GUÍAS CLÍNICAS DE METABOLISMO Y NUTRICIÓN

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1 GUÍAS CLÍNICAS DE METABOLISMO Y NUTRICIÓN AUTORES Marina Teresita Bergoglio Sandra Garzón Pastor Marcelino Gómez Balaguer Antonio Hernández Mijares Ana Jover Fernández Iris de Luna Boquera José Francisco Marco Expósito Nuria Monzó Albiach Carlos Morillas Ariño Héctor Peña Guillermo Olalla Rubio Puchol Eva Sola Izquierdo Silvia Veses Martín Sección de Endocrinología Hospital Universitario Doctor Peset Valencia

2 Copyright de los textos: Antonio Hernández Mijares, Carlos Morillas Ariño Copyright de la edición: Laboratorios Esteve, S.A. I.S.B.N.: D.L.: Impreso en España

3 PRÓLOGO I En estos tiempos tan complicados en el ejercicio de la medicina donde palabras como rentabilidad, eficiencia, eficacia se nos hacen tan comunes, no podemos perder de vista como profesionales una variable definitiva y absoluta: la calidad del trabajo que desempeñamos. Este valor tan importante, la calidad, presenta como factor fundamental a los profesionales que desarrollan la asistencia, su día a día y a aquellos productos de su trabajo, ya sean puramente asistenciales o en su vertiente investigadora o docente, como son el documento que tengo el placer y el honor de prologar. Fruto de estas distintas maneras de ejercer la medicina de calidad nacen estas guías clínicas que de una manera estructurada hacen un recorrido sistemático por los aspectos relacionados con la patología metabólica. Diferentes capítulos escritos por diferentes profesionales que han aportado visiones complementarias (la del experto, la del que empieza), cuyo resultado es este trabajo. Otro signo de nuestros tiempos es la abundancia y la facilidad de acceso a la información. Todo parece estar a un clic de ordenador, los buscadores y las fuentes de búsqueda parecen omnipresentes, proporcionándonos información abundante, sí, pero indiscriminada y en muchos casos desconectada de la realidad cotidiana. Por ello todavía tienen más valor los esfuerzos realizados para cribar, depurar, y sobre todo adecuar a nuestro entorno y a

4 nuestra actividad diaria la información disponible, como son estas guías clínicas que actualizan y contextualizan la mejor evidencia disponible. Quiero desde aquí felicitar al Dr. Hernández Mijares por su capacidad de liderazgo que hace posible y presente este proyecto. La amistad que me une al servicio de Endocrinología no es óbice para que pregone su excelencia, los valores profesionales y humanos de las personas dedicadas con pasión a asistencia y estudio de manera complementaria. En la misma medida que el manual es capaz de resolver cualquier duda sobre el papel, los profesionales que lo firman son capaces de atender, acoger y curar a los pacientes, haciendo hechos sus palabras. Solo me queda pues expresar gratitud por el esfuerzo realizado y admiración por el resultado obtenido. A fin de cuentas todo es darse tiempo y entregárselo al prójimo. Amparo Valero Doménech Directora médico del Hospital Universitario Dr. Peset

5 PRÓLOGO II Tengo la satisfacción de presentar la tercera edición de las Guías Clínicas en Metabolismo y Nutrición, que representan la actualización sucesiva de las materias que comprende desde su primera edición hace ocho años y la segunda publicada en Esta edición presenta los habituales capítulos: paratiroides y metabolismo fosfocálcico, dislipemias, obesidad, hiperuricemia y gota, síndrome metabólico, patología del metabolismo hidrocarbonado, y nutrición-dietética. Además, hemos añadido un nuevo capítulo, el sexto, dedicado íntegramente al riesgo cardiovascular, como expresión de la importancia y gran influencia que sobre nuestra especialidad ha adquirido este aspecto. También hemos añadido como novedades en el capítulo dedicado a alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, dos apartados sobre educación diabetológica y sobre la cirugía metabólica. Ambos están plenamente justificados: en el primero se constata la educación terapéutica como herramienta absolutamente imprescindible en el adecuado control metabólico de nuestros pacientes diabéticos, y en el segundo caso, se pone de manifiesto la inclusión definitiva de la cirugía metabólica en el tratamiento de algunos tipos de diabetes, con unos resultados realmente eficientes. Por último, hemos añadido un apartado en el capítulo de nutrición y dietética con referencia exclusiva a la dietoterapia; pensamos que es un aspecto realmente importante en el desarrollo de nuestra actividad asistencial.

6 Ya hemos puesto de manifiesto en repetidas ocasiones que los aspectos relacionados con la patología metabólica ocupan una parcela realmente importante en nuestra actividad asistencial y son motivo del mayor porcentaje de consultas en nuestra especialidad. La diabetes mellitus, la obesidad y la dislipemia son patologías de una altísima prevalencia en nuestra sociedad que no sólo arrastran sus complicaciones específicas sino que, frecuentemente asociadas, conducen a los pacientes a una situación de elevado riesgo cardiovascular, que da lugar a la principal causa de morbi-mortalidad en nuestra sociedad. La presencia de la Endocrinología y Nutrición en este campo está fuera de toda duda, y se perfila al médico endocrinólogo como uno de los especialistas más capacitados en el tratamiento de las patologías referidas. La nutrición y dietética representan una de las áreas de mayor desarrollo en la Endocrinología y Nutrición; ambos aspectos adquieren cada vez mayor demanda de los pacientes asistidos en nuestro Departamento de Salud. Por esta razón, hemos desarrollado en el último año una consulta específica que rápidamente se ha visto saturada por un gran número de consultas del área. Por estos motivos es obligado que en nuestras Guías Clínicas la nutrición ocupe un lugar destacado de acuerdo con su importancia y demanda asistencial. Como siempre hemos hecho, compatibilizamos nuestra obligación de actualización permanente de conocimientos con la elaboración de nuestras Guías Clínicas, que no son más que la expresión permanente de nuestra actividad

7 cotidiana organizada y vehiculizada por unos protocolos comunes consensuados. En esta elaboración han participado todos los facultativos del servicio y de forma muy especial los médicos residentes. Finalmente, en esta edición se ha incorporado la enfermería, lo que supone para todos nosotros un motivo de especial satisfacción. A todos ellos quiero agradecerles sinceramente el espíritu de trabajo y responsabilidad que los define como excelentes profesionales. Dr. Antonio Hernández Mijares

8 ÍNDICE Capítulo I PARATIROIDES Y METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Generalidades del metabolismo fosfocálcico Hipercalcemias Hipocalcemia Patología del metabolismo del fósforo y magnesio Osteoporosis Capítulo II DISLIPEMIAS Capítulo III OBESIDAD Capítulo IV HIPERURICEMIA-GOTA Capítulo V SÍNDROME METABÓLICO Capítulo VI VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

9 Capítulo VII ENFERMEDADES DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO Hipoglucemias Insulinoma Diabetes Mellitus: Concepto, diagnóstico y clasificación Complicaciones metabólicas agudas Complicaciones crónicas Nefropatía diabética Retinopatía diabética Neuropatía diabética Macroangiopatía diabética Pie diabético Objetivos de control en la diabetes Educación diabetológica Tratamiento de la diabetes Dieta y ejercicio físico Antidiabéticos orales Tratamiento con insulina Diabetes y situaciones especiales Cirugía y diabetes Diabetes y embarazo Cirugía metabólica

10 Capítulo VIII DIETÉTICA Y NUTRICIÓN Valoración del estado nutricional Requerimientos nutricionales Dietoterapia Nutrición enteral Nutrición parenteral

11 CAPÍTULO I PARATIROIDES Y METABOLISMO FOSFOCÁLCICO 1

12 1. GENERALIDADES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO Eva Solá Izquierdo Iris de Luna Boquera METABOLISMO DEL CALCIO Requerimientos diarios: mg/día. Absorción intestinal del % (regulada por vitamina D). Calcemia: o Valores normales: 8,4-10,2 mg/dl. o Precauciones para su realización: Ayuno de 12 horas. Ausencia de venostasis (punción venosa sin compresión o retirar el torniquete antes de la extracción), pues esta provoca falsas elevaciones. o Calcio plasmático = calcio iónico (45 %) + calcio unido a proteínas (45 %) + calcio formando sales o complejos. Sólo el calcio iónico es activo metabólicamente. La proporción de calcio iónico se modifica según el ph: aumenta en acidosis y disminuye en alcalosis. o Fórmulas para corrección del calcio plasmático en función de las proteínas: Ca corregido (mg/dl) = [4 albúmina (g/dl)] 0,8 + Ca medido (mg/dl) Ca corregido (mg/dl) = Ca medido (mg/dl) / [0,55 + (proteínas (g/dl)/16)] Estas fórmulas no son válidas en la hipercalcemia asociada al mieloma múltiple (producción de paraproteína). Tampoco valoran 2

13 alteraciones del calcio iónico (alteraciones del ph), que puede ser medido directamente por el gasómetro. Calciuria: valores normales: < 300 mg/24h en hombre y < 250 mg/24h en mujer. METABOLISMO DEL FÓSFORO Requerimientos diarios: mg/día. Absorción intestinal del %, estimulada por la vitamina D. Fosfatemia: o Valores normales: 2,7-4,5 mg/dl. o Fósforo plasmático = fósforo libre (85 %) + fósforo unido a proteínas (10 %) + fósforo formando complejos (5 %). METABOLISMO DEL MAGNESIO Requerimientos diarios: mg/día. Magnesemia: o Valores normales: 1,8-2,9 mg/dl. o Magnesio plasmático = magnesio iónico (55-65 %) + magnesio unido a proteínas (25-35 %) + magnesio formando complejos (10-15 %). PARATHORMONA Valores normales (enzimoquimoluminescencia): pg/ml. Su liberación es estimulada por la hipocalcemia. Funciones: o Activa la resorción ósea. o Activa la reabsorción tubular de calcio e inhibe la de fósforo. 3

14 o Activa la 1-hidroxilación de la 25-hidroxivitamina D. Aumenta los niveles plasmáticos de calcio y disminuye los de fósforo. CALCITONINA Hormona sintetizada por las células parafoliculares del tiroides. Valores normales: pg/ml (RIA). Su liberación es estimulada por la hipercalcemia. Funciones: inhibe la resorción ósea provoca hipocalcemia. En humanos, no se ha demostrado que juegue un papel importante en la homeostasis del calcio. VITAMINA D (COLECALCIFEROL) La vitamina D procede de la dieta (pescado azul o alimentos fortificados), o bien de la síntesis a nivel cutáneo a partir de la luz solar. Se hidroxila en posición 25 a nivel hepático (25(OH)D), y posteriormente a nivel renal en posición 1 (1,25(OH) 2 D), siendo éste último el metabolito más activo. Los requerimientos actuales de vitamina D establecidos en 200 UI diarias para adultos mayores de 50 años son insuficientes en muchos casos para evitar la deficiencia de vitamina D, por lo que cada vez más se recomiendan aportes de UI diarias. El metabolito que mejor indica el estado de los depósitos de vitamina D es el 25(OH)D (ver Tabla). 4

15 Reserva de Niveles de 25-hidroxi-vitamina D vitamina D Deseable ng/ml nmol/l Suficiencia > 30 ng/ml > 75 nmol/l Insuficiencia ng/ml nmol/l Deficiencia < 10 ng/ml < 25 nmol/l Funciones: facilita la absorción intestinal de calcio y fósforo. FOSFATASA ALCALINA ÓSEA Aumenta si aumenta la resorción ósea (enfermedad de Paget, metástasis osteoblásticas). Valores normales: en niños mu/ml; en adultos 1-50 mu/ml. 5

16 2. HIPERCALCEMIA Eva Solá Izquierdo Iris de Luna Boquera CLASIFICACIÓN Con alteración de la PTH (normal o elevada): o Hiperparatiroidismo primario (HPP): causa más frecuente de hipercalcemia en medio extrahospitalario. o Hiperparatiroidismo terciario: hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal que se ha vuelto autónomo. o Litio: aumenta la secreción de PTH, causando hipercalcemia que habitualmente remite al cesar el tratamiento, pero que ocasionalmente puede llevar a hiperplasia o adenoma paratiroideo autónomos. o Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: enfermedad autosómica dominante debida a un aumento de sensibilidad del sensor estimulador del calcio, con alteración en la respuesta de PTH, hipercalcemia e hipocalciuria. El tratamiento es médico, por lo que debe diferenciarse del HPP. o Hipercalcemia tumoral por secreción ectópica de PTH: muy poco frecuente (<1 % de las hipercalcemias tumorales). Sin alteración de la PTH: o Hipercalcemia tumoral: causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ingresados. Es la alteración metabólica más frecuentemente asociada a neoplasias. Los síntomas se instauran de manera más brusca. Habitualmente se trata de una 6

17 neoplasia conocida y avanzada. Puede ser de 3 tipos: Hipercalcemia osteolítica (20 %): por destrucción directa del hueso por tumor primario o metástasis (mieloma múltiple, cáncer de mama o próstata, linfoma). Presentan hipercalcemia con fósforo normal o elevado, y PTH disminuida. Hipercalcemia humoral (80 %): por factores circulantes secretados por células malignas, como PTH-like o citoquinas (carcinoma epidermoide, carcinoma ovárico o renal, cáncer de mama). Presentan hipercalcemia con fósforo normal o disminuido, y PTH disminuida (< 30 pg/ml). Hipercalcemia por secreción de 1,25(OH) 2 D (<1 %): ocurre en algunos linfomas. o Intoxicación por vitamina D: ocurre a dosis muy elevadas y mantenidas. o Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas: hipercalcemia debida a aumento de la síntesis de 1,25(OH) 2 D. o Hipercalcemia por aumento de la resorción ósea: hipertiroidismo, intoxicación por vitamina A, tiazidas, inmovilización. o Insuficiencia suprarrenal. o Síndrome leche-alcalinos: coexisten hipercalcemia, alcalosis metabólica y fallo renal, secundario a la ingesta masiva de calcio y álcali absorbible. o Insuficiencia renal aguda en fase poliúrica por rabdomiólisis. 7

18 o Acromegalia: es causa de hipercalciuria por estímulo de la 1 -hidroxilasa renal por la GH, con aumento de la 1,25-(OH) 2 -D. Los niveles de calcio sérico se mantienen normales salvo que coexista un HPP, en cuyo caso se debe descartar un MEN-1. CLÍNICA En la actualidad, la mayoría de los casos son asintomáticos, descubriéndose de manera casual en analítica. Renal: o Nefrolitiasis, nefrocalcinosis. o Síndrome poliuria-polidipsia por pérdida de la capacidad de concentración medular (resistencia a la ADH). o Insuficiencia renal aguda. Gastrointestinal: o Estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos. o Úlcera péptica. o Pancreatitis aguda. Cardiovascular: o Alteraciones ECG: acortamiento del QT, bloqueo auriculoventricular, arritmias ventriculares. o Potenciación del efecto de la digital. o Hipertensión arterial (50-70 %). Músculo-esqueléticas: o Osteoporosis. o Sinovitis. o Condrocalcinosis. o Dolores óseos, debilidad muscular proximal. Síntomas neuropsiquiátricos: astenia, somnolencia, falta de concentración, trastornos de memoria, depresión. 8

19 Síndrome hipercalcémico agudo: suele aparecer con niveles de calcio plasmático superiores a 15 mg/dl (crónico), aunque si la hipercalcemia es aguda se puede observar con calcemias mayores a 13 mg/dl. La clínica consiste en vómitos, insuficiencia renal aguda, somnolencia y coma, y alteraciones ECG graves. TRATAMIENTO Síndrome hipercalcémico agudo: o Restricción de la ingesta de calcio, eliminación de fármacos hipercalcemiantes (calcio, vitamina D, tiazidas). o Hidratación: suero salino al 0,9 % ml en 2-4 horas, seguidos de perfusión a 300 ml/hora (total ml/día), buscando un balance positivo de al menos 2 l en 24 horas. En caso de insuficiencia cardiaca o renal grave, se requiere control con presión venosa central. o Furosemida mg i.v./4-6 horas. En la actualidad no se recomienda, pues exacerba la depleción de volumen, excepto en casos de falta de respuesta a la hidratación o riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. En caso de utilizarse, se debe empezar su administración tras la reexpansión de la volemia (6-8 horas tras haber iniciado la fluidoterapia). Deben monitorizarse los niveles de potasio cada 6-12 horas, y de magnesio a partir de las 10 horas de tratamiento. Bifosfonatos: su efecto comienza a las 48 horas. Están indicados especialmente en hipercalcemia tumoral. 9

20 Zolendronato: 4 mg diluidos en 250 ml de suero salino al 0,9 % a pasar en 15 minutos. Su efecto se mantiene durante 21 días. Su administración puede repetirse tras este tiempo. Pamidronato: mg en ml de suero salino al 0,9 % a pasar en 2-4 horas. No exceder nunca 60 mg/hora ni 90 mg/250 ml. No repetir dosis hasta pasados 7 días. o Otras medidas: Corticoides: hidrocortisona 100 mg i.v./8 horas o prednisona mg oral/24 horas. Especialmente indicados en hipercalcemias secundarias a vitamina D (hipercalcemias tumorales hematógenas, intoxicación por vitamina D, sarcoidosis). Tardan 3-5 días en actuar. Calcitonina: indicada sobre todo en hipercalcemias muy graves con repercusión ECG, a dosis de 4-8 UI/kg/12 horas subcutánea. No es muy potente pero su inicio de acción es rápido. Mitramicina (plicamicina): muy tóxico, reservado para hipercalcemias tumorales refractarias. No comercializada en España. Hemodiálisis: en pacientes con contraindicación de la fluidoterapia por insuficiencia renal o cardiaca graves, o en caso de fracaso de las medidas anteriores. Seguimiento: medición de calcio y demás electrolitos plasmáticos cada 2-4 horas. La 10

21 calcemia debe descender en horas entre 2 y 6 mg/dl. Hipercalcemia crónica: o Corrección de la causa desencadenante. o Evitar inmovilización y tiazidas. o Hidratación adecuada ( ml diarios). o Furosemida ( mg oral diarios). o Bifosfonatos: alendronato (70 mg oral/semanal), risedronato (75 mg 2 días por mes), etidronato (400 mg oral/24 horas), ibandronato (150 mg/mes). HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO FRECUENCIA Tiene una prevalencia del 1-3 % de la población adulta. CAUSAS Adenoma único de paratiroides (80-85 %): ocasionalmente pueden ser ectópicos. Hiperplasia de paratiroides (10 %): más frecuente en MEN-1 y 2 A (ver capítulo correspondiente) y en HPP aislado familiar. Adenomas múltiples de paratiroides (4 %). Carcinoma de paratiroides (1 %). CLÍNICA Pueden presentar cualquier síntoma de los previamente descritos para la hipercalcemia. HPP clásico: poco frecuente en la actualidad. o Ósea: osteítis fibrosa quística (resorción subperióstica en cara radial de 2.ª falange, resorción de falanges distales), cráneo en sal y pimienta, 11

22 erosión del tercio distal de las clavículas, quistes óseos, tumores pardos u osteoclastomas, fracturas patológicas. o Renal: nefrolitiasis cálcica recurrente, nefrocalcinosis, deterioro de la función renal y diabetes insípida nefrogénica. o Neuromuscular: debilidad proximal con alteraciones en EMG, hiperreflexia y fasciculaciones. o Otra: calcificaciones conjuntivales, queratopatía en banda, síntomas gastrointestinales. HPP actual: lo más frecuente es que sea asintomático, y se descubra de forma casual. o Osteopenia: con disminución de hueso cortical y preservación de hueso trabecular (poco frecuentes los aplastamientos vertebrales). o Litiasis renal (10-25 %): síntoma más frecuente en la actualidad, pero sólo el 5 % de las litiasis renales cálcicas son causadas por HPP. Suele cursar con cierto grado de disfunción renal. o Alteraciones metabólicas: HTA (50 %), hiperinsulinismo. o Síntomas inespecíficos: astenia, somnolencia, falta de concentración, disminución de la memoria, depresión, dolores vagos y difusos. DIAGNÓSTICO Diagnóstico sindrómico: se confirma ante una hipercalcemia persistente con PTH elevada o Hipercalcemia: se deben determinar junto con el calcio las proteínas totales y la albúmina. En casos de sospecha de HPP normocalcémico, se deben determinar el calcio iónico y los niveles de 12

23 25(OH)D para excluir hiperparatiroidismo secundario al déficit de vitamina D. o Aumento de la PTH. o Hipofosforemia. o Calciuria de 24 horas: suele estar aumentada en el HPP, pero puede estar normal o disminuida. En caso de hipercalcemia con hipocalciuria, se utiliza el cociente entre aclaramiento de calcio y aclaramiento de creatinina para diferenciar el HPP (superior a 0,02) de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna (inferior a 0,01). o Hipercloremia, acidosis metabólica, aumento de los marcadores de remodelación ósea (hidroxiprolinuria, osteocalcina, fosfatasa alcalina ósea). o Densitometría ósea: indicada en cadera, columna vertebral y muñeca para valorar osteopenia u osteoporosis. Cociente calcio-creatinina = (Ca orina x creatinina sangre ) / (Ca sangre x creatinina orina ) Localización: para el diagnóstico de HPP, no se precisan estudios de localización preoperatorios, pero sí para la planificación de una intervención quirúrgica. Por tanto, están indicados en el caso de que el paciente sea candidato a paratiroidectomía mínimamente invasiva. o Ecografía y gammagrafía con tecnecio-sestamibi: si son compatibles con adenoma, se puede intentar una cirugía mínimamente invasiva si el paciente no presenta contraindicaciones de la misma. La sensibilidad es del 90 % (peores resultados en 13

24 hiperplasia), y la especificidad menor en patología nodular tiroidea asociada. o Técnicas invasivas: angiografía, cateterismo y muestreo venoso para medición de PTH: se utilizan en recidivas de HPP tras la cirugía en la que no se encuentra imagen. TRATAMIENTO Médico o Seguimiento inicialmente semestral y luego anual si estable, monitorizando calcio y creatinina en sangre de manera anual, y densitometría ósea cada 1-2 años. La calciuria en orina de 24 horas ya no está indicada en el seguimiento de estos pacientes. o Hidratación adecuada. o Evitar tiazidas e inmovilización prolongada. o Aporte de calcio en la dieta de alrededor de 800 mg/día. o Bifosfonatos: pueden mejorar la densidad mineral ósea, pero se deben vigilar los niveles de fósforo por riesgo de hipofosfatemia. o Furosemida: puede ser de utilidad, pero se debe vigilar el riesgo de deshidratación. o El paciente debe consultar si presenta vómitos, diarrea, fiebre prolongada, con riesgo de deshidratación. o Calcimiméticos (cinacalcet): son fármacos activadores del receptor sensor de calcio, que inhiben la secreción de PTH. Está indicado en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, en la hipercalcemia secundaria a carcinoma paratiroideo y en el HPP con hipercalcemia en pacientes no candidatos a cirugía. 14

25 Reducen los niveles de calcio y de PTH, pero no mejoran la densidad mineral ósea. La dosis en HPP es de 30 a 60 mg cada 12 horas, y en carcinoma paratifoideo de 60 a 180 mg cada 12 horas. Quirúrgico o Indicaciones: cualquiera de las siguientes: Presencia de síntomas. Edad < 50 años. Dificultad para el seguimiento médico. Calcemia > 1 mg/dl por encima del límite superior de la normalidad. Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min, nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Osteoporosis (T-score < 2,5 desviaciones estándar), enfermedad ósea paratiroidea evidente por radiología, fractura patológica. Episodio de hipercalcemia aguda grave. Deseo del paciente. o Técnica: Paratiroidectomía mínimamente invasiva: si las técnicas prequirúrgicas apuntan a adenoma, el paciente tiene más de 30 años y no hay historia familiar ni sospecha clínica de hiperplasia, se puede realizar una cirugía mínimamente invasiva sin revisión de las demás glándulas. En este caso, tras la adenomectomía, se debe determinar la PTH intraoperatoria, que debe descender > 90 %. Paratiroidectomía convencional: en todos los demás casos, se deben inspeccionar y biopsiar las 4 glándulas, y en caso de hiperplasia realizar: resección subtotal (3 glándulas y 15

26 media) o total con autoimplante en brazo o esternocleidomastoideo. o Complicaciones: Tras la cirugía: hipocalcemia, debida a hipoparatiroidismo transitorio (hipocalcemia e hiperfosforemia, con disminución de PTH) o a síndrome de hueso hambriento (hipocalcemia e hipofosforemia). Ver capítulo correspondiente. Permanentes (1-4 %): parálisis de cuerdas vocales, hipoparatiroidismo permanente. o Enfermedad permanente (< 6 meses) o recurrente (> 6 meses) (2-8 %): por glándula hiperplásica no resecada, con frecuencia ectópica (intratiroidea, retroesofágica, mediastínica). Más raramente debido a carcinoma o doble adenoma. En este caso, las técnicas de localización son imprescindibles y el tratamiento controvertido. Estudio genético: en pacientes con hiperplasia o menores de 30 años, se deben considerar síndromes genéticos asociados a HPP, y valorar la realización de estudio genético de menina / RET. 16

27 BIBLIOGRAFÍA 1. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr; Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: Iglesias P, Díez JJ. Current treatments in the management of patients with primary hyperparathyroidism. Postgrad Med J. 2009; 85: M. Muñoz, E. Jódar. Puesta al día en hiperparatiroidismo primario. Endocrinol Nutr 2009; 56: Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005; 352: C. Villabona. Nuevo consenso de actitud ante el hiperparatiroidismo primario. Endocrinol Nutr 2009; 56:

28 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO A DÉFICIT DE VITAMINA D Es el aumento de PTH secundario a niveles disminuidos de vitamina D. Su prevalencia estimada es del 50 % de la población, en función de la edad, latitud e IMC. El déficit de vitamina D se asocia a fracturas óseas, osteoporosis y osteopenia, y con menor evidencia a enfermedades autoinmunes y cardiovasculares y a neoplasias. El mejor indicador de las reservas de vitamina D son los niveles de 25-OH-vitamina D (ver capítulo de Generalidades del metabolismo fosfocálcico ) para niveles deseables y requerimientos). El tratamiento del déficit de vitamina D se realiza preferentemente con colecalciferol a dosis de UI/día, siempre asociado a calcio ( mg/día). También se puede emplear calcidiol (0,266 mg cada 2-3 semanas) en pacientes con hepatopatía o con dificultad de cumplimentación del tratamiento. 18

29 3. HIPOCALCEMIA Marina Teresita Bergoglio Eva Solá Izquierdo Se define como cifras de calcio sérico corregido por debajo de 8,4 mg/dl, con o sin manifestaciones clínicas acompañantes. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Hipocalcemia con PTH disminuida (Hipoparatiroidismo): las alteraciones bioquímicas comunes (con función renal normal) son: hipocalcemia, hiperfosfatemia, disminución de PTH. Afectación de la glándula paratiroides. o Por cirugía de cuello: es la etiología más frecuente; ocurre generalmente tras una tiroidectomía y en la mayoría de casos es transitoria (hasta en un 20 % de las cirugías por cáncer de tiroides). Por tanto el hipoparatiroidismo postquirúrgico se define como: insuficiente PTH para mantener la normocalcemia tras 6 meses después de la cirugía, tiene una frecuencia de 0,8-3 %. o Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de hueso hambriento, caracterizado por hipofosfatemia y PTH normal. o Autoinmune: es la segunda causa de hipoparatiroidismo adquirido. Se produce por destrucción de las glándulas paratiroides mediada por autoinmunidad. Puede presentarse aislado o formando parte del síndrome pluriglandular autoinmune tipo I. 19

30 o Infiltración: hemocromatosis, talasemia, enfermedad de Wilson, amiloidosis, enfermedades granulomatosas, metástasis o infiltración neoplásica, sífilis. o Radioterapia, quimioterapia. Secreción alterada de PTH: o Hipomagnesemia: además de disminuir la secreción de PTH, se establece resistencia periférica a su acción. Hay múltiples causas de hipomagnesemia (ver capítulo correspondiente). Cuando se corrige la hipomagnesemia, las cifras de calcio vuelven a la normalidad. o Hipermagnesemia: provoca las mismas alteraciones que la hipomagnesemia, ya que activa el receptor del sensor del calcio, inhibiendo la secreción de PTH. No es un trastorno frecuente; puede aparecer en pacientes con insuficiencia renal que tomen fármacos que contengan magnesio. o Autoinmune: por anticuerpos activadores del sensor del calcio que disminuyen la secreción de PTH, estos últimos no son destructivos por lo que el hipoparatiroidismo puede remitir espontáneamente. o Mutación del sensor del calcio: herencia autosómica dominante, la activación constante del sensor del calcio, sin tener en cuenta la calcemia, reduce la secreción de PTH. Presentan hipercalciuria. o Mutación genética de la secuencia peptídica de la prepropth, impidiendo el paso a PTH. Herencia autosómica dominante o recesiva. o Tras intervención quirúrgica de adenoma paratiroideo: por supresión de las glándulas 20

31 paratiroides remanentes por la hipercalcemia previa; suele ser transitorio. - Agenesia o aplasia de las glándulas paratiroideas: trastornos hereditarios de muy baja frecuencia. o Síndrome de Di George: alteración en el desarrollo del tercer y cuarto arcos branquiales, que cursa con aplasia tímica, déficit inmunológico, anomalías cardiacas y aspecto facial característico. o Síndrome de Kenny-Caffey: retraso del crecimiento y estenosis de la médula de los huesos largos. o Síndrome de Kearns-Sayre: oftalmoplejia, degeneración retiniana y defectos de la conducción cardiaca. o Síndrome de Barakat: sordera y nefrosis. Hipocalcemia con PTH elevada Pseudohipoparatiroidismo (PHP): resistencia a la acción de la PTH por una alteración del complejo del receptor de la PTH a distintos niveles, en los tejidos periféricos. Cursa con las alteraciones bioquímicas del hipoparatiroidismo pero con PTH elevada. Tipos: o Tipo I: defecto a nivel del receptor. Subtipos: Ia: disminución del 50 % de la actividad de la subunidad α de la proteína G s. Herencia autosómica dominante (AD). Presencia de Osteodistrofia Hereditaria de Albright (OHA), que consiste en: cara redondeada, nariz aplanada, cuello corto, baja estatura, obesidad, retraso mental, acortamiento de metacarpianos, otras alteraciones óseas, calcificaciones subcutáneas y de núcleos de la base, cataratas, otras alteraciones oculares y alteraciones 21

32 dentales. Resistencia a otras hormonas. La infusión de PTH no aumenta el AMPc ni el fosfato urinario. Ib: mutación cerca del gen de la proteína G s, no conocido. Herencia AD. No hay OHA ni otras alteraciones hormonales. La PTH elevada provoca en el hueso osteítis fibrosa quística. La infusión de PTH no aumenta el AMPc ni el fosfato urinario. Ic: alteración de la adenilato ciclasa. Tiene las mismas características que el tipo Ia pero con función normal de la proteína G s α. o Tipo II: defecto post-receptor, a nivel de la ruta del AMPc. Respuesta adecuada del AMPc a la infusión de PTH pero respuesta fosfatúrica disminuida. Pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP): no se trata de un hipoparatiroidismo, pero se confunde con el PHP-Ia porque los pacientes presentan OHA pero son normocalcémicos. Existe una mutación de la proteína G s. 22

33 Tipo Tabla 1. Diagnóstico diferencial de Pseudohipoparatiroidismos. AMPc urinario Fosfato urinario Resistencia hormonal HA Fisiopatología PHP- Sí Sí Mutación G Ia s α PHP- Defecto cerca del No No Ib gen de prot G s PHP- Alteración Sí Sí Ic adenilatociclasa PHP-II Alteración ruta del normal No No AMPc PPHP normal normal No Sí Mutación G s α Alteración del metabolismo de la vitamina D: las alteraciones bioquímicas comunes (con función renal normal) son: hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento de PTH. o Déficit de vitamina D: por carencia dietética, malabsorción o exposición solar inadecuada. o Pérdida acelerada de vitamina D: alteraciones intestinales, fármacos anticonvulsivantes y antituberculosos. o Alteración de la 25-hidroxilación hepática de la vitamina D: enfermedad hepática avanzada, isoniacida. o Alteración de la 1α-hidroxilación renal: insuficiencia renal crónica (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min), ketoconazol, raquitismo tipo I dependiente de vitamina D. 23

34 o Resistencia de los órganos diana a la 1,25-(OH) 2 - vitamina D: raquitismo tipo II dependiente de vitamina D. Hiperfosfatemia: o Aguda: en pacientes con alteración de la excreción renal o fallo renal agudo, el aumento de la ingesta de fósforo, o el aumento de daño tisular (rabdomiólisis o lisis tumoral) pueden causar hipocalcemia. El calcio se deposita en el hueso y en tejido extraesquelético. o Crónica: debido a la reducción del aclaramiento del fósforo y a la falta de síntesis de calcitriol en la enfermedad renal crónica se produce hipocalcemia con elevación secundaria de la PTH (Hiperparatiroidismo secundario). Metástasis osteoblásticas generalizadas: generalmente por cáncer de mama o próstata; por depósito de calcio en el nuevo hueso formado alrededor del tumor. Pancreatitis aguda: por precipitación de calcio saponificado en la cavidad abdominal, aunque el mecanismo real es aún incierto. Enfermedad grave: sepsis, quemados, etc. Multifactorial reducción en la producción de calcitriol, resistencia a la acción de PTH, hipomagnesemia, daño de las citoquinas inflamatorias sobre las glándulas paratiroides, etc. Cirugía: durante y tras una cirugía, sobre todo en pacientes que han recibido grandes cantidades de sueroterapia; por expansión de volumen, por hipoalbuminemia o por transfusión de sangre (el citrato usado como anticoagulante quela el calcio; el calcio total está normal, pero el ionizado está disminuido). Otras causas: 24

35 o Disminución del calcio iónico por medicamentos quelantes de calcio (citrato, lactato, foscarent, EDTA, etc. o en la alcalosis respiratoria en la que hay un aumento de la unión del calcio a la albúmina. o Otros medicamentos: bifosfonatos, cinacalcet, quimioterápicos. o Pseudohipocalcemias: Contrastes usados en resonancia basados en gadolinio (gadodiamide y gadoversetamide), interfieren en la medición de calcio realizada por colorimetría. CLÍNICA La aparición de los síntomas está en función de la edad, grado de hipocalcemia, rapidez con que se instaura y coexistencia o no de alteraciones del equilibrio ácido-base. Siendo desde asintomática hasta provocar la muerte. Una hipocalcemia aguda puede causar síntomas a niveles que no los provocaría una hipocalcemia crónica. Los signos y síntomas predominantes se deben a la irritabilidad neuromuscular. Manifestaciones neuromusculares: o Parestesias periorales y en dedos, espasmos de los dedos de manos y pies, calambres musculares, laringo y bronco espasmos, hiperreflexia generalizada. Se puede producir parada cardiorrespiratoria por espasmo de músculos laríngeos. o Tetania latente: sin síntomas espontáneos, sólo se manifiesta con: Signo de Chvostek: al percutir el nervio facial (2 cm por delante del pabellón auricular, 25

36 debajo del arco zigomático) se contraen los músculos faciales ipsilaterales. Signo de Trousseau: al colocar el manguito de presión arterial a nivel del antebrazo por encima de la presión sistólica durante 3 minutos aparece el espasmo carpiano. Puede acelerarse con la hiperventilación. Es más específico que el signo de Chvostek. o Convulsiones focales o generalizadas. o Episodios sincopales. o Pseudotumor cerebral y papiledema. o Irritabilidad, depresión y psicosis. o Extrapiramidalismo por calcificaciones de los ganglios de la base (hipocalcemia asociada a hiperfosfatemia). Manifestaciones cardiovasculares: o Alteraciones del ECG: QT prolongado, alteraciones inespecíficas de onda T, alteraciones de la conducción. o Arritmias ventriculares (infrecuente). o Insuficiencia cardiaca refractaria, que se corrige al normalizar la calcemia. Manifestaciones óseas: o Raquitismo (hipocalcemia asociada a hipofosfatemia en niños). o Osteomalacia (debido a defecto de mineralización del hueso nuevo). Otras: o Catarata subcapsular o Alteraciones en dientes, piel, uñas y pelo. 26

37 DIAGNÓSTICO En primer lugar se debe confirmar la hipocalcemia con una nueva determinación de calcio total, siempre corregido con proteínas totales o de forma más exacta por albúmina. Además debe medirse fósforo, magnesio, PTH (de forma simultánea al calcio) y metabolitos de la vitamina D (la 25- OH-vitamina D refleja los depósitos de vitamina D; la 1,25- (OH) 2 -vitamina D es el metabolito final. En orina de 24 horas puede ser de utilidad: calciuria, fosfaturia y AMPc urinario. Además debe evaluarse la función renal, la fosfatasa alcalina y el equilibrio ácido-base. La hipocalcemia es el estímulo más potente para la secreción de PTH, por lo que un valor bajo o incluso normal de PTH en un paciente con hipocalcemia es una fuerte evidencia de hipoparatiroidismo. Ninguna fórmula de corrección de calcio es precisa en la enfermedad aguda, debido a una gran variedad de factores que modifican la unión a proteínas del calcio. Cuando se sospecha hipocalcemia en el transcurso de una enfermedad grave o con hipoalbuminemia grave, se debe determinar calcio iónico (valores normales 4,5-5,2 mg/dl). La determinación de PTH ayudará a averiguar la etiología de la hipocalcemia y por tanto su manejo, según esté disminuida o anormalmente normal o elevada. En algunos casos, además, la determinación del fósforo es muy importante ya que si está disminuido va a favor por ejemplo de un síndrome de hueso hambriento o una alteración de la vitamina D. 27

38 La historia clínica es también importante: una historia familiar de hipocalcemia o una hipocalcemia crónica sugiere origen genético; un antecedente quirúrgico a nivel cervical indican un hipoparatiroidismo postquirúrgico; la presencia de otras enfermedades endocrinológicas autoinmunes, o de candidasis mucocutánea debe hacer pensar en un SPA tipo I; la presencia de insuficiencia renal crónica, pancreatitis aguda, rabdomiólisis, etc. pueden ser la causa. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipocalcemia varía según la rapidez de instauración, la gravedad y la causa subyacente. Generalmente la hipocalcemia aguda sintomática requerirá calcio intravenoso, siendo el tratamiento oral si ésta es crónica o asintomática. Hipocalcemia aguda sintomática: tratamiento intravenoso. o Si la causa no es conocida: se extraen muestras de sangre para ulteriores estudios y se inicia el tratamiento con rapidez. o Glucobionato cálcico (Calcium Sandoz 10 % ampollas de 10 ml: cada ampolla contiene 90 mg de calcio elemental = 4,4 meq). Se administran ml (2-3 ampollas de 10 ml) diluidos en ml de suero salino o suero glucosado al 5 % a pasar i.v. en 20 minutos, lo que mejorará la calcemia pero sólo durante 2-3 horas. Posteriormente se mantiene en perfusión. La dosis habitual de la perfusión es de ml (aunque pueden requerirse mayores dosis) en ml de suero salino o glucosado al 5 % a pasar iv en 24 horas. La dosis máxima es 28

39 1mg/kg/hora. Se precisa de monitorización de calcio plasmático y ECG. Una complicación frecuente es la flebitis; si se requiere tratamiento prolongado se recomienda canalizar vía central. Además, la solución no debe contener ni bicarbonato ni fosfato ya que se forman sales cálcicas insolubles. o Desde el inicio asociar calcio oral y vitamina D (recomendable iniciar con calcitriol por su rapidez de acción) (ver tratamiento crónico). o Se debe hacer monitorización ECG y determinaciones diarias de calcio. o Corregir la hipomagnesemia si está presente (ver capítulo correspondiente). En caso de hipocalcemia en un paciente con insuficiencia renal crónica, no se debe administrar calcio iv como tratamiento; éste debe estar encaminado a corregir la hiperfosfatemia y el déficit de vitamina 1,25-(OH) 2 -vitamina D. Hipocalcemia crónica con síntomas leves o asintomática: tratamiento oral. El tratamiento se realiza con calcio y vitamina D; cuando la causa sea un déficit de vitamina D se dará calcidiol o incluso colecalciferol, sin embargo, cuando la causa sea un hipoparatiroidismo se dará calcitriol (forma activa de la vitamina D3). Suele ser de por vida, salvo en el hipoparatiroidismo transitorio postquirúrgico. Se aconseja reevaluación 29

40 periódica entre los 3-6 meses tras la intervención para valorar recuperación de la secreción de PTH. Objetivos: calcemia en el límite bajo de la normalidad, fosforemia normal, calciuria normal (< 5 mg/kg/en orina de 24 h), no clínica de hipo ni hipercalcemia, creatinina y magnesemia normales. La hiperfosforemia se suele corregir al normalizar la calcemia. Si permanece alta, a pesar de cifras de calcio normales, usar quelantes del fósforo. La dieta debe ser rica en calcio, baja en fósforo e hidratación abundante. Los PHP necesitan menos cantidad de calcitriol y toleran cifras más altas de calcio sin presentar hipercalciuria, debido a que se conserva cierta capacidad de reabsorción tubular de calcio. Las dosis de calcio y vitamina D son variables y hay que individualizar en cada paciente; así: Calcio oral: dosis de mg/día de calcio elemental repartidos 2-3 tomas para evitar oscilaciones de la calcemia. Hay varias sales y formas de presentación, cada una de ellas lleva un tanto por cien de calcio elemental; ej.: el carbonato cálcico lleva un 40 % de calcio elemental, por tanto si damos un comprimido de 1,25 g de carbonato cálcico estaremos administrando 500 mg de calcio elemental (ver tabla 2). Cuando hay efectos adversos gastrointestinales se puede cambiar el tipo de sal. El carbonato cálcico suele ser bien tolerado. Vitamina D activa a dosis de 0,25-1 µg/día en dos tomas (Rocaltrol 0,25 y 0,50 µg). Se debe monitorizar la calciuria y calcemia cada 2-4 semanas hasta estabilización y conseguir la dosis adecuada, posteriormente control cada 6-12 meses. 30

41 Si calciuria > 400 mg/24 horas, intentar disminuir la dosis de vitamina D, realizar dieta baja en sal y asociar tiazidas. Es uno de los principales efectos secundarios del tratamiento junto con la hipercalcemia; la hipercalciuria suele aparecer antes incluso que la hipercalcemia. Si hipercalcemia: suspender los suplementos de calcio, dieta pobre en calcio, abundantes líquidos y respecto al calcitriol: o Leve: suspender 1 día. Reanudar con dosis menor. o Moderada: suspender hasta calcio normal y reanudar a dosis menor. o Grave (Ca > 12 mg/dl): ver capítulo de hipercalcemia. Situaciones especiales que favorecen: La hipocalcemia: fiebre, ayuno, furosemida, glucocorticoides. La hipercalcemia: inmovilización, tiazidas, anticonvulsivantes. Alteración del metabolismo de la vitamina D 3 : o Colecalciferol = vitamina D 3 (Vitamina D 3 Kern Pharma : envase 10 ml = UI): siempre que esté conservada la hidroxilación hepática y renal. La posología habitual es de UI/día como dosis de mantenimiento y UI al día en déficit grave. Existen preparados que combinan calcio y colecalciferol. (ver tabla 3). o Calcifediol = 1-OH-vitamina D (Hidroferol : solución oral ampollas 0,266 mg = UI calcidiol; Hidroferol gotas = 0,1 mg/ml = UI/ml; Hidroferol choque ampollas 3 mg = 31

42 UI) siempre que esté conservada la hidroxilación renal. 1 gota equivale a 240 UI de 25- OH-vitamina D. La posología habitual suele ser: osteomalacia: 0,266-0,532 mg/día o 3 mg (choque)/24-48 h. Raquitismo carencial: 0,266 mg/48 h, 20 días o 3 mg (choque)/2-3 meses. Raquitismo resistente: 0,266 mg/24-48 h (2-4 meses) o 3 mg (choque)/20-30 días. Osteodistrofia renal sometida a hemodiálisis: 0,266 mg/4 días, 40 días. Osteodistrofias por anticonvulsivantes: 0,266 mg/5-6 días. Niños: (gotas) raquitismo carencial con hipocalcemia: 4-16 µg/día. Niños y lactantes: raquitismos resistentes: hasta 400 µg/día en administración o Calcitriol = 1-25(OH) 2 -vitamina D (Rocaltrol ): si no se puede llevar a cabo la hidroxilación renal. Dosis habitual de 0,25-1 µg/día. Tabla 2. Preparados comerciales de calcio vía oral. Nombre mg de Ca comercial Presentación mg de sal elemento CARBONATO (40 % de calcio elemento). Caosina Sobres Cimascal Comp. masticables Mastical Comp. masticables Natecal Comp. 600 masticables FOSFATO (38 % de calcio elemento). Calcio mg/ Emulsión mg/100 ml Emulsión 100 ml 32

43 Oral Ostram Sobres PIDOLATO (13,5 % de calcio elemento). Ibercal Comp. efervescente Ibercal Sobres Ibercal Solución Oral mg/10 ml CARBONATO LACTOGLUCONATO (15,4 % de calcio elemento). Calcium Sandoz Forte Comp. efervescente 135 mg/ 10 ml Tabla 3. Preparados comerciales de calcio + vitamina D 3 vía oral. Nombre comercial Presentación mg de Ca elemento UI de colecalciferol Calcium Sandoz Comp. eferv Forte D Carbocal D Comprimidos Ibercal D Sobres Ideos Comp. mastic Ideos unidia Granulado eferv Natecal D Comp. mastic

44 Tabla 4. Preparados comerciales de vitamina D Nombre comercial Vitamina D 3 Kern Pharma : Hidroferol Presentación envase 10 ml ampolla Mg de Vitamina D 0,266 mg/ampolla UI de Vitamina D UI UI/ampolla Hidroferol gotas gotas 0,1 mg/ml UI/ml Hidroferol choque Rocaltrol ampolla comprimidos 3 mg/ampolla 0,25 µg UI/ampolla 34

45 BIBLIOGRAFÍA 1. Harrisons s Endocrinology. J. Larry Jameson. Second Edition Ed. McGrawHill Medical Diagnosis and management of hypocalcaemia. Cooper MS, Gittoes NJ. BMJ 2008; 336: Clinical practice. Hypoparathyroidism. Shoback D.N Engl J Med 2008; 359:

46 4. PATOLOGÍA DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO Y DEL MAGNESIO Iris de Luna Boquera Sandra Garzón Pastor FÓSFORO El riñón controla los niveles séricos de fósforo (P) modificando la reabsorción tubular del mismo principalmente en función de los niveles de PTH. El 85 % del P corporal se encuentra en el hueso. Se consideran niveles normales de P: 2,7-4,5 mg/dl. HIPERFOSFATEMIA CAUSAS Disminución de la excreción renal de fosfato o Insuficiencia renal (FG < 30 ml/min, enfermedad renal crónica estadio 4): es la causa más frecuente. o Endocrinopatías: Acromegalia e hipertiroidismo: estimulación directa de la reabsorción de P por la GH e IGF- I y tiroxina respectivamente. Hipoparatiroidismo (HP): por ausencia de PTH y el descenso del aclaramiento de P por la hipocalcemia. Intoxicación por vitamina D: por supresión de PTH y disminución del aclaramiento renal de P. Pseudohipoparatiroidismo (PHP). En HP y PHP los niveles pueden elevarse hasta 6-8 mg/dl. o Tratamiento con bifosfonatos. o Tratamiento con heparina. Aumento del fosfato extracelular 36

47 o Administración rápida de fosfato (especialmente si la función renal está comprometida). o Lisis o catabolismo celular acelerado: Estados catabólicos, lesión tisular (hipertermia, hepatitis fulminante). Lisis celular (anemia hemolítica, rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral sobre todo en tratamiento citotóxico de tumores de alto recambio celular). En ambos casos los niveles pueden alcanzar los 20 mg/dl. o Cambios transcelulares de fosfato (acidosis metabólica o respiratoria). Elevación del P por aumento del recambio óseo. o Hipertiroidismo. o Metástasis osteolíticas: la hiperfosfatemia sirve en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia. CLÍNICA Habitualmente cursa de forma leve o asintomática. Contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario en el fallo renal crónico. Cuando se produce de forma aguda y grave, hay manifestaciones de hipocalcemia por formación de precipitados fosfocálcicos insolubles y de forma mantenida es causa de calcificaciones metastásicas. TRATAMIENTO Tratamiento de la causa desencadenante siempre que sea posible. Identificación y retirada de fuentes exógenas de fósforo. Corregir la hipocalcemia coexistente. En función de la gravedad: o Expansión de volumen con fluidoterapia agresiva. 37

48 o Administración de ligantes orales del fósforo. o Hemodiálisis en casos muy graves (lisis tumoral). HIPOFOSFATEMIA La cantidad corporal total de fósforo se refleja sólo indirectamente por la concentración de fosfato en el líquido extracelular que contiene menos del 5 % del fósforo corporal. El fosfato sérico puede ser normal e incluso elevado en presencia de un grave déficit de fósforo intracelular. CAUSAS Aumento de pérdidas urinarias por disminución de la reabsorción tubular de P: o Dependiente de PTH: hiperparatiroidismo primario o secundario, hipercalcemia maligna dependiente de PTH-like, hipercalcemia hipocalciúrica familiar. o Independiente de PTH: enfermedades tubulares renales, hipercalciuria idiopática, diabetes mellitus mal controlada, alcoholismo, hiperaldosteronismo, trasplante renal, fármacos o toxinas. Paso del P hacia el compartimiento intracelular o fase mineral del hueso: o Administración de glucosa, insulina IV o catecolaminas. o Alcalosis respiratoria aguda, intoxicación por salicilatos. o Sepsis por gram negativos, proliferación celular acelerada (sobretodo procesos linfoproliferativos) y metástasis osteoblásticas. o Hiperalimentación en el enfermo malnutrido (síndrome de realimentación). 38

49 o Tratamiento del déficit de vitamina D y terapia con calcitonina. o Síndrome del hueso hambriento. Disminución de la absorción intestinal de P: o Consumo de grandes cantidades de antiácidos que contienen aluminio o magnesio. o Déficit o resistencia a la vitamina D. Otras pérdidas: pancreatitis, transfusión sanguínea, quemaduras extensas, sudoración excesiva, tercer trimestre de embarazo y lactancia. CLÍNICA La importancia de la hipofosfatemia depende de la existencia y gravedad de la depleción de fosfato subyacente. La hipofosfatemia aguda grave ocurre principalmente en pacientes hospitalizados con procesos médicos o quirúrgicos graves y depleción preexistente de P. La mayoría de los pacientes sintomáticos tienen concentraciones plasmáticas < 1 mg/dl. La hipofosfatemia crónica tiende a ser más leve, con manifestaciones clínicas musculoesqueléticas fundamentalmente (dolor óseo, pseudofracturas, debilidad muscular proximal y en niños raquitismo y baja estatura). Las manifestaciones pueden ser: Debilidad muscular, parestesias, parálisis ascendente, rabdomiólisis, letargia, coma e incluso la muerte (P: 0,8-1 mg/dl). Fallo respiratorio y dificultad para la extubación en pacientes ventilados, disfunción del ventrículo izquierdo con fallo cardíaco y arritmias (P <1,5 mg/dl). 39