El paciente neurológico y la infección por VIH/SIDA: abordaje diagnóstico y tratamiento

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1 El paciente neurológico y la infección por VIH/SIDA: abordaje diagnóstico y tratamiento 4 º. C U R S O D E A C T U A L I Z A C I Ó N M É D I C A C O N T I N U A E N V I H / S I D A Dra. María Antonieta Ramírez Crescencio Departamento de Epidemiología Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

2 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Fundo 1964 Centro atención para pacientes neurológicos, neuroquirúrgicos psiquiátricos sin seguridad social (pobres, desempleados ) Enseñanza. Recursos humanos en neurología, neurocirugía y psiquiatría Residentes especialidad, pregrado, enfermeras Investigación clínica y básica en Neurociencias

3 Manifestaciones neurológicas del SIDA La incidencia de manifestaciones neurológicas en SIDA se ha reportado entre 31 y 39%. La manifestación neurológica se ha reportado como manifestación inicial de la infección por VIH en 10-20% de los pacientes El tratamiento antirretroviral altamente eficaz (TAAE) influye de manera importante en la presentación y evolución del SIDA y de las manifestaciones asociadas. En Europa, Canadá y Estados Unidos hay una significativa reducción de las infecciones oportunistas con incremento de la demencia y de la neuropatía

4 SIDA y Sistema Nervioso Repercusión grave Patología múltiple y simultánea Daño temprano Categoría definidora de SIDA

5 Manifestaciones Neurológicas en Pacientes con infección por VIH - SIDA Desde los 90s el SIDA tiene impacto en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los padecimientos neurológicos: En nuevos casos de meningitis, neuropatías, lesiones ocupante de espacio, demencias y paraparesia es obligado considerar la infección por VIH-SIDA.

6 Complicaciones Neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida: análisis de 50 pacientes. Snider WD, et al. Ann Neurol Oct;14(4): Autopsias 50 pacientes SIDA, NY, afección de SNC, SNP edad 25 y 56 años. (1) Infecciones: abscesos por Toxoplasma 5, LMP 2, meningitis por criptococo 2, Candida 1 y Micobacterias 3 (2) Encefalitis subaguda 18 pacientes (3) Tumores. Linfoma primario del cerebro en 3. Invasión meníngea por linfoma sistémico 4 (4) Vasculares endocarditis 2 hemorragias cerebrales 3 (5) Neuropatía periférica 8

7 DIAGNÓSTICOS EN 149 CASOS DEL INNyN : SIDA Y MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DIAGNÓSTICO NÚMERO % TOXOPLAMOSIS CEREBRAL MENINGITIS POR CRIPTOCOCO TUBERCULOSIS DEL SNC COMPLEJO DEMENCIA-SIDA ENF. CEREBROVASCULAR ENCEFALITIS MENINGITIS ASÉPTICA (VIH) LMP TOTAL % Archives of Medical Research. 2000;31:

8 Frecuencia relativa de diagnósticos de egreso. Pacientes adultos con infecciones del SNC Unidad de Infectología INNyNMVS Diagnóstico de egreso Número % 1. Encefalitis viral aguda % 2. Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA 3. Meningitis tuberculosa (*) Meningitis por criptococo asociada a SIDA Meningitis bacteriana Meningitis por criptococo VIH negativo Encefalitis viral herpética Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA Absceso cerebral piógeno Meningoencefalitis primaria por VIH Encefalitis asociada a varicela Las causas restantes pacientes. Total VIH+ 152 (31.5%) Gac Med Méx Vol 138 No. 6, 2002

9 Diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización en neuroinfectología del INNN entre enero de 1999 y diciembre de 2006 * Diagnóstico No. de casos % Toxoplasmosis Criptococosis Tb. Meníngea Encefalitis por VIH LMP Neurosifilis Linfoma Otros * En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas

10 Otros diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización en neuroinfectología del INNyN entre enero de 1999 y diciembre de 2006 * Diagnósticos No. de casos EVC 2 Polineuropatía 1 Síndrome medular 1 Absceso cerebral 1 Demencia 1 Meningitis bacteriana 1 Astrocitoma quístico 1 LES 1 Reconstitución inmune 1 Tuberculoma 1 Total 11 * En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas

11 Proporción de defunciones en los pacientes VIH+ hospitalizados en Infectologia del INNYN entre enero de 1999 y diciembre de 2006 Diagnósticos Casos Defunciones (%) Toxoplasmosis 76 7 (9.2%) Criptococosis 44 27(61.36%) Linfoma 5 3 (60%) Tb meníngea 20 2 (10%) LES 1 1 (100%) Tuberculoma 1 1 (100%) Encefalitis por VIH 9 1(11.11%) Mixtos 7 7 (100%) Total (28.49%)

12 Comparación de diagnósticos de pacientes hospitalizados en neuroinfectología INNN períodos y Diagnóstico n = n = 172 Toxoplasmosis Criptococosis Tb. Meníngea Encefalitis por VIH LMP Neurosífilis Linfoma

13 Principales diagnósticos neurológicos de los Pacientes Hospitalizados y atendidos en la Consulta Externa con VIH/SIDA en el INNYN, Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias (B20) Hospitalizados C. Externa Diagnóstico principal CIE-10 n % n % Toxoplasmosis B , Criptococosis B , Tuberculosis B , Infecciones Bacterianas B ,4 Infecciones Virales B , Neurocisticercosis B ,4 Total Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras enfermedades especificadas (B22) Demencia B , Leucoencefalopatía B , Infecciones Múltiples B Total Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en tumores malignos (B21) Linfoma no Hodgking B ,3 Tumores Malignos B ,7 Total Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras afecciones (B23) Infarto Cerebral B ,1 Guillain Barré B ,3 Neuropatía B ,7 Mielitis B ,3 Poliomiositis B ,3 Corea de Sydenham B , Infección Aguda por VIH (Encefalitis Viral) B ,8 Síndrome orbitario por leiomioma B Neuropatia secundaria a antirretrovirales B Trastornos extrapiramidales y del movimiento B N: frecuencia %: porcentaje Arteritis cerebral B Complejo SIDA B Total Ramírez-Crescencio M.A, et al. Epidemiology and trend of neurological diseases associated to HIV/AIDS. Experience of Mexican patients Clin Neurol Neurosurg (2013),

14 Patogenia VIH y SNC VIH infecta monocitos, Ag VIH macrófagos y c. gliales VIH neurovirulencia no neurotropismo: Virus no infecta neuronas Infección VIH produce daño por mediadores tóxicos Interleucinas, INF, derivados de A. Araquidónico y gp120

15 Manifestaciones neurológicas del SIDA Pueden ser secundarias a: 1. Infecciones oportunistas 2. Neoplasias 3. Efectos del VIH en cerebro, nervios craneales, nervios periféricos y vasos sanguíneos 4. Drogas antirretrovirales 5. Reconstitución inmune* * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi: /j.clineuro

16 Lesiones intracerebrales en SIDA Toxoplasmosis Linfoma primario de SNC Tuberculoma Criptococoma Otros tumores primarios de SNC

17 Enfermedades focales Signos y síntomas que indican disfunción cerebral focal: Disfunción hemisférica: hemiparesia, hemianopsia, afasia, apraxia. Disfunción cerebelar: vértigo, ataxia, diplopía, signos piramidales bilaterales. Más comunes: linfoma de SNCy toxoplasmosis cerebral. Menos comunes: M. Tuberculosis, Nocardia, Glioma, lesiones macronodulares de CMV, Aspergillus.

18 TOXOPLASMOSIS DIAGNÓSTICO LCR NORMAL 20-30% PROTEINAS mg/ml LEUCOCITOS 0-40 (MONONUCLEARES) Ag vs TOXOPLASMOSIS (ELISA O PCR) SEROLOGÍA PARA TOXOPLASMA (IgG) RESPUESTA A TX. EMPÍRICO IRM A LAS 2 SEMANAS BIOPSIA CEREBRAL

19 Toxoplasmosis Cerebral

20 RESONANCIA MAGNÉTICA

21 RESONANCIA MAGNÉTICA

22 Toxoplasmosis Cerebral

23 LINFOMA PRIMARIO DIAGNÓSTICO LCR NORMAL 30-50% PROTEÍNAS 10-50/ML LEUCOCITOS (MONONUCLEARES) IgG NEGATIVA PARA TOXOPLASMA FALLA TERAPÉUTICA A TRATAMIENTO EMPÍRICO (IRM Y EVALUACIÓN CLÍNICA A LAS 2 SEMANAS) DNA DE EBV EN LCR + SPECT CON TALIO

24 Linfoma Cerebral Primario VEB RNA +

25 Linfoma Cerebral Primario J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda

26 Linfoma Cerebral Primario J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda

27 SIRI: Tuberculoma cerebral Fig. 4. Patient 4. (A) Gadolinium enhanced T1-weighted axial MRI on admission shows areas of focal meningeal enhancement and a small nodular enhancing lesion on left occipital lobe. (B) Contrasted CT scan obtained three months after starting HAART shows focal left insular meningeal enhancement with edema and mass effect. (C) Coronal T1-weighted contrast-enhanced MRI after 3 months of receiving HAART and 2 months of ATT shows focal meningeal insular enhancement and a new left thalamic nodular contrast enhanced lesion consistent with tuberculoma. (D) CT scan two months after discontinuation of HAART maintaining corticosteroids and ATT shows reduction of meningeal enhancement and mass effect and a hypodense area on left temporal pole besides ventricular dilatation. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi: /j.clineuro

28 SIRI: Criptococoma cerebral Fig. 6. Patient 6. (A) Axial enhanced T1-weighted MRI image obtained 11- months after HAART initiation shows a ring-enhancing lesion adjacent to the right frontal horn of lateral ventricle. (C) Coronal enhanced MRI on same study shows two ring-enhancing lesions adjacent to the third ventricle and smaller nodular enhancement. (B) and (D) Axial and coronal enhanced MRI images obtained three-years after HAART initiation show lesions resolution. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi: /j.clineuro

29 Meningitis en SIDA Cryptococcus neoformans. Mycobacterium tuberculosis Lysteria monocytogenes. Nocardia asteroides Citomegalovirus Treponema pallidum

30 Cefalea y meningitis Cefalea y rígidez de nuca son indicativos de realizar punción lumbar diagnóstica. Las causas más comunes de meningitis en VIH son neumococo, Lysteria y criptococo. Se ha descrito meningitis aséptica en infección por VIH (cefalea y pleocitosis)

31 CRIPTOCOCOSIS DIAGNÓSTICO TAC GENERALMENTE NORMAL O CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL. NO HAY REFORZAMIENTO MENINGEO PUEDE HABER HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA LCR NORMAL 20%, PROTEÍNAS /DL,LEUCOCITOS MONONUCLEARES GLUCOSA BAJA MG/DL CULTIVO POSITIVO % TINTA CHINA POSITIVA 60-80%

32 Criptococosis cerebral en SIDA J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda

33 SIRI: Criptococosis cerebral Fig. 5. Patient 5. (A) Contrast-enhanced axial CT of the brain obtained at admission shows diffuse bilateral leptomeningeal enhancement. (B) Axial non-enhanced CT scan shows a new hypodense lesion on right basal ganglia. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi: /j.clineuro

34 SIRI: Tuberculosis meningea Fig. 3. Patient 3. (A) Contrasted axial CT shows brain edema and asymmetry of Sylvian fissures, with mass effect on right hemisphere. (B) and (C) Contrast-enhanced axial CT scans at two weeks of HAART initiation show basal meningeal enhancement and extensive parenchymal involvement, with surrounding edema on right temporal lobe and mass effect on right frontal horn. These were considered as areas of focal encephalitis. (D) Axial contrasted CT scan two-months later show reduction of edema and abnormal enhancement with mild ventricular dilatation. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi: /j.clineuro

35 Enfermedades no focales asociadas al VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Demencia asociada al SIDA

36 Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) El virus JC (papovavirus) se reactiva por la inmunosupresión e infecta los oligodendrocitos, causando desmielinización en la sustancia blanca. Se caracteriza por deterioro cognitivo, hemiparesia, ataxia, deficit visualy cefalea. La muerte ocurre dentro de los primeros 3 meses.

37 LMP La IRM muestra lesiones hiperdensas de la sustancia blanca periventricular, sin reforzamientos: Además se excluyen otras causas tratables de las manifestaciones neurológicas. Biopsia cerebral PCR para virus JC en LCR Tratamiento antirretroviral Medidas de apoyo y sostén

38 Caso clínico Brain Pathology 1998; 8: Infiltrado inflamatorio perivascular astrocitos reactivos, sin inclusiones Cowdry A

39 SIRI: LMP Fig. 2. Patient 2. (A) FLAIR axial MRI shows focal areas of high signal on left temporal lobe and occipital regions without mass effect. (B) Two months later, axial FLAIR images reveal bilateral extensive hyperintense lesions, predominating on left side. (C) FLAIR axial image at six months of HAART initiation shows mild reduction of hyperintense lesions with left hemisphere volume loss. (D) Axial FLAIR image shows atrophy, with left frontotemporal predominance and bilateral occipital and splenium high signal lesion at two years of starting HAART. * Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi: /j.clineuro

40 Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

41 Demencia Problema común EEUUNA MAYORES de 65 años 5% demencia grave, 15% demencia leve MAYORES 80 años 20% demencia grave Reversibles no reversibles Solo 10-15% son reversibles

42 Funciones cognitivas Juicio Orientación Memoria Afectos Atención Percepción Habilidad de realizar tareas en secuencias

43 Demencia Demencia Deterioro intelectual adquirido, que afecta 2 o más de las funciones cognitivas Es un síndrome no un diagnóstico Senilidad Declinamiento lento progresivo FMS Funcion Tiempo

44 Demencia Cerebro Normal Cerebro Alzheimer

45 DATOS CLÍNICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA SIDA Tempranos Tardíos Cognitivo Inatención Demencia global Dificultad concentración Problemas memoria Pensamiento lento Motor Marcha inestable Problemas escritura Temblor Urgencia urinaria Deterioro movs alternos rápidos Reflejos anormales Incontinencia Debilidad de las piernas Ataxia (tandem) Paraparesia Conductual Aislamiento social Mutismo Apatía (depresión) Irritabilidad Hipomania

46 Etapas del complejo demencia SIDA Independencia Leve Moderada Avanzada Terminal Alteración cognitiva o motora leve El paciente aún puede trabajar (memoria) Síntomas cognitivos o motores moderados, incapaz de trabajar Síntomas cognitivos o motores graves incapaz de realizar actividades vida diaria Postrado Mutista Incontinente Vegetativo Muerte Tiempo

47 Estudios útiles para confirmar Dx de CDS TC cráneo IRM cráneo - Atrofia cerebral - Atrofia cerebral - Anormalidades difusas periventriculares en secuencias T2 Espectroscopía RM - < N- acetil-a y > colina mioinositol

48 Complejo demencia-sida J.G. Smirniotopoulos Radiology Uniformed Services University Bethesda

49 Complicaciones neuromusculares del SIDA Polineuropatía distal asimétrica Polineuropatia inflamatoria desmielinizante Poliradiculopatía progresiva Mononeuritis múltiple Miopatía

50 Conclusiones En México, las complicaciones neurológicas más comunes relacionadas a VIH/SIDA son las infecciones oportunistas y el comportamiento de la morbimortalidad ha permanecido estable en los últimos 15 años. Aunque en México, como en otros países en vías de desarrollo se proporciona el tratamiento antirretroviral gratuito, se necesita reforzar las medidas preventivas y difundir el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral para poder tener impacto en el comportamiento de los padecimientos neurológicos asociados a VIH/ SIDA

51 Evaluación diagnóstica del pacientes con VIH+ o SIDA y manifestaciones neurológicas Historia clínica detallada Médico neurólogo o infectólogo con experiencia Estudios complementarios Punción lumbar (LCR) Estudio de imagen (TAC o IRM) Costosa y en centros de referencia

52 Manifestaciones Neurológicas VIH - SIDA Las posibilidades diagnósticas al interpretar el cuadro clínico o estudios diagnósticos se ponderan en forma distinta bajo el filtro de una serología para VIH positiva o un cuadro definido de SIDA. Tomografía cráneo, IRM, Estudio citoquímico de LCR tendrán implicaciones diferentes

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