JEFE DEL SERVICIO: DR. OSCAR FERNANDO MENDOZA LEMUS ASESORES: DR. ARNOLDO ABREGO DR. TOMAS RAMOS DR. EDUARDO ALVAREZ PONENTE: DR.
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- Salvador Camacho Rivero
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1 JEFE DEL SERVICIO: DR. OSCAR FERNANDO MENDOZA LEMUS ASESORES: DR. ARNOLDO ABREGO DR. TOMAS RAMOS DR. EDUARDO ALVAREZ PONENTE: DR. SAUL MEJIA GARCIA RII ROTATORIO
2 las fracturas del cuello del fémur han representado un reto para el cirujano ortopédico y permanece en muchos aspectos todavía como la fractura sin resolver en cuanto al tratamiento y los Rockwood adultos, fracturas de cadera, resultados cap 38
3 HISTORIA Aparecen ya mencionadas en los trabajos de Hipócrates Ambrose Paré 1564 (fx fémur proximal). Sir Jacob Astley 1882 (fx intra y extracapsulares). Pocas opciones terapéuticas, reposo en cama. El concepto de tracción se introdujo a mediados del siglo XIX. Smith, Leadbetter, Whitman, Speed, métodos de reducción Rockwood, Fracturas cerrada, de cadera, tasa cap 38 de
4 Smith Petersen, padre de la cirugía ortopédica moderna, quien popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su clavo trilaminar. Knowles y Moore precursores de los tornillos canulados. En los 50 s hemiartroplastia Artroplastia Judet Austin Moore y Thompson. Resto del siglo XX evolución y perfeccionamiento. Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38
5 EPIDEMIOLOGIA En EUA más de 250,000 al año. Se dan en 2 grupos de población: Pacientes Jóvenes sometidos a traumatismos de alta energía (3-5%) Pacientes mayor edad, caídas simples, desde una posición normal Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
6 EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA La edad media de aparición: 77 años mujeres. 72 años hombres. El 80% de estas fracturas se producen en mujeres. La incidencia se dobla por cada década después de los 50 años. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
7 La osteoporosis progresiva primera causa del aumento de incidencia de la fractura de cadera en los ancianos. Aitken 1984, factores de riesgo para las caídas. El riesgo de caída aumenta con la edad, y se dobla entre los 65 y 85 años y al mismo tiempo el riesgo de fractura aumenta cerca de 100 veces. Según aumenta la edad de los pacientes la velocidad de la marcha disminuye. Rockwood Adultos, Fracturas de cadera, Cap 38
8 Paciente 65 años, suficiente inercia para caer hacia adelante, caen sobre rodillas o sobre las manos extendidas. Paciente de 85 años con pérdida del equilibrio, menor velocidad, tiende a caer de lado, golpeándose directamente sobre la cadera. Rockwood Adultos, Fracturas de Cadera, Cap 38
9 FACTORES DE RIESGO Fractura cadera previa, 5 veces más riesgo. Estados confusionales, debilidad, pérdida capacidad psicomotora, enf. de Parkinson, EVC, pérdida de la visión. Medicamentos, Antihipertensivos, sedantes, disminuyen reflejos. Corticoides, laxantes, tiroxina, disminuyen Rockwood Adultos, Fracturas de Cadera, Cap 38 masa ósea.
10 Consumo de tabaco. Déficit estrogénico. Estilo de vida inactivo. Caídas recurrentes. Alcoholismo. Valores de calcio total bajo a lo largo de la vida. Rockwood Audltos, Fractura de Cadera, Cap 38
11 ANATOMIA La epífisis femoral superior se cierra a los 16 años. Ángulo cérvico diafisiario 135. Anteversión femoral 15. Calcar Mínimo periostio cuello del fémur Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
12 GRUPOS TRABECULARES Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
13 VASCULARIDAD Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
14 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
15 CONSIDERACIONES GENERALES Consolidación endóstica. Son intracapsulares, afectan la irrigación de la cabeza femoral. La gravedad del daño de la arteria epifisiaria externa depende de la magnitud del desplazamiento. El aumento de la presión intracapsular por el Ruedi, Principios en el Tratamiento de hematoma reduce el las flujo fracturas, AO arterial en el cuello
16 10 al 15% presentan Necrosis Avascular Cabeza femoral. La reducción anatómica precoz, así como la fijación interna estable de las fracturas disminuyen la necrosis avascular. Ruedi, Principios en el Tratamiento de las fracturas, AO
17 MECANISMO DE LESION El traumatismo de baja energía es mas frecuente en los pacientes mayores: Directo: CAIDA PRODUCE LA FRACTURA Caída sobre trocánter mayor rotación externa forzada chocando el cuello osteoporótico con el labio posterior del acetábulo Indirecto: LA FRACTURA CAUSA LA CAIDA La contracción muscular supera la fuerza del hueso. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
18 En traumatismo de alta energía: Accidente de tráfico Caída desde altura importante. Sobrecarga cíclica: En deportistas Reclutas militares Bailarines. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
19 La mayoría de fracturas microtrabeculares se produce en el área subcapital, aumenta drásticamente cuando la densidad ósea cae a niveles de osteoporosis ( menor 0.5 g/cm3). Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
20 INDICE DE OSTEOPENIA DE SINGH Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
21 EVALUACION CLINICA Las fracturas desplazadas, Dolor. Acortamiento y rotación lateral. No deambulación. Las fracturas no desplazadas: Dolor significativo. Deambulación. El grado de acortamiento y rotación de la extremidad inferior varia según el grado de Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
22 Realizar anamnesis precisa: Antecedentes médicos. Antecedente de pérdida de consciencia. Dolor en cadera previo (FX PATOLOGICA). Situación respecto a la deambulación previa a la lesión. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
23 EVALUACION RADIOLOGICA RX ANTERO POSTERIOR RX LATERAL Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
24 Proyección lateral de rana: Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
25 RMI v Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
26 CLASIFICACION POR LOCALIZACION ANATOMICA SUBCAPITAL TRANSCERVICAL BASICERVICAL Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
27 POR ESTRÉS Campbell, Cirugía Ortopedica
28 PAUWELS TIPO I TIPO II TIPO III Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
29 GARDEN TIPO I: Incompleta o impactada. TIPO II: Completa no desplazada. TIPO III: Completa con desplazamiento parcial. TIPO IV: Completamente desplazada Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
30 OTA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
31 Tipos de Osteosíntesis Clavos múltiples ( Knowles, tornillos AO, etc.) Clavos placas fijos (Jewet) Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen) Clavos placa telescopables (Richard) Clavos flexibles a distancia (Enders) Prótesis parciales (Thompson, Moore)
32 TRATAMIENTO Objetivos: Restablecer el flujo sanguíneo. Reducir el dolor al mínimo. Restaurar la función de la cadera. Movilización rápida mediante reducción anatómica y fijación interna precoces o artroplastía. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
33 TRATAMIENTO Fracturas por ESTRÉS: Tensión (porción superolateral cuello) riesgo mayor de desplazamiento. Fijación con tornillos in situ. Compresión (porción inferior del cuello) riesgo menor de desplazamiento. Deambulación con muletas hasta Department of Orthopaedic desaparecer Surgery, síntomas. New York University, Koval
34 TRATAMIENTO Fracturas impactadas/no Desplazadas: El 8-10% impactadas se desplaza sin tratamiento, imposible identificar cuales se desplazarán. 1. Reposo en cama, 31 % pseudoartrosis. 2. Fijación in situ con tres tornillos de esponjosa. 1 % de pseudoartrosis. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
35 TORNILLOS CANULADOS Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
36 TRATAMIENTO Fracturas desplazadas: Paciente joven con hueso normal: En ancianos: Reducción cerrada o abierta con fijación interna y capsulotomía. Demandas funcionales elevadas con buena densidad ósea: Reducción cerrada o abierta con fijación interna rápida. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
37 REDUCCION CERRADA Whitmann: Tracción Abducción Extensión Rotación interna Leadbetter : Flexión. Rotación interna. Abducción y extensión. Control radiográfico y se fija en la mesa ortopédica Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
38 INDICE DE ALINEACION DE GARDEN Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
39 REDUCCION Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
40 LOWELL Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
41 DHS Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
42 Ruedi, Principios en el Tratamiento de las fracturas, AO
43 TRATAMIENTO Longevidad normal a intermedia: Con escasa densidad ósea. Enf. Crónicas Demandas funcionales menores. Muy enfermo, demente y confinado en cama Hemiartroplastía bipolar o unipolar modular. Considerar tx conservador, o prótesis si hay dolor considerable. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
44 ATROPLASTIA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
45 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
46 SITUACIONES ESPECIALES Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
47 SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Clínicamente a los días, herida qx. A l as 6 semanas soporte de peso casi total. Rx a las 12 semanas. Colapso, desplazamiento. Revisión a las 6 meses y al año. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
48 COMPLICACIONES Mortalidad 13-37% mayor en ASA III y IV. Infección. 3 % en tornillos canulados. 4-5% en artroplastia. Desplazamiento secundario. Pseudoartrosis 4-30% Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
49 COMPLICACIONES Necrosis avascular 10-15% en no desplazadas. 30% en desplazadas. Fractura subtrocantérea. Prominencia de material de osteosíntesis. Fractura periprotésica. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
50 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
51 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
52 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
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54 EPIDEMIOLOGÍA 200,000 pacientes cada año EE.UU. 50% de todas las fx de fémur proximal. Edad media aparición 66 a 76 años. Proporción mujer-varón 2:1 hasta 8:1 Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
55 CONSIDERACIONES GENERALES Son extracapsulares. Aporte vascular abundante Bajo % de pseudoatrosis y necrosis avascular. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
56 MECANISMO DE LESION DIRECTO: Trauma directo sobre trocánter mayor. INDIRECTO: Fuerzas musculares transmitidas hacia el área intertrocantérica. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
57 EVALUACION CLINICA Rotación externa, miembro acortado, y rotación externa. Movimientos dolorosos Crepitación Tumefacción y equímosis variable. Lesiones asociadas, fx radio, húmero proximal, costillas y columna. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
58 EVALUACION RADIOLOGICA RX ANTERO POSTERIOR RX LATERAL Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
59 CLASIFICACIÓN BOYD & GRFFIN Greenspan, radiología de huesos y articulaciones
60 EVANS Campbell, Cirugía Ortopédica
61 OTA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
62 TRATAMIENTO CONSERVADOR: Solo en pacientes alto riego quirúrgico. Pacientes dementes, no deambulación. Deformidad en varo. Mayor % de mortalidad. Hasta 34% QUIRÚRGICO: Permite movilización temprana. Menor % de mortalidad. 15%. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval
63 SELECCIÓN DEL IMPLANTE Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
64 DHS Campbell, Cirugía Ortopédica
65 PLACA DE MEDOFF Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
66 CLAVO ENDOMEDULAR DE CADERA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
67 CLAVO RECON Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38
68 DIMON HUGHSTON Campbell, Cirugía Ortopédica
69 SARMIENTO Campbell, Cirugía Ortopédica
70 COMPLICACIONES Infección 4-5% Mortalidad 20%. Pérdida de la fijación 20%, colapso en varo. Pseudoartrosis 2%. Migración del tornillo. Campbell, Cirugía Ortopédica
71 Campbell, Cirugía Ortopédica
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Caídas. Caída = Morbimortalidad Inmovilidad. Consecuencias = Físicas: Mortalidad. Morbilidad. =Psicosociales. =Socioeconómicas
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