Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Transcripción

1 Encyclopédie Médico-Chirurgicale E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson A Laumonnier JP Bleton E A-10 Resumen. La enfermedad de Parkinson es una patología que afecta a la motricidad del adulto. La rehabilitación se orienta teniendo en cuenta los síntomas motores relacionados con la acinesia, la rigidez, los trastornos posturales o los trastornos cognitivos que acompañan al movimiento. No obstante, la semiología describe numerosas deficiencias asociadas; algunas son consideradas en la rehabilitación, otras no y constituyen lo que denominamos las «desgracias» del paciente. Ante la gran variedad de síntomas, la descripción de la terapia rehabilitadora obedece a la evolución de la enfermedad. Para cada fase, se proponen determinadas estrategias de acuerdo con los déficits específicos y con las tareas cotidianas que están afectadas. 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Palabras clave: rehabilitación, enfermedad de Parkinson, acinesia, rigidez, postura, festinación, envejecimiento, síndromes extrapiramidales. Introducción La parálisis agitante (paralysis agitans), descrita por James Parkinson en 1817, fue definida por Vulpian y Charcot en 1862 como un «temblor, rítmico y continuo durante la vigilia, de evolución progresiva e invasora, al que se suele asociar una tendencia más o menos marcada a la propulsión». La enfermedad de Parkinson (EP) es una de las afecciones neurodegenerativas más frecuentes. Las lesiones anatómicas de la zona compacta del locus niger son características de la EP: desaparición y atrofia neuronal, gliosis reactiva e inclusiones citoplásmicas (cuerpos de Lewy). La diversidad de los enlaces del sistema nervioso de los ganglios basales hace que la fisiopatología de la EP sea compleja. Está fundamentalmente ligada a la destrucción de la vía dopaminérgica nigroestriada, que utiliza la dopamina como neurotransmisor. Las lesiones de la vía nigroestriada provocan la desnervación del putamen. Se produce un encadenamiento complejo de acciones facilitadoras-inhibidoras modificadas, con por ejemplo, una hipoactividad del pálido externo sobre el núcleo subtalámico, y por lo tanto, una hiperactividad facilitadora del núcleo subtalámico en Antoine Laumonnier : Masseur-kinésithérapeute. Jean-Pierre Bleton : Masseur-kinésithérapeute cadre supérieur. Hôpital Sainte-Anne, centre Raymond Garcin, Paris, France. el pálido interno, que a su vez supone una hiperactividad inhibidora del pálido interno en el tálamo motor (núcleo ventrolateral) por la vía GABAérgica, con la consiguiente disminución de la activación de las áreas motoras corticales por el tálamo motor, lo que explicaría en parte los fenómenos acinéticos e hipertónicos. Las estructuras centrales causantes del temblor también se encuentran a nivel del tálamo motor (núcleo ventral lateral y núcleo ventral intermedio), pero también existen mecanismos periféricos que hacen fluctuar la intensidad del temblor, especialmente los impulsos aferentes sensitivos como el dolor y el frío. Su prevalencia en el conjunto de la población es de 1/1 000 y de 1,5 % después de los 65 años; en los países de la Unión Europea, afecta aproximadamente a un millón de personas [8]. Su origen, probablemente multifactorial, parece responder a una combinación de factores genéticos y ambientales. La actividad física siempre ha sido considerada como un importante factor adyuvante en el tratamiento de la EP, aunque no se ha podido demostrar su influencia directa en los síntomas principales de la enfermedad (Olanow y Koller, 1998). Se dirige en particular a las secuelas motoras y funcionales de los principales signos que caracterizan la enfermedad: rigidez, acinesia, temblor, trastornos ligados a la postura y al equilibrio [6]. En 1921 [33], Verger y Cruchet ya alaban sus virtudes en estos términos: «cualquier procedimiento que haga que el paciente bradicinético se sienta mejor, lo estimule, lo incite a la actividad, lo impulse a salir de su apatía y de su inercia para desplazarse y actuar le proporciona un beneficio indudable». La rehabilitación forma parte de un grupo de tratamientos sintomáticos médicos y quirúrgicos (ver cuadro página siguiente). Impulsa al paciente a luchar contra la acinesia y contra la escasez de gestos, combate la tendencia depresiva y su pasividad inherente [15]. Este tratamiento también tiende a mejorar otros aspectos de la patología, como los trastornos neurovegetativos, los problemas de comunicación o los dolores. Evaluación Los enfermos parkinsonianos tienen en común numerosas características clínicas, que pueden tener diferentes efectos en su motricidad y su vida cotidiana. Para cada paciente, se estudian las distintas actividades afectadas, aquellas que resultan difíciles de ejecutar, así como los cambios producidos en su aspecto físico. Las diferentes discapacidades orientarán los objetivos de la rehabilitación y sus modificaciones serán los indicadores de eficacia de las estrategias terapéuticas elegidas [7] (cuadro I).

2 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia Cuadro I. Unified Parkinson s disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluación unificada para la enfermedad de Parkinson (según el doctor Marc Ziegler). Sólo se detallan los apartados que interesan directamente al rehabilitador. I. Estado mental, conductual y tímico. Apartados del 1 al 4. II. Actividades de la vida cotidiana (a determinar en período ON y en período OFF. Apartados del 5 al 17 5) Habla 1: Ligeramente alterada, sin dificultad para hacerse comprender 2: Moderadamente alterada. En ocasiones, hay que pedirle que repita 3: Gravemente alterada. Hay que pedirle con frecuencia que repita 4: Incomprensible la mayor parte del tiempo 6) Salivación 7) Deglución 1: Se atraganta raramente 2: Se atraganta ocasionalmente 3: Requiere una alimentación semilíquida 4: Requiere una alimentación por vía gástrica 8) Escritura 1: Ligeramente lenta o micrografía 2: Claramente lenta o micrografía, todas las palabras son legibles 3: Gravemente alterada: todas las palabras no son legibles 4: La mayoría de las palabras son ilegibles 9) Alimentarse y manipular los cubiertos 1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda 2: Se puede manejar solo con la mayoría de los alimentos, aunque lento y torpe 3: Necesita ayuda para las comidas pero todavía puede alimentarse lentamente 4: Hay que darle de comer 10) Vestirse 1: Un poco lento pero no necesita ayuda 2: Ayuda ocasional para abotonarse o meterse una manga 3: Necesita ser ayudado pero puede hacer ciertas cosas él solo 4: Totalmente dependiente 11) Higiene 12) Darse vuelta en la cama y colocar las sábanas y las mantas 1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda 2: Puede darse la vuelta solo o colocar las sábanas pero con gran dificultad 3: Puede comenzar el gesto pero no consigue darse la vuelta o colocar las sábanas él solo 4: Dependiente 13) Caída no relacionada con los pasos cortos 0: Ninguna 1: Caídas raras 2: Caídas ocasionales pero menos de una vez al día 3: Una caída al día en promedio 4: Múltiples caídas al día 14) Pasos cortos durante la marcha 0: Ninguno 1: Raro, aunque puede haber una vacilación al comienzo 2: Pasos cortos ocasionales durante la marcha 3: Pasos cortos frecuentes que provocan caídas ocasionales 4: Caídas frecuentes por los pasos cortos 15) Marcha 1: Dificultades leves, pero puede balancear los brazos o arrastra los pies 2: Dificultades moderadas pero no solicita ayuda o muy poca 3: Dificultades importantes de la marcha que requieren ayuda 4: No puede andar en absoluto, ni siquiera con ayuda 16) Temblor 0: Ausente 1: Leve o raramente presente 2: Moderado, molesta al paciente 3: Importante, molesta para ciertas actividades 4: Marcado, dificulta la mayor parte de las actividades 17) Trastornos sensitivos subjetivos relacionados con el parkinsonismo 0: Ninguno 1: Ocasionalmente, entumecimiento, hormigueo o dolores leves 2: Entumecimientos, hormigueo o dolores frecuentes: no molestos 3: Sensaciones dolorosas frecuentes 4: Dolores muy vivos Diferentes tratamientos médicos y quirúrgicos. Tratamientos médicos. El empleo de la Ldopa desde 1969 sigue siendo el componente fundamental del tratamiento médico. Se asocia con un inhibidor de la decarboxilasa periférica para reducir los efectos indeseables periféricos y para disminuir las dosis diarias. No obstante, el abanico de tratamientos se ha ampliado e incluye: los anticolinérgicos, utilizados desde 1950, que reducen la actividad colinérgica y son eficaces para el temblor de reposo; los agonistas dopaminérgicos, captados por los receptores postsinápticos dopaminérgicos, que reproducen la acción de la dopamina; la amantadina, agente antiviral cuya eficacia hacia la acinesia y la rigidez, descubierta por coincidencia, sigue siendo modesta; los inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO B), que reducen el catabolismo de la dopamina y, por lo tanto, aumentan la concentración disponible de esta última; más recientemente, los inhibidores de la catecol-o-metil transferasa (COMT), enzima del metabolismo de la dopamina: sus efectos aumentan la duración de las fases on. Tratamientos quirúrgicos. En la enfermedad de Parkinson, las complicaciones motoras inherentes al tratamiento médico han hecho que la cirugía tenga una indicación particular. Ello implica que ha habido progresos tanto en la cirugía estereotáxica, como en las técnicas de imagen y en la electrofisiología. Así como en los años 1940 y 1950, la intervención quirúrgica tenía como objetivo tratar la lesión de una estructura cerebral afectada por la enfermedad de Parkinson, actualmente el principio se basa en la estimulación eléctrica profunda de puntos anatómicos precisos: núcleo talámico (Vim), núcleo subtalámico (STN) y globo pálido (Gpi). 2

3 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 Cuadro I. (Continuación) Unified Parkinson s disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluación unificada para la enfermedad de Parkinson (según el doctor Marc Ziegler). III. Examen motor. Apartados del 18 al 31 18) Habla 1: Ligera pérdida de la expresión, de la dicción y/o del volumen vocal 2: Voz monótona, balbuceo comprensible, alteración moderada 3: Alteración marcada, difícil de comprender 19) Expresión facial 20) Temblor de reposo 0. Ausente 1: Leve y raramente presente 2: Temblor de poca amplitud pero persistente, o de amplitud moderada, pero sólo presente de forma intermitente 3: Temblor de amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo 4: Temblor de gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo 21) Temblor de acción o temblor postural de las manos 0: Ausente 1: Leve: presente durante la acción 2: De amplitud moderada, presente durante la acción 3: De amplitud moderada, durante el mantenimiento postural y durante la acción 4: De gran amplitud: dificulta la alimentación 22) Rigidez (movimientos articulares pasivos, sujeto sentado) 0: Ausente 1: Mínima o que aparece durante las maniobras de sensibilización 2: Entre leve y moderada 3: Importante pero la mayor parte de los movimientos pueden ser realizados fácilmente 4: Grave, los movimientos son realizados con dificultad 23) Golpeteo de los dedos (movimientos rápidos de gran amplitud del pulgar sobre el índice) 24) Movimientos de las manos (abertura y cierre rápido de una mano y después de la otra sobre el índice) 25) Movimientos alternativos rápidos (pronosupinación de las dos manos simultáneamente) 1: Disminución leve y/o reducción de la amplitud 2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rápidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento 3: Gravemente alterado, vacilación frecuente para iniciar el movimiento o interrupción en pleno movimiento 4: Apenas puede realizar la tarea 26) Agilidad de la pierna (el paciente sentado golpea con el talón levantando todo el pie) 1: Ralentización leve y/o reducción de la amplitud 2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rápidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento 3: Gravemente alterado, vaciliación frecuente para iniciar el movimiento o interrupción en pleno movimiento 4: Apenas puede realizar la tarea 27) Levantarse de una silla (movimiento realizado con los brazos cruzados sobre el pecho) 1: Lentamente o necesita más de un intento 2: Se apoya en los brazos del asiento 3: Tiende a caerse hacia atrás pero debe intentarlo varias veces. Puede levantarse sin ayuda 4: Incapaz de levantarse sin ayuda 28) Postura mente derecha 1: No del todo derecha, postura levemente flexionada: esta postura puede ser normal en una persona de más edad 2: Postura moderadamente flexionada con cifosis: puede estar ligeramente inclinado hacia un lado 3: Postura marcadamente flexionada con cifosis: puede estar medianamente inclinado hacia un lado 4: Flexión marcada con postura muy patológica 29) Estabilidad postural (respuesta a un empujón posterior en los hombros, con la persona de pie, los pies ligeramente separados y los ojos abiertos) 1: Retropulsión pero recupera el equilibrio sin ayuda 2: Ausencia de respuesta postural: puede caerse si el examinador no lo sujeta 3: Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontáneamente 4: Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda 30) Marcha 1: Camina lentamente, arrastra los pies y da pasos cortos pero sin festinación, ni propulsión 2: Camina con dificultad, pero necesita poca o ninguna ayuda: puede presentar un poco de festinación, pasos cortos o propulsión 3: Dificultades graves de la marcha que requiere ayuda 4: No puede andar en absoluto, incluso con ayuda 31) Bradicinesia corporal e hipocinesia (lentitud y vacilación, disminución del balanceo de los brazos, amplitud pequeña y pobreza de movimientos en general) 0: Ninguna 1: Lentitud mínima, que da a los movimientos un carácter deliberado, podría ser normal para ciertas personas. Posible disminución de la amplitud 2: Lentitud y pobreza de movimientos de grado leve, pero claramente anormal. Además, una cierta disminución de la amplitud 3: Lentitud moderada, pobreza y pequeña amplitud de movimientos 4: Lentitud marcada, pobreza y pequeña amplitud de movimientos IV. Complicaciones del tratamiento V. Estadio de Hoehn y Yahr VI. Escalas de actividad de la vida cotidiana de Schwab y England Enfermedad en la fase de inicio El paciente, preocupado, consulta al médico porque observa un deterioro de su estado motor (un temblor fino en una mano o modificación de la escritura) (fig. 1). El diagnóstico de EP sólo se plantea si dentro de la sintomatología existe la bradicinesia [32]. El tratamiento médico, de gran eficacia en la fase inicial de la patología, corrige las manifestaciones clínicas, particularmente el temblor y la bradicinesia. La eficacia de la L-Dopa confirma el diagnóstico. La rehabilitación debe indicarse en pacientes que precisan ayuda para: estimular la actividad física: consejos para elegir o practicar una actividad deportiva, aprendizaje de ejercicios 3

4 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia Temblor de reposo Micrografía Lentitud Pérdida del balanceo de un brazo Dolor Torpeza Rigidez Depresión 1 Signos de inicio. Fatigabilidad Trastornos del equilibrio gimnásticos adaptados durante las sesiones de rehabilitación individual para tratar un problema determinado, o en sesiones colectivas para favorecer los contactos; aliviar una molestia que persiste a pesar del tratamiento médico, como el dolor, la rigidez axial o la micrografía. Los pacientes activos no requieren rehabilitación en esta fase de la enfermedad (fig. 2). DÉFICITS ESPECÍFICOS Clasificación de Hoehn y Yahr. Estadio I: afección unilateral con discapacidad funcional generalmente mínima o nula. Estadio II: afección bilateral o axial, sin alteración del equilibrio. Estadio III: aparición de una alteración del equilibrio, que se manifiesta cuando el enfermo cambia de dirección o cuando se le empuja estando él de pie, con los pies juntos y los ojos cerrados. En esta fase, el paciente presenta una cierta dificultad funcional en sus actividades pero puede seguir trabajando si su oficio se lo permite. Estadio IV: desarrollo completo de la enfermedad que provoca una incapacidad severa. El enfermo todavía se puede mantener de pie y caminar sin ayuda, pero con grandes dificultades. Estadio V: sin ayuda, el enfermo sólo se puede desplazar en silla de ruedas o debe permanecer en cama. Hipocinesia Se define como la disminución de la amplitud del movimiento. Es uno de los factores principales de ineficacia en el gesto. La subutilización de sectores articulares contribuye a limitar los movimientos. Este círculo vicioso tiene un papel importante en la discapacidad. Se evalúa mediante pruebas de golpeteo con los dedos, movimiento de manos, movimientos alternativos rápidos y de agilidad de las piernas (apartados 23, 24, 25 y 26 de la Unified Parkinson s disease rating scale [UPDRS]). La libertad de movimientos se conserva mientras se practiquen ejercicios gimnásticos de flexibilización de gran amplitud, tanto segmentario como vertebral. Ejemplo: el paciente acostado sobre la espalda y con un palo en las manos, sube los brazos y flexiona una rodilla hacia el pecho. El ejercicio se realiza en la fase inspiratoria, y el kinesiterapeuta completa el final del movimiento. El paciente debe repetir en su casa los ejercicios que ha aprendido en las sesiones de flexibilización. Temblor Es un temblor lento (de cuatro a siete ciclos por segundo), que aparece durante el reposo, desaparece durante el sueño y predomina en las extremidades. Se describe como el signo inicial más frecuente, presente en el 70 % de los pacientes. Cuando constituye el signo fundamental de la sintomatología, se dice que la EP es de «tipo temblante». Con respecto a la evolución acinéticorígida, su evolución es más lenta y su repercusión en la vida cotidiana más soportable. Aunque el temblor no constituye una discapacidad mayor, provoca una torpeza gestual. Es un signo visible que recuerda la enfermedad a los familiares y a los miembros del entorno profesional. Los apartados 20 y 21 de la UPDRS se refieren al temblor de reposo característico de la EP y al temblor de acción o postural de las manos que a veces le acompaña. Se han probado estrategias terapéuticas de todo tipo (relajación, movilización del paciente al ritmo de su temblor), sin que ninguna haya demostrado su eficacia. Dadas las características clínicas del temblor (temblor durante el reposo), y para evitar que se manifieste se recomienda mantener el miembro en constante actividad. Ejemplo: transvasar agua o arena de un vaso a otro: «el paciente debe realizar el gesto con fluidez, sin prolongar una postura determinada». El temblor disminuye la destreza del paciente para abotonarse la ropa, para comer o cualquier otro gesto sutil. Torpeza gestual Se interpreta como debilidad, fatiga o falta de coordinación. En realidad es la consecuencia de varios factores: lentitud de movimientos debida a la bradicinesia; pérdida de espontaneidad de los gestos, consecutiva a la pérdida progresiva de los automatismos, debida a la acinesia; falta de amplitud de los movimientos por causa de la hipocinesia y la rigidez muscular; Ausencia de lentitud motora Paciente con cultura gimnástica Sin rehabilitación Aparición de un síntoma específico Diagnóstico de la EP Lentitud motora persistente Paciente con cultura gimnástica Ausencia de lentitud motora Paciente sin cultura gimnástica Lentitud motora persistente Paciente sin cultura gimnástica Confirmación de la actividad física personal Sesión individual semanal Elección de una actividad física o gimnástica de grupo Programa personal de gimnasia Aparición de un síntoma específico Sesiones semanales de gimnasia de grupo Sesión semanal individual Uno, dos síntomas específicos Dificultad para una tarea Trastornos asociados moderados Uno, dos síntomas específicos Dificultad para una tarea Trastornos asociados moderados Continuación de la actividad física personal Sesiones semanales de gimnasia de grupo Balneoterapia + Sesión semanal o curas de diez sesiones, dos veces al año 0 4 años 8 años 2 Organización de los cuidados en la fase de inicio. EP: enfermedad de Parkinson. 4

5 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 la presencia de un temblor, aunque se manifieste fundamentalmente durante el reposo, suele afectar a algún componente de acción. La torpeza incide en distintas actividades cotidianas: beber y comer, sostener un vaso sin derramarlo, cortar la carne o levantar los pies durante la marcha. A través de la repetición regular de ejercicios adaptados, el paciente puede realizar mejor estas tareas funcionales. Ejemplo: a menudo, soluciones de sentido común atenúan los problemas: para vestirse, es mejor llevar tirantes, evitando así la dificultad de meter un cinturón por las trabillas y ajustarlo con la fuerza suficiente; los mocasines son más adecuados que los zapatos de cordones. Pérdida de la armonía del movimiento Es lo que caracteriza a la falta de encadenamiento o de conexión entre los tiempos elementales que implica un gesto complejo. Refleja una alteración en la organización del gesto en el tiempo y en el espacio [14]. No existen pruebas específicas para evaluarla, sino la observación clínica de la realización del gesto complejo estudiado: por ejemplo llevarse un dedo a la punta de la nariz o recoger algunas monedas. El trastorno se aprecia en pruebas funcionales como desvestirse, sentarse, desplazarse o acostarse en la camilla para ser examinado. La gimnasia asocia ejercicios de movimientos coordinados y de movimientos asimétricos en los que interviene el conjunto del cuerpo. Ejemplo: el sujeto, acostado de espalda, realiza movimientos de rotación en sentido opuesto de las cinturas escapular y pélvica. El ejercicio se pone en práctica en una situación funcional como, por ejemplo, la de levantarse pasando por las distintas etapas, desde la posición decúbito supino hasta la posición cuadrúpeda. REHABILITACIÓN DE LAS TAREAS ALTERADAS Disgrafismo parkinsoniano o micrografía Las modificaciones de la escritura aparecen precozmente y, a veces, revelan el diagnóstico. James Parkinson describía ya los trastornos de la escritura en los distintos estadios de la EP [26]. De los síntomas iniciales, decía: «El paciente ha notado ciertos trastornos pero en realidad no ha padecido la enfermedad. Si la persona es resistente quizás sólo en raras ocasiones haya pensado que lo afectaba una auténtica enfermedad, al notar la inestabilidad de la mano para escribir o realizar un trabajo de precisión». Cuando describe este trastorno en una fase más avanzada de la enfermedad, dice: «la escritura se convierte en la tarea más difícil». La disgrafía se manifiesta a través de una dificultad para escribir, y la letra tiene un carácter micrográfico que se acentúa al final de cada línea y de una línea a otra. Las dificultades se agravan por la aprensión del paciente, sobre todo cuando escribe delante de terceras personas. Durante las primeras fases de la patología, los trastornos de la escritura varían en función de la eficacia del tratamiento médico. El apartado 8 de la UPDRS analiza la escritura. El examen pone de manifiesto constantes grafo-motoras, como la actitud crispada de la mano sujetando la pluma, la disminución de la fluidez, de la velocidad y de la regularidad del movimiento de inscripción, así como la presencia de un temblor en la escritura. Para escribir, el paciente utiliza bolígrafos adaptados a su patología, lo suficientemente largos y anchos como para evitar que se cierre demasiado la mano, y con el suficiente peso como para limitar el temblor. La escritura es fundamental para la memoria y para la actividad cerebral. Los pacientes que la empleaban como un medio habitual de comunicación deben seguir practicándola. Por supuesto se pueden evitar las dificultades utilizando un ordenador para redactar y un sello de tinta para firmar, pero generalmente los pacientes no se animan a emplear estos medios alternativos. Ejemplo: las contracturas de los pequeños músculos de la mano son el factor principal. Las movilizaciones activopasivas y la relajación del segmento escritor (búsqueda de la sensación de «brazo pesado») [1] sirven para reducir las tensiones musculares. Los ejercicios tienden a aumentar la amplitud de los movimientos caligráficos, instando al paciente a que utilice la raíz del miembro solicitado y no el extremo distal. «Desgracias» en la fase inicial. Dolores vertebrales: a veces anuncian la enfermedad. Depresión: asociada a la bradifrenia, caracterizada por tristeza o ansiedad. Adelgazamiento: intenso al principio, después se estabiliza con el tratamiento. Trastornos genito-sexuales: poco evocados, trastornos motores o disminución de la líbido. «Impaciencia» en los miembros inferiores: a menudo nocturnos; el paciente se levanta para caminar. Náuseas: se relacionan con el tratamiento médico. ENFERMEDAD ESTABLECIDA En la gran mayoría de los casos, los signos manifiestos de la enfermedad aparecen después de 8 años de evolución [10]. Las distintas manifestaciones neurológicas inherentes provocan una molestia permanente que a su vez causa restricción de la actividad y discapacidad. Las fluctuaciones en la eficacia del tratamiento médico provocan durante un mismo día, una sucesión de períodos de acinesia llamados períodos de «bloqueo» (fases off) y de períodos con una buena actividad motora, de «desbloqueo» (fases on). Acontecimientos externos como las comidas, las emociones y la fatiga influyen también en las fluctuaciones del estado motor. Se conserva la independencia funcional. La rehabilitación, asociada a la medicación, constituye un elemento importante del tratamiento. Por medio de sesiones de rehabilitación varias veces por semana, se logra una actividad física regular y se corrigen determinados aspectos de la sintomatología. No se proponen los mismos objetivos en las fases on y en las fases off: fase on: entrenamiento gimnástico, estimulación de las reacciones posturales, refuerzo o mantenimiento del potencial motor y funcional; fase off: movilizaciones y corrección de las posturas, aprendizaje de la manera de controlar los efectos del bloqueo [37] (fig. 3). ESPECÍFICOS Bradicinesia Este término fue creado en 1921 por René Cruchet [33] que lo definía así: «el síndrome de bradicinesia consiste en una lentitud en el inicio y en la ejecución de los movimientos voluntarios, sin que exista una parálisis propiamente dicha, ni trastorno de coordinación alguno». Tanto el paciente como su entorno perciben esta lentitud de movimientos porque aumenta el tiempo requerido para realizar las actividades cotidianas. El inicio y el desarrollo de la actividad requiere una mayor atención. Dicha alteración obliga al paciente a organizar mejor su tiempo para poder continuar con sus actividades sin demasiado trastorno. Por otra parte, el retraso al comenzar la actividad resta adaptabilidad y espontaneidad a los gestos. La bradicinesia se evalúa mediante pruebas de ejecución de movimientos repetitivos y rápidos: golpeteo de los dedos, movimientos de las manos, movimientos alternativos rápidos, agilidad de una pierna (apartados 23, 24, 25 y 26 de la UPDRS). En el apartado 31 se evalúa de una forma más global la 5

6 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia Actividad física personal Sesiones gimnásticas de grupo o individuales Balneoterapia Fase ON Sesión semanal Movimientos anormales invalidantes Reducción de las habilidades motoras Presencia de los signos cardinales de la enfermedad Bilateralidad de los signos Dificultades en diversas tareas Trastornos asociados Fluctuaciones de la eficacia Entrenamiento para las tareas cotidianas Estimulación de secuencias funcionales Movilizaciones activa-asistida y pasiva Corrección de las posturas Acciones eficaces en ciertos trastornos asociados Ejercicios dinámicos y cuidados pasivos alternados en la misma sesión Kinesiterapia respiratoria Solicitación de todas las funciones importantes + Dos sesiones semanales + Una sesión en el domicilio del paciente Fase OFF Sesión semanal Aplicación en situación de los ejercicios funcionales practicados en fase ON para las tareas cotidianas Acinesia acentuada Autonomía restringida Desplazamientos difíciles 8 años 18 años 3 Organización de los cuidados en la fase de enfermedad establecida. bradicinesia corporal y la hipocinesia. Se incluye la noción de empobrecimiento motor y describe el movimiento hasta que se vuelve imposible. Los medios para atenuar esta alteración consisten en: iniciar los movimientos con órdenes breves y precisas; pedir más velocidad a través de estimulaciones verbales; orientar el movimiento hacia un objetivo determinado (por ejemplo, gesto funcional): el paciente se representa mentalmente el movimiento en toda su continuidad y después lo ejecuta sin interrupción concentrándose en el tiempo; conservar la amplitud del movimiento. Ejemplo: el sujeto está acostado sobre la espalda, los miembros inferiores extendidos y los brazos en cruz. El movimiento consiste en hacer pasar una pelota por debajo de una pierna primero y luego de la otra, alternativamente. El ejercicio se realiza a una velocidad sostenida, con una gran abducción de los hombros y una gran amplitud en la flexión-extensión de los miembros inferiores. La atención prestada al tiempo necesario para el desarrollo de la acción hace más eficaz la realización de los gestos cotidianos. En los pacientes en los que el retardo es moderado y sin consecuencias importantes en la vida cotidiana, la práctica de ejercicios gimnásticos y de ejercicios físicos que influyen en la velocidad, el ritmo y la coordinación, es suficiente para mantener el dinamismo del gesto. 6 Fluctuaciones motoras Se presentan como variaciones en las habilidades motoras entre los períodos on y los períodos off. Al final, constituyen una causa mayor de invalidez, y resisten a los tratamientos médicos. En un estadio avanzado, los pacientes presentan alternancias bruscas e imprevisibles entre las fases on y off. En las fases on, se pueden observar discinesias, distonías e incluso mioclonías; en las fases off, se puede observar una acinesia y un cuadro extrapiramidal grave. En este caso, la acinesia provoca la desaparición casi completa de las posibilidades motoras. El paciente, inmóvil en su sillón, es incapaz de realizar el menor gesto. Estos períodos de bloqueo se acompañan con frecuencia de manifestaciones neurovegetativas especialmente penosas: distensión intestinal, temblores, sensaciones de opresión torácica, micciones imperiosas, que resultan aún más desagradables ya que el paciente no puede desplazarse [36]. Las fluctuaciones motoras son evaluadas en la UPDRS; el cuestionario busca su relación con las tomas de medicamentos, la previsibilidad de desencadenamiento de las fases off, así como su proporción con respecto a las fases on. Algunos pacientes consiguen vencer parcialmente la acinesia que los domina, gracias a movimientos rápidos de balanceo del tronco de adelante hacia atrás, sentado, o de marcha sin moverse del sitio, de pie. Conservar una cierta autonomía, incluso restringida, reduce la angustia relacionada con la aparición de las fases de bloqueo. Otros, necesitan la presencia reconfortante de una persona de su entorno que los ayude a cambiar de posición, a instalarse más confortablemente o a beber. Los acompañantes reciben instrucciones sobre las técnicas de asistencia a la marcha. Deben ser capaces de ayudar al paciente a volver a su habitación durante la fase de bloqueo. No deben tirarlo del brazo, ni obligarlo a que se desplace más rápido de sus posibilidades, ya que podría bloquearse aún más y podrían hacerle perder el equilibrio hacia adelante. Es preferible reducir la velocidad de la marcha y esperar a que recupere su equilibrio, antes de dejarlo que vuelva a caminar. Algunas movilizaciones atenúan la incomodidad de los períodos off. Ejemplo: la movilización suave y rítmica del raquis cervical y de la cintura escapular o la movilización de las extremidades de los miembros, manos y pies, asociada a maniobras de tracción y de vaivén. Acinesia o bloqueo cinético (o «freezing») El bloqueo cinético es una vacilación, un «balbuceo» de la puesta en marcha que se puede observar en todos los gestos, pero sus manifestaciones causan más molestias y son más aparentes en la marcha. Este fenómeno se agrava con la ansiedad. Este bloqueo presenta un primer momento brusco e imprevisible que sor-

7 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 prende al paciente durante el desarrollo de una actividad, seguido de un segundo momento en el que no puede reemprender la actividad interrumpida. Así como el primer momento no responde al control voluntario, el segundo momento es parcialmente controlable. La estrategia empleada para corregir esta inhibición transitoria consiste en remplazar los mecanismos motores inconscientes por un programa motor voluntario. Después de probar varios de estos programas, el paciente suele encontrar la estrategia que le resulta más eficaz. La acinesia y los demás fenómenos de bloqueo motor mejoran con frecuencia gracias a técnicas que recurren a movimientos evocados, referencias mentales o estímulos sensoriales. Ejemplos: entrenamiento del paciente para que aprenda a evitar un obstáculo con el fin de reemprender la marcha. Marcha del sonámbulo, el inicio de la marcha se facilita con la elevación de uno o de los dos brazos hacia adelante. Trastornos de las funciones de ejecución Es un trastorno de la organización del gesto, de su realización en una situación real, de su ajuste y de adaptación a un objetivo preciso [20]. Los trastornos cognitivos complican la sintomatología estrictamente motora. Cada tarea acapara toda la atención de la persona hasta el punto de impedirle que ejecute otra tarea al mismo tiempo o seguidamente. El paciente tiene dificultades para: realizar varias tareas simultáneamente: echar agua con una mano y mover algo con la otra, por ejemplo. realizar varias tareas sucesivamente: dirigirse hacia el perchero y después, colgar su ropa. La acción emprendida no se adapta al contexto o al entorno: el abrir una puerta retrocediendo es una acción que el sujeto no domina y que con frecuencia puede provocar una caída. La presencia de estos trastornos impone una definición de acciones y de objetivos, simple y precisa. Los ejercicios no pueden encadenarse demasiado rápidamente. Los gestos complejos se fraccionan en secuencias que luego serán encadenadas progresivamente. El empleo de referencias en el espacio, la conducción y la repetición facilitan el aprendizaje de los movimientos. Ejemplo: el paciente está sentado en un taburete, frente a un espejo. El ejercicio consta de tres momentos: pasar una pelota alternativamente por debajo de las rodillas, hacer girar la pelota por detrás de su espalda y pasar el balón por detrás de su cuello. El movimiento combina los distintos momentos aleatoriamente. Se le pide que encadene los movimientos con mayor frecuencia, pudiendo variarle el sentido para complicar la tarea. Defecto en la persistencia de la acción Este trastorno se caracteriza por la incapacidad de mantener o de reproducir de forma continua una misma tarea motora: trastorno de la atención para mantener una postura: el paciente se cae hacia un lado cuando lee el periódico, o se desploma progresivamente cuando la posición cuadrúpeda se mantiene durante un largo rato; dificultad para mantener una consigna gestual simple: llevar el ritmo con el pie. Este trastorno se hace aún más evidente si el paciente es distraído. Las acciones que requieren la repetición regular de un mismo gesto son alteradas por este fenómeno: la marcha, y también la escritura y la palabra se mostrarán afectadas. La fatiga agrava el déficit de vigilancia motora. Durante los ejercicios gimnásticos, se entrena al paciente para que mantenga un cierto ritmo impuesto al contar en voz alta, con un metrónomo o una fuente musical. Los desplazamientos de los pies durante la marcha, son ritmados con estas formas de estimulaciones auditivas [25]. Ejemplo: el sujeto, acostado sobre su espalda, levanta el brazo derecho y la pierna izquierda, después el brazo izquierdo y la pierna derecha, alternativamente. Este ejercicio debe realizarse a ritmos diferentes, conservando la amplitud y la coordinación del movimiento. Pérdida de la fuerza muscular No se debe directamente a la EP, sino que la disminución insidiosa de los movimientos automáticos provoca la subutilización del recorrido de ciertos movimientos (antepulsión de los hombros, rotación del tronco) y progresivamente, la disminución de su juego articular. El movimiento está frenado por la resistencia de los músculos antagonistas del movimiento. Disminuye la fuerza muscular dinámica, mientras que la fuerza muscular isométrica se conserva durante bastante tiempo. La fatigabilidad, que casi siempre está presente, exige una kinesiterapia de ahorro de esfuerzo, que permita disponer de la cantidad de energía necesaria para las actividades cotidianas. El cuerpo es entrenado para que esta evolución se retrase o incluso pueda no aparecer. La práctica de un programa de ejercicios adaptados debería considerarse como una prioridad, como una necesidad permanente, igual que los medicamentos antiparkinsonianos. Un programa gimnástico equilibrado consta de estiramientos musculares para conservar la flexibilidad, y de actividades aeróbicas para mejorar la función muscular y el estado cardiorrespiratorio. Ejemplo: el paciente se pone de pie con los pies separados. El terapeuta, detrás del paciente, le da un balón lastrado (medecin-ball) que debe coger por la derecha y después por la izquierda con el fin de ejercitar los movimientos de rotación escapular, y entre las piernas o por encima de la cabeza para la flexión y el enderezamiento del tronco. Rigidez axial y segmentaria «La hipertonía parkinsoniana, plástica, se manifiesta a través de una resistencia continua y homogénea al estiramiento del músculo, cuando se le aplica a un miembro movimientos pasivos» (de Recondo). La rigidez se expresa por: la exageración del reflejo de estiramiento o exageración del reflejo miotático: el músculo estirado ejerce una resistencia durante todo el movimiento homogéneo (rigidez de «tubo de plomo») o cede de forma entrecortada (fenómeno de la rueda dentada); la exageración de la reacción de acortamiento o exageración del reflejo postural: el músculo, cuyos puntos de inserción son aproximados con movimientos pasivos, se contrae de forma exagerada. Esta rigidez es más fácil de notar en los miembros. La desorganización en la inhibición recíproca entre músculos agonistas y antagonistas altera el juego articular. Se observa una disminución en los sectores solicitados. En las formas de EP de predominio axial, la amplitud del movimiento de rotación opuesta entre las cinturas escapular y pélvica, está disminuida o ausente. Disminuye la coordinación entre los movimientos de la columna vertebral y la rotación asociada de la mirada, lo cual influye en los ajustes posturales necesarios para el equilibrio. Se acentúa la cifosis de la región dorsolumbar que, al ser compensada mediante una hiperextensión de la parte superior del raquis cervical, suele provocar dolores localizados en esta zona además de atragantamientos en la deglución. La rigidez de la caja torácica es la causa principal del síndrome restrictivo. La rigidez aumenta con la fatiga, las emociones y los esfuerzos musculares realizados lejos de la zona activa (signo de la «muñeca fija» de J. Froment). En el apartado 22 de la UPDRS se evalúa la rigidez. El dolor limita los movi- 7

8 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia mientos, y genera consecuencias en la motricidad que deben ser consideradas durante la exploración. Aún no se ha demostrado la influencia real que la movilización ejerce en la hipertonía, lo cierto es que proporciona al paciente una sensación de relajación y de bienestar. Las técnicas de flexibilización raquídea se asocian con pequeñas sacudidas y vibraciones cuyo efecto miorrelajante hace que se puedan soportar las movilizaciones. Estas maniobras proporcionan bienestar y contribuyen a la prevención de los dolores y de los cambios patológicos musculares secundarios a la inmovilidad. La conservación del juego de las articulaciones costovertebrales y esternocostales favorece la expansión torácica y evita que haya restricción de la capacidad pulmonar. Ejemplos: Se moviliza la región cervical, sosteniéndola con ambas manos y abarcando la región occipital y la nuca. Los movimientos de tracción del eje raquídeo se asocian con pequeñas sacudidas para relajar las tensiones musculares locales. Los ejercicios de flexibilización se realizan en todos los sectores articulares limitados, con una intensidad progresiva creciente. La corrección asistida de la región cervical tiende a reducir la mala posición, estirando los músculos cervicales y los elementos fibrosos, como el ligamento nucal. Se lleva la barbilla progresivamente hacia el pecho, de forma que se produzca una flexión del conjunto de los distintos sectores vertebrales involucradas. También se moviliza la cintura escapular para disociar sus movimientos de los de la columna cervical; la movilización del omóplato, realizada con el sujeto acostado de lado y el ejercicio de abertura del hemitórax se asocian con la inspiración y se combinan con la elevación del brazo. «Perseveración tónica» La «perseveración tónica» o «inervación tónica» designa concretamente el trastorno postural que aparece en la EP, que hace que el paciente se quede inmóvil en las posturas más insólitas, durante sus actividades cotidianas [30]. Es conocido el caso de pacientes que, cuando se están calzando, se quedan como estatuas, inmóviles en la posición curvada y con el zapato en la mano. La causa del fenómeno de «perseveración tónica» parece vincularse a una relajación insuficiente de los músculos agonistas, que se vuelven antagonistas frente al grupo muscular que debe activarse. Es necesario romper el círculo vicioso de inmovilidad y exageración de los reflejos posturales, y para ello, hay que actuar sobre la inmovilidad o sobre las reacciones posturales. 8 La movilización pasiva y mejor aún la movilización activa, son medios terapéuticos que modifican los reflejos posturales. El efecto benéfico de las sacudidas o vibraciones mecánicas se conoce desde hace mucho tiempo de forma empírica y parece tener una acción de excitación dinámica que reduce el efecto de las reacciones posturales. Astasia Se caracteriza por la imposibilidad de mantenerse de pie y forma parte de los trastornos posturales de la EP. En condiciones normales de gravitación, la proyección del centro de gravedad está desplazado hacia atrás, lo que provoca una bipedestación en retropulsión [2]. Es más frecuente en las formas acinético-hipertónicas que en las formas temblantes. La postura patológica en flexión del tronco no compensa la retropulsión; el cuerpo flexionado bascula en bloque hacia atrás. Esta posición bípeda sobre los talones, no es propicia para iniciar la marcha ni para su propulsión necesaria. La retracción del tríceps sural, que limita la amplitud de la flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana, induce a caminar en las puntas de pie y hace que la persona pierda el equilibrio hacia atrás cuando, estando de pie inmóvil, quiere apoyar toda la planta del pie en el suelo. Por otro lado, los signos cardinales contribuyen a alterar las reacciones de equilibrado y crean una sensación de inestabilidad: la rigidez hace que el aparato locomotor no pueda adaptarse eficazmente a los cambios de posición y la acinesia hace que las respuestas motoras sean imperfectas [22]. Los trastornos del equilibrio se agravan en fase off. En fase on, las distonías o discinesias provocan un desequilibrio particular, que consiste en inclinar el cuerpo hacia un lado, de forma brusca e imprevisible. La estabilidad postural se evalúa en el apartado 29 de la UPDRS. No está ligada a ningún déficit de tipo visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo. Se observa mediante exámenes posturográficos [16], y es más notoria cuando el paciente levanta los brazos. Es lo que causa las caídas hacia atrás cuando la persona está de pie o trata de retroceder. La primera fase de la rehabilitación consiste en descubrir los defectos de apoyo y de colocación que causan un desequilibrio posterior. Después, se entrena al paciente a inclinarse hacia adelante a través de medios diferentes: las curas de decúbito prono, el desplazamiento contra resistencia, los ejercicios en balneoterapia contra la corriente del agua, o las posturas en apoyo facial entre las barras paralelas [4]. Ejemplos: el paciente de pie, de espalda contra la pared deja de apoyarse y se inclina hacia adelante. Luego, coloca las manos en los hombros del terapeuta, situado delante de él y lo empuja para avanzar. La rehabilitación del equilibrio es un punto clave del tratamiento [18]. Se le proponen al paciente ejercicios gimásticos repetidos de dificultad progresiva. Estos programas se construyen en torno a posturas gimnásticas variadas como la posición cuadrúpeda, la posición sentada en un balón o la bipedestación, para que el paciente practique posturas corporales diferentes; la persona, con las rodillas levantadas, atrapa la pelota que el kinesiterapeuta le lanza en distintas direcciones. Se continúa el ejercicio adoptando la posición mejor conocida como la posición del «galán». Estos ejercicios deben realizarse en alfombras gruesas para proteger al paciente de eventuales caídas. Trastorno postural en flexión En el plano sagital, la postura tiende a la flexión de los distintos segmentos corporales: gran cifosis dorsolumbar y extensión cervical alta, para mantener la mirada horizontal y el conjunto de las articulaciones periféricas en sus sectores de flexión. En el plano frontal, se puede observar una inclinación del tronco, los miembros inferiores muy juntos, los antebrazos en pronación y los brazos pegados al cuerpo. La posición de referencia, innata en parte y adquirida con el aprendizaje motor, ya no se puede dominar. El control continuo, a través del tono postural, contra la fuerza de gravedad está severamente perturbado. Este desequilibrio no afecta a los músculos flexores pero sí a los músculos extensores. Los fenómenos retroactivos de origen visual y laberíntico que podrían compensar el trastorno postural, parecen poco eficaces en los pacientes parkinsonianos [34]. El apartado 28 de la UPDRS trata de la postura en períodos on y off. La gimnasia propuesta en fase on o la movilización del paciente en fase off, comprende fundamentalmente los sectores de extensión, los movimientos de enderezamiento, de autoestiramiento y de abertura. El kinesiterapeuta facilita el enderezamiento corporal, ejerciendo una presión con la mano en la nuca del paciente. Ejemplo: el sujeto está de rodillas delante de las espalderas y coge, con los brazos extendidos, una barra situada a la altura de sus hombros. En la espiración, estira la región dorsal bajando el pecho. El terapeuta puede potenciar el efecto corrector presionando por debajo de la convexidad de la curvatura.

9 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 Dolores En la EP avanzada, se padecen dolores en el 60 al 70 % de los casos [13]. No se asocian a trastornos sensitivos objetivos y se expresan de distintas formas: pseudorreumáticos: se localizan preferentemente en las grandes articulaciones, en los hombros. Están ligados al reparto desigual del tono, que provoca posturas articulares desequilibradas, a veces causantes de deformidades; dolores de tipo contractura, o calambre, muy frecuentes y que se pueden localizar en las pantorrillas, pero también en los músculos paravertebrales; dolores asociados a un fenómeno de distonía: fluctúan según el estado motor del paciente, aunque suelen ser más intensos durante las fases off. Pueden despertar al paciente al amanecer (early morning dystonia); dolores de tipo neurológico: con sensación de presión, de quemadura, de entumecimiento, sin topografía radicular. Los dolores están lateralizados y se localizan generalmente en el lado donde predomina el síndrome acinético-hipertónico. Suelen ser citados al comienzo de la enfermedad y pueden preceder a los signos motores. Cuando éstos predominan en la sintomatología, alteran considerablemente la calidad de la vida cotidiana. En la UPDRS se evalúan los dolores de episodios sensitivos subjetivos y relativos a movimientos patológicos (apartados 17 y 34). Con frecuencia, están correlacionados con la importancia de las fluctuaciones motrices, la depresión y los trastornos del sueño. Los dolores se atenúan ajustando los medicamentos antiparkinsonianos y no deben ser motivo para interrumpir la actividad física, la cual será adaptada al paciente de tal forma que no cause una agravación de los mismos. La rehabilitación también tiene un papel preventivo. Las deformaciones vertebrales, las rigideces musculares y las malas posturas en posición sentada, inducen la aparición de los dolores. Los agentes físicos sólo son paliativos, y además inconstantes. La balneoterapia con baños calientes proporciona al paciente, durante los 30 minutos en que está sumergido en el agua, la ilusión de una posible «curación». El masaje es eficaz cuando es poco extenso y se limita a las estructuras dolorosas. Consiste en fricciones y alisamientos en los puntos de inserción o en masajes locales de los músculos dolorosos. La movilización pasiva permite el estiramiento de las contracturas. La kinesiterapia completa el efecto antiálgico del masaje a través del empleo de las propiedades térmicas de los ultrasonidos o del calor húmedo proporcionado por compresas calientes (hot pack). Ejemplo: el paciente se coloca en decúbito lateral; la sesión comienza con la movilización de la escápula en la parrilla costal, insistiendo en los sectores de aducción y de descenso. Estas maniobras se asocian con fricciones en los músculos fijadores del omóplato y el masaje del cuerpo muscular del trapecio superior. Estreñimiento Al describir la evolución de la EP, sir J Parkinson [26] escribía: «Los intestinos, cuyas funciones no habían cambiado hasta este momento, ahora requieren en numerosas ocasiones, estimulantes muy potentes. A veces, la expulsión de las heces fuera del recto precisa una ayuda mecánica». El riesgo de un adelgazamiento superior a 5 kg es cuatro veces más elevado en los parkinsonianos que en las personas sanas de la misma edad. Es necesario recurrir a los suplementos calóricos y modificar la ingesta de prótidos durante el día. A menudo es necesaria una consulta dietética para aconsejar al paciente sobre su alimentación: las hortalizas crudas, ricas en fibras, deben estar presentes al menos en dos de las comidas diarias; el salvado de avena aumenta el volumen de las heces y estimula el reflejo gastrocólico; los aportes hídricos deben ser abundantes. Los laxantes suaves y los enemas se prescriben como último recurso y las modificaciones del tratamiento médico se reservan para casos refractarios, debido a las repercusiones motoras que podrían derivarse. La actividad física, la marcha y la práctica de un deporte también contribuyen a mejorar el tránsito intestinal. Trastornos urinarios La nicturia o enuresis nocturna es una manifestación precoz; se complica con micciones imperiosas y con fenómenos de polaquiuria y de disuria, que requieren un estudio urológico. Es posible reducir la frecuencia de las micciones nocturnas restringiendo los aportes hídricos al final de la jornada. La polaquiuria obliga al paciente a levantarse numerosas veces durante la noche: las dificultades motoras para levantarse y desplazarse, así como el temblor o la torpeza, provocan incidentes que el enfermo siente como hechos degradantes. Una organización sencilla puede ser suficiente para prevenir dichos incidentes: tener un colchón lo suficientemente duro y una mesita de noche accesible con una lamparita y un orinal. Hipotensión ortostática Se observa la hipotensión como un fenómeno muy frecuente, por no decir constante, en los enfermos parkinsonianos [23]. Este fenómeno es una consecuencia de la EP, pero está agravado por la inmovilidad y por las estancias prolongadas en la cama, por las temperaturas elevadas (evitar los baños calientes), por tener que empujar durante la defecación (asociación de la maniobra de Valsalva y de la presión abdominal), y por los esfuerzos físicos que pueden provocar una baja de la presión arterial, tan marcada durante los ejercicios estáticos como en los dinámicos. La hipotensión también puede manifestarse después de las comidas, por lo que es conveniente fraccionar la ingesta de los alimentos, con colaciones ligeras y frecuentes. Cuando se realizan determinados esfuerzos, como tocar un instrumento de viento, es preferible permanecer sentado. Las medias compresivas son útiles para algunos pacientes. Trastornos del sueño Estos trastornos son frecuentes y provocan fatiga al día siguiente. El paciente tiene dificultad para dormirse y se despierta con frecuencia. Las pesadillas y los sueños agitados pueden reflejar una sobredosificación medicamentosa [21]. Una habitación totalmente silenciosa y en una completa oscuridad, influye en los trastornos del sueño. Estos fenómenos se pueden prevenir dejando encendida en la habitación una luz discreta o una cortina ligeramente corrida; para evitar un silencio total se puede dejar una música sorda o filtrar los ruidos de la calle. Las sensaciones desagradables como el síndrome «de las piernas inquietas», fundamentalmente nocturno, hace que el paciente se tenga que levantar, porque sólo con andar mejora. Las formas rebeldes requieren un tratamiento médico específico. El ritmo del reposo durante el día se adapta para que no sea perjudicado el sueño nocturno, pero respetando el cansancio del paciente. Así como es bueno descansar después del almuerzo de mediodía, hay que evitar las siestas demasiado largas. Por medio de la rehabilitación, se puede ayudar al paciente a luchar contra las dificultades que dice tener para moverse en la cama y que son causa fundamental del insomnio. Los calambres en las pantorrillas o en los flexores plantares se asocian con movimientos de crispación de los dedos de los pies o de extensión del dedo gordo con un pie equinovaro 9

10 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia (early morning dystonia) [36], que despiertan al paciente al final de la noche y que precisan ajustes terapéuticos. Ejemplo: el calor local (bolsas de agua caliente o compresas calientes) y los estiramientos de los músculos afectados facilitan la sedación de los dolores matutinos. 10 Signos de alerta. Adelgazamiento. Deshidratación. Alucinaciones visuales. Frecuencia e intensidad de los movimientos anormales. Confusión. Ausencia brusca de fase on después de las comidas. Estados febriles. Aumento de la frecuencia de las caídas. Hipotensión. Atragantamientos. Retención urinaria. Estreñimiento rebelde. Insomnio. REHABILITACIÓN DE LAS TAREAS ALTERADAS Trastornos de la marcha Inicio de la marcha Durante las fases off, el paciente refiere la sensación de estar «pegado al suelo». Este «freno» cinético hace que el paciente avance con pasos muy cortos o incluso que no pueda empezar la marcha y corresponde a la pérdida de iniciación del programa motor. El trastorno en el inicio de la marcha se debe a la dificultad para transferir el peso del cuerpo al miembro sustentador, lo cual permite que el miembro opuesto avance. Se han descrito numerosas estrategias y cada paciente elige la que más le conviene. Ejemplo: elevación exagerada de una rodilla, proyección anterior de un miembro superior, oscilaciones laterales del tronco. Festinación Es el nombre atribuido a la marcha característica del parkinsoniano. Una vez que el paciente ha iniciado la marcha, «parece correr detrás de su centro de gravedad», según la pertinente descripción de Trousseau, y esto tanto para los desplazamientos hacia adelante (propulsión), como hacia atrás (retropulsión). Algunos pacientes que presentan una lateropulsión o propulsión lateral caminan de lado. El paciente dice tener miedo a caerse. Para desplazarse, se apoya sobre el mobiliario y necesita la ayuda de un bastón o del brazo del acompañante. Las caídas durante la marcha son hacia adelante, casi siempre sobre manos y rodillas. En los pacientes que se caen muy a menudo, el riesgo de pequeñas heridas se reduce con el uso de protecciones como rodilleras y guantes utilizados en ciertos deportes (tablas o patines de ruedas). La lentitud en la contracción y relajación musculares, particularmente en los tobillos, impide el movimiento natural de estos músculos [9, 27]. Durante la marcha hacia adelante, el paciente está de puntillas, hecho que contribuye a la propulsión; en la marcha hacia atrás, se apoya en los talones, lo que acentúa la retropulsión, porque al estar el cuerpo inclinado hacia atrás, no puede enderezarse. La lateropulsión, que aparece tras un leve desequilibrio hacia un lado, tiene el mismo carácter: el paciente tiende a caerse porque la reacción de equilibración tarda en aparecer. Algunos movimientos permiten controlar la festinación. Éstos son: el balanceo de los brazos o del peso corporal durante la marcha, la marcha sin moverse de sitio y levantando las rodillas o el pasar por encima de líneas virtuales en el suelo. Las personas de su entorno aprenden a aplicarle tracciones rítmicas en los hombros o la pelvis mientras camina y a usar la estimulación verbal. Ejemplo: entrenar al paciente para que dé grandes zancadas, y para que empiece el paso por el talón. El empleo de referencias visuales en el suelo es un medio eficaz para ejercitar la longitud del paso. Detenerse y dar la vuelta La media vuelta es más difícil cuanto más pequeño es el espacio. Consiste en el giro de ambos pies sobre el suelo. El paciente gira los hombros sin que el paso cambie de dirección. Si el paciente no controla la velocidad en el momento de detenerse, tiende a irse hacia delante y si la retropulsión es importante, pierde el equilibrio hacia atrás. En el apartado 15 de la UPDRS se evalúa la marcha en las actividades cotidianas y en el apartado 30 en la exploración motora. El freezing se evalúa en el apartado 14: «pasitos cortos durante la marcha». El conjunto de los trastornos de la marcha es mucho más marcado si el espacio es restringido o está lleno de objetos. Es peligroso atravesar calles anchas. La marcha con pasos cortos aparece, sin que el paciente la prevea, cuando atraviesa la puerta de su casa, cuando va a entrar en el ascensor o cuando va a bajar del autobús. La presencia de mucha gente acentúa la pérdida de estos automatismos [24]. Ciertos acontecimientos imprevistos provocan estos «episodios acinéticos»: el timbre del teléfono, el cambio del revestimiento del suelo o cuando alguien se le cruza en el camino. La marcha con pequeños pasos no permite recorrer largas distancias. El paciente aprovecha los momentos buenos (fases on) para realizar los desplazamientos útiles. Es preciso animar al paciente para que efectúe paseos cotidianos. Para ello, se le prepara creando situaciones como: cuñas que hay que saltar, desplazamientos en lugares angostos o cambios de dirección [24]. Una parte de la rehabilitación se emplea para los desplazamientos fundamentales en fase off, como volver a su habitación o ir al cuarto de baño. Ejemplo: se entrena al paciente a emplear el control voluntario (paso de desfile o «marcha del sonámbulo») para paliar la pérdida de los automatismos de la función. «Desgracias» en la fase establecida Sialorrea: acentuada por los trastornos de la deglución, es más importante en fase off. Diaforesis: puede aparecer independientemente de cualquier esfuerzo físico. Sequedad de boca: presente en fase on y relacionada con el tratamiento médico. Alucinaciones visuales: a menudo relacionadas con la terapéutica. Hipotensión: ortostática e hipotensión postprandial. Trastornos urinarios: urgencia y polaquiuria relacionada con la falta de dopamina. Trastornos del sueño: insomnio, trastornos urinarios y trastornos de la motricidad nocturna se asocian para alterar el sueño. Hipersecreción sebácea: le da a la cara un aspecto cerúleo. Estreñimiento: altera la absorción de los medicamentos. Trastornos cognitivos: más allá de los trastornos de las funciones ejecutivas, los trastornos cognitivos de la memoria reciente se relacionan con la dificultad para controlar la atención. Trastornos de la conducta: traumáticos para el entorno y que complican la asistencia al enfermo.

11 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 Estadio avanzado de la enfermedad La libertad motora durante el día se reduce, la amplitud de las fluctuaciones disminuye y la decadencia motora se instala. El paciente se mueve con muchísima lentitud y necesita ayuda para realizar las tareas de la vida cotidiana. La entrada en esta fase avanzada de la enfermedad está marcada por caídas frecuentes [37]. El paciente siente una desagradable sensación de calor. Su piel está grasosa, con una seborrea importante, y tiene crisis de un sudor abundante. Para evitar el riesgo de escaras se debe cambiar de posición al paciente con regularidad. Los dolores son frecuentes: vivos en determinados grupos musculares, como en los omóplatos o en los muslos; intensos a nivel occipital y frontal y a nivel de la vejiga. Las contracturas, que Otros trastornos de la motricidad. Discinesias: movimientos anormales que aparecen en el 75 % de los pacientes en la fase de estado. Reflejan una sobredosis de dopamina y se presentan al final, en el medio, o al comienzo de la dosis. Cuando se trata de simples torsiones de un miembro o del raquis cervical, se pueden tolerar; cuando son auténticos movimientos coreoatetósicos, provocan discapacidades mayores en fase on. Distonías: Reflejan muy claramente un desequilibrio articular. Con la palpación, se observa un grupo muscular fuertemente contraído en detrimento de los antagonistas. Las distonías fluctúan con los cambios en el estado motor del paciente y pueden reducirse. La rehabilitación utiliza estímulos cutáneos a nivel de los músculos correctores. En las distonías del tronco, la estimulación de la reacción de enderezamiento puede lograrse provocando desequilibrios. Síndrome de la caída de la cabeza («head drop»): es de aparición precoz; la cabeza se cae hacia delante y, a veces, hacia un lado. Este fenómeno, poco frecuente, se caracteriza por una tendencia a la retracción de los músculos anteriores, asociada a un déficit en la contracción activa de los extensores de la cabeza y del cuello. En esta circunstancia, es necesario prescribir una minerva adaptada. con frecuencia son intensas, agravan el contexto doloroso. La facies, inmóvil e inexpresiva, sólo presenta escasos movimientos de parpadeo. La abundante salivación rebosa por fuera de la boca, lo que obliga al paciente a secarse regularmente los labios con un pañuelo. El habla es escasa, sorda e ininteligible. En este estadio de la enfermedad, el paciente necesita ser movilizado regularmente para luchar contra la rigidez y evitar las deformaciones articulares. Es imprescindible que realice movimientos activos. Se le enseña al paciente a repetir frecuentemente movimientos simples como levantar los brazos y extender las piernas. La alimentación, la ventilación y la deambulación son también prioritarias (fig. 4). DÉFICITS ESPECÍFICOS Deformaciones Las deformaciones articulares no son muy frecuentes. Se observan sobre todo en las formas acinético-hipertónicas [19] y en los pacientes con movilidad reducida. Aunque son mucho más frecuentes en la fase de decadencia, a veces aparecen muy precozmente. Mano Las deformaciones de la mano causan, en parte, la atrofia muscular y las dificultades para realizar movimientos voluntarios. Se suman a las dificultades motoras de los pacientes severamente discapacitados. La hipertonía desempeña un papel importante en la postura que adopta la mano. La hipertonía de los músculos intrínsecos de la mano provoca la deformación conocida como «mano de escritor», mientras que la hipertonía de los músculos extrínsecos provoca la deformación en puño cerrado («mano de faquir»). Vertebrales La cifosis dorsal es muy característica; James Parkinson ya la había descrito en 1817 [26]. El raquis dorsolumbar suele presentar una postura soldada, en cifosis irreductible. También es habitual en la EP, un cierto grado de inflexión lateral de la columna vertebral (escoliosis parkinsoniana). La cabeza suele inclinarse del mismo lado que el tronco. La inclinación del tronco se caracteriza por la modicidad de las manifestaciones dolorosas y por la ausencia de rotación de los cuerpos vertebrales en las radiografías. Se tiende a pensar que la rigidez es la causante de esta deformación, sin embargo, la exploración de los músculos muestra que ésta suele ser más marcada del lado de la convexidad. A nivel cervical, las deformaciones son constantes. El raquis presenta una hiperlordosis cervical compensada por la proyección de la cabeza hacia delante. En algunas formas particularmente invalidantes, el paciente sólo puede enderezar la cabeza si hace un esfuerzo voluntario importante que no puede mantener durante mucho tiempo; en cuanto disminuye su atención, la barbilla vuelve a caer sobre el pecho. Este tipo de trastorno postural dificulta la masticación y la deglución, por lo que las comidas se hacen penosas. En este caso, se debe indicar una minerva cervico-escapular para sujetar la cabeza durante las comidas. La rehabilitación de las deformaciones vertebrales consiste en la flexibilización activa y pasiva de los distintos segmentos vertebrales, para conseguir un cierto grado de reductibilidad de la cifosis y una cierta recuperación de los músculos profundos raquídeos que garantizan el mantenimiento de la postura. El efecto corrector de la rehabilitación se mantiene fuera de las sesiones, haciendo que el paciente adopte posturas correctas en la cama y en el sillón. En algunas ocasiones, la cifosis es tan severa que sólo un corsé de mantenimiento pasivo puede retardar su evolución. Ejemplo: ejercicios regulares de los músculos del tronco para el enderezamiento activo y para una correcta colocación del tronco en la posición sentada; el paciente junta sus omóplatos y empuja sus antebrazos apoyados en la mesa para enderezarse. Las estimulaciones cutáneas a nivel de la nuca y de la región dorsal favorecen la extensión. El enfermo, una vez que ha adquirido la posición correcta de la columna vertebral por medio de los ejercicios, trata de reproducirla durante la realización de distintas actividades de la vida cotidiana. Pies y miembros inferiores La deformación del pie parkinsoniano es bastante característica. Se trata de un pie rígido, extendido, adelgazado, volteado hacia dentro (equinovaro), los dedos están levantados y curvados «en garra» (extensión de las falanges y flexión de las falanginas), con excepción a menudo del dedo gordo que puede estar en extensión o deformado en «martillo». La fuerza muscular disminuye considerablemente y la atrofia afecta al conjunto de los miembros inferiores que se deforman, en semiflexión y aducción. Las rodillas tienden a aproximarse y presentan una intensa rigidez, siendo difícil extenderlas o flexionarlas. El pie hueco equinovaro, resultante de la deformación, agrava los trastornos 11

12 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia Adaptación del domicilio Mantenimiento de la bipedestación Ayuda en la alimentación Atragantamientos Paciente dependiente Trastornos posturales importantes Trastornos del equilibrio, caídas Pocas fluctuaciones, acinesia permanente Deformaciones articulares Trastornos asociados numerosos y dominantes Intensificar la asistencia Más sesiones semanales Más cuidados en el domicilio del paciente Correcciones posturales Cuidados cotidianos a domicilio Estancias en el hospital Coordinación de los equipos Ayuda para caminar hospitalarios y de los terapeutas externos Intervenciones multidisciplinarias Rehabilitación respiratoria Ayuda para vestirse Prevención de las deformaciones Prevención de los trastornos tromboembólicos 18 años 4 Organización de los cuidados en la fase de enfermedad avanzada. de la marcha, que ya resulta difícil por las otras manifestaciones de la EP. En general, el pie se apoya en el suelo por la parte anterior y externa de la planta, con lo que la marcha resulta aún más inestable. La pérdida de autonomía agrava el equinismo. Cuando la deformación es irreductible, es muy difícil restablecer la bipedestación. Trastornos de la voz y del habla Estos trastornos son frecuentes y tres son típicos de la EP: la taquifemia o taquifrasia (habla rápida), el encasquillamiento cinético al empezar a hablar y la palilalia (repetición de la última sílaba) [12]. Estas alteraciones presentan similitudes con los trastornos de la marcha: la festinación del habla. Por otra parte, la voz es ronca y pierde su intensidad; el habla es monótona (aprosodia). La rigidez y la acinesia afectan también a las estructuras laringo-respiratorias propias a la articulación, como los labios, la lengua, la mandíbula y la faringe. Los trastornos del habla se suman a las dificultades para escribir, lo cual impide casi completamente la comunicación. El paciente no se anima a responder al teléfono ni a participar en una conversación de varias personas. La gente de su entorno a menudo le pide que repita lo que ha dicho. En el párrafo 18 de la UPDRS se evalúa el habla. Existen numerosas modalidades específicas para la evaluación de la voz y del habla que califican cada parámetro: intensidad, timbre, monotonía o flujo de palabras. A veces se realizan grabaciones acústicas. Para estimular la motilidad de las estructuras oro-buco-linguales, los ortofonistas proponen distintas estrategias 12 que utilizan la movilización, los ejercicios dinámicos, la coordinación con la respiración, así como los actos voluntarios [5]. Se le insiste al paciente para que ejercite diariamente la voz y la palabra, mediante ejercicios realizados en voz alta. El kinesiterapeuta colabora en esta rehabilitación desarrollando el potencial respiratorio necesario para la fonación. Ejemplo: corregir la disnea y restablecer un cierto grado de sinergia neumofónica. El sujeto está sentado, derecho y con las manos colocadas sobre las caras laterales del tórax para dirigir la ventilación. El entrenamiento respiratorio consta de ejercicios de fonación: tiempo de inspiración sonora (sonido «f») lenta y completa, después un tiempo de apnea inspiratoria por bloqueo laríngeo, y un tiempo de espiración sonora (sonido «ch»), realizada de forma activa, suave y regular. Trastornos de la deglución Durante la primera fase de la deglución o fase bucal, el trastorno de coordinación de los músculos de los labios, de las mejillas, de la lengua y de las mandíbulas impide la prensión, la continencia de la boca, la formación del bolo alimenticio, y su conducción hacia la faringe. Durante la segunda fase o fase faríngea refleja, la acción combinada de la base de la lengua y de la faringe para propulsar el bolo ya no actúa sincrónicamente con la ascensión de la laringe, por lo que no garantiza la protección de las vías aéreas. La tercera fase o fase esofágica se vuelve más lenta. Los trastornos de la deglución dificultan la absorción de los alimentos sólidos, líquidos y los medicamentos antiparkinsonianos. La anamnesis y la observación de los enfermos revelan una gran variedad de cuadros: desde la simple pérdida de saliva (distinta a la sialorrea) hasta la neumopatía severa. El atragantamiento no es el único ni el primer signo de alerta [31]. Los cambios en los hábitos alimentarios, el aumento de la duración de las comidas, la pérdida de la actividad social en torno a la comida o incluso la pérdida de peso reflejan la presencia de una disfagia. El paciente también se puede quejar de una sensación de ahogo o de bloqueo cervical que refleja la imposibilidad de provocar el reflejo de la deglución (fase faríngea). El apartado 7 de la UPDRS trata de la función de la deglución entre las actividades de la vida cotidiana. Cuando estos trastornos son importantes e invalidantes, se instaura un tratamiento específico indicado por especialistas en este tipo de rehabilitación (ortofonista, dietista y kinesiterapeuta). Este tratamiento se acompaña de consejos alimentarios y de consejos sobre la posiciones más adecuadas: posición sentada, con el torso derecho y relajado, manteniendo la cabeza ligeramente flexionada. La movilización debe permitir que la nuca conserve la flexión necesaria para que la faringe suba y pueda realizarse la deglución. Los ejercicios con los músculos faciales y la repetición de gestos adaptados preparan al paciente a que realice movimientos propios a la deglución. Trastornos respiratorios Los trastornos respiratorios de la EP son consecuencias desagradables, secundarias a determinados aspectos de la patología. Su frecuencia e intensidad

13 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 se agravan con la evolución y son constantes en la enfermedad avanzada. Se prescribe la rehabilitación [17] en la mayoría de los trastornos respiratorios. Neumopatías por aspiración Debido a la ausencia del reflejo de la tos, no siempre pueden observarse, pero deben sospecharse en todos los pacientes que presenten trastornos de deglución (dos casos de tres, en la fase avanzada). Provocan una ocupación respiratoria en pulmones previamente sanos. Se resuelve mediante movilizaciones de la columna vertebral, de la parrilla costal y de la cintura escapular y con tracciones de los músculos cervicales. Estos ejercicios sirven para despegar las secreciones y movilizarlas con técnicas manuales como presiones abdominotorácicas pasivas vibratorias o mediante percusiones torácicas manuales cuando la rigidez del tórax no permite aumentar eficazmente el flujo de aire espirado. Como no existe una tos real, es necesario realizar aspiraciones por vía nasal y bucal para evacuar las secreciones. Embolia pulmonar En la embolia pulmonar de origen tromboembólico, se observa disnea, taquicardia, sensación de mareo y una fiebre leve. Los signos de flebitis de los miembros inferiores pueden pasar desapercibidos si están disimulados por edemas, frecuentes en la EP, y por la rigidez muscular. Esta dificultad diagnóstica pone de relieve la importancia de una exploración minuciosa de los miembros inferiores antes de comenzar cualquier sesión de rehabilitación en pacientes con una movilidad reducida. Es necesario actuar con la mayor prudencia ante una reacción inflamatoria, en concreto, una hinchazón unilateral de un miembro inferior o ante dolores inusuales por la movilización del miembro. Las movilizaciones diarias activas de los miembros inferiores, la reducción de la estancia en cama durante las afecciones intercurrentes y el mantenimiento de la bipedestación y la marcha constituyen las principales medidas de prevención. Síndrome restrictivo La gravedad de los trastornos restrictivos, causantes de la fatiga, está relacionada con la importancia de los trastornos ortopédicos axiales de la EP. La cifosis provoca el cierre de la caja torácica y la «escoliosis parkinsoniana» provoca una inflexión lateral que limita los movimientos del hemitórax en la concavidad. La libertad de movimientos de la caja torácica se recupera con la práctica de ejercicios gimnásticos correctores, aplicando movilizaciones pasivas localizadas en las distintas articulaciones esternocostales y costovertebrales y presiones manuales en el tórax, durante la espiración. Síndrome obstructivo Los trastornos obstructivos resultan de un defecto de coordinación entre los músculos espiratorios y los músculos de las vías aéreas superiores que permiten la abertura de las cuerdas vocales y de la faringe. Al reducirse el flujo de aire se origina la disnea. El mecanismo obstructivo se relaciona directamente con los signos fundamentales de la EP (rigidez y acinesia) y mejora con el tratamiento médico con L-dopa. Sensación de opresión torácica Aparece durante las fases de acinesia y, particularmente, al final de la tarde. Provoca una gran ansiedad. Una vez descartado el origen cardíaco o directamente pulmonar, la educación de la respiración diafragmática, asociada a movilizaciones suaves y amplias, aportan un poco de tranquilidad al paciente que vive preocupado por estos momentos tan incómodos. Disneumía Las dificultades respiratorias de la EP tienen un efecto en la respiración y la voz. La emisión defectuosa del aire espirado provoca una voz débil y apagada (disneumía). Al tratarse de una enfermedad degenerativa, la rehabilitación respiratoria tiene como objetivo mantener el flujo respiratorio suficiente que garantice la expresión y la comunicación, evitando que la situación se degrade demasiado. Hay que recordar, para destacar la importancia de los trastornos respiratorios, que la embolia pulmonar y las neumopatías son una de las primeras causas de muerte en los pacientes parkinsonianos. REHABILITACIÓN DE LAS TAREAS ALTERADAS Autonomía en los desplazamientos El principal objetivo de la rehabilitación es el de romper el círculo cama-sillón, que conduce rápidamente al decúbito. El paciente, ayudado por otra persona, es animado a ponerse de pie todos los días y a dar algunos pasos. Otro aspecto de la rehabilitación consiste en enseñar a los acompañantes las técnicas de manutención que les permitan ayudar eficazmente al enfermo, a darse la vuelta en la cama, a levantarse del sillón y a ir al cuarto de baño. La marcha asistida con un andador desplaza el peso del cuerpo hacia delante, corrigiendo así la tendencia natural a la retropulsión. También sirve para frenar al paciente en su carrera incontrolada hacia delante. No resulta sencillo lograr que el paciente acepte el uso de la silla de ruedas, interpretada como un signo irreversible de la decadencia motora. Al principio, la silla de ruedas se propone temporalmente, para desplazamientos largos fuera del domicilio. Debe adaptarse a la morfología específica y responder a sus necesidades: debe ser plegable y fácil de guardar, suficientemente estrecha para que pueda pasar por los pasillos, confortable, ligera, resistente y fácilmente manejable para el enfermo o su acompañante [3]. Prevención de las caídas La caída es un accidente frecuente entre las personas mayores (una caída al año en el 25 % de una población con edades comprendidas entre 65 y 75 años). La caída es la causa principal de muerte por accidente. Las causas de las caídas son múltiples, siendo la sintomatología motora de la EP, el factor fundamental. También intervienen otros factores, relacionados con la edad o con la degradación del estado general: los mareos de origen diverso, la hipotensión, la hipoglucemia, los trastornos visuales, los trastornos de la vigilancia y los episodios agudos (fiebre, neumopatía). La enfermedad hace que el paciente se vuelva muy vulnerable a las causas extrínsecas como las presentes en su domicilio (iluminación insuficiente, alfombras o patas de muebles). Algunas caídas no se deben a estas causas, sino a la falta de fuerzas, a una pérdida de la voluntad, a un renunciamiento que precede a un síndrome de «deslizamiento». Las caídas son más frecuentes en determinadas situaciones como al levantarse de una silla, darse la vuelta o recoger un objeto del suelo. El miedo contribuye a la pérdida del equilibrio: miedo a los niños que corren y que podrían empujarlo o miedo de quedarse bloqueado en la calle, lejos de su casa. Las torsiones e inclinaciones bruscas del tronco, de tipo discinéticas, que se observan en los períodos on, también provocan caídas. La rehabilitación no logra frenarlas, pero son corregidas con el tratamiento médico. Los trastornos de la marcha y del equilibrio provocan complicaciones traumáticas y conductas fóbicas que contribuyen a la pérdida de autonomía. 13

14 E A-10 Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Kinesiterapia Las caídas son evaluadas con y sin los pasos cortos asociados (apartados 13 y 14 de la UPDRS). Las caídas no deben aceptarse como una fatalidad, pero sí requieren una prevención estricta que consiste en: la corrección de los déficits sensoriales, particularmente visuales; el mantenimiento de un buen estado general; la búsqueda de las causas de los mareos y su tratamiento médico; la elección de zapatos adaptados y el cuidado de los pies por parte del pedicuro; el mantenimiento de la actividad física y la estimulación de la movilidad; la adopción de medidas de seguridad en el domicilio (suprimir los cables eléctricos que van por el suelo, disponer de asientos y de apoyos estables en todas las habitaciones). Aún así, la mejor prevención de las caídas sigue siendo el entrenamiento de la marcha, que hay que practicar todos los días, en la medida de lo posible. Deben dedicarse varias horas por semana a la marcha, repartidas en salidas cortas y numerosas durante el día. De esta forma, se reduce al máximo el tiempo de inactividad pasado en el sillón, así como el período de decúbito al finalizar las afecciones intercurrentes. La práctica de ejercicios regulares de equilibrio realizados de pie, de distintos desplazamientos y el aprendizaje de técnicas para levantarse del suelo son estrategias dirigidas a prevenir el fenómeno de las caídas. La instalación de sistemas de llamada como las telealarmas y la visita frecuente de los vecinos o de familiares dan confianza al paciente y disminuyen su miedo a caerse. Aprender a darse vuelta e incorporarse en la cama El paciente suele referir con frecuencia esta dificultad, tanto más invalidante cuando una polaquiuria nocturna le obliga a repetir estos movimientos. En el capítulo de actividades cotidianas de la UPDRS se estudian estas pruebas. La exploración permite evaluar la dificultad y el grado de dependencia en estas maniobras. Esta compleja actividad motora se descompone en cada uno de los momentos necesarios para su realización. Cada secuencia se repite en forma de ejercicios, haciendo que el enfermo sentado se desplace sobre las nalgas, o que acostado, desplace lateralmente la pelvis, haciendo un puente con el torso. Posteriormente, se encadenan las distintas fases del movimiento hasta lograr que el paciente realice la totalidad de la maniobra cuando se quede bloqueado. Estos ejercicios aportan al paciente un Test o prueba de Up and Go (descrita en 1991 por D Podsiadlo y S Richardson). Prueba cronometrada: el paciente se levanta de la silla, recorre 3 metros, da media vuelta y vuelve a sentarse. La primera vez no cronometra, la segunda vez se cuenta el tiempo desde el momento en que separa la espalda del respaldo de la silla. Material: una silla con brazos, una marca o señal a 3 metros de la silla, y un cronómetro. Condiciones de realización: comprensión perfecta por parte del paciente, las mismas condiciones que en la marcha habitual (ayuda para andar, zapatos). poco de bienestar y de confianza, contribuyendo a mejorar la calidad de su sueño y del de su pareja. Ejemplo: para darse la vuelta en la cama, el paciente acostado de espalda, aprende a flexionar los miembros inferiores como ganchos, a dejar caer las rodillas hacia un lado, a girar la cabeza del mismo lado, y con ayuda del movimiento de sus brazos, a acostarse lateralmente como «un perro de caza». A partir de esta posición y ayudándose con los brazos, le resulta más fácil sentarse al borde de la cama. Aprender a sentarse y a levantarse de un asiento La dificultad para levantarse de un asiento es una discapacidad importante a la hora de realizar numerosas actividades de la vida cotidiana, como levantarse de un sillón profundo, sentarse y levantarse de la mesa para la comida, entrar y salir de un automóvil o ir solo al cuarto de baño. Durante estos movimientos, el riesgo de caída es considerable. Que el paciente permanezca sentado durante mucho tiempo, es ya una primera fase de la inmovilización. El apartado 27 de la UPDRS estudia esta prueba, sin la ayuda de los miembros superiores, para demostrar este trastorno. Igual que antes, esta actividad se descompone en una serie de ejercicios para que el paciente aprenda y conserve el movimiento. La flexión del tronco hacia delante es el movimiento clave para levantarse. Las personas que conviven con el enfermo, asesoradas por el kinesiterapeuta le colocan la mano detrás de la nuca y lo ayudan a levantarse, estimulando la extensión cervical, o a sentarse, estimulando la flexión. Ejemplo: el paciente coloca sus pies separados, uno ligeramente delante y el otro ligeramente detrás. Bascula el tronco de atrás hacia delante para tomar impulso, y levantando la cabeza, se apoya en los pies y en los brazos del sillón para levantarse. Para facilitar el aprendizaje, el kinesiterapeuta enseña, corrige y repite cada tiempo. Conclusión. Perspectivas El objetivo de los tratamientos de rehabilitación es lograr que el paciente aproveche y utilice al máximo el potencial motor que conserva, a pesar de su enfermedad crónica y degenerativa. Para conseguirlo, los medios que se emplean son de dos tipos: el desarrollo de estrategias que estimulan la capacidad de aprendizaje y la búsqueda de alternativas [11]. El terapeuta se plantea para cada paciente que trata y para todas las discapacidades encontradas esta pregunta fundamental: debe seguir la rehabilitación una estrategia de aprendizaje o una estrategia de alternativas? «La enfermedad de Parkinson es una de esas afecciones que todavía encierran tantas incógnitas, tantos problemas inexplicables, que nos atraen por su carácter misterioso» (Brissaud, 1894). Así como la farmacología aporta soluciones de orden bioquímico y la neurocirugía utiliza la energía eléctrica para estimular los ganglios basales, la rehabilitación contribuye eficazmente a mantener, en una situación patológica, una actividad motora cuyos objetivos fundamentales son la conservación de la autonomía y la mejora de la calidad de vida. «Desgracias» en la fase avanzada. Trastornos de la termorregulación: alternancia de sudoración intensa y de sensación de frío. Edemas: potenciados por la disminución de las actividades físicas, predominan en los miembros inferiores. Estados de confusión: relacionados con los cambios de la terapéutica o anunciadores de la demencia. Demencia parkinsoniana: deterioro cognitivo considerable y tardío. Trastornos de la comunicación: causantes del aislamiento del paciente. Infecciones y enfermedades intercurrentes: agravan la enfermedad neurológica. Escaras: relacionadas con el deterioro del estado general y con la inmovilidad prolongada. 14

15 Kinesiterapia Rehabilitación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson E A-10 Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rééducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-réadaptation, A-10, 2000, 14 p. Bibliografía 15