ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PARED TORÁCICA

Transcripción

1 1 Tórax PARED TORÁCICA / 77 Esqueleto de la pared torácica / 77 Orificios torácicos / 84 Articulaciones de la pared torácica / 86 Movimientos de la pared torácica / 90 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PARED TORÁCICA / 91 Músculos de la pared torácica / 93 Fascia de la pared torácica / 98 Nervios de la pared torácica / 99 Vascularización de la pared torácica /102 Mamas/ 105 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA Y LAS MAMAS / 111 VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA / 112 Pleura y pulmones / 114 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PLEURA Y LOS PULMONES / 133 Mediastino / 135 Pericardio / 137 Corazón y grandes vasos / 141 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL CORAZÓN Y LOS GRANDES VASOS / 167 Mediastino superior / 169 Mediastino posterior / 177 Mediastino anterior / 184 TÉCNICAS DE IMAGEN DEL TÓRAX / 185 Radiografía convencional / 185 Ecocardiografía / 191 TC y RM / 191

2 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 75 El tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello y el abdomen. Comúnmente, el término pecho es usado como sinónimo de tórax, pero nuestro concepto de pecho (parte alta del torso) va más allá de la pared y cavidad torácicas que contiene. Suele pensarse en el tórax como más ancho en su parte superior. Esto se debe a la cintura escapular u hombro (formado por la clavículas y las escápulas), y la musculatura pectoral y escapular (miembro superior). Nosotros consideramos que un tórax bien formado es el que es más angosto en su parte inferior (cintura) y que, en las mujeres adultas, es más grande a nivel de las mamas. 1 a vértebra torácica Sincondrosis de la 1 a costilla 1 a costilla Clavícula Costillas falsas (vertebrocondrales) (8-10) Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1-7) Costillas flotantes (libres) (11-12) 12 a vértebra torácica Disco intervertebral Escápula Manubrio 2 a costilla y cartílago costal Ángulo esternal costocondral Cuerpo del esternón Cartílago costal xifoides Mitad izquierda de la cintura escapular Esternón Espacio intercostal (6 ) Ángulo infraesternal (subcostal) 8 a costilla Bordes costales 10 a costilla (A) Visión anterior Figura 1.1. Esqueleto torácico. A y B. La caja torácica osteocartilaginosa incluye el esternón, 12 pares de costillas y cartílagos costales y 12 vértebras torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y las escápulas forman la cintura escapular. La línea discontinua indica la posición del diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal. La cavidad torácica es mucho más pequeña que la caja torácica que la rodea. (Continúa)

3 76 1 / TÓRAX Espina de la escápula 1 a vértebra torácica Clavícula 1 a costilla Mitad izquierda de la cintura escapular Escápula Ángulo inferior de la escápula 7 a costilla Ángulo de la costilla Espacio intercostal (9 ) 12 a costilla Costillas flotantes (libres) (11-12) 12 a vértebra torácica (B) Visión posterior Figura 1.1. (Continuación) La cavidad torácica y su pared tienen la forma opuesta. Tienen forma de cono truncado, más estrecho en la parte superior, y la circunferencia aumenta progresivamente hacia su parte inferior y alcanza su diámetro máximo en la zona de unión con la porción abdominal del tronco. La pared de la cavidad torácica es relativamente delgada, tiene el mismo grosor que su esqueleto. El esqueleto torácico tiene forma de jaula de pájaros abovedada, la caja torácica (parrilla costal), con las barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales sujetos al esternón, que tiene una disposición vertical, y a las vertebras torácicas (Fig.1.1). Además, el suelo de la cavidad torácica (el diafragma) se invagina (es decir, es empujado hacia arriba) por la presencia de las vísceras en la cavidad abdominal. En consecuencia, casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege las vísceras abdominales y las torácicas. Por esto, el tórax y especialmente la cavidad toráci-

4 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 77 ca es mucho más pequeño de lo esperado según su apariencia externa. El tórax contiene los órganos primarios de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica se divide en tres grandes espacios. El compartimento central o mediastino alberga las estructuras de conducción de las vísceras torácicas, excepto los pulmones. Los pulmones ocupan los compartimentos laterales o cavidades pulmonares que se sitúan a ambos lados del mediastino. De esta manera, la mayor parte de la cavidad torácica está ocupada por los pulmones, que se encargan del intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire y la sangre, y la mayoría de las otras estructuras están relacionadas con la conducción del aire y la sangre hacia y desde los pulmones. Los nutrientes (comida) cruzan la cavidad torácica a través del esófago, pasando desde el órgano de ingesta (la boca), al lugar de la digestión y absorción (abdomen). A pesar de que en términos de función y desarrollo las glándulas mamarias se relacionan con el sistema reproductivo, están localizadas en la pared torácica, y por eso se incluyen en este capítulo. Dolor torácico A pesar de que el dolor torácico puede ser secundario a un proceso respiratorio, es probablemente el síntoma más importante de patología cardíaca (Swartz, 2002). Sin embargo, el dolor torácico también puede presentarse en patología intestinal, de vesícula biliar y musculoesquelética. Cuando evaluamos a un paciente con dolor torácico, el examen clínico debe discriminar entre las causas más graves y las menos importantes de dolor. La gente que ha tenido un ataque cardíaco usualmente lo describe como un dolor subesternal aplastante (por debajo del esternón) que no desaparece con el reposo. b PUNTOS CLAVE. El tórax consiste en la cavidad torácica, su contenido y la pared que lo rodea, y es la parte del tronco situada entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamaño de la cavidad torácica y su pared son diferentes (especialmente más pequeña) que el tórax, puesto que el último incluye algunos huesos y músculos del miembro superior y, en mujeres adultas, las mamas. Pared torácica La verdadera pared torácica incluye la caja torácica, los músculos que se extienden entre estos elementos, además de la piel, tejido subcutáneo, músculos, y la fascia que cubre su cara anterolateral; las mismas estructuras que cubren su cara posterior se consideran pertenecientes a la espalda. Las glándulas mamarias están situadas en el tejido subcutáneo de la pared torácica. Sin embargo, los hombros son claramente parte de los miembros superiores; los músculos toracoapendiculares anterolaterales (véase Capítulo 6) que cubren la caja torácica y forman el lecho del pecho (pectoral mayor y serrato anterior, distintos de los músculos del miembro superior basándonos en su función e inervación) se encuentran en la pared torácica, por lo que pueden ser considerados parte de ella (aunque nos referiremos a ellos de forma breve aquí). Lo mismo ocurre con los músculos toracoapendiculares posteriores (trapecio y dorsal ancho) que han sido considerados comúnmente músculos superficiales de la espalda, a pesar de que en términos funcionales son claramente músculos del miembro superior (y también están descritos en el Capítulo 6). La forma abovedada de la caja torácica le proporciona una importante rigidez y, dado que sus componentes son livianos, es capaz de: Proteger los orgános vitales internos torácicos y abdominales (la mayoría rellenos de aire o fluidos) de las fuerzas externas. Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas) generadas por el retroceso elástico de los pulmones y de los movimientos inspiratorios. Aportar sujeción y soporte del peso de los miembros superiores. Aportar anclaje (origen) a la mayoría de los músculos que mueven y mantienen la posición de los miembros superiores respecto al tronco además de aportar inserciones para los músculos del abdomen, cuello, espalda y respiratorios. A pesar de que la forma de la caja torácica aporta rigidez, sus articulaciones y la delgadez y flexibilidad de las costillas aportan una flexibilidad importante que permite absorber el impacto de golpes externos y compresiones sin provocar fracturas, así como cambiar su forma conforme sea necesario para la respiración. Dado que las estructuras más importantes del interior del tórax (corazón, grandes vasos, pulmones y tráquea), así como su suelo y paredes están en continuo movimiento, el tórax es una de las regiones con mayor dinamismo del cuerpo. Con cada respiración, los músculos de la pared torácica trabajando conjuntamente con el diafragma y los músculos de la pared abdominal modifican el volumen de la cavidad torácica, y así permiten la expansión de los pulmones con la entrada de aire, para después (principalmente por la elasticidad pulmonar y la relajación muscular) disminuir el volumen de la cavidad, comprimir los pulmones y permitir la expulsión del aire. Esqueleto de la pared torácica El esqueleto torácico forma la caja torácica osteocartilaginosa (Fig. 1.1), que protege las vísceras torácicas y algunos de los órganos abdominales. El esqueleto torácico incluye 12 pares de costillas y los correspondientes cartílagos costales, 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales (IV) interpuestos entre ellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos costales forman la parte más importante de la caja torácica. Costillas, cartílagos costales y espacios intercostales Las costillas (lat. costae) son huesos curvos y planos que forman la mayor parte de la caja torácica (Figs. 1.1 y 1.2). Son extrema-

5 78 1 / TÓRAX damente ligeras de peso y muy resistentes. Cada costilla tiene un interior esponjoso que contiene médula ósea (tejido hematopoyético), formadora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas: Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1ª-7ª costillas): se fijan directamente en el esternón a través de sus cartílagos costales. Costillas falsas (vertebrocondrales) (8ª, 9ª y en ocasiones 10ª costillas): sus cartílagos están unidos a los cartílagos de las costillas superiores, por lo que la fijación al esternón es indirecta. Costillas flotantes (vertebrales o libres) (11ª, 12ª y en ocasiones 10ª costillas): los cartílagos rudimentarios no se fijan al esternón y finalizan en la musculatura abdominal posterior. Las costillas típicas (3ª-9ª) tienen los siguientes componentes: Cabeza: en forma de cuña y con dos carillas articulares, separadas por la cresta de la cabeza (Figs. 1.2 y 1.3), una carilla para articularse con la vértebra correspondiente (que lleva el mismo número) y una para la vértebra superior. Cuello: une la cabeza con el cuerpo a nivel del tubérculo. Tubérculo: en la zona de unión de la cabeza con el cuello; tiene una parte articular lisa, para articularse con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente, y una parte no articular rugosa, para unirse al ligamento costotransverso. Cuerpo (tallo): delgado, plano y más curvo en su ángulo costal, donde la costilla gira en dirección anterolateral (también punto límite lateral de la inserción de los músculos erectores de la columna a las costillas; véase Capítulo 4); la superficie cóncava interna del cuerpo tiene una hendidura costal paralela al borde inferior de la costilla, que aporta protección a nervios y vasos intercostales. Las costillas atípicas (1ª, 2ª y 10ª-12ª) son distintas (Fig.1.3): La 1ª costilla es la más ancha (su cuerpo es ancho y prácticamente horizontal), más corta y con forma más curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una sola carilla articular en su cabeza para articularse con la vértebra T1 y dos surcos transversos en la cara superior por donde transcurren vasos subclavios; los surcos están separados por el tubérculo del escaleno y su cresta, en el cual se inserta el músculo escaleno anterior. La 2ª costilla es más típica; su cuerpo es más delgado, menos curvado y bastante más largo que la 1ª costilla, y su cabeza tiene dos carillas para articularse con los cuerpos de las vértebras T1 y T2; su principal rasgo atípico es un área rugosa en su superficie superior, la tuberosidad del serrato anterior, en la cual se origina parte de este músculo. Las costillas 10 a -12 a, como la 1ª costilla, sólo tienen una carilla en sus cabezas y se articulan con una vértebra. La 11 a y 12 a costillas son cortas y no tienen cuello ni tubérculo. Los cartílagos costales prolongan la costilla por su cara anterior y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, aportando una unión flexible en sus terminaciones anterior o distal (puntas). Los primeros siete cartílagos aumentan su tamaño de forma progresiva y después disminuyen gradualmente. Estos cartílagos (y en ocasiones el 8º; Fig. 1.6) se unen directa e independientemente al esternón; los 8º, 9º y 10º se articulan con los cartílagos costales situados justo por encima de ellos, formando un borde costal cartilaginoso continuo y articulado (Fig. 1.1A). Los 11º y 12º cartílagos forman uniones en las terminaciones Cuello Cabeza Carilla superior Cresta de la cabeza Carilla inferior 6 a costilla Porción articular Tubérculo Porción no articular Ángulo costal Cuerpo (tallo) Surco costal Hueso compacto Médula ósea (tejido hematopoyético) Sitio de articulación con el cartílago costal (A) Visiones posteriores 8 a costilla Cara externa Cara interna Surco costal (B) Figura 1.2. Costillas tipo. A. Las costillas 3 a -9 a tienen características comunes. Cada costilla tiene una cabeza, cuello, tubérculo y cuerpo (tallo). B. Sección transversa de una costilla en la parte media de su cuerpo.

6 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 79 Carilla única sobre la cabeza Cabeza Cuello 2 a costilla 1 a costilla Tubérculo y cresta para el músculo escaleno anterior Vena subclavia Arteria subclavia Surcos para Tubérculo Tubérculo Costillas atípicas Cresta de la cabeza 8 a costilla Tubérculo Ángulo Carilla articular superior Tuberosidad para el músculo serrato anterior Cuerpo (tallo) de la costilla Cabeza Costilla típica 11 a costilla Ángulo costal 12 a costilla Costillas atípicas Visiones superiores Figura 1.3. Costillas atípicas. Las costillas atípicas 1 a, 2 a, 11 a y 12 a difieren de las costillas típicas (p. ej. la 8 a costilla, mostrada en el centro). La 1 a costilla es corta y plana y el tubérculo se fusiona en el ángulo. El cuerpo de la 2 a costilla tiene una tuberosidad para la inserción del serrato anterior. Las 11 a y 12 a costillas no tienen cuello ni tubérculo, y la 12 a es más corta que las demás. anteriores de esas costillas y no se unen ni alcanzan otro hueso o cartílago. El cartílago costal de las costillas 1-10 fija la terminación anterior (punta) de la costilla al esternón y limita, en términos generales, movimientos tales cómo la rotación del extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla (Fig.1.5). Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos costales unos de otros (Fig.1.1A). Los espacios se nombran de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio, por ejemplo, el 4º espacio intercostal está entre la 4ª y la 5ª costillas. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios intercostales. Los espacios intercostales están ocupados por los músculos y las membranas intercostales y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales, identificados por el mismo número que se asigna al espacio. El espacio situado debajo de la 12ª costilla no tiene otra costilla debajo y nos referimos a él como el espacio subcostal; el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los espacios intercostales son más anchos en sentido anterolateral y aumentan con la inspiración. Pueden aumentar más con la extensión y/o flexión lateral de la columna vertebral torácica hacia el lado contralateral.

7 80 1 / TÓRAX Fracturas costales La 1ª costilla es corta y ancha y su localización es posteroinferior en relación con la clavícula. No suele fracturarse debido a que está protegida por su ubicación (no es posible palparla). Cuando se fractura, puede dañar el plexo nervioso braquial y las venas subclavias. Las costillas medias son las que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas costales usualmente resultan de impactos o traumatismos por aplastamiento. La parte más débil de la costilla es justo por delante de su ángulo, por lo que un traumatismo directo violento podría fracturar una costilla en cualquier punto y el extremo fracturado podría dañar órganos internos tales como el pulmón o el bazo. Las fracturas de las costillas bajas pueden desgarrar el diafragma y provocar una hernia diafragmática (véase Capítulo 2). Las fracturas costales son dolorosas porque el hueso fracturado se desplaza durante la respiración, tos, risa y estornudos. Tórax inestable Las fracturas costales múltiples podrían permitir que un determinado segmento de la pared torácica anterior y/o lateral se mueva libremente. Este segmento de la pared tiene un movimiento paradójico (hacia adentro en la inspiración y hacia afuera en la espiración). El tórax inestable es un patología muy dolorosa que afecta la ventilación, y en consecuencia la oxigenación de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento afectado a menudo se fija con ganchos y/o alambres para inmovilizarlo. Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal, escisión costal e injerto óseo La realización de una vía quirúrgica de entrada a la cavidad pleural a través de la pared torácica se llama toracotomía Incisión Separador quirúrgico Incisión en el periostio 6 a costilla (seccionada) Pleura parietal (seccionada) Vena cava superior Escápula Nervio frénico Pericardio Periostio Hilio del pulmón 6 a costilla (seccionada) Tráquea Pulmón Pleural parietal (seccionada) Esófago Separador quirúrgico Separador costal Figura RA1.1

8 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 81 (Fig. RA1.1). Una toracotomía anterior se realiza a través de una incisión en forma de H a través del pericondrio de uno o más cartílagos costales y después se separan los segmentos de cartílago costal para poder penetrar en la cavidad torácica (Fig. 1.16). Las caras posterolaterales de los 5º-7º espacios intercostales son los lugares de incisión para las toracotomías posteriores. En general, el abordaje lateral es el más satisfactorio para ingresar en la caja torácica. Con el paciente en decúbito sobre el lado contralateral, el miembro superior se coloca en abducción y se sitúa el brazo detrás de la cabeza del paciente. Esto eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de la escápula, permitiendo el acceso hasta el 4º espacio intercostal. Los cirujanos usan una incisión en forma de H para penetrar hasta la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, despegar el periostio de la costilla y a continuación elimina un segmento costal ancho para obtener un mejor acceso a la cavidad torácica y, por ejemplo, extirpar un pulmón (pneumectomía). Una vez que se retiró la costilla, se puede penetrar en la cavidad torácica a través de la superficie profunda de la vaina perióstica entre los músculos intercostales adyacentes. Después de la intervención, los fragmentos de costillas extraídos se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. En ocasiones los cirujanos usan esas porciones de costilla extraídas como injerto óseo autogénico en procedimientos como reconstrucción mandibular después de una escisión tumoral. Costillas supernumerarias En condiciones normales tenemos 12 costillas en cada lado, pero este número puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o lumbares extra, o disminuir por la ausencia del 12º par (véase Capítulo 4 para detalles). Las costillas cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2%), no así las lumbares. Las costillas cervicales pueden interferir con las estructuras neurovasculares del orificio torácico superior (véase Síndromes del orificio torácico superior en el Capítulo 6). Las costillas supernumerarias también tienen significación clínica, ya que pueden confundir la identificación de los niveles vertebrales en las radiografías y otros medios de diagnóstico por la imagen. Función protectora y envejecimiento de los cartílagos costales Los cartílagos costales aportan resistencia a la caja torácica, protegiéndola de fracturas esternales y/o costales. Debido a la gran elasticidad de las costillas y los cartílagos costales en niños, la compresión del pecho puede provocar lesiones en el tórax incluso en ausencia de fracturas costales. En gente anciana, los cartílagos costales pierden parte de su elasticidad y se tornan más vulnerables a las fracturas; pueden calcificarse y en estos casos aparecen radiopacos en las radiografías. b Vértebras torácicas Las vértebras torácicas son vértebras típicas que tienen un cuerpo, un arco vertebral y siete apófisis para uniones musculares y articulares (Figs. 1.4 y 1.5). Los rasgos característicos de las vértebras torácicas son: Carillas costales bilaterales (hemicarillas) en su cuerpo, frecuentemente en pares superiores e inferiores, para articularse con las cabezas de las costillas. Carillas costales en sus apófisis transversas para articularse con los tubérculos de las costillas, excepto para las dos o tres vértebras torácicas inferiores. espinosas largas inclinadas hacia abajo. Las carillas costales superior e inferior, la mayoría de las cuales en realidad son hemicarillas, sólo presentan un componente de la superficie articular. Son superficies planas, apareadas bilateralmente sobre los bordes posterolaterales superior e inferior de una vértebra torácica típica (T2-T9). Desde el punto de vista funcional, las carillas se articulan en pares sobre las vértebras adyacentes, flanqueando un disco IV interpuesto: una (hemi)carilla inferior de la vértebra superior y una (hemi)carilla superior de la vértebra inferior. Típicamente, dos hemicarillas se unen de esta manera y el borde posterolateral del disco IV que existe entre ellas forman una cavidad única para recibir la cabeza de la costilla a la que se asigna el mismo número que la vértebra inferior. Las vértebras torácicas atípicas tienen carillas costales completas en lugar de hemicarillas: Las carillas costales superiores de la vértebra T1 no son hemicarillas porque no las hay en la vértebra C7 superior, y la 1ª costilla se articula con la vértebra T1. T1 sí tiene una típica (hemi) carilla costal inferior. T10 tiene sólo un par de carillas costales bilaterales (enteras) localizadas en parte sobre su cuerpo y en parte sobre sus pedículos. T11 y T12 también sólo tienen un único par de carillas costales (enteras) localizadas en sus pedículos. Las apófisis espinosas que salen de los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas son largas y se inclinan hacia abajo, alcanzando la vértebra inferior (Fig. 1.4D). Cubren los intervalos entre las láminas de la vértebras adyacentes, para así prevenir que objetos punzantes tales como cuchillos puedan penetrar en el conducto vertebral medular y dañar la médula espinal. Las carillas articulares superiores de las apófisis articulares superiores se orientan principalmente hacia atrás y ligeramente de forma lateral, mientras que las carillas articulares inferiores de las apófisis articulares inferiores se orientan sobre todo hacia adelante y ligeramente en dirección medial. Las articulaciones planas bilaterales entre las respectivas carillas articulares de las vértebras adyacentes describen un arco, centrado en un eje de rotación

9 82 1 / TÓRAX Lámina Fosita para el tubérculo de la costilla Cuerpo Foramen vertebral (A) T1, visión superior espinosa transversa (B) T6, visión superior Arco definido por las carillas articulares Carilla articular Pedículo Eje de rotación Carilla para el tubérculo de la 7 a costilla espinosa T6 T7 Fosita costal superior Fosita costal inferior articular superior Hemifositas para la cabeza de la 7 a costilla (C) T12, visión superior (D) T6, T7, visión lateral Figura 1.4. Vértebra torácica. A. T1 tiene un foramen vertebral y un cuerpo similares a los de una vértebra cervical. B. Las vértebras T5-T9 tienen las características de una vértebra torácica típica. C. T12 tiene apófisis óseas y un cuerpo de tamaño similar al de una vértebra lumbar. Los planos de las carillas articulares de las vértebras torácicas definen un arco (línea roja) centrada en un eje que cruza el cuerpo vertebral en dirección vertical. D. Las carillas (hemicarillas) costales superior e inferior del cuerpo vertebral, las carillas costales de las apófisis transversas y las largas apófisis espinosas inclinadas son características de las vértebras torácicas. Articulaciones costovertebrales: Cuerpo de la vértebra superior a la costilla Componentes de la articulación de la cabeza de la costilla costotransversa Disco intervertebral Cabeza de la costilla (cresta) Cuerpo de la vértebra del mismo número que la costilla transversa de la vértebra del mismo número que la costilla Tubérculo de la costilla T7 T6 Carillas articulares superiores Hemicarilla costal para la cabeza de la 6 a costilla Carilla articular para el tubérculo de la 6 a costilla transversas de la vértebra T7 espinosa de la vértebra T6 Eje de rotación costal Elevación 6 a costilla Visión posterolateral izquierda Descenso Figura 1.5. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales se forman por la articulación de la cabeza de la costilla, en la que la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral existente entre ellos, y la articulación costotransversa, en la que el tubérculo de la costilla se articula con la apófisis transversa de la vértebra. La costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la costilla (flechas).

10 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 83 con el cuerpo vertebral (Fig.1.4A-C). Estos pequeños movimientos rotatorios están presentes entre las vértebras adyacentes, pero limitados por la unión a la parrilla costal. El esternón El esternón (gr. sternon, pecho) es el hueso delgado y alargado, que forma la mitad de la parte anterior de la caja torácica (Fig.1.6). Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apófisis xifoides. El manubrio (lat. manubrium, mango, como el mango de una espada, el cuerpo esternal formando el filo) es un hueso trapezoidal y rugoso. El manubrio es la parte más gruesa y ancha de las tres partes del esternón. El centro cóncavo que se palpa con facilidad en el borde superior del manubrio corresponde a la escotadura yugular (escotadura supraesternal). La escotadura se hace más profunda en un esqueleto articulado (y en un individuo vivo) por los extremos mediales (esternales) de la clavículas, los cuales son más largos que las relativamente pequeñas escotaduras claviculares del manubrio, formando las articulaciones esternoclaviculares (SC). Por debajo y por fuera de la escotadura clavicular, el cartílago costal de la 1ª costilla está muy unido al borde lateral del manubrio, la sincondrosis de la primera costilla (Fig. 1.1A). El manubrio y el cuerpo del esternón están en planos ligeramente distintos por arriba y por debajo de su articulación, la articulación manubrioesternal (Fig.1.6A y B), por lo que su unión forma un ángulo esternal (de Louis) que protruye. El cuerpo del esternón, que es más largo, más estrecho y más delgado que el manubrio, se localiza a nivel de las vértebras T5-T9 (Fig.1.6A-C). Su anchura varía debido a sus bordes laterales escalonados por las escotaduras costales. En gente joven, son obvias cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las esternebras se articulan con cada una de las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezan a fusionarse desde el extremo inferior y el proceso termina entre la pubertad (maduración sexual) y los 25 años. La superficie plana anterior del cuerpo del esternón en adultos está marcada por tres crestas transversales variables (Fig.1.6A) que representan las líneas de fusión (sinostosis) de estas cuatro esternebras (originalmente separadas). La apófisis xifoides, la parte más pequeña y variable del esternón, es delgada y alargada. Se encuentra a nivel de la vértebra T10. A pesar de que suele ser puntiaguda, la apófisis puede ser roma, bífida, curvada o estar desviada hacia afuera o hacia adelante. Es cartilaginosa en gente joven pero más o menos osificada en adultos de más de 40 años. En los ancianos, la apófisis xifoides puede fusionarse con el cuerpo esternal. La apófisis xifoides es un punto de referencia importante en el plano medio por: Su unión con el cuerpo esternal en la articulación xifoesternal corresponde al límite inferior de la parte central de la cavidad torácica proyectada en el interior de la pared corporal anterior; esta articulación corresponde también al ángulo infraesternal (ángulo subcostal) del orificio torácico inferior (Fig.1.1). Es un marcador en la línea media para el límite superior del hígado, del tendón central del diafragma y del borde inferior del corazón. Escotadura clavicular Escotadura yugular Cartílago costal de la 1 a costilla Escotadura clavicular Ligamentos esternocostales radiados Escotaduras costales 2 a 3 a 4 a 5 a 6 a 7 a Sincondrosis de la 1 a costilla Manubrio Ángulo esternal (articulación manubrioesternal) Cuerpo del esternón Crestas transversales Sínfisis xifoesternal xifoides Escotaduras costales 1 a 2 a 3 a 4 a 5 a 6 a 7 a 1 a 2 a 3 a 4 a Manubrio Ángulo esternal T5 T6 T7 T8 Cuerpo del T9 esternón (esternebras) Sínfisis xifoesternal xifoides T2 T3 T4 Manubrio Plano transverso del tórax Cuerpo del esternón xifoides (A) Visión anterior (B) Visión lateral (C) Visión lateral Figura 1.6. Esternón. A. En el lado superior derecho de la digura se muestra la cubierta del esternón, formada por delgadas y finas bandas membranosas de los ligamentos esternocostales radiados que pasan desde los cartílagos costales a las superficies anterior y posterior del hueso. B. Obsérvese el grosor del tercio superior del manubrio entre las escotaduras claviculares. C. Se muestra la relación entre el esternón y la columna vertebal.

11 84 1 / TÓRAX Apofisis xifoides osificada Muchas personas notan, aproximadamente a los 40 años, una masa dura en la boca del estómago (fosa epigástrica) y consultan al médico. Esta formación corresponde a la apófisis xifoides parcialmente osificada. Debido a que nunca antes habían notado la presencia de esta estructura, temen haber desarrollado un tumor como, por ejemplo, un cáncer de estómago. Fracturas esternales A pesar de la localización subcutánea del esternón, las fracturas esternales son poco frecuentes. Las lesiones por aplastamiento pueden ocurrir después de una compresión traumática de la pared torácica en accidentes automovilísticos cuando el pecho del conductor impacta contra el volante. La instalación y uso del air bag en los vehículos ha reducido el número de fracturas esternales. Las fracturas del cuerpo del esternón suelen ser fracturas conminutas (el esternón se rompe en múltiples fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos óseos es raro porque el esternón está rodeado por una fascia profunda (continuidad de las fibras de los ligamentos esternocostales radiados; Fig. 1.6A) y por la unión al músculo pectoral mayor. El punto más común de fractura esternal es el ángulo esternal, sobre todo en personas mayores, debido a que la articulación manubrioesternal ya está fusionada. Esto causa una luxación de la articulación manubrioesternal. En lesiones esternales, la importancia no radica en la fractura sino en la posibilidad de provocar una lesión cardíaca (contusión miocárdica, rotura cardíaca, taponamiento) o una lesión pulmonar. La mortalidad (tasa de mortalidad) asociada a la fractura esternal es del 25-45%, la mayoría de las veces asociada a estas lesiones subyacentes. Todos los pacientes con contusión esternal deberían ser evaluados para descartar posibles lesiones viscerales subyacentes (Rosen, 1998). Esternotomía media Para facilitar el acceso a la cavidad torácica en la cirugía del mediastino, por ejemplo para un bypass de arterias coronarias, se corta el esternón en el plano medio y se retira. La flexibilidad de las costillas y los cartílagos costales permiten separar las mitades del esternón. La escisión del esternón también aporta la exposición necesaria para la exéresis de tumores de los lóbulos superiores del pulmón. Después de la cirugía, se vuelven a unir ambas mitades del esternón (por ejemplo con suturas con alambre). Biopsia esternal El cuerpo esternal a menudo es usado para la punción biopsia de médula ósea por su amplitud y localización subcutánea. La aguja penetra la delgada capa cortical del hueso y entra en el hueso trabecular vascular. La biopsia esternal se usa para obtener muestras de médula ósea para trasplantes y para la detección de metástasis y discrasias sanguíneas (anormalidades). Anomalías esternales En ocasiones, las mitades cartilaginosas del esternón fetal (placas esternales) no se fusionan debido a defectos en la osificación. La hendidura esternal completa no es común. La hendidura esternal, que incluye el manubrio y la mitad superior del cuerpo en forma de V o U, pueden ser reparados durante la infancia por aposición directa o fijación de las mitades cartilaginosas esternales. En ocasiones, existe una perforación (foramen esternal) en el cuerpo del esternón debido a la fusión incompleta de las placas esternales fetales. No es clínicamente significativo, sólo hay que sospechar su posible presencia para no malinterpretar una imagen similar a la de una herida de bala en la radiografía de tórax. A pesar de que la apófisis xifoides con frecuencia está perforada en gente anciana debido a los cambios relacionados con la edad, esta perforación no tiene significado clínico. De forma similar, la protrusión de la apófisis xifoides en los niños es frecuente y no requiere tratamiento. b PUNTOS CLAVE. Las funciones de la pared torácica son las de proteger el contenido de la cavidad torácica, aportar la mecánica de la respiración, y la unión con el cuello, espalda, miembro superior y musculatura abdominal. Su forma abovedada dota a la caja torácica de la fuerza necesaria, y sus livianas y relativamente flexibles estructuras osteocartilaginosas y articulaciones le aportan la flexibilidad necesaria especialmente para la respiración. En la parte posterior, la caja torácica consta de 12 vértebras torácicas y sus discos IV interpuestos. Hacia adelante y los costados, tiene 12 costillas, la mayoría seguidas de un cartílago costal anterior que se articula directamente o indirectamente con el esternón. Las costillas, los espacios intercostales que están entre ellas y las líneas verticales extrapolables desde estructuras visibles o palpables aportan una cuadrícula de precisión para la localización de estructuras o patologías relacionadas. Orificios torácicos La caja torácica proporciona una pared periférica completa y está abierta en las partes superior e inferior. El orificio superior es el más pequeño y es un paso que permite la comunicación entre el cuello y el miembro superior. El orificio inferior es mayor y forma el anillo en el que se origina el diafragma, el cual cierra completamente la apertura y el desplazamiento de éste, que controla primariamente el volumen y la presión interna de la cavidad torácica, aportando la base para la respiración.

12 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 85 Orificio torácico superior El orificio torácico superior, la entrada torácica anatómica, está limitado (Fig. 1.7): Por detrás, por la vertebra T1 (protrusión o límite de la convexidad posterior). Por afuera, por el 1 er par de costillas y sus cartílagos costales. Por adelante, por el borde superior del manubrio (límite anterior). Las estructuras que pasan entre la cavidad torácica y el cuello a través del espacio oblicuo con forma arriñonada que determina el orificio torácico superior incluyen la tráquea, el esófago, nervios, y vasos que irrigan y drenan la cabeza, cuello y los miembros superiores. El orificio torácico superior en el adulto tiene aproximadamente 6,5 cm del diámetro anteroposterior y 11 cm de diámetro transverso. Por la oblicuidad del 1 er par de costillas, el orificio se inclina en sentido anteroinferior. Orificio torácico inferior El orificio torácico inferior, o la salida torácica anatómica, tiene los siguientes límites: Por detrás, por la 12 a vértebra (límite posterior). En dirección posterolateral, por el 11º y 12º par de costillas Orificio torácico superior 1 a costilla y cartílago costal Borde superior del manubrio Cuerpo del esternón Sínfisis xifoesternal Ángulo infraesternal (subcostal) xifoides Orificio torácico inferior 10 Arco costal Vértebra (remarcado) torácica Cartílago 12 a costal de la 12 a costilla Costilla 12 a Visión anterior Figura 1.7. Orificios torácicos. El orificio torácico superior es la puerta existente entre la cavidad torácica y el cuello y el miembro superior. El orificio torácico inferior (salida torácica) aporta sujeción para el diafragma, el cual protuye hacia arriba de manera que las vísceras abdominales más altas quedan protegidas por la caja torácica. La barra cartilaginosa continua formada por los cartílagos articulados de la 7 a -10 a (falsa) costillas forman el borde costal. En dirección anterolateral, por los cartílagos costales unidos a las costillas 7-10, formando los bordes costales. Por adelante, por la articulación xifoesternal (límite anterior). El orificio torácico inferior es mucho más espacioso que el superior y a grandes rasgos es irregular. También es oblicuo porque la pared torácica posterior es más larga que la anterior. Cerrando el orificio torácico inferior, el diafragma separa las cavidades torácica y abdominal casi completamente. Las estructuras que pasan del tórax al abdomen o en sentido inverso lo hacen a través de orificios que diafragmáticos (p. ej. esófago y vena cava inferior), o pasan por detrás del diafragma (p. ej. la arteria aorta). En ocasiones se sobrevalora el tamaño de la cavidad torácica (o su contenido). Suele medirse de forma incorrecta su extensión inferior (correspondiente al límite entre las cavidades torácica y abdominal) porque el orificio torácico inferior no coincide con el diafragma, que es el suelo de la cavidad torácica, en los individuos vivos. A pesar de que el diafragma se origina a partir de las estructuras que forman el orificio torácico inferior, las cúpulas del diafragma llegan a nivel del 4º espacio intercostal, y las vísceras abdominales, incluidos el hígado, el bazo y el estómago se sitúan por encima del plano del orificio torácico inferior, con la pared torácica (Fig. 1.1 A y B). Síndrome del orificio torácico superior Los anatomistas se refieren al orificio torácico superior como la entrada torácica porque las sustancias no circulantes (aire y comida) pueden entrar en el tórax sólo a través de esta apertura. Cuando los clínicos se refieren al orificio torácico superior como la salida torácica, se refieren a las arterias y los nervios espinales de T1 que emergen del tórax a través de esta apertura para entrar en la parte baja del cuello y los miembros superiores. Por esto, varios tipos de síndrome del orificio torácico superior (TOS por sus siglas en inglés) se producen cuando las estructuras emergentes se ven afectadas por obstrucciones a nivel del orificio torácico superior (Rowland, 2000). A pesar de que el TOS implica una localización torácica, la obstrucción se produce fuera del orificio, en la raíz del cuello (véase Capítulo 8), y las manifestaciones de este síndrome se observan los miembros superiores (véase Capítulo 6). b PUNTOS CLAVE. A pesar de que la pared torácica es completa en la periferia, la caja torácica se abre por las partes superior e inferior. El orificio torácico superior es una vía relativamente pequeña para el paso de estructuras desde y hacia el cuello y los miembros superiores, y el orificio torácico inferior aporta el borde al que se une el diafragma.

13 86 1 / TÓRAX Articulaciones de la pared torácica A pesar de que las articulaciones de la pared torácica se mueven con frecuencia por ejemplo con la respiración normal la amplitud de movimiento de cada articulación es relativamente pequeños; por ese motivo, cualquier alteración que reduce su movilidad interfiere con la respiración. Durante la respiración profunda, los desplazamientos de la caja torácica (en dirección anterior, superior o lateral) son considerables. Con la extensión de la columna vertebal aumenta el diámetro anteroposterior (AP) del tórax. Las articulaciones de la pared torácica (Cuadro 1.1) ocurren entre: Vértebras (articulaciones intervertebrales). Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas). Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocondrales). Cartílagos costales (articulaciones intercondrales). Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocostales). Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares). Partes del esternón (articulaciones manubrioesternales y xifoesternales) en gente joven (la articulación manubrioesternal y en ocasiones la xifoesternal suelen fusionarse en la vejez). Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vértebras adyacentes están unidas por los ligamentos longitudinales y los discos intervertebrales. Estas articulaciones se describen junto con la espalda en el Capítulo 4; las articulaciones esternoclaviculares en el Capítulo 6. Las articulaciones manubrioesternales y xifoesternales se mencionan al principio de este capítulo, con el esternón. Articulaciones costovertebrales Una costilla típica se articula con la columna vertebral en dos puntos: las articulaciones de las cabezas de las costillas y las articulaciones costotransversas (Fig.1.8). Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de cada costilla típica se articula con las hemicarillas o carillas costales de dos vértebras torácicas adyacentes (Fig.1.4) y los discos IV entre ellas. La cabeza se articula con la parte superior de la vértebra correspondiente (que tiene la misma numeración), la parte inferior de la vértebra superior y el disco IV adyacente que une las dos vértebras. Por ejemplo, la cabeza de la 6ª costilla se articula con la parte superior del cuerpo de la vértebra T6, la parte inferior de T5 y el disco IV entre dichas vértebras (Fig.1.8). La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco IV dentro de la articulación por un ligamento intraarticular, que divide el espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. Excepciones a este esquema general son la 1ª, en ocasiones la 10ª y frecuentemente la 11 a y 12 a costillas, las cuales sólo se articulan con su cuerpo vertebral correspondiente (cuerpos del mismo número que la costilla). En estos casos, no existe ligamento intraarticular y la cavidad articular no está dividida. Una cápsula articular rodea cada articulación y une la cabeza de la costilla con la circunferencia de la cavidad articular. La capa fibrosa de la cápsula es más fuerte en la parte anterior, donde forma el ligamento esternocostal radiado que se extiende en forma de abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla a los lados de los cuerpos de dos vértebras y el disco IV entre ellas. Las cabezas de las costillas se unen tan cerca de los cuerpos vertebrales que se producen ligeros movimientos de desplazamiento en las (hemi)carillas (pivotando alrededor del ligamento intraarticular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; por otro lado, incluso leves movimientos aquí podrían determinar grandes desplazamientos del extremo distal de la costilla (esternal o anterior). Articulaciones costotransversas. El tubérculo de una costilla típica se articula con la carilla costal de la apófisis transversa de la vértebra correspondiente (vértebra del mismo número). Esas pequeñas articulaciones sinoviales están rodeadas por una fina cápsula articular que unen los bordes de las carillas articulares. El ligamento costotransverso que pasa desde el cuello de la costilla a la apófisis transversa y el ligamento costotransverso lateral que pasa desde el tubérculo de la costilla al extremo de la apófisis transversa refuerzan las caras anterior y posterior de la articulación, respectivamente. El ligamento costotranverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la costilla a la apófisis tranversa superior a ésta. El espacio entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y la rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior se divide en un ligamento costotransverso anterior fuerte y un ligamento costotransverso posterior débil. Los ligamentos costotransversos fuertes que rodean estas articulaciones limitan sus movimientos a un ligero deslizamiento. Por otro lado, las superficies articulares de los tubérculos de las 6 costillas superiores son convexos y adaptados a las concavidades de las apófisis transversas (Fig.1.8C). Esto provoca la rotación alrededor de un eje transversal que cruza el ligamento intraarticular y la cabeza y cuello de la costilla (Fig.1.8A y B). Se producen así movimientos de elevación y descenso del extremo distal (esternal) de las costillas (y el esternón al que se une) en el plano sagital (movimiento de bombeo hacia arriba y hacia abajo) (Fig.1.9A y C). Las superficies articulares planas del tubérculo y las apófisis transversas de la 7ª-10ª costillas permiten deslizamientos (Fig.1.8C), resultando en elevación y depresión de las porciones más laterales de esas costillas en el plano transversal (movimiento en asa de cubo) (Fig.1.9B y C). Las costillas flotantes 11 a y 12 a no se articulan con las apófisis transversas y, por lo tanto, tienen más libertad de movimiento. Articulaciones costocondrales Las articulaciones costocondrales son articulaciones de cartílago hialino. Cada costilla tiene una depresión en forma de copa en su extremo esternal que se une al cartílago costal (Cuadro 1.1). La costilla y su cartílago están firmemente rodeados por la continuidad del periostio de la costilla con el pericondrio del cartílago. Normalmente no se produce movimiento en estas articulaciones. Articulaciones intercondrales Las articulaciones intercondrales, entre los bordes adyacentes de los 6º y 7º, 7º y 8º, y 8º y 9º cartílagos costales, son articu-

14 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 87 Cuadro 1.1. Músculos de la pared torácica Ligamento longitudinal anterior Ligamento radiado Ligamento costotransverso superior Ligamento intraarticular Tubérculo de la 5 a costilla costotransversa transversa de T5 Escotadura clavicular Ligamentos esternocostales radiados Escotadura yugular Cartílago costal de la 1 a costilla Manubrio Ángulo esternal Cabeza de la 6 a costilla (seccionada) (A) Visión lateral desde la izquierda Ligamento costotransverso lateral POSTERIOR transversa (C) Visión anterior esternoclavicular Tubérculo de la costilla Ligamento costotransverso ANTERIOR (B) Visión superior costotransversa de la cabeza de la costilla costocondral (D) Visión anterior manubrioesternal xifoesternal intercondral Tipo Superficie articular Ligamentos Comentarios Intervertebral Sínfisis (cartilaginosa secundaria) Cuerpos vertebrales adyacentes unidos por el disco IV Longitudinales anterior y posterior Costovertebrales de la cabeza de la costilla Sinovial plana Cabeza de cada costilla con la (hemi)carilla costal del correspondiente cuerpo vertebral y la (hemi)carilla costal del cuerpo vertebral superior Intraarticular y radiado de la cabeza de la costilla Cabezas de las 1 a, 11 a y 12 a costillas (a veces la 10 a ) se articulan sólo con el cuerpo vertebral correspondiente Costotransversa Tubérculo de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente Costotransversos lateral y superior 11 a y 12 a costillas no se articulan con las apófisis transversas de las vértebras correspondientes Costocondral Cartilaginosa primaria Borde lateral del cartílago costal con el extremo esternal de la costilla Cartílago y hueso cubiertos por el periostio Normalmente no hay movimiento en esta articulación Intercondral Sinovial plana Entre los cartílagos costales de la 6 a y 7 a, 7 a y8 a, y 8 a y 9 a costillas Intercondrales La articulación entre los cartílagos de la 9 a y 10 a costilla es fibrosa Esternocostal 1 a : cartilaginosa primaria (sincondrosis) 1 er cartílago costal con el manubrio del esternón 2 a -7 a : sinovial plana 2 o -7 o pares de cartílagos costales con el esternón Esternocostales radiados anterior y posterior Esternoclavicular Sinovial en silla de montar Borde esternal de la clavícula con el manubrio esternal y el 1 er cartílago costal Esternoclaviculares anterior y posterior y costoclaviculares La articulación se divide en dos compartimentos por un disco articular Manubrioesternal Xifoesternal Cartilaginosa secundaria (sínfisis) Cartilaginosa primaria (sincondrosis) Manubrio y cuerpo del esternón xifoides y el cuerpo del esternón Esta articulación a menudo se fusiona en los ancianos y se convierte en una sinostosis

15 88 1 / TÓRAX ANTERIOR Ligamento longitudinal anterior Ligamento radiado Ligamento costotransverso superior Ligamento intraarticular Cabeza de la 6 a costilla (seccionada) (A) Visión lateral T5 T6 POSTERIOR Tubérculo de la 5 a costilla costotransversa transversa de T5 Tubérculo de la costilla Ligamento costotransverso Ligamento costotransverso lateral POSTERIOR (B) Visión superior ANTERIOR = Eje transverso de rotación costal transversa costotransversa de la cabeza de la costilla transversa (seccionada) 6 a costilla (seccionada) transversa Cuello de la costilla Costillas (seccionadas) 9 Elevación Costilla Se desliza 6 Rota 10 7 Eje transverso de rotación costal transversa (seccionada) Depresión (C) Visiones laterales derechas Figura 1.8. Articulaciones costovertebrales. A. y B. Los ligamentos de las articulaciones costovertebrales con los ejes transversos de la rotación costal (marcasos con asteriscos y líneas de puntos). C. La formación de las superficies articulares, mostradas en secciones sagitales de las articulaciones costotransversas, demuestra cómo las 1 a -7 a costillas rotan alrededor de un eje que discurre en dirección longitudinal a través del cuello de la costilla para modificar el volumen torácico en la respiración (izquierda), mientras que la 8 a -10 a costilla se deslizan (derecha). laciones sinoviales planas (Cuadro 1.1). Cada una de ellas tiene una cavidad sinovial que está rodeada por una cápsula articular. Estas articulaciones están reforzadas por los ligamentos intercondrales. La articulación entre los cartílagos costales 9º y 10º es fibrosa. Articulaciones esternocostales Las 1ª-7ª costillas se articulan a través de sus cartílagos costales con los bordes laterales del esternón; en los adultos maduros, las articulaciones son (Fig. 1.1; Cuadro 1.1): El 1 er par de cartílagos sólo con el manubrio. El 2º par de cartílagos con el manubrio y el cuerpo del esternón (con componentes de la articulación manubrioesternal). Los 3º-6º pares de cartílagos con el cuerpo del esternón. El 7º par de cartílagos con el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides (con los componentes de la articulación xifoesternal). El 1 er par de cartílagos costales se articulan con el manubrio a través de una fina pero densa capa de un fibrocartílago adherente estrechamente interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sincondrosis de la 1ª costilla (Williams y col., 1995). El 2º-7º pares de cartílagos costales se articulan con el esternón mediante articulaciones sinoviales con superficies articulares fibrocartilaginosas de las caras condral y esternal, permitiendo el movimiento durante la respiración. Las cápsulas articulares fuertes de esas articulaciones se refuerzan en sus partes anterior y posterior para formar los ligamentos esternocostales radiados. Éstos continúan como bandas membranosas delgadas y anchas que pasan desde los cartílagos costales a las superficies anterior y posterior del esternón, formando una cubierta que cubre este hueso (Fig. 1.6A; Cuadro 1.1).

16 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 89 Eje del movimiento Costilla Columna vertebral Vértebra Esternón Esternón Costilla Visión lateral derecha Visión anterior Eje del movimiento Eje del movimiento (A) Costillas superiores Visión superior (B) Costillas inferiores Visión superior (C) Visión oblicua anterior izquierda Combinación de movimientos costales Espiración Inspiración Inspiración forzada Espiración forzada (D) (E) (F) Visiones anteriores Figura 1.9. Movimientos de la pared torácica. A. Cuando las costillas superiores se elevan, aumenta el diámetro AP del tórax (movimiento de bombeo manual), con un mayor desplazamiento (aumento) en la parte inferior, al final del bombeo. B. Las porciones medias de las costillas inferiores se desplazan lateralmente cuando se elevan y aumentan el diámetro transverso (movimiento en asa de cubo). C. La combinación de movimientos de las costillas (flechas) que ocurre durante la inspiración forzada aumenta los diámetros AP y transverso de la caja torácica. D. El tórax se expande durante la inspiración forzada mientras las costillas se elevan (flechas). E. El tórax se estrecha durante la espiración mientras las costillas descienden (flechas). F. El movimiento primario de la inspiración (en reposo o forzada) es la contracción del diafragma, que aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresión de las vísceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical en la espiración.

17 90 1 / TÓRAX Luxaciones costales Una luxación costal (síndrome de la costilla deslizante) es el desplazamiento de un cartílago costal del esternón, luxación de una articulación esternocostal, o desplazamiento de las articulaciones intercondrales. Las luxaciones costales son comunes en deportes de contacto, y sus complicaciones podrían resultar por presión sobre los nervios, vasos y músculos más próximos o lesiones en estas estructuras. Los desplazamientos de las articulaciones intercondrales normalmente son unilaterales y se producen en las costillas 8, 9 y 10. Un traumatismo que desplaza esas articulaciones a menudo provoca lesiones en estructuras subyacentes como el diafragma o el hígado, causando dolor severo principalmente durante los movimientos de inspiración profunda. Las lesiones provocan una deformidad similar a un bulto en el punto del desplazamiento. Separación de las costillas La separación costal se refiere a la luxación de una articulación costocondral entre la costilla y su cartílago costal. En separaciones de las 3ª-10ª costillas se producen frecuentemente desgarros en el pericondrio y el periostio. Como resultado, la costilla podría moverse hacia arriba, superando la costilla superior y causando dolor. b Movimientos de la pared torácica Los movimientos de la pared torácica y el diafragma durante la inspiración provocan aumento del volumen intratorácico y los diámetros del tórax (Fig. 1.9D y F). En consecuencia, se producen cambios en la presión del aire que ingresa alternativamente en los pulmones (inspiración) a través de la nariz, boca, laringe y tráquea y expulsado de los pulmones (espiración) siguiendo el mismo recorrido. Durante la espiración pasiva, el diafragma, los músculos intercostales y otros músculos se relajan, disminuyendo el volumen intratorácico y aumentando la presión intratorácica (Fig. 1.9E y C). Paralelamente, la presión intraabdominal disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen. Esto es posible por el retroceso elástico del tejido pulmonar, lo que expulsa la mayor parte del aire. El tamaño del eje vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica aumenta durante la inspiración, ya que la contracción del diafragma provoca su descenso, comprimiendo las vísceras abdominales (Fig. 1.9F). Durante la espiración, dicho tamaño vuelve a su posición neutra a través del retroceso elástico de los pulmones que determina una presión subatmosférica en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torácica. Como resultado de esto y la ausencia de resistencia en las vísceras previamente comprimidas, las cúpulas del diafragma ascienden y disminuye el tamaño vertical. El tamaño AP del tórax aumenta considerablemente cuando los músculos intercostales se contraen: el movimiento de las costillas (primero de 2ª- 6ª) en las articulaciones costovertebrales alrededor de un eje que pasa a través de los cuellos de las costillas hace que los extremos anteriores de las costillas asciendan: movimiento de bomba manual (Fig. 1.9A y C). Debido a que las costillas se inclinan hacia abajo, su elevación también provoca un movimiento en dirección anteroposterior del esternón, especialmente su extremo inferior, con un leve movimiento de la articulación manubrioesternal que, en gente joven, aún no se ha sinostosado. El tamaño transverso del tórax también aumenta progresivamente cuando los músculos intercostales se contraen, alcanzando la parte media (la parte más lateral) de las costillas (especialmente las más bajas): movimiento en asa de cubo (Fig. 1.9B y C). La combinación de estos movimientos desplaza la caja torácica hacia adelante, hacia arriba y en dirección lateral (Fig. 1.9C y F). Parálisis del diafragma La parálisis de la mitad del diafragma (una cúpula o hemidiafragma) a causa de una lesión de la inervación motora del nervio frénico no afecta la otra mitad ya que cada cúpula recibe inervación por separado. Uno puede detectar una parálisis diafragmática por radiología, por la presencia de un movimiento paradójico. En lugar de descender durante la inspiración, como corresponde por la contracción diafragmática (Fig.RA1.2A y B), la cúpula paralizada asciende ya que es empujada hacia arriba por las vísceras abdominales que están comprimidas por la cúpula contralateral que sí funciona (Fig.RA1.2B). En lugar de ascender durante la espiración, la cúpula paralizada desciende en respuesta a la presión positiva de los pulmones. b Inspiración (A) Inspiración normal Reposo (espiración normal) Reposo Inspiración normal Inspiración paralizada Figura RA1.2 (B) Parálisis del hemidiafragma derecho PUNTOS CLAVE. Los movimientos de la mayoría de las costillas se producen alrededor de un eje transverso que pasa a través de la cabeza, el cuello y el tubérculo de las mismas. Este eje, más la inclinación y la curvatura de las costillas, provoca movimientos en asa de cubo que alteran el diámetro transverso del tórax y movimientos del tipo bomba manual que alteran el diámetro AP. Aunque lo más importante es la contracción y relajación de la convexidad superior del diafragma, que altera el tamaño del eje vertical. El aumento de este tamaño produce la inhalación y la disminución produce la exhalación.

18 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 91 Anatomía de superficie del esqueleto de la pared torácica Las clavículas ( huesos del collar ) yacen subcutáneamente y forman un borde óseo en la zona de unión del tórax con el cuello (Fig. SA1.1). Pueden ser palpadas con facilidad en casi toda su longitud, especialmente donde sus bordes internos se articulan con el manubrio del esternón. Las clavículas marcan el límite que permite separar zonas de drenaje linfático: por encima de las clavículas, la linfa drena hacia los ganglios linfáticos yugulares inferiores; por debajo, la linfa parietal (de la pared corporal y el miembro superior) drena a los ganglios linfáticos axilares. El esternón yace subcutáneamente en la línea media anterior y se palpa en toda su extensión. Entre las prominencias de los extremos mediales de las clavículas en las articulaciones esternoclaviculares, se puede palpar la escotadura yugular a nivel del manubrio entre los extremos mediales prominentes de las clavículas. La escotadura está a nivel del borde inferior del cuerpo de la vértebra T2 y el espacio entre la 1ª y 2ª apófisis espinosas torácicas. El manubrio, de aproximadamente 4 cm de largo, está a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4 (Fig. AS1.2). El ángulo esternal se palpa y a menudo es visible en gente joven debido al ligero movimiento de la articulación manubrioesternal durante la respiración forzada. El ángulo esternal está a nivel del disco IV T4-T5 y el espacio entre la 3ª y 4ª apófisis espinosas torácicas. El ángulo esternal indica el nivel del 2º par de cartílagos costales. El lado izquierdo del manubrio es anterior al arco de la aorta, y su lado derecho está por encima de la fusión de las venas braquiocefálicas para formar la vena cava superior (VCS). Puesto que en la práctica clínica es habitual insertar catéteres en la VCS para alimentar pacientes muy graves u otros propósitos (Ger y cols., 1996), es esencial conocer la superficie anatómica de esta vena grande. La VCS pasa por detrás y por debajo del manubrio y la articulación manubrioesternal pero se proyecta en el margen derecho a un dedo de las estructuras óseas. La VCS entra en la aurícula derecha del corazón a nivel del 3 er cartílago costal. El cuerpo del esternón, de aproximadamente 10 cm de largo, se sitúa por delante del borde derecho del corazón y las vértebras T5-T9. El surco intermamario (depresión en la línea media o escote entre los pechos de la mujer madura) está por encima del cuerpo esternal. La apófisis xifoides está en una depresión suave, la fosa epigástrica, en la que convergen los márgenes costales del ángulo infraesternal. Este ángulo se usa en reanimación cardiopulmonar (RCP) para situar en la correcta posición la mano en la parte inferior del cuerpo esternal. Es posible notar la articulación xifoesternal, a menudo vista como una cresta, al mismo nivel que el borde inferior de la vértebra T9. Los márgenes costales, formados por la unión de los cartílagos costales 7-10, son fácilmente palpables porque se extienden en dirección inferolateral desde la articulación xifoesternal. Los márgenes costales forman los bordes del ángulo infraesternal. Las costillas y los espacios intercostales aportan una base para localizar o describir la posición de estructuras o zonas de traumatismos o patologías en la superficie o profundidad Escotadura yugular Clavícula Pliegue axilar anterior Manubrio Ángulo esternal y sínfisis manubrioesternal Costilla Cuerpo del esternón Sínfisis xifoesternal Ángulo infrasternal (subcostal) Margen costal Arco costal Línea medioclavicular (A) (B) Figura AS1.1

19 92 1 / TÓRAX T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 * Plano transverso del tórax Figura AS1.2 2 a costilla Escotadura yugular Arco aórtico Manubrio Ángulo esternal en * la sínfisis manubrioesternal Cuerpo del esternón Sínfisis xifoesternal Fosa epigástrica xifoides Diafragma Corazón de la pared torácica, tal como se usan las líneas de latitud en navegación. Por ejemplo el latido de la válvula mitral del corazón puede ser oído colocando el estetoscopio en el espacio intercostal entre la 5 a y 6 a costilla por debajo del pezón izquierdo. Debido a que la 1 a costilla no se palpa, durante el examen físico se comienza a contar las costillas a partir de la 2 a, fácilmente palpable en el ángulo esternal a nivel subcutáneo. Para contar las costillas y los espacios intercostales anteriores, hay que deslizar los dedos lateralmente desde el ángulo esternal al 2º cartílago costal, se empiezan a contar las costillas y los espacios moviendo los dedos desde aquí. El 1 er espacio intercostal está por encima del 2º cartílago costal, es decir, los espacios intercostales tienen un mismo número las costillas que se encuentran por encima. Generalmente, es más fácil contar los espacios intercostales deslizando la yema de los dedos en los huecos existentes entre las costillas. Un dedo puede permanecer en su lugar mientras que se usa otro para localizar el espacio siguiente. Usando todos los dedos, es posible localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios son más anchos en sentido anterolateral (aproximadamente en la línea medioclavicular). Si los dedos se retiran de la pared torácica mientras se cuentan los espacios, se puede cometer el error de contar el mismo espacio dos veces. En la parte posterior, el extremo medial de la espina de la escápula está por encima de la 4ª costilla. Mientras las costillas y los espacios intercostales aportan la latitud para la navegación y localización sobre la pared torácica, muchas líneas imaginarias facilitan descripciones anatómicas y clínicas para aportar la longitud. Las líneas siguientes son extrapoladas sobre la pared torácica basándose en características superficiales visibles o palpables: La línea media anterior (medioesternal) (LMA) indica la intersección en el plano medio con la pared torácica anterior (Fig. AS1.3A). La línea medioclavicular (LMC) pasa a través del punto medio de la clavícula, paralela a la LMA. La línea axilar anterior (LAA) discurre verticalmente a lo largo del pliegue axilar anterior, formado por el borde inferolateral del pectoral mayor mientras se expande desde la caja torácica hasta el húmero en el brazo (Fig. AS1.3B). La línea axilar media (LAM) discurre desde el vértice (parte más profunda) de la fosa axilar, paralela a la LAA. La línea axilar posterior (LAP), también paralela a la LAA, se dibuja verticalmente a lo largo el pliegue axilar posterior formado por los músculos dorsal ancho y redondo mayor mientras se expanden desde la espalda hacia el húmero. La línea media posterior (mediovertebral) (LMP) es una línea vertical que discurre a lo largo de las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras (Fig. AS1.3C). La línea escapular (LE) es paralela a la línea media posterior y se cruza con el ángulo inferior de la escápula. Otras líneas adicionales (no ilustradas) se extrapolan a partir de los bordes de las formaciones óseas palpables tales como el esternón y la columna vertebral, como las líneas paraesternal y paravertebral (gr. para, a lo largo, adyacente a). b Escotadura yugular (supraesternal) Ángulo esternal Línea media anterior (medioesternal) Líneas medioclaviculares Fosa axilar Línea axilar anterior Línea axilar media Línea axilar posterior espinosa de C7 Líneas escapulares Línea media posterior (mediovertebral) (A) (B) (C) Figura AS1.3

20 ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 93 Músculos de la pared torácica Muchos de los músculos de los miembros superiores se unen a la caja torácica, como los músculos pectoral menor, subclavio y serrato anterior en su cara anterior y el músculo dorsal ancho en la posterior, además de los músculos abdominales anterolaterales y algunos de la espalda y el cuello (Fig. 1.10). Los músculos toracoapendiculares normalmente actúan en el miembro superior (véase Capítulo 6). Pero muchos, incluyendo el pectoral mayor y el pectoral menor y la parte inferior del serrato anterior pueden actuar como músculos accesorios de la respiración, ayudando a elevar las costillas en la expansión de la cavidad torácica cuando la inspiración es profunda y forzada (p ej., después de 100m lisos). Los músculos escalenos del cuello, que descienden hasta la 1ª y 2ª costillas, también son músculos respiratorios accesorios ya que fijan estas costillas permitiendo a los músculos unidos a las costillas inferiores ser más eficaces en la elevación de las costillas más bajas durante la inspiración forzada. El serrato posterior, los elevadores de las costillas, intercostales, subcostales y el transverso del tórax son músculos de la pared torácica (Cuadro 1.2). Los músculos serratos posteriores, que se extienden desde las vértebras a las costillas, han sido descritos tradicionalmente como músculos inspiratorios, pero los estudios electromiográficos u otros no aportan evidencia sobre esta función muscular. El serrato posterior superior está en la zona de unión del cuello y la espalda. Surge de la parte inferior del ligamento nucal (lat. ligamentum nuchae) en el cuello y las apófisis espinosas de C6 o C7 hasta las vértebras T2 o T3. Este músculo discurre en dirección inferolateral y se inserta a través de digitaciones en los bordes superiores de la 2ª-5ª costillas, lateral a sus ángulos. Sobre la base de su inserción y disposición, se dice que el serrato posterior superior eleva las cuatro costillas superiores, lo cual aumenta el diámetro AP del tórax y eleva el esternón. El serrato posterior inferior está en la zona de unión de las regiones torácica y lumbar (véase Capítulo 4). Surge de las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras torácicas, las dos primeras vértebras lumbares y la fascia toracolumbar. Discurre en dirección superolateral y se inserta en el borde inferior de las tres o cuatro costillas inferiores, lateral a sus ángulos. Sobre la base de sus inserciones y disposición, se dice que el serrato posterior inferior desciende las costillas inferiores, evitando que sean arrastradas hacia arriba por el diafragma. Por otro lado, estudios recientes (Vilensky y cols., 2001) sugieren que estos músculos, los cuales se extienden a los orificios torácicos superior e inferior, además de las transiciones desde la relativamente poco flexible columna vertebral torácica a los más flexibles segmentos cervicales y lumbares de la columna, podrían no tener una función principalmente motora. Estos músculos, particularmente el superior, se han relacionado en síndromes de dolor miofascial como causa de dolor crónico. Los músculos elevadores de las costillas se insertan en las apófisis transversas de las vértebras C7 y T1-11 (Fig. 1.14) y pasan inferolateral para unirse a las costillas, cerca de sus tubérculos. Tal como su nombre indica, esos 12 músculos en forma Escaleno Pectoral mayor Extremo cortado de la porción clavicular del pectoral mayor Subclavio Extremos cortados (inserciones proximal y distal) de la porción esternocostal del pectoral mayor Pectoral menor Serrato anterior Dorsal ancho Intercostal externo Serrato anterior Músculos abdominales anterolaterales Oblicuo externo Recto del abdomen Visión anterior Figura Músculos toracoapendiculares y abdominales anterolaterales situados sobre la pared torácica. El pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor, el subclavio y los músculos intercostales externos. Cuando los músculos del miembro superior son retirados, se distingue la forma de cúpula de la caja torácica.