de vigilancia que maneja. Retroalimentación Para la retroalimentación de la información, se elaboran boletines que han permitido consolidar el análisis de la información Distrital e institucional, brindando recomendaciones que favorecen la contención de la resistencia bacteriana y el mejoramiento en la calidad de la prestación de los servicios de salud en Bogotá. Indicadores1 Desde el año 2005 se definieron por consenso, los siguientes marcadores de resistencia para el SIVIBAC, por servicio UCI y no UCI Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Staphylococcus coagulasa negativo resistente a oxacilina Enterococcus faecium resistente a vancomicina Klebsiella pneumoniae resistente a ceftazidima Klebsiella pneumoniae resistente a ciprofloxacina 20

21 Escherichia coli resistente a ceftazidima Escherichia coli resistente a ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem Acinetobacter baumannii resistente a imipenem Laboratorio de Salud Pública El Laboratorio de Salud Pública, como cabeza de red de los laboratorios distritales y encargado de las acciones técnico-administrativas, desarrolla su gestión basado en los ejes estratégicos de la red nacional de laboratorios establecida por el decreto 2323 del Dentro de sus funciones se encuentra: a) La realización de exámenes de laboratorio de interés en Salud Pública; b) La participación en la referencia y contrarreferencia en dichos exámenes; c) La participación en el control de calidad de los exámenes de interés en salud pública que adelantan los laboratorios clínicos públicos y privados y los laboratorios de citohistopatología; d)la investigación epidemiológica e) La capacitación y la asistencia técnica en la esfera de su competencia (35) A través del sistema SILABS se consolida la información de todos los programas del Laboratorio de Salud Pública, incluyendo IIH. En la recepción se diligencian los datos demográficos del paciente y las profesionales de cada área generan la información del procesamiento y resultado de los aislamientos. Apoya a la dirección de Salud Pública en el caso de un brote o caso sospechoso de infección intrahospitalaria, prestando el apoyo técnico y operativo al evento que lo requiera. A partir de Enero de 2009, el Laboratorio de Salud Pública como ente regulador, realizara por medio del programa de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana las siguientes actividades: a. Control de calidad Externo: El LSP realiza la evaluación Externa Directa del Desempeño a 54 instituciones (II y III nivel) y 10 laboratorios de referencia, mediante 3 envíos al año de 3 cepas ATCC desconocidas con sus respectivos formatos de diligenciamiento de los resultados para realizar la identificación de género y especie, selección de antibióticos a reportar y susceptibilidad antimicrobiana (con respecto a la interpretación). Los resultados deben ser remitidos al LSP en 1 mes. (39) (40) Retroalimentación El análisis de la evaluación externa directa del desempeño se realizará individualmente y grupal en cada entrega y un análisis anual al final de las tres entregas del año. b. Evaluación Externa Indirecta del Desempeño: (supervision indirecta): Esta supervisión indirecta pretende evaluar: Mantenimiento de equipos, Control de calidad de medios de cultivo, Control de calidad de coloraciones, 21

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