LA RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA ANTE LA INDICACION DE TRANSFUNDIR SANGRE V HEMODERIVADOS: LA EXPERIENCIA EN COSTA RICA.

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1 LA RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA ANTE LA INDICACION DE TRANSFUNDIR SANGRE V HEMODERIVADOS: LA EXPERIENCIA EN COSTA RICA. Martha Salazar I Agnes Gutiérrez Apartado San José, Costa Rica RESUMEN Este trabajo analiza aspectos morales, éticos y legales de los profesionales de enfermerla, ante la indicación de transfusiones sanguíneas fundamentada en experiencias y criterios de enfermeras seleccionadas de los Servicios de Medicina, Cirug la y Emergencias de los Hospitales Calderón Guardia y Nacional de Ni/'los en San José, Costa Rica; en julio Se obtwieron resultados similares en adultos y ni/'los. Antes del procedimiento se educa a paciente y familia, obteniendo como respuesta: aceptación, temor por enfermedades infecto contagiosas o rechazo del procedimiento por motivos religiosos. Enfermería respeta las creencias del adulto consciente; respecto a los niños la institución por ley asume la patria potestad. Palabras clave: Enfermerra, transfusiones, Costa Rica, creencias ABSTRACT This paper anatyses ethical, moral and legal aspects of nurses when blood transfusions are indicated, based on experiences from two Costa Rican hospitals in July Similar results were obtained for adults and children. Bafore the procedure, both patient and family receive explanations, and the responses were acceptance, fear of transmitable diseases or rejection for religious causes. The nurses respect the beliefs of conscious adults but in the case of children tile instimion takes charge. Key word: Nurses, transfusions, Costa Rican, religious causes. Introducción La enfermería como disciplina de las ciencias de la salud, desempeña un papel importante en la interacción de enfermera, paciente y familia. La información oportuna suministrada por parte del equipo de salud, tiene como objetivo favorecer la participación del paciente y su familia en la comprensión y aceptación de la enfermedad. La enfermería incluye tomar decisiones sobre los medios que se usarán para eliminar la molestia y resolver el problema. Esta toma de decisiones requiere la participación activa del equipo de salud; el paciente y su familia. Según Imagine M. King (1984). "Las enfermeras utilizan sus conocimientos y habilidades para ayudar a los individuos o grupos a enfrentar problemas existenciales y a que conozcan las diferentes maneras que hay para adaptarse a los cambios de sus actividades diarias: La persona enferma necesita de una estrecha interacción con su enfermera para satisfacer necesidades físicas, espirituales y emocionales. Esto requiere que el profesional posea condiciones especiales: "conocimiento, habilidad y mucho calor humano". (Rivas 1984). La enfermería comprende aspectos morales, profesionales, éticos y legales. Se debe informar de todo procedimiento médico y de enfermería al paciente y su familia. Rev. Latlnoam. Der. Méd. Medie. Leg. 1 (1): 49-53

2 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal La Ley General de Salud. dos, artículo 22 señala: en el capítulo "que ninguna persona podrá ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico que implique grave riesgo para su integridad flsica, su salud o su vida sin su consentimiento previo, o de la persona llamada a darlo legalmente. " La ley orgánica del Colegio de Enfermeras, artículo 69 refiere: "el ejercicio de la enfermeda profesional significa la iniciación y ejecución, de manera independiente, de cualquier acción de carácter profesional, en materia de observación, cuidados y asesoramiento de los pacientes, lesionados o enfermos, en la conservación de la salud y la prevención de las enfermedades: Existe una responsabilidad ético legal en el quehacer de la profesión; si bien el error es posible en toda actividad humana, se debe minimizar su margen aplicando normas establecidas para la administración de tratamientos y ejecución de procedimientos. La responsabilidad de la enfermera ante la indicación de aplicar sangre o hemoderivados contempla el derecho del paciente a rehusar o acep1ar su tratamiento. Es una responsabilidad ético legal del médico y la enfermera el informar y recibir consentimiento del paciente y su familia para efectuar el procedimiento, con excepción de emergencias donde el equipo tratante de la institución asume la responsabilidad en la toma de la decisión de si se aplica o no. Entre los tratamientos que pueden ser prescritos está la transfusión sanguínea; procedimiento por medio del cual se extrae sangre de una persona viva y sana (donante), aplicada por vía intravenosa a otra persona que por su enfermedad la requiere (receptor). Su finalidad es reemplazar el producto sanguíneo del que carece el paciente. restablecer el volumen de sangre circulante, detener hemorragias por deficiencias o defectos de las plaquetas y deficiencias de factores de coagulación, mejorar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y combatir infecciones. El profesional de enfermería que debe cumplir la indicación de transfusión sanguínea, debe asegurarse de realizar el procedimiento en compañía de otro colega. y en esta forma realizar una revisión cruzada para minimizar los riesgos de error, al verificar los estudios de compatibilidad de grupo, Rh., calidad del producto solicitado, fecha de vencimiento y correspondientes análisis negativos por enfermedades infectocontagiosas, así como verificar la identificación del paciente. En caso de que su~a una discrepancia debe investigarse antes de iniciar la transfusión. Se le debe explicar al paciente el procedimiento y los efectos adversos tales como dolor, fiebre y escalofríos. El profesional de enfermería estará alerta a detectar reacciones transfusionales inmediatas, definidas como el efecto adverso que ocurre durante la infusión o al cabo de una o dos horas de su conclusión. Estas reacciones pueden ser de dos tipos; reacciones inmunológicas y no inmunolág icas. Si el paciente presenta dolor lumbar severo, fiebre con escalofríos, disnea, ansiedad, dolor precordial, rubicundez o cianosis con venas distendidas del cuello, con pulso lento que cambia a rápido y diaforesis; son síntomas que corresponden a reacciones hemolíticas agudas. En caso de reacciones anafilácticas, las cuales son poco frecuentes, dramáticas y pueden ser mortales, se puede presentar: choque, pérdida de conciencia y síntomas gastrointestinales severos después de la infusión de cantidades mínimas de sangre o plasma. El tratamiento es suprimir la infusión, y se previene con el uso de antihistamínicos. (Elizondo.1987). Otras de las reacciones inmunológicas que se pueden presentar son: edema pulmonar no cardiogénico con escalofríos, fiebre, cianosis o hipotensión severa. La fiebre sin hemotisis es la reacción febril debida a pirógenos bacterianos, poco frecuente con el uso de materiales desechables. La reacción alérgica es relativamente frecuente; se manifiesta por urticaria, prurito, angioedema y aun anafilaxis. Ante esta situación se debe disminuir el goteo de la infusión. 50

3 Martha Salazar - Agnes Gutlérrez I La responsabilidad de la enfermera... Entre las reacciones no inmunológicas se mencionan: insuficiencia cardíaca congestiva por hipervolemia en pacientes con compromiso cardiovascular. fiebre alta con choque por contaminación bacteriana. hipotermia por infusión rápida de sangre fria. hemolisis por causas qufmicas o ffsicas. embolismo por aire o partlculas. hipercalemia por infusión rápida y múltiple. Los efectos adversos tardíos pueden demorarse días, meses o años; y se clasifican entre reacciones inmunológicas y no inmunológicas. Entre las inmunológicas se describen: la hemolisis similar a la enfermedad del suero, injerto vs. huésped y púrpura pos transfusión. Las reacciones no inmunológicas son: sobrecarga de hierro, enfermedades transmisibles como hepatitis, malaria, sífilis y SIDA. El profesional en enfermería se enfrenta a diario a la realidad de que: "lo primero que trata de hacer la persona pensadora que tiene que someterse a un procedimiento médico quirúrgico de importancia es determinar tanto los posibles beneficios como los riesgos implicados: (Franz 1990). Ante la inquietud y dudas del paciente y familia sobre el procedimiento de transfusión de sangre o de hemoderivados, se les debe educar sobre los riesgos y beneficios de la terapia. El artículo 76 de la Ley Orgánica del Colegio de Enfermeras, señala: "es un deber moral y social de la enfermera aconsejar a sus pacientes, educarlos cuando las enfermedades que sufren provienen de malos hábitos, que además pueden perjudicar a otros, induciéndolos a no abandonar los tratamientos que han sido sometidos por el médico. " Cuando hay rechazo a la transfusión se debe de indagar el motivo, para aclarar temores, dudas y si concierne a negación por motivos religiosos. El Código de Etica y Moral Profesional del Colegio de Enfermeras señala: "que el profesional de enfermerfa debe respetar las creencias y prácticas religiosas e ideológicas de los individuos, familia y comunidad, siempre y cuando sea una persona adulta y con capacidad de elección.' En el Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera, la hoja de exoneración del expedienteclínico indica; basados en el Código de Familia, artículo 131, capítulo 1: "cuando sea necesario una hospitalización, tratamiento o intervención quirúrgica, decisivos e indispensables para guardar la vida del menor, queda autorizada la decisión facultativa pertinente aun contra el criterio de los padres." Esta investigación, hecha en julio de 1995; se fundamenta en las experiencias y criteriosde los profesionalesde enfermería (que laboran con adultos y niños) que han tenido la responsabilidad de aplicar sangre y hemoderivados en el Hospital Rafael Angel Calderón Guardia y en el Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera, respectivamente (ambos de San José, Costa Rica). Metodología Primeraetapa: Selección de la muestra. Para sustentar este trabajo se llevó a cabo una encuesta a los profesionales de enfermería en los hospitales Rafael Angel Calderón Guardiay Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera. Estas instituciones se seleccionaron debido a la variedad de patologías que se atienden, y por ofrecer cada una de ellas servicios de alta calidad técnica y humana en adultos y niños. Se entrevistó un total de veintiséis profesionales de enfermería en ambas instituciones, en los Servicios de Cirugías, Medicinas y Emergencias, lo cual representa un 26% del total de profesionales que fungían en los servicios mencionados, en cada centro hospitalario Segunda etapa: Diagnóstico de la situación. De la muestra obtenida en ambas instituciones trece profesionales reportan experiencias con pacientes adultos y las trece restantes relatan las experiencias en el área 51

4 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal de pediatría. Área donde el personal de enfermería establece una relación estrecha con el paciente y su familia. En el Hospital Rafael Angel Calderón Guardia el personal profesional en enfermería considera: que instruye a los pacientes antes de efectuar el procedimiento de transfusión de sangre o hernoderivados. que los pacientes han manifestado tanto aceptación del procedimiento como temor de adquirir por medio de la transfusión enfermedades como SIDA y hepatitis. que normalmente no implicó rechazo del procedimiento; y otros que lo rechazan por creencias En el Hospital Nacional de Niños, por la misma naturaleza de ser el paciente un menor de edad, el profesional de enfermería trata directamente con los padres, o un familiar inmediato, a quien informa de la indicación médica, de la necesidad de administrar transfusión de sangre o hemoderivados. Los padres reaccionan: con aceptación del procedimiento. con temor al riesgo de que su hijo adquiera enfermedades infectocontagiosas. con duda sobre si la aplicación es estrictamente necesaria, ya que para euos representa un estado de gravedad en el menor. con rechazo del procedimiento por creencias Existe conciencia de que se debe informar sobre la necesidad de una transfusión y educar a los pacientes en relación a los beneficios del procedimiento y los efectos adversos. (100% de la muestra) Las reacciones más frecuentes presentadas en el paciente adulto al informar que requiere de una transfusión son: Temor a adquirir enfermedades infectocontagiosas y la preferencia de que un familiar sea el donador de la sangre o del hemoderivado requerido. (77"10) Aceptación de la transfusión por considerar que ésta fue elegida como la mejor opción terapéutica de tratamiento para su enfermedad; ya que para algunos pacientes la sangre es un signo de vida. (54%) Temor y angustia ante la necesidad de la transfusión por asociarla con gravedad de la condición ffsica. (54%) Rechazo a la transfusión por creencias (54%) Ante la pregunta; en caso de que un paciente se encuentre ante una emergencia medicoquirúrgica y con antecedente previo de rechazo, y si al profesional de enfermería se le permitiera elegir; aplicaría la transfusión? Se obtuvo la siguiente respuesta: 54% no realizaría el procedimiento por respeto a la decisión del paciente. 46%. lo realizaría, porque salvar la vida es un deber ético. Una de las encuestadas acotó que lo haría aunque haya que afrontar consecuencias legales. En el Hospital Nacional de Niños el crit~~io de los profesionales de enfermería en cuanto a las experiencias sobre el procedimiento de aplicar una transfusión de sangre o hemoderivados es: 61% de los profesionales considera que se debe informar a los padres, y dicha información debe ser proporcionada por el médico. En cuanto a las reacciones de los padres ante la necesidad de una transfusión: El 58% reportó aceptación del procedimiento por parte de los padres. El 46% manifestó haber observado en los padres temor de que sus hijos adquieran enfermedades infectocontagiosas. El 46% rechazó la transfusión sangurnea por creencias Ante la pregunta: en caso de que un paciente menor se encuentre en una emergencia medicoquirúrgico, y con antecedentes de que los padres hubieran rechazado con anterioridad la alternativa de aplicar una transfusión; y si al profesional de enfermería se le permitiera elegir; aplicaría la transfusión? El 54% dice que la aplicaría; ya que la institución asume, en caso de emergencia, la patria potestad del niño. Dos personas no respondieron. (15%) El resto opinó que queda a criterio del médico. (30%) 52

5 Martha Sslazar - Agnes Gutlérrez I La responsabilidad de la enfermera... Recomendaciones Todo individuo adulto o menor que en condición de emergencia calificada haya sido sometido a una transfusión, en desconocimiento de sus creencias religiosas, debe ser informado posteriormente. En caso de menor de edad se debe informar a la familia. Ante la necesidad de transfundir sangre o hemoderivados debe existir un consentimiento formal y escrito en el expediente clínico; el mismo debe ser respetado por el equipo tratante. Bibliografía King, lmogine M. Enf9rm9rfa como prof9sión. México: Editorial Umusa,1994. Rivas, Sonia y Román, Nidia. Enferm9rfa básica. Costa Rica: Editorial UNED, Ministerio de Salud. Ley general de salud y Ley orgánica del Minist9rio d9 Salud. San José, Costa Rica: Imprenta Nacional,1974. Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Ley orgánica del Col9gio de Enf9rmeras. Costa Rica: Imprenta Lil, Elizondo Jorge. R9acciones transfusionafes. Emergencias Médicas. Volumen 1, 2 oo. Costa Rica: Imprenta UI, Franz F.W. Las transfusiones de sangre...hay riesgos? ". Cómo puede sa/varfe la vida la sangre?: 7 febo Costa Rica Leyes y Decretos, Código civil y familia. Editorial San José