UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA RESULTADO FUNCIONAL DEL HOMBRO EN PACIENTES CON FRACTURA DE TERCIO MEDIO DE CLAVÍCULA POS REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACA DE RECONSTRUCCIÓN DE 3.5mm. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, septiembre TESIS DE GRADO MARIE-FRANZ BURMESTER CHINCHILLA CARNET GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2014 CAMPUS CENTRAL

2 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA RESULTADO FUNCIONAL DEL HOMBRO EN PACIENTES CON FRACTURA DE TERCIO MEDIO DE CLAVÍCULA POS REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACA DE RECONSTRUCCIÓN DE 3.5mm. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, septiembre TESIS DE GRADO TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POR MARIE-FRANZ BURMESTER CHINCHILLA PREVIO A CONFERÍRSELE EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2014 CAMPUS CENTRAL

3 AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR RECTOR: VICERRECTORA ACADÉMICA: VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN: VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA: VICERRECTOR ADMINISTRATIVO: SECRETARIA GENERAL: P. EDUARDO VALDES BARRIA, S. J. DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J. P. JULIO ENRIQUE MOREIRA CHAVARRÍA, S. J. LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DECANO: VICEDECANO: SECRETARIA: DIRECTOR DE CARRERA: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN LIC. RUDOLF MAURICIO HERRERA OVALLE TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN MGTR. EDGAR ENRIQUE CHAVEZ BARILLAS LIC. DONALDO NEFTALI MANZO HERRERA LIC. ROBERTO GIOVANNI MARTINEZ MORALES

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6 Resumen Antecedentes: Las fracturas de clavícula comprenden un 2,6% al 10% de todas las fracturas en el adulto, y son las segundas fracturas más comunes en el cuerpo humano y representan un 4% del total, se estima que la incidencia de estas fracturas en adultos es de 71 por cada 100,000 en hombres y 30 por cada 100,000 en mujeres. Objetivo: Conocer el resultado funcional del hombro en pacientes con fractura de tercio medio de clavícula pos reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción 3.5 mm. Lugar: Hospital General de Accidentes Ceibal del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Diseño metodológico: Estudio transversal descriptivo. La unidad de análisis fue de pacientes de 15 a 50 años los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente en el IGSS en los meses de enero 2013 a julio 2014 cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. La fuente primaria de datos fueron los pacientes, a quienes se entrevistaron, y se elaboró el cuestionario Quick DASH el cual mide la capacidad y síntomas del paciente. Resultados: El estudio se realizó en el IGSS en el departamento de Traumatología y Ortopedia servicio de unidad de Miembro Superior, donde se obtuvo una muestra de 57 pacientes, distribuidos en 15.9% de mujeres y 84.2% de hombres. Los años que comprendieron el estudio fueron el año 2013 con 31 casos y 2014 con 26 casos. Se observó que la prevalencia de discapacidad leve según DASH fue del 14% con un intervalo de confianza del 4.1 al 23.9%; y de un 3.5% para discapacidad grave, con un intervalo de confianza de 0.4 a 12.1%. Se evidenció mayor cantidad de personas que realizaban trabajo físico en el grupo con discapacidad leve (87%) y discapacidad grave (100%) que en el grupo sin discapacidad (60%). La media de la puntuación total de DASH en el grupo fue de 18 puntos para todos los pacientes con una desviación estándar de 14 puntos. los intervalos de confianza del 95% para la media de las puntuaciones consideran valores poblacionales que iban de 14 a 22 puntos. Conclusiones: El estudio realizado en el IGSS permitió conocer los niveles de discapacidad/síntomas de los pacientes con fractura de tercio medio de clavícula tratados quirúrgicamente con placa de reconstrucción 3.5mm. Se pudo observar que 91.3% de los pacientes no presentan dificultades en sus capacidades y 75.5% no presento síntomas. Siendo esto de suma importancia para el departamento de traumatología y ortopedia del IGSS ya que se pone en evidencia que dicho procedimiento está teniendo el resultado esperado para beneficio de la población atendida. Palabras Clave: fracturas de clavícula, reducción abierta, placa de reconstrucción, examen físico de clavícula.

7 ÍNDICE Resumen 1. Introducción Marco Teórico Osteología Anatomía Ligamentosa Medial Ligamentos capsulares Ligamento interclavicular Anatomía Muscular Funciones normales de la clavícula Función de puntal Función suspensoria Funciones de la Clavícula en el movimiento escapular La fractura Biomecánica de la fractura Mecanismo de lesión Clasificación Diagnóstico Historia Examen Físico Estudios Radiográficos Tratamiento Fracturas del tercio medio Indicaciones de reducción abierta y fijación interna de las fracturas diafisiarias desplazadas Complicaciones Complicaciones de la fractura Complicaciones del tratamiento Problemas del material Infección... 16

8 Dehiscencia de la herida Cicatriz hipertrófica Test Quick DASH (disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) Resultado del Test Quick DASH Objetivo General Objetivos Específicos Metodología Tipo y diseño de la Investigación Unidad de Análisis Población Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Definición y operacionalización de variables Plan de procesamiento y análisis de datos Procedimiento Alcances de la investigación Limitaciones Límites Aspectos éticos de la investigación Resultados Análisis y discusión de resultados Conclusiones Recomendaciones Referencias Bibliográficas Anexos... 35

9 1. Introducción Tradicionalmente, las fracturas de clavícula han sido tratadas conservadoramente. (1) Sin embargo, estudios recientes han hecho énfasis en los resultados de los tratamientos quirúrgicos en relación a este tipo de fracturas. Se han comparado el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico, realizando esfuerzos para determinar cuál es el más eficaz. El diagnóstico de las fracturas de clavícula es usualmente sencillo, debido a los signos y síntomas que se pueden presentar, tales como: deformidad, dolor, disminución de la funcionalidad biomecánica del brazo afectado, edema, entre otros. Sin embargo, el manejo de este tipo de fracturas puede presentar un reto debido a la peculiar biomecánica del mismo y el tratar de minimizar las disfunciones a largo plazo, el dolor y/o deformidades. (2) Según la literatura este tipo de fractura es considerada la segunda más frecuente en todo el cuerpo y representa el 4% del total de fracturas. (3) Estas fracturas han sido un tema de debate en el mundo de la ortopedia, debido a que existen posturas diferentes ante el tratamiento de las mismas, ya que la clavícula a pesar de ser un hueso relativamente pequeño; cumple con funciones muy importantes dentro de las cuales ponemos en mención: 1) punto de inserción para músculos del hombro, 2) conforma el ancla de la articulación glenohumeral, 3) palanca del brazo, 4) protege los vasos del cuello y a la vez a los nervios torácicos y 5) mantiene el aspecto cosmético del tórax superior. (4) El no tratar una fractura de clavícula, puede traer repercusiones serias para el diario vivir de los pacientes, entre éstas se incluyen: pseudoartrosis, debilidad muscular, fatiga y dolor al realizar actividades físicas y disminución de la funcionalidad. (4,5) Todo esto limita al paciente en sus actividades diarias, es por ello que este estudio busca encontrar la funcionalidad y satisfacción del material de osteosíntesis en fracturas de diafisiarias de clavícula. Se han reportado porcentajes de pseudoartrosis de clavícula de hasta el 21% con consolidaciones viciosas y sintomatología clara de disfunción del hombro, dolor, fatiga, debilidad muscular y acortamientos funcionales, incluyendo un alto porcentaje de insatisfacción en 31% de los pacientes que fueron tratados conservadoramente. Actualmente, con el impulso de nuevos métodos quirúrgicos y nuevas investigaciones, se ha logrado determinar que la pseudoartrosis en pacientes con osteosíntesis es de 15% aproximadamente. (6) Con este estudio se desea conocer el resultado funcional del hombro en pacientes con fractura de tercio medio de clavícula pos reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción 3.5mm. Dicho estudio se realizó en el Departamento de Traumatología y Ortopedia del IGSS Ceibal donde se revisaron 149 1

10 expedientes de pacientes con fractura de tercio medio de clavícula pos reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción 3.5mm. 2. Marco Teórico La visión tradicional donde la gran mayoría de las fracturas de clavícula presentaban una buena evolución, con una recuperación adecuada de la función, utilizando un tratamiento conservador, ya no es del todo válida. Estudios recientes han demostrado altas tasas de no unión y déficit específicos, de la función del hombro en subgrupos de pacientes con esta patología. Este tipo de fractura, debe ser valorada como una lesión con diferentes resultados funcionales, que requieren evaluación cuidadosa y de un tratamiento individualizado. (7) Entre 5 y 20% de los pacientes con fracturas claviculares uno de cada cuatro, desarrolla pseudoartrosis si son tratados de forma conservadora. Los pacientes con fracturas desplazadas están en mayor riesgo. Por el contrario, los pacientes sometidos a fijación primaria tienen una menor tasa de pseudoartrosis y reportan mejores resultados funcionales que los que han sido tratados de forma conservadora. (8) Las fracturas de clavícula son comunes en el humano representando el 2.6% al 4% de las fracturas en el adulto y el 35% de lesiones del hombro. La incidencia anual de fracturas de clavícula está entre 29 a 64 por cada 100,000 ocurrencias por año. Las fracturas de tercio medio están entre el 69 y el 82% de todas las fracturas de clavícula, las del extremo distal del 21 al 28% y las del extremo proximal del 2 al 3%. El mayor pico de incidencia en este tipo de fractura es en hombres menores de 30 años de edad y tienden a ser fracturas del tercio medio por una fuerza aplicada en el hombro, durante una actividad deportiva (competencias ecuestres y ciclismo). El segundo pico de incidencia en este tipo de fractura, es en pacientes mayores de 80 años siendo en su mayoría las mujeres con traumas de baja energía como caídas domésticas, asociadas con osteoporosis. (7) I.R Murray Et al. (2013) concluyó en su estudio que el 13% de las fracturas diafisarias desplazadas en pacientes que tenían al menos 18 años de edad no mostraban mejoría. El tabaquismo fue el factor de riesgo más fuerte, y dejar de fumar debe de ser una parte integral en el tratamiento. Basados en factores de riesgo conocidos, se puede estimar una probabilidad en cada individuo, para determinar el grado de no unión que éste tendrá. A pesar que la no unión sigue siendo difícil de predecir con exactitud, el número de casos que tendrían que ser tratados para prevenir la no unión de la fractura, se puede reducir por medio de la identificación de aquellos pacientes que están en mayor riesgo. (8) Las fracturas del tercio medio ocurren más en hombres jóvenes activos mientras que las del extremo distal y proximal ocurren más en ancianos. La mayoría de las 2

11 fracturas de tercio medio son desplazadas, mientras que las del tercio proximal y distal tienden a ser no desplazadas. Este tipo de lesión afecta comúnmente a una población joven y activa, donde el rápido retorno a la función y la unión temprana es una prioridad, además de los resultados más tradicionales como: la recuperación de la fuerza muscular, el rango de movimiento y la evitación de complicaciones a largo plazo, por ejemplo; falta de unión y consolidación viciosa sintomática. (9) 2.1. Osteología Vista desde el plano coronal, la clavícula es un hueso esbelto, más ancho medialmente en su articulación con el esternón y perceptiblemente más delgado en el tercio lateral. Visto axialmente, la clavícula adopta una forma de S-perezosa. En la proyección axial se le puede apreciar como formado por unas expansiones aplanadas tanto medial como lateralmente, unidas por una porción intermedia tubular delgada. Esta zona central de transición constituye una zona de unión débil en la estructura clavicular. La porción central de la clavícula es por tanto, el asiento más común de las fracturas en su plano sagital. (10) La clavícula sirve como un puntal entre el tórax y la escápula y la falta de esta función podría afectar la movilidad del hombro. (11) FIGURA 1. Anatomía de la Clavícula. Fuente: Orthopedic Clinical Examination. An evidence based approach for physical Therapist. 3

12 Anatomía Ligamentosa Medial El bulbo extremo medial sirve de contribución lateral a la articulación esternoclavicular. Esta articulación presenta varias capas de soporte ligamentoso, algunas, extremadamente importantes en la anatomía de las fracturas y su desplazamiento. (10) Ligamentos capsulares Son conocidos como ligamentos capsulares a ciertos engrosamientos de la cápsula articular esternoclavicular. Los más fuertes e importantes se encuentran en la cara anterosuperior y posterior de la cápsula, los cuales son responsables desde la limitación al desplazamiento superior de la parte medial de la clavícula, a través del brazo de palanca representado por la clavícula. (10) Ligamento interclavicular Esta fuerte banda ligamentosa se extiende desde el extremo medial de una clavícula, a la parte superior del esternón y la clavícula contralateral. Se afloja con la elevación del hombro, pero sirve de soporte para prevenir el desplazamiento hacia abajo del extremo lateral de la clavícula. (10) Ligamento costoclavicular Este ligamento corre desde la cara superior de la primera costilla y partes adyacentes del esternón, hasta la parte inferior de la clavícula. Las fibras posteriores y anteriores del ligamento costoclavicular estabilizan la clavícula medial frente a la rotación hacia arriba y hacia abajo respectivamente. (10) 2.2. Anatomía Muscular En la clavícula se originan o insertan varios músculos importantes. Medialmente, la clavícula sirve como origen de los músculos pectoral mayor y esternocleidomastoideo. En una fractura de tercio medio de la clavícula, el esternocleidomastoideo eleva el fragmento medial. La cara inferior de la clavícula sirve de punto de inserción al músculo subclavio. La cara anterior de la clavícula es el lugar de origen del deltoides anterior y la cara postero superior sirve de punto de inserción al trapecio. El otro músculo importante en relación con la anatomía de la clavícula es el platisma. Debido a su localización, es necesario incidir este músculo en los abordajes quirúrgicos de la posición medial de la clavícula. (10) 4

13 2.3. Funciones normales de la clavícula Función de puntal La clavícula se encarga de apuntar el cinturón escapular y mantenerlo apartado del esternón y la jaula torácica. La presencia de este punto permite que el hombro alcance las posiciones de rotación interna y el cruce por delante del cuerpo sin sufrir un colapso medial. La función de puntal o apoyo de la clavícula permite que los músculos toraco humerales mantengan su distancia de trabajo óptima. Por ello, la clavícula incrementa la fuerza de los movimientos del cinturón escapular. Asimismo, la función del puntal favorece a la estética. (10) Función suspensoria El cinturón escapular es estabilizado frente al desplazamiento hacia abajo mediante dos mecanismos; uno dinámico y otro estático. Posteriormente, el trapecio actúa como elevador dinámico de la escápula. Anteriormente, el cinturón escapular cuelga de la clavícula por medio de los ligamentos coracoclaviculares. Los ligamentos esterno claviculares y el músculo esternocleidomastoideo mantiene el segmento medial de la clavícula en una posición elevada. Es de esperar que el segmento lateral sucumba al peso del brazo y se desplace inferiormente. (10) 2.4. Funciones de la Clavícula en el movimiento escapular La falta de unión a menudo causa dolor y deterioro de la función de la cintura escapular, además de estabilizar el movimiento del hombro, el papel principal de la clavícula es actuar como un puntal que conecta el tórax y la escápula. Una serie de estudios recientes han aclarado cómo actúa el movimiento de la escápula en su tercera dimensión en donde la cintura escapular, es una estructura formada por la unión del tórax, clavícula, escápula y húmero. El estudio realizado en cadáveres en la Universidad de Tokio por Noboru Matsumura Et al.(2012) en donde se colocaron en posición y orientación tridimensional el tórax, la escápula, el húmero y se utilizó un dispositivo de rastreo electromagnético, nos demuestra que los diferentes papeles que la clavícula tiene, el más importante es su función como puntal para mantener la escápula lejos del cuerpo, lo cual sirve como ancla de origen y de inserción de los músculos, proporcionando protección a los grandes vasos sanguíneos subyacentes y los nervios y a la vez poder transmitir la fuerza de apoyo a la escápula, otorgando también movimiento de rotación posterior externa y la rotación posterior hacia arriba de la escápula. (11) 5

14 La clavícula puede ayudar al movimiento de la articulación glenohumeral y disminuir la presión subacromial. La clavícula conecta con el esternón en su extremo proximal a través de la articulación esternoclavicular. Conduciendo externamente, hacia arriba y posteriormente, la clavícula se conecta al acromion en su extremo distal a través de la articulación acromioclavicular. (11) Este estudio reveló que la discontinuidad clavicular cambia la cinemática de la cintura escapular, lo que resulta en la disminución de la rotación externa, rotación hacia arriba y la inclinación posterior de la escápula. Los hallazgos de este estudio indican que la discontinuidad clavicular provoca disquinesia del hombro, lo que podría conducir a síntomas clínicos. (11) 2.5. La fractura Las fracturas de clavícula en su mayoría son ocasionadas por caídas sobre el hombro o con la mano extendida. Con una articulación esternoclavicular intacta la fuerza de todo el hombro y la escápula dirigida hacia el lado posterior crea la fractura de la clavícula, sobre el punto de apoyo de la primera costilla, tomando en consideración este mecanismo el resultado va a ser evidente; es por ello que se toma en consideración el paquete neurovascular ya que estaría en riesgo y deberán de ser evaluados cuidadosamente. Las fracturas claviculares en niños, adolescentes y adultos tienden a curarse con un tratamiento mínimo, en la mayoría de los casos. El tratamiento con la figura en ocho por la espalda resuelve las molestias y el dolor. (10) Sin embargo, existe controversia en la literatura ya que se encuentra un grupo con respecto a la tasa de no unión, la cual es de 0.1% hasta un 23%. (8) El objetivo del tratamiento consiste en la restauración de la función normal de la cintura escápular y por tanto la inmovilización debe ser absoluta. Figura 2. La Fractura Fuente: 6

15 2.6. Biomecánica de la fractura De la misma forma que las articulaciones e inserciones musculares dan soporte a las funciones normales de la clavícula, estas mismas estructuras pueden actuar como fuerzas de desplazamiento en una fractura. En el caso de la fractura del tercio medio, las fuerzas de desplazamiento son las siguientes: Estabilización del segmento medial por los ligamentos esternoclaviculares En sentido superior sobre el segmento medial por el esternocleidomastoideo En sentido inferior y medial sobre el segmento lateral por el pectoral mayor y el dorsal ancho. En sentido inferior sobre el segmento lateral por el peso del brazo que tracciona a través de los ligamentos coracoclaviculares. (12) Mecanismo de lesión Traumatismos Las causas más importantes en el traumatismo de muñeca refieren que las más comunes, son las de traumatismo directo. El mecanismo primario de una fractura de la clavícula, es la compresión. Para la mayoría de los tipos de lesión esto requiere una caída o contusión directa sobre la cara lateral del hombro. Dada su posición subcutánea, la clavícula, similarmente a la tibia o cúbito, tienen una susceptibilidad especial a los traumatismos directos. Esto puede ocurrir con traumatismos penetrantes o romos. Ya que el traumatismo directo es independiente de las fuerzas musculares Fractura Patológica La clavícula es vulnerable a las fracturas patológicas debido a la complicada anatomía que esta presenta siendo lugar de inserción de varios músculos que se oponen a las fuerzas contracturantes, los cuales cumplen una función de polea o viga. Aunque raramente, la clavícula puede ser asiento de una neoplasia primaria o metastásica. Dado al uso de tratamiento radioterápico coadyuvante en los carcinomas del cuello y la mama, puede producirse un debilitamiento de la clavícula por osteítis pos irradiación. (12) 7

16 2.7. Clasificación Existen varios esquemas de clasificación de las fracturas de clavícula, variando desde el más simple hasta el más complejo. Posiblemente el sistema más comúnmente utilizado es Allman, este autor separa las fracturas en tres grupos: Grupo I Grupo II Grupo III Fracturas del tercio medio Fracturas del tercio lateral Fracturas del tercio medial Aunque este sistema es útil en cuanto a la localización de la lesión, no describe el desplazamiento, la conminación o el acortamiento, variables que son importantes en el pronóstico y el tratamiento. Neer recomendó dividir el Grupo II de Allman en tres tipos distintos: Tipo I Con los ligamentos coracoclaviculares intactos Tipo II Ligamentos coracoclaviculares des insertados del segmento medial, pero con la inserción del ligamento trapezoide en el segmento distal intacto. Tipo IIIExtensión intraarticular en la articulación acromioclavicular Posteriormente se crearon subgrupos distintos en el tipo II de Neer de fracturas del tercio distal. Craig realizó un esquema de clasificación que combina las clasificaciones de Allman y Neer proporcionando además más detalle. (11) Figura 3 Fractura del tercio medio Fuente: 8

17 2.8. Diagnóstico Historia La mayoría de los pacientes que sufren una fractura de clavícula, en particular los adultos jóvenes, presentan una caída directamente sobre el hombro. Cabe mencionar que en la población adulta la incidencia de fracturas de clavícula disminuye a partir de la edad de 20 hasta los 50 años. Las fracturas más frecuentes ocurren más en hombres que en mujeres y es hasta la edad de los 50 años aproximadamente, en la cual se equilibra la incidencia entre los dos sexos. (11) Examen Físico Dada su posición subcutánea, las fracturas son fácilmente diagnosticadas mediante el examen físico, es por ello que aproximadamente el 10% de los pacientes presentan abrasiones que marcan el sitio de aplicación de la fuerza traumática. Asimismo, puede producirse fractura asociada de la escápula homolateral y de las costillas superiores, sin embargo, en traumatismos de elevada energía, una radiografía de tórax es obligatoria, considerándose la incidencia de neumotórax en asociación con fractura de clavícula que representa el 3%. (11) El hallazgo de una fractura costal o de escápula en una radiografía de tórax en decúbito indica efectuar un posible neumotórax así como una posible lesión del plexo braquial. Aunque son poco frecuentes, se han publicado casos de lesiones vasculares asociadas a fracturas de clavícula, las cuales pueden ser amenazantes para la vida y el miembro superior del enfermo. Costa y Robbs trataron a 167 pacientes con lesión de la arteria subclavia, en donde todas las lesiones que afectaban a la tercera porción de la arteria subclavia, se habían acompañado de fracturas de clavícula Estudios Radiográficos El diagnóstico de fractura de clavícula es efectuado típicamente tras una radiografía simple anteroposterior (AP). Para visualizar mejor el patrón de la fractura y su desplazamiento, es de utilidad una radiografía oblicua apical. Con el fin de obtener esta proyección, se sitúa un saquete o un rollo bajo la escápula contralateral, lo cual sitúa la escápula afectada apoyada paralelamente al cassette radiográfico. 9

18 En el caso de las fracturas laterales puede ser necesario hacer una proyección en sobrecarga, con un peso de 10 libras colgado del brazo para analizar la integridad de los ligamentos coracoclaviculares. Por su parte, en las fracturas intraarticulares de la articulación acromioclavicular puede ser útil una radiografía en protección axilar, una proyección axilar o una protección del hombro oblicua apical en 15 grados de zanca. La tomografía computarizada puede ser útil en la evaluación de las fracturas, sobre todo del tercio proximal, con la finalidad de distinguir entre luxación esternoclavicular y lesión epifisaria y en las del tercio distal, para identificar la afectación articular. (12) 2.9. Tratamiento Aunque el tratamiento conservador puede ser óptimo para muchas fracturas de clavícula, los buenos resultados de las fracturas no tratadas quirúrgicamente no son universales. La evidencia reciente sugiere que determinados subgrupos de pacientes, podrían estar en alto riesgo de pseudoartrosis, disfunción del hombro o dolor residual tras el tratamiento conservador. (13) La intervención quirúrgica aguda puede minimizar los resultados sub óptimos, por lo tanto, el tratamiento específico de las fracturas de clavícula no debe aplicarse en términos generales, sino que debe ser individualizado basado en las características de la fractura y las expectativas de los pacientes; así como sus factores de riesgo. (13) Fracturas del tercio medio Existen indicaciones que son definitivas en la intervención quirúrgica aguda en las cuales se incluye la persistencia del pliegue cutáneo, fracturas abiertas, presencia de compromiso neurovascular, trauma múltiple o en el hombro flotante. (13) Más allá de estas indicaciones, el tratamiento de las fracturas desplazadas de la mitad del tallo sigue siendo algo controversial. La literatura reciente está desafiando la creencia tradicional que las fracturas de clavícula curan uniformemente y sin déficit funcional. (13) Miembros de la Sociedad Canadiense de trauma ortopédico, informaron en un estudio reciente mayores tasas de no unión y los déficits funcionales después del tratamiento no quirúrgico de las fracturas de tercio medio de clavícula en comparación con la fijación interna. Un estudio retrospectivo de 52 pacientes tratados sin cirugía, mostró que las fracturas desplazadas con acortamiento de 2cms. o más presentan mayores tasas de consolidación viciosa, no unión y más sintomatología. (13) 10

19 En la literatura encontramos defensores de la fijación intramedular, los cuales mencionan varias ventajas, incluyendo la facilidad del procedimiento, un abordaje quirúrgico limitado con trastorno mínimo para los tejidos blandos y tasas satisfactorias de curación. Estos informes, han llevado a muchos autores a recomendar la fijación quirúrgica aguda para estos subtipos de fractura. (13) La fijación con placa puede proporcionar una fijación rígida inmediata, ayudando a facilitar la movilización temprana. Sin embargo, se piensa que la placa en la clavícula superior puede dar lugar a un mayor riesgo para las estructuras neurovasculares subyacentes y puede ser más prominente que una placa anterior o fijación clavo intramedular. Un estudio realizado por Bosman Et. al. (2011) informaron que las tasas de complicaciones y re intervención puede ser tan alta como 43% y 14%, respectivamente. (13) Los resultados obtenidos sobre el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula se han vuelto más favorables en las últimas dos décadas. Se realizó un meta análisis de los datos sobre las fracturas no desplazadas, donde hubo una reducción del riesgo relativo del 72% al 57% de pseudoartrosis en comparación con el tratamiento conservador mediante el uso de fijación con placa. (13) Robbin C. McKee et al. realizaron un meta análisis de ensayos clínicos aleatorios, en el cual se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar estudios clínicos aleatorios los cuales comparaban el tratamiento quirúrgico versus el tratamiento conservador para las fracturas claviculares desplazadas. (8) Estudios previos indican que la tasa de pseudoartrosis con el tratamiento conservador es baja (menos del 1%). Estudios prospectivos recientes centrados en el tratamiento conservador de las fracturas de tercio medio en la población adulta describen las tasas de no unión del 15% al 20%. Y hasta un 42% de los pacientes refieren sintomatología aún a los seis meses de su recuperación. (8) En tres de los estudios se colocó osteosíntesis con placas y la rehabilitación postoperatoria fue similar en cuatro estudios en los que se describe: un cabestrillo para mayor comodidad durante diez días, seguido por los primeros ejercicios activos de amplitud de movimiento. A las seis semanas después de la operación, el fortalecimiento y un retorno gradual a las actividades como levantar objetos pesados o actividades repetitivas. A continuación se listan las complicaciones que se encontraron en cada uno de los estudios. (8) 11

20 Tabla 1. Cuadro comparativo de las complicaciones del tratamiento quirúrgico y tratamiento conservador Complicaciones Estudios Tratamiento Quirúrgico Tratamiento conservador Virtanen et al. (2010) 1 refractura 3 retrasos en las uniones 1 irritación del plexo braquial 2 refracturas 2 mal uniones sintomáticas 1 retraso en unión Smekal et al. (2009) Judd et al. (2009) Sociedad Canadiense de ortopedistas (2007) Smith et al (2000) Fuente: 1 retraso en la unión 2 fracaso de los implantes 5 protuberancias mediales 6 infección del pin 3 extracciones de pin 1 parálisis transitorio del nervio radial 1 retraso en la unión 1 fractura en el pin 1 refractura 1 no unión 3 infección de herida operatoria 5 infección del material 8 dificultades con el plexo braquial 2 no uniones 3 compresiones del nervio medio 15 extracciones de material por inconformidad 6 no uniones 6 retraso en la unión 2 mal uniones sintomáticas 3 compromisos neurogenicos transitorios. 3 no uniones 1 refractura 1 no unión 9 mal uniones sintomáticas 7 dificultades con el plexo braquial 7 no uniones 17 compresiones del nervio medio 4 mal uniones sintomáticas 12 no uniones Este meta-análisis muestra que la fijación primaria de fracturas claviculares tiene un efecto temprano en la disminución del dolor y en mejorar la función. Así lo demuestran las puntuaciones de DASH que es el test utilizado. (8) Estudios recientes que documentan los resultados basados en los pacientes que han recibido tratamiento conservador en las fracturas de clavícula, han 12

21 demostrado que este tipo de tratamiento no es tan efectivo como antes se creía, ya que un 31% de pacientes informaron debilidad en el hombro, fatigabilidad, parestesis de la mano y antebrazo y por último ptosis. (14) Indicaciones de reducción abierta y fijación interna de las fracturas diafisiarias desplazadas Absolutas (7) Acortamiento mayor o igual a 20mm Fractura abierta Desgarro cutáneo inminente y fractura irreducible Deterioro vascular Pérdida neurológica progresiva Fractura patológica desplazada con parálisis asociada del trapecio Disociación escapulo torácica Relativas (7) Desplazamiento menor de 20mm Problema neurológico o Parkinson o Convulsiones o Traumatismo craneal Politraumatismo Encamamiento esperable prolongado Hombro flotante Intolerancia a la inmovilización Fracturas bilaterales Fractura ipsilateral de la extremidad superior Problema estético Complicaciones Existen complicaciones importantes relacionadas tanto con la fractura de clavícula como con su tratamiento Complicaciones de la fractura Deterioro neurovascular Las fracturas de clavícula son la mayoría de veces resultado de traumatismos de elevada energía. Por lo que pueden ocurrir lesiones importantes por tracción del plexo braquial. Por lo tanto, no debe de sorprender que la fractura y la afección al plexo braquial se produzcan simultáneamente, sin que sea la fractura la causa de la plexopatía. 13

22 Se han visto más frecuentemente lesiones tardías del plexo tras una fractura de clavícula. Miller y Boswick describieron cuatro casos de plexopatía braquial que no estaban presentes inmediatamente tras el evento traumático, pero que aparecieron posteriormente, con la formación del callo exuberante. (10) Artrosis postraumática El desarrollo de artrosis postraumática de la articulación acromioclavicular o esternoclavicular tras una fractura de clavícula, es una cuestión controversial. Es evidente que las fracturas intraarticulares pueden resultar en degeneración artrósica. Sin embargo, la incidencia de artrosis con relación a las fracturas diafisarias está menos clara. (10) Consolidación defectuosa Varios investigadores han estudiado las consolidaciones defectuosas en las fracturas de clavícula y sus consiguientes efectos negativos en la funcionalidad del hombro. Estos investigadores observaron únicamente las fracturas que habían curado y pudieron determinar que el acortamiento de 2 o más centímetros se asocia con un mal resultado sintomático y funcional en las fracturas de la clavícula. (10) Pseudoartrosis Se define como la ausencia de evidencia de consolidación entre 4 y 6 meses tras el traumatismo. Se ha notado la incidencia de pseudoartrosis entre un 0,13% y un 15% en las fracturas diafisarias de clavícula. Las pseudoartrosis de clavícula hipertrófica parecen ser más sintomáticas, que las atróficas. (10) Etiología Fractura de tipo II Muchas son asintomáticas aunque se observe radiográficamente la ausencia de consolidación. Nordqvist y asociados encontraron que de las seudoatrosis por fracturas de clavícula de tipo II, hasta un 80% podrían ser mínimamente sintomáticas. (15) 14

23 Grado de desplazamiento El acortamiento y el desplazamiento de 2 cms. o más se asocian con mayor porcentaje a seudoatrosis. Puede ser una variable importante el desplazamiento hasta el punto de provocar interposición de tejidos blandos. (15) Severidad del traumatismo Wilkins y Johnston demostraron que cuanto más severo es el traumatismo inicial, mayor es la frecuencia de pseudoartrosis subsiguiente. (15) Duración/ Tipo de inmovilización Durante largo tiempo se ha considerado la duración de la inmovilización como un factor causal en el desarrollo de pseudoartrosis. Aun así, ni la duración, ni el método de inmovilización han mostrado claramente ser un factor causal para el desarrollo de pseudoartrosis. (15) Reducción Cerrada El médico encargado del tratamiento podría pensar que la reducción cerrada de una fractura desplazada de clavícula, particularmente si hay interposición de tejidos blandos, podría dar lugar a una mayor posibilidad de consolidación. Sin embargo, no se ha visto que una reducción cerrada por manipulación altere el curso de la consolidación de las fracturas. (15) Reducción abierta primaria Existe claramente un sesgo al asegurar que la reducción abierta de una fractura desplazada, es un factor de riesgo de pseudoartrosis, ya que este tipo de fractura es la que requiere tratamiento quirúrgico. (15) Complicaciones del tratamiento Las fracturas claviculares han sido tratadas de forma conservadora con el brazo inmovilizado con cabestrillo. Estudios recientes, sin embargo, han hecho hincapié en el riesgo de la falta de unión o consolidación viciosa sintomática, después del tratamiento conservador. En 1997, Hill Et al. informaron de una tasa de pseudoartrosis del 15% en las fracturas de clavícula tratadas sin cirugía y una relación entre el acortamiento y el riesgo por falta de unión. En el 2004, Nowak Et al. reportaron una tasa de pseudoartrosis del 7% en las fracturas de clavícula 15

24 tratadas sin cirugía, después de seis meses así como un riesgo de secuelas en los nueve a diez años de seguimiento. (14) El objetivo en el tratamiento de las fracturas de clavícula es restaurar la función de la extremidad superior y prevenir la discapacidad. Un ensayo clínico aleatorizado por la Sociedad Canadiense de traumatología y ortopedia en el 2007 concluyó que el tratamiento quirúrgico de las fracturas claviculares diáfisis desplazadas mejoró los resultados funcionales y provocó la disminución de la tasa de consolidación viciosa y la falta de unión en comparación con el tratamiento no quirúrgico en la evaluación de seguimiento durante un año. (14) Un estudio prospectivo con diez años de seguimiento, reveló que el 46% de los pacientes tratados sin cirugía no se recuperó totalmente y el 27% tienen defectos estéticos derivados de la fractura. Kaisa J. Et. al (2012) revelaron un estudio que indica que el tratamiento no quirúrgico y quirúrgico de las fracturas claviculares desplazadas produjo resultados equivalentes con respecto a la puntuación de la constante - DASH y dolor - y que la no unión dio lugar a un leve deterioro de la función del hombro. (14) Problemas del material Se ha descrito casi cualquier complicación imaginable derivada de la migración de las agujas. Se han encontrado agujas usadas para fracturas de clavícula en la aorta, el pulmón y el canal espinal. Estos casos tienen implicaciones obvias médico legales. (16) Asimismo, se puede producir fracaso de placas atornilladas. Al igual que con la fijación de fracturas recientes, un agarre o un tamaño inadecuados, son predictores importantes de fracaso. (16) Infección La infección tras el tratamiento quirúrgico de una fractura, puede ser una complicación devastadora. La reconstrucción de una infección profunda u osteomielitis particularmente en el caso de pseudoartrosis, donde la pérdida ósea puede ser extensa, es a menudo difícil. El tratamiento inicial debe incluir desbridamiento quirúrgico, siendo parte del tratamiento retirar todo el injerto y material de osteosíntesis, seguido de 6 semanas de antibiótico intravenoso. (10) Dehiscencia de la herida A pesar de su posición subcutánea y potencialmente vulnerable, es poco frecuente la pérdida de tejido sobre la clavícula. En los casos de dehiscencia de la herida 16

25 tras la fijación de la clavícula, suele dar éxito la cobertura con un colgajo adipofacial local. (10) Cicatriz hipertrófica Las cicatrices poco estéticas son una gran preocupación, ya que el área de la clavícula es visible, por lo que la solución es la resección de la cicatriz en el momento de la retirada de la placa. (10) Test Quick DASH (disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) El resultado del test de DASH ha ido aumentando en popularidad desde su lanzamiento en Hoy en día se está utilizando la herramienta en todo el mundo, tanto en clínica como en la investigación y ha demostrado ser una medida útil para el resultado de las personas con afecciones en extremidades superior musculo esqueléticas. (17) El test de Quick DASH es una versión abreviada de la medida de DASH. En lugar de tener 30 elementos, el test Quick DASH utiliza 11 elementos para medir la función física y síntomas en las personas con uno o múltiples trastornos músculo esqueléticos de la extremidad superior. (17) Esta versión reducida es una herramienta que proporciona a los médicos una opción, que permite la medición más rápida de la discapacidad y los síntomas. (17) Resultado del Test Quick DASH El resultado de este test se deriva de dos componentes: la discapacidad y los síntomas. Se deben completar al menos 10 de los 11 ítems para poder calcular el resultado. Los valores asignados para todas las respuestas simplemente se suman y se promedian, produciendo una puntuación de cinco. Este valor se transforma entonces a un resultado sobre 100 el cual se le resta uno y se le multiplica por 25. Cuando se obtiene el resultado se encuentra entre la valoración de 0 a 100, una puntuación alta indica mayor discapacidad, donde n es igual al número completado de respuestas. (17) = ([suma de n respuestas/n] 1) 25 17

26 3. Objetivo General Conocer el resultado funcional del hombro en pacientes con fractura de tercio medio de clavícula pos reducción y fijación interna con placa de reconstrucción de 3.5mm Objetivos Específicos Determinar el resultado funcional del hombro en pacientes con fractura de tercio medio de clavícula pos reducción y fijación interna con placa de reconstrucción de 3.5mm. 4. Metodología 4.1. Tipo y diseño de la Investigación Estudio Transversal-Descriptivo. Los resultados fueron analizados en Microsoft Excel y SPSS 20. Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas y de cálculo de medias, desviación estándar, mediana y cuartiles para variables cuantitativas. La representación gráfica de las variables cuantitativas se realizó con un Boxplot. El análisis comparativo del nivel de discapacidad según variables sociodemográficas y de hábitos y actividad, se realizó con frecuencias absolutas y relativas y pruebas inferenciales de chi cuadrado o pruebas exactas de Fisher con un nivel de significancia del 5%. Además se calculó el intervalo de confianza del 95% de las prevalencias poblacionales de discapacidad leve y grave y de la media poblacional de las puntuaciones totales de DASH Unidad de Análisis Registro de pacientes entre años con post colocación de placa de reconstrucción quirúrgica en clavícula. 18

27 4.3. Población Registro de pacientes entre las edades de 15 a 50 años que fueron diagnosticados con fractura de tercio medio de clavícula y recibieron tratamiento quirúrgico con placa de reconstrucción en la Unidad del Miembro Superior del IGSS de Enero del 2013 a Julio del Criterios de Inclusión Registro completo de pacientes que fueron diagnosticados con fractura de tercio medio de clavícula, quienes recibieron tratamiento quirúrgico con placa de reconstrucción de 3.5mm en el IGSS durante Enero del 2013 a Julio del Criterios de Exclusión Registro de pacientes politraumatizados. Registro de pacientes con fractura conminuta de clavícula. Registro de pacientes con comorbilidades como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, enfermedad vascular previa y fracturas expuestas. 5. Definición y operacionalización de variables Variable Definición Definición Operacional Tipo de variable y escala de medición Indicador o unidad de medida Funcionalidad Evaluar a través del test QuickDASH el cual nos da un resultado de discapacidad/ síntomas enumerando el resultado de 0 a 100 puntos mientras más alto es el resultado mayor la discapacidad. Sin discapacidad: paciente que tiene movilidad total del hombro y no presenta síntomas, capaz de realizar todas sus tareas diarias. Discapacidad Leve: paciente que tiene cierta dificultad en algunos movimientos y manifiesta algunos síntomas sin interrumpir su tareas diarias. Cualitativa ordinal Sin discapacidad Discapacidad leve Discapacidad grave Discapacidad grave: paciente que presenta 19

28 limitaciones de movimiento del hombro y manifiesta síntomas que interrumpen en su totalidad sus tareas diarias. Ocupación Sexo Acción o función que se desempeña para ganar el sustento Diferencia biológica entre hombres y mujeres basadas en sus caracteres sexuales. Dato obtenido del instrumento Dato obtenido del instrumento Cualitativa/ nominal Cualitativa/ nominal Trabajos físicos: Albañil, Repartidor, Mesero, Mensajero, Trabajos intelectuales: Ejecutivo, Asistente, Secretaria, Maestro, otros. Hombre Mujer Edad Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento Se calcula la edad desde la fecha de nacimiento Cuantitativa de razón Años 6. Plan de procesamiento y análisis de datos Se realizará una tabla de Microsoft Excel donde se ingresarán los datos de las diferentes variables. Posteriormente se analizarán los datos obtenidos de acuerdo con los objetivos del estudio. Se ordenarán y se presentarán los datos en tablas o gráficos según el tipo de variable. Se explorará la relación entre las variables según la medida de correlación estadística elegida. 7. Procedimiento Primera Etapa: Obtención del aval de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar Segunda Etapa: Obtención del aval institucional. 20

29 Tercera Etapa: preparación y estandarización del instrumento de recolección de datos, se observarán dificultades del instrumento y se corregirán los errores encontrados en el mismo. Cuarta etapa: identificación de los expedientes de los participantes. Quinta Etapa: Recolección y análisis de datos, para ello se usará el libro de registros de la unidad de miembro superior del Hospital El Ceibal del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Sexta etapa: Presentación de resultados. 8. Alcances de la investigación En Guatemala existe poca información con respecto a la funcionalidad de las placas de reconstrucción de 3.5mm en fracturas de tercio medio de clavícula, por lo que se pretende obtener información que pueda ser analizada por el departamento de miembro superior del IGSS El Ceibal para tener un dato estadístico que apoye el uso de osteosíntesis en dichas fracturas. 9. Limitaciones Debido a la poca disponibilidad de tiempo de los pacientes operados, puede que no se cuente con algunos de ellos para la realización del cuestionario. Por cambios en información personal de los pacientes existe la posibilidad, que no se logre localizarlos para dicho estudio. Que el paciente no esté dispuesto a realizar el cuestionario. 10. Límites El presente trabajo es de uso exclusivo del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) para los fines que la institución lo requiera. 11. Aspectos éticos de la investigación La información obtenida de la base de datos de la unidad de miembro superior del Hospital El Ceibal del IGSS serán exclusivos para la interpretación y análisis de este estudio. Sin publicar los nombres de los participantes o resultados a otra institución que no sea; el Comité de Tesis de la Universidad Rafael Landívar y la Unidad de Ortopedia y Traumatología del Hospital El Ceibal del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. 21

30 12. Resultados Tabla 2. Caracterización de la muestra de pacientes, n=57 Sexo de pacientes Características Porcentaje F 15.8 % M 84.2 % Año de intervención quirúrgica de clavícula pos reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción 3.5mm % % Clasificación de los pacientes según el tipo de profesión que ejercen Pacientes que recibieron fisioterapia vrs. quienes no recibieron Trabajo físico 59.6 % Trabajo intelectual 36.8 % No trabaja 3.5 % Sí 47.4 % No 52.6 % Media Edad de pacientes 29 años Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. Tabla 3. Estadísticos descriptivos del total de DASH (n = 57) Estadístico Media Valor puntos Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior Límite superior puntos puntos Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. 22

31 Grafica 1. Niveles de discapacidad y posición de la media = Sin discapacidad Discapacidad Leve Discapacidad Grave Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. Tabla 4. Frecuencia de nivel de discapacidad, porcentaje e intervalo de confianza del 95% (n = 57) Nivel de discapacidad Porcentaje IC 95% Sin discapacidad: paciente que tiene movilidad total del hombro y no presenta síntomas, capaz de realizar todas sus tareas diarias. Sin discapacidad Discapacidad leve Discapacidad grave 82,5% 69,4-90,9 14% 4,1-23,9 3,5% 0,4-12,1 Total ,0 Discapacidad Leve: paciente que tiene cierta dificultad en algunos movimientos y manifiesta algunos síntomas sin interrumpir su tareas diarias. Discapacidad grave: paciente que presenta limitaciones de movimiento del hombro y manifiesta síntomas que interrumpen en su totalidad sus tareas diarias. Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. 23

32 Asociación entre niveles de capacidad y características Tabla 5. Niveles de discapacidad según variables sociodemográficas (n=57) Variables sociodemográficas Sexo Edad Nivel académico Masculino n=48 Femenino n=9 15 a 24 años n=19 25 a 34 años n=25 35 a 44 años n=9 45 a 54 años n=4 Primaria n=12 Secundaria n=17 Diversificado n=22 Universitario n=6 Nivel de discapacidad Valor p, Discapacidad Discapacidad prueba de Sin discapacidad leve grave chi % % % cuadrado 83,0% 87,5% 100,0% 17,0% 12,5% 0,0% 34,0% 37,5% 0,0% 42,6% 50,0% 50,0% 14,9% 12,5% 50,0% 8,5% 0,0% 0,0% 23,4% 12,5% 0,0% 25,5% 62,5% 0,0% 40,4% 25,0% 50,0% 10,6% 0,0% 50,0% 0,845 1,000 0,197 Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. 24

33 Tabla 6. Nivel de discapacidad según hábitos y actividad (n=57) Hábitos y actividad Fuma Alcohol Ejercicio Tipo de trabajo Recibió fisioterapia No n=41 Sí n=16 No n=29 Sí n=28 No n=16 Sí n=41 Físico n=34 Intelectual n=21 No n=27 Sí n=30 Nivel de discapacidad Valor p, Discapacidad Discapacidad prueba de Sin discapacidad leve grave chi % % % cuadrado 68,1% 87,5% 100,0% 31,9% 12,5% 0,0% 53,2% 37,5% 50,0% 46,8% 62,5% 50,0% 27,7% 25,0% 50,0% 72,3% 75,0% 50,0% 60,0% 87,5% 0,0% 40,0% 12,5% 100,0% 46,8% 50,0% 50,0% 53,2% 50,0% 50,0% 0,414 0,469 1,000 0,234 1,000 Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. 25

34 Gráfica 2. Bloxplot del total de DASH (n=57) Fuente: Elaboración propia. Instrumento de recolección de datos. Pacientes pos operados en el IGSS. 26

35 13. Análisis y discusión de resultados El estudio se realizó en el IGSS Ceibal, donde se recolectaron datos de pacientes con diagnóstico de fractura de tercio medio de clavícula pos reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción 3.5mm. Donde se obtuvo una muestra de 57 pacientes, distribuidos en 15.8% de mujeres y 84.2% de hombres. Los años que comprendieron el estudio de intervención quirúrgica de clavícula pos reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción 3.5mm fueron del año 2013 con 31 casos y 2014 con 26 casos. Para realizar la clasificación de los pacientes según el tipo de profesión que ejercen, se dividió en trabajo físico con 34 pacientes y trabajo intelectual con 21 y 2 que no aplicaban ya que una era jubilada y el otro era un paciente menor de edad el cual era beneficiario del IGSS. Finalmente dentro de la muestra el 47.4% de pacientes recibieron fisioterapia y 52.6% no recibieron fisioterapia. El promedio de edad de los pacientes fue de 29 años. (Ver Tabla 2.) En la Tabla 3. Estadísticos descriptivos del total de DASH (n = 57), se observa que la media de la puntuación total de DASH en el grupo fue de 18 puntos para todos los pacientes con una desviación estándar de 14 puntos. La mediana de 16 puntos varía un poco en relación a la media, lo cual indica que la distribución de datos está ligeramente sesgada. Los valores más frecuentes según los cuartiles 1 y 3 de puntuaciones iban de 7 a 27 puntos. Por otro lado, los intervalos de confianza del 95% para la media de las puntuaciones consideran valores poblacionales que iban de 14 a 22 puntos. (Ver gráfica 1.) En la Tabla 4. La frecuencia del nivel de discapacidad, porcentaje e intervalo de confianza es del 95% (n = 57), se observa que la prevalencia de discapacidad leve según DASH fue del 14% con un intervalo de confianza del 4.1 al 23.9%; y de un 3.5% para discapacidad grave, con un intervalo de confianza de 0.4 al 12.1%. Interpretación del intervalo de confianza: El intervalo muestra posibles valores de la prevalencia de discapacidad en la población de la que se extrajo la muestra, por ejemplo en el caso de discapacidad leve, si se realizaran 100 muestreos de tamaño 57, en el 95% de los muestreos podría encontrarse el valor real de la prevalencia de discapacidad leve en la población de la que se extrajo la muestra, en este caso una prevalencia que variaba de 4.1% a 23.9%, es decir en la población de la que se extrajo la 27

36 muestra, la prevalencia de discapacidad leve REAL podría variar entre 4.1% a 23.9%. Oliver. A. Et. al (2012) en un estudio multicéntrico informaron que existen puntajes de satisfacción de los pacientes quienes son intervenidos quirúrgicamente en etapa temprana, en donde se evidenciaron buenos resultados funcionales teniendo menor consolidación viciosa y un tiempo más corto a la unión de las fracturas de clavícula tratadas quirúrgicamente con placa de osteosíntesis. En un ensayo clínico aleatorizado, Smith y sus colegas determinaron por medio del Test DASH que los pacientes intervenidos quirúrgicamente demuestran punteos en donde se evidencia satisfacción por parte del paciente. Michael Zlowodzki Et. al.(2005), refieren en su estudio que las fracturas de clavícula comprenden un 2,6% al 10% de todas las fracturas en el adulto, y son las segundas fracturas más comunes en el cuerpo humano y representa un 4% del total, la incidencia de estas fracturas en adultos está estimada a ser 71 por cada 100,000 en hombres y 30 por cada 100,000 en mujeres. En la Tabla 5. Nivel de discapacidad según variables sociodemográficas (n = 57), se observa que el sexo no variaba según nivel de discapacidad, predominando el sexo masculino en cada categoría. Tampoco hubo variación de los rangos de edad según nivel de discapacidad, siendo más frecuente encontrar en cada grupo individuos de 25 a 35 años. Siendo esto consecuente con los resultados del estudio anterior de Michael Zlowodzki Et. al.(2005) Por otra parte, en la Tabla 3. también se pudo observar que el nivel educativo posiblemente si tuvo pequeñas variaciones, observándose más individuos con diversificado (40%) entre las personas sin discapacidad y más individuos con secundaria en el grupo de discapacidad leve (62.5%). No se consideró ninguna variación estadísticamente significativa como puede verse en los valores p de pruebas de chi cuadrado, donde no se puede rechazar la hipótesis nula. El estudio de I.R Murray et al demostraron que los efectos nocivos del tabaco y alcohol sobre consolidación de la fractura no tienen ninguna asociación con el riesgo de pseudoartrosis. En la Tabla 6. Nivel de discapacidad según hábitos y actividad (n = 57), pudo observarse una pequeña diferencia en los porcentajes de pacientes que fumaban correspondiendo el 32% a los pacientes sin discapacidad y un 12% en los pacientes con discapacidad leve. Asimismo, sí hubo más 28

37 pacientes que bebían alcohol en el grupo de discapacidad leve (62%) que en el grupo sin discapacidad (47%). Sin embargo, estos resultados no tienen significancia estadística para establecer si el tabaco y el alcohol afecta a o no a la no consolidación de la fractura. En cuanto el ejercicio, en la Tabla 6. no hubo variaciones de las frecuencias porcentuales entre los grupos. Había una mayor cantidad de personas que realizaban trabajo físico en el grupo con discapacidad leve (87%) y discapacidad grave (100%) que en el grupo sin discapacidad (60%). La fisioterapia recibida no varió entre los tres grupos de nivel de discapacidad. Ninguna de las variaciones se consideró estadísticamente significativa al observar los valores p de las pruebas de chi cuadrado. En la Gráfica 2. se observa el valor mínimo del total DASH correspondiente a 0 puntos y el valor máximo correspondiente a 47 puntos. Además hay un valor atípico mayor a 60 puntos. También se observa el cuartil 1, la mediana (línea horizontal en negrilla) y el cuartil 3, que incluye a los valores más frecuentes observados en la muestra. Asimismo se pueden observar los datos del intervalo de confianza para la media al 95% en rojo. En la Grafica 2. Se observa la efectividad del tratamiento en función del tiempo pos operatorio de cada paciente dividido en quincena. Se presenta la línea de tendencia la cual se encuentra en el límite de del puntaje de DASH el cual refiere que no hay discapacidad encontrando la mayoría de la población debajo de ella. 29

38 14. Conclusiones El tratamiento con reducción abierta y fijación interna con placa de reconstrucción de 3.5mm permite que los pacientes tengan una buena funcionalidad ya que entre 70 y 90 % de los pacientes se encuentran sin discapacidad. 30

39 15. Recomendaciones Se recomienda que se continúe utilizando la placa de reconstrucción 3mm en las fracturas de tercio medio de clavícula, ya que con este estudio se evidenció que la funcionalidad de los pacientes es buena. Se recomienda que los pacientes tengan un periodo de descanso adecuado para que el tratamiento quirúrgico cumpla su objetivo. Se recomienda que dentro de las indicaciones post operatorias, al paciente se le explique que los trabajos físicos muy fuertes pueden afectarle en su recuperación presentando problemas a largo plazo. Se recomienda la utilización del Test QuickDASH para estudios futuros de otras afecciones que incluyan brazo, hombro y mano. 31

40 16. Referencias Bibliográficas 1. Dirección de prestaciones médicas, unidad de atención médica, coordinación de especialidades médicas de alta especialidad, división de excelencia clínica, gobierno federal de México. Tratamiento de Fractura de clavícula en el adulto. [Guía Practica en línea] (Accesado el 23 de mayo del 2013). Paginas, 22. Pág. 1,5,8,11. Disponible en: 2. Michael Zlowodzki, MD,* Boris A. Zelle, MD, Peter A. Cole, MD,*Kyle Jeray, MD, and Michael D. McKee, MD. Treatment of Acute Midshaft Clavicle Fractures.EVIDENCE-BASED ORTHOPAEDIC TRAUMA.[Revista en Línea] Agosto (Accesado el: 21 de Mayo del año 2013). Páginas, 4 pág. 1 Disponible en: 3. Darren S. Drosdowech, MD, FRCSC,* Stuart E. E. Manwell, MD, FRCSC, Louis M. Ferreira, BSc, BESc,* Danny P. Goel, MD, MSc, FRCSC, Kenneth J. Faber, MD, MHPE, FRCSC,* and James A. Johnson, PEng, PhD*. Biomechanical Analysis of Fixation of Middle Third Fractures of the Clavicle.[Revista en línea] Febrero 10, (Accesado el: 15 de mayo 2013). Paginas, 5. Pág. 1. Disponible en: 4. FardinMirzatolooei. Comparison Between Operative and nonoperative treatment methods in the management of comminuted clavicle fractures. [Revista en linea] (Accesado el: 26. de mayo del 2013). Páginas 7. Pág. 1, 3, 4,6. Disponible en: 5. VikasKulshrestha, MS (Orth),* Tanmoy Roy, MS (Surg), MCH (Reconstructive Surgery),* and Laurent Audige, PD Dr (DVM, PhD). Operative versus Nonoperative Management of Displaced Midshaft Clavicle Fractures: A Prospective Cohort Study. [Revista en linea]. Enero 18 del (Accesado el: 27 de febrero del 2014). Páginas 8. Pág. 1. Disponible en: 6. Dr. Gonzalo Vargas*. Fracturas diafisiarias de la clavícula: comparación entre tratamiento quirúrgico y ortopédico [Revista en línea]. mayo 3 de (Accesado el: 4 de abril del 2014). Páginas 5. Pág. 1,3. Disponible en: 32

41 7. Dr. Andrés Arismendi Montoya*, Dr. Juan Carlos Jaramillo Fernández**, Dr. José Julián Duque Tobón Placas LCP de reconstrucción para el tratamiento quirúrgico de fracturas diafisarias conminutas y desplazadas de clavícula [Revista en Línea] Fecha de aprobación: 28 de enero de (Accesado el: 18 de febrero del 2014). Páginas 7 Pág. 1,2,3,4,5. Disponible en: culo=72907&id_seccion=2791&id_ejemplar=7278&id_revista=82 8. Sahal A. altamimi, Michael D. McKee and the Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative Treatment Compared whit the plate fixation of Displaced MidshaftClavicular Fractures Surgical Technique [ Revista en Linea]. Fecha de aprobación de enero Páginas 9. Pág. 2,3,4,5,6,7 Disponible en: 9. George Guntur A. Pujalte1 and Jeffrey A. Housner. Management of Clavicle Fractures [Revista en Línea]. Fecha de aprobación: (Accesado el: 16 de febrero del 2013). Páginas 6. Pág. 1, 5. Disponible en: icle_fractures.10.aspx 10. Kashif Khan, BSc(Hons), MRCSEd, Timothy J. Bradnock, BSc(Hons), MRCSEd, Caroline Scott, MBChB, and C. Michael Robinson, BMedSci, FRCSEd(Orth). CurrentConceptsReview Fractures of theclavicle.[revista en Línea].Fecha de aprobación (Accesado el: 13 de febrero del 2013). Páginas 14. Pág. 1. Disponible en: Robert W. Bucholz, M.D. James D. Heckman, M.D. Rockwood y Green fracturas en el adulto. 5ta Edicion. Madrid, España I.R. Murray.BMedSciHons). C.J. Foster. MBChB. C.M. Robinson. BMedSci (Hons). Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of displaced midshaft fractures of the clavicle. [Revista en linea]. Fecha de aprobación 2013 (Accesado el: 5 de septiembre del 2014). Páginas 6. Pág. 1, 2, 3, 5,6. Disponible en: Robbin C. McKee. Daniel. B. Whelan.MD. Emil H. Schemitsch. MD. Michael D. McKee. MD. Operative versus nonoperative care of displaced midshaftclavicular fractures: A meta-analysis of randomized clinical trials. [Revista en linea]. Fecha de aprobación (Accesado el: 5 de septiembre del 2014) Paginas 10. Pág. 1, 2, 3, 5, 6, 8,9. Disponible en: Robert W. Bucholz, M.D. James D. Heckman, M.D. Rockwood y Green fracturas en el adulto. 5ta Edición. Madrid, España

42 15. NoboruMatsumura. MD. PhD. NoriakiNakamichi. MD.HiroyasuIkegami. MD. PhD.TakeoNagura. MD. PhD.NobuakiImanishi. MD. PhD.SadakazuAiso. MD. PhD. Yoshiaki Toyama.MD. PhD.The function of the clavicle on scapular motion: a cadaveric study. [Revista en linea] Fecha de aprobación (Accesado el 5 de septiembre del 2014) Paginas 7. Pág. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. Disponible en: M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider y R. Willenegger. Manual de osteosíntesis, 3ª edición. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica Kenneth J. Koval. Joseph D. Zuckerman. Manual de Fracturas y Luxaciones. 2da. Edición. Madrid. España Olivier A. van der Meijden. MD. Trevor R. Gaskill. MD. Peter J. Millett. MD. MSc. Treatment of clavicle fractures: current concepts review. [Revista en linea] Fecha de aprobación (Accesado el 5 de septiembre del 2014) Paginas 7. Pág. 1, 2, 3, 4. Disponible en: Kaisa J. Virtanen. MD. Ville Remes. MD. PhD. JarkkoPajarinen. MD. PhD. VesaSavolainen. MD. PhD. Jan-Magnus Bj orkenheim. MD. PhD. and MikaPaavola. MD. PhD. Sling compared whit plate osteosynthesis for treatment of dislacedmidshaftclavicular fractures. [Revista en linea] Fecha de aprobación 2012.(Accesado el 5 de septiembre del 2014) Paginas 8. Pág. 1, 2, 4, 6, 7. Disponible en: Thomas P. Ruedi. William M. Murphy. AO principles of fracture management.1era edicion.suiza The Quick DASH outcome measure. Institute for Work & Health

43 17. Anexos Edad: Ocupación: nivel educativo: Fuma: Si No Alcohol: Si No que tan seguido toma alcohol? Hace ejercicio: Si No que tipo de ejercicio realiza: Recibió fisioterapia: Si No Tiempo de reintegro laboral? que medicamentos para el dolor ha tomado? 35