Arterias Vertebrales

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1 Arterias Vertebrales Dra. Julieta Crosta SAUMB Insuficiencia vertebro-basilar. Etiología: Embólica. Ateroesclerótica (Localización origen, intracraneal, tronco basilar) Arritmias cardíacas Robos arteriales Compresión por osteofitos. Métodos diagnósticos de elección Angiografía: gold standard Angioresonancia La ecografía y el Doppler color y pulsado son útiles en la detección del síndrome de robo subclavio. La utilidad en la detección de las estenosis y oclusiones no está bien establecida. Anatomia. Segmentos V0 = origen V1 = segmento prevertebral V2 = segmento intervertebral V3 = segmento loop del atlas V4 = segmento intracraneano Origen (V0) Es la primera rama de la arteria Subclavia. Otras ramas: tronco tiro-cervical tronco costo-cervical. Origen anómalo: Puede nacer del lado derecho en el tronco braquiocefálico y del lado izquierdo del arco aórtico (5%). Trayecto Se introduce por el agujero transverso a nivel de C6 en el 90% de los individuos. (V2) Recorre el conducto transverso, realiza un loop a nivel del atlas y se introduce en el cráneo por el Foramen Magnum. (V3-V4) Se une con la contralateral para formar el tronco basilar a nivel de la fosa posterior (V3 y V4). Técnica ecográfica Con el transductor apoyado en el músculo ECM, se localiza la CC en el plano longitudinal. Se realiza una angulación lateral, gradual, del transductor, dejándolo caer por dentro del

2 borde anterior del músculo, que mostrará la arteria y vena vertebrales atravesando las apófisis transversas de C6 a C2. La arteria está por debajo de la vena. Las apófisis transversas se identifican por sombras acústicas, que impiden un análisis completo de las arterias. Artefacto fantasma o Ghost por reverberancia. Pueden visualizarse en más del 95% de los casos en V2. El doppler color detecta la arteria y determina la dirección anterógrada o retrógrada del flujo. Morfología de la onda Flujo anterógrado durante todo el ciclo cardíaco. Velocidad de pico sistólico cm/s. Resistencia intermedia (0,5 a 0,8) Alto flujo diastólico. Maniobra de confirmación: Golpeteo con dos dedos por debajo de la apófisis mastoidea. Se corresponde con la aparición de oscilaciones diastólicas en el trazado espectral vertebral. Pasos para su estudio. Localizar la arteria vertebral en V2. Definir la dirección del flujo con doppler color. Medir diámetro. Registro de espectro. Recorrer distintos segmentos de V2. Buscar el origen Visualización del origen (V0) Angulando inferiormente el transductor a nivel de las clavículas, siguiendo la arteria hacia el tórax. Se visualiza V0 en el 80-90% de los casos del lado derecho y en el 50-60% en el izquierdo. También puede verse el origen en corte transversal de la arteria Subclavia, saliendo de la cara posterior de la misma. Velocidad de pico sistólico en V0: cm/s Diámetro de las arterias vertebrales El diámetro promedio es de 3-4 mm. Son asimétricas en el 73% de los casos. Dominancia Vertebral Frecuentemente encontraremos diferencias significativas de calibre. Llamaremos dominante a la mayor. La izquierda es dominante en un 42% de las veces (Lo Vuolo). (Zwiebel 80%)

3 Son de igual calibre en el 26%. La derecha predomina en el 32% de las veces. Hipoplasia Vertebral Calibre arterial < 2 mm. en toda su extensión. La aplasia es muy infrecuente. Al Doppler se asocia un registro espectral de alta resistencia (IR>0.75/0.80), con flujos de bajas velocidades. El componente diastólico se conserva. Codos o Tortuosidades: En V2, la osteoartrosis cervical origina tortuosidades. Pueden comprometer o no el calibre arterial. Provoca aumento focal de velocidades y aliasing, con dificultades para ubicar el ángulo Doppler. Este tramo no es asiento habitual de patología obstructiva ateromatosa. Compresiones extrínsecas Masas cervicales como adenomegalias, bocio, nódulos tiroideos voluminosos, pueden desplazar y comprimir a la arteria vertebral, generalmente en forma unilateral y el origen extravascular es generalmente evidente. Rotación extrema de la cabeza: Compresiones durante la rotación Existe evidencia de que puede demostrarse con doppler el cese o disminución del flujo verterbal durante la rotación cefálica extrema. Dificultades técnicas para insonar la arteria durante la rotación. Dificultad para rotar el cuello en pacientes ancianos. Reportes que sugieren que la rotación cefálica puede cesar el flujo vertebral sin que haya enfermedad vascular. Conclusión: esta técnica no es sensible ni específica para detectar compresiones. Ausencia de visualización del flujo vertebral Sugerencia de que está ocluída. Ojo!! Pueden diagnosticar falsas oclusiones por ser una arteria hipoplásica si el calibre está reducido y no se ve bien. Informar AV aparentemente ocluída. Oclusión vertebral Ausencia de flujo. Puede verse la arteria vertebral con material hipoecoico en su interior compatible con trombosis. Cuando es reciente no se observan colaterales. Si es tardío, las colaterales dificultan el diagnóstico. Estenosis vertebral

4 Estenosis < 50%: aumentos regionales de velocidad con retorno a velocidades normales post-estenótico. Estenosis > 50%: aumentos de velocidad > 50% de lo previo, con caída posterior significativa de la misma y ascenso sistólico lento. No existen aún ratios de velocidades para clasificar a las estenosis de arterias vertebrales. Signos de estenosis proximal Flujos postobstructivos en todos los segmentos. Bajas velocidades sistólicas y diastólicas. Parvus tardus IR disminuído (IR < 0,6) Signos de estenosis distal (V3-V4 o basilar) Velocidades sistólicas disminuidas. Velocidades diastólicas disminuidas o ausentes o flujo reverso en diástole. Aumento de la resistencia IR > 0.8 Puede observarse en estenosis, oclusión, disección o hipoplasia. Es poco específico. V3 o V4 vs tronco basilar Ante calibres vertebrales normales, un trazado unilateral de alta resistencia indica obstrucción en V3 o V4. Si el hallazgo es bilateral, debe sugerir una lesión obstructiva del tronco basilar. Resistencia: IR normal de la art. vertebral: 0,6 a 0,8 Clasificación de la altura de la lesión: IR < 0,5 : postobstructivo (V1) IR > 0,8: preobstructivo (V3-V4 o Basilar) IR normal con aumento regional de velocidad: obstrucción en V2 Hiperflujo compensador Se observa cuando se produce una oclusión vertebral contralateral o de vasos carotídeos. Genera un hiperflujo compensador, con velocidades aumentadas y resistencia normal. Puede enmascarar patología estenótica leve en dicha arteria. Tratamientos actuales Angioplastía con balón Colocación de stents Robo Subclavio La oclusión u obstrucción >70% de la arteria Subclavia, proximal al origen de la arteria vertebral, genera flujo reverso sistólico y anterógrado diastólico.

5 No produce por si mismo eventos de isquemia cerebro-vascular. Sería un fenómeno hemodinamicamente inofensivo. Prueba de Hiperemia Se coloca un manguito de presión en el brazo y se infla hasta alcanzar la presión sistólica durante 3 a 5 minutos. Al desinflarlo, el flujo seguirá siendo anterógrado en los individuos normales. En el robo subclavio, el flujo se invertirá o se transformará en bifásico mientras dure la disminución de presión. Prueba de ejercicio Ejercitar el brazo homolateral a la arteria vertebral, doblando el antebrazo sobre el brazo u hombro 1 vez por segundo por 1 minuto. Grados o Tipos - Tipo 1 o Latente: (estenosis < 60%) Flujo normal con el paciente en decúbito. A veces solo se observa una leve desaceleración sistólica. (bunny waveform) Se realiza la prueba de hiperhemia o ejercicio en el brazo. El flujo se torna bidireccional o invertido. - Tipo 2 o Intermitente (estenosis de 60-90%) Es un robo parcial Flujo bidireccional (retrógrado en sístole y anterógrado en diástole) Estos robos pueden transformarse en completos mediante las maniobras mencionadas. - Tipo 3 o Permanente (estenosis >90% u oclusión) Es un robo completo Flujo vertebral invertido durante todo el ciclo cardíaco. Similar color de la arteria y la vena vertebrales. Enfermedad valvular aórtica Causa ondas bífidas, con el segundo pico sistólico mayor o igual que el primero. Estos hallazgos se observan tambien en otras arterias como las carótidas y si se observan en forma bilateral son indicadores de estenosis o insuficiencia aórtica. Robo Coronario-Subclavio Ocurre cuando la arteria Mamaria Interna izquierda ha sido usada como by-pass para revascularización coronaria y coincide con una obstrucción Subclavia proximal. Causa flujo reverso en la verterbal y en la mamaria interna ipsilateral, causando robo del brazo al cerebro y al corazón Valoración de la arteria Subclavia Se visualiza en el vértice torácico, por debajo y detrás de la clavícula. Luego se curva hacia la axila.

6 Patrón de flujo normal trifásico. Estenosis: jet de alta velocidad monofásico y turbulencia postestenótica. Diferencias de presión > 30 mmhg entre los dos brazos sugieren estenosis subclavia significativa. Robo Carotídeo Causado por obstrucción del TBC. Determina inversión de flujo en CC, CI y V homolaterales por robo hacia el brazo. Disección vertebral Está subdiagnosticada. Síntomas: dolor cervical u occipital y signos de isquemia vertebro-basilar. Puede evolucionar como infarto o embolia con déficit neurológico y muerte. Localización más frecuente: V3 o loop del atlas. Se diagnóstica por signos indirectos: patrón pre-obstructivo en V2 o señal ausente por oclusión. Hiperflujo vertebral contralateral. El doble lumen o flap intimal se observa solo excepcionalmente. Es suficiente la evaluación de V2 para detectar patología vertebral? Doppler Sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery. Nicolau N; Gilabert R et al. J Ultrasound Med 19:47-53, Hospital Clinic. Barcelona. España. SI Correlacionaron la evaluación de V2 con la angiografía. N 58 pacientes 116 arterias vertebrales Sensibilidad del doppler 90% Especificidad 100% Valor predictivo negativo 95% Que patología no se detecta? Imposibilidad de detectar estenosis proximal de alto grado u oclusión, en presencia de circulación colateral. Imposibilidad de detectar estenosis severa distal, que no refleje cambios morfológicos en las ondas del segmento intertransverso

7 Sindrome del opérculo torácico Trastorno circulatorio y neurológico del miembro superior, provocado por la compresión secundaria a nivel del cuello y vértice torácico (opérculo torácico). Clínica Tumoración palpable supraclavicular, dolor, frémito y soplo. Sindrome de Raynaud, hipersensibilidad al frío, claudicación del miembro ante determinadas posiciones con cianosis. Edema, ingurgitación del miembro. Maniobra de Addson: Paciente sentado con el brazo extendido. Palpe el pulso radial. Eleva el brazo. El paciente gira la cabeza sobre el lado examinado (pulso) e inspira profundamente. Hiperextiende la cabeza hacia atrás y en ese momento el pulso radial disminuye durante la apnea inspiratoria. Síndrome del opérculo torácico 1- Síndrome de la costilla cervical 2- Síndrome del escaleno anterior 3- Síndrome costoclavicular (Falconer Weedell) 4- Síndrome de hiperabduccion 1- Síndrome de la costilla cervical Mujeres > 20 años Existencia a nivel de C6-C7 de una costilla verdadera, cartílago o banda fibrosa que se fusionan a la primera costilla. Comprime el paquete vasculonervioso. Dolor cervical con distribucion del mediano o cubital. Cianosis, enfriamiento e hiperhidrosis 2- Síndrome del escaleno anterior Hipertrofia del músculo en personas que levantan cargas pesadas, y el espasmo asociado a hernia discal o artritis. La irritación nerviosa mantiene el espasmo. 3- Síndrome costoclavicular (Falconer Weedell) Pellizcamiento del nervio y la arteria entre la primera costilla y la clavícula. Tuberosidades en la primera costilla, fractura de clavícula, etc. 4- Síndrome de hiperabduccion La elevación de los brazos produce la compresión de la arteria Subclavia con la apófisis coracoides Doppler Detección de compresión arterial o venosa mediante aumento de velocidades. Descarta aneurisma de la arteria subclavia

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