Informe de Respuesta Rápida N 385

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1 ISSN DOCUMENTOS DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Marcapasos Unicamerales VVI vs VVIR en pacientes con bradiarritmia. VVI vs. VVIR single chamber pacemakers in patients with bradyarrhythmia Informe de Respuesta Rápida N 385 Ciudad de Buenos Aires / Argentina / info@iecs.org.ar / Abril de 2013

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Autores Dra. Lucila Rey Ares Dr. Agustín Ciapponi Dr. Andrés Pichón-Riviere Dr. Federico Augustovski Dr. Sebastián García Martí Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dra. Analía López Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este documento. Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Este documento fue realizado a pedido de las instituciones sanitarias de Latinoamérica que forman parte del consorcio de evaluación de tecnologías de IECS. Informe de Respuesta Rápida Nº 385 Marcapasos Unicamerales VVI vs VVIR en pacientes con bradiarritmia Fecha de realización: Abril de 2013 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54-11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.

3 DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Y ECONOMÍA DE LA SALUD Dirección Dr. Andrés Pichón-Riviere Dr. Federico Augustovski Coordinación Dr. Sebastián García Martí Dra. Andrea Alcaraz Investigadores Dr. Ariel Bardach Dra. Viviana Brito Dr. Agustín Ciapponi Lic. Daniel Comandé Dr. Demián Glujovsky Dr. Lucas Gonzalez Dra. Analía López Dra. Cecilia Mengarelli Dra. Virginia Meza Dr. Martín Oubiña Dra. Lucila Rey Ares Dra. Anastasia Secco Dra. María Calderón Para Citar este informe: Rey-Ares L, Ciapponi A, Pichón-Riviere A, Augustovski F, García Martí S, Alcaraz A, Bardach A, López A. Marcapasos Unicamerales VVI vs VVIR en pacientes con bradiarritmia. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 385, Buenos Aires, Argentina. Abril Disponible en Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 3

4 RESUMEN Marcapasos Unicamerales VVI vs VVIR en pacientes con bradiarritmia. Introducción El marcapasos (MP) cardiaco ha sido utilizado en el tratamiento de las arritmias cardíacas por más de 50 años y se ha objetivado su efectividad en términos de calidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortalidad. La tasa de implantes de MP en 2003 en Argentina fue de 250 por millón de habitantes. Las principales indicaciones propuestas para el MP VVI/R son las arritmias como el bloqueo aurículo-ventricular (BAV), la enfermedad del nódulo sinusal (ENS), el bloqueo bi-y trifascicular; y bradiarritmias en el contexto de IAM, sincope y cardiopatías congénitas. Tecnología Un MP es un dispositivo capaz de proporcionar un impulso eléctrico a través de electrodos en contacto con el corazón. El MP VVI estimula el ventrículo, detecta actividad eléctrica en ventrículo, e inhibe la generación de impulsos como respuesta a la detección de actividad ventricular espontánea. A diferencia del VVI cuya frecuencia de estimulación es fija, el VVIR puede funcionar con frecuencia fija o adaptar la estimulación del marcapaseo a las necesidades de la actividad del paciente lo que implica sistemas de control más complejos que para el VVI de funciones más básicas. Objetivo Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de marcapasos unicamerales VVI y VVIR en pacientes con bradiarritmias. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. Resultados Se encontraron tres ECA, seis GPC y tres ETS. Existe cierta heterogeneidad entre las GPC consultadas acerca de las indicaciones del MP VVI/R. Los tres estudios aleatorizados de diseño cruzado compararon pacientes con MP modo de estímulo VVI vs VVIR para evaluar capacidad de ejercicio, calidad de vida y síntomas de cansancio. Se incluyeron en total n=35, la edad promedio fue de > 75 años en la mayoría de los pacientes y la indicación del MP en general era de BAV con FA y ENS. El modo de estimulación VVIR aumentaría la capacidad de ejercicio, mejoraría la sintomatología de Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 4

5 cansancio y la calidad de vida. Las GPC de la Sociedad Argentina de Cardiología aceptan el modo de estimulación VVI en pacientes con fibrilación auricular (FA) de baja respuesta ventricular pero recomiendan en estos casos el modo de estimulación VVIR al igual que en pacientes con Miocardiopatía hipertrófica asociada a FA permanente. Las GPC de la Sociedad del Ritmo Cardíaco de la Fundación del Colegio norteamericano de cardiología (del inglés Heart Rhythm Society of the American College of Cardiology Foundation) de 2012 consideran el MP de estimulación unicameral VVI en pacientes con ENS donde no se requiera estimulación frecuente, y en presencia de comorbilidades o baja sobrevida. También puede utilizarse luego de una ablación AV, para el control de ritmo de FA. No incluyen ninguna recomendación para VVIR. Las GPC de la Sociedad europea de Cardiología recomiendan el uso de MP VVI en pacientes con BAV con o sin FA y con competencia cronotrópica. Se recomienda VVIR en pacientes con BAV con o sin FA y sin competencia cronotrópica o con una actividad física leve o con una esperanza de vida corta. Las GPC publicadas por el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile en 2005 recomiendan el MP VVI para pacientes con ENS con trastorno en la conducción AV, si es necesario respuesta en la frecuencia el modo de elección sería VVIR. En pacientes con bloqueo AV, en los cuales no se desea sincronía AV, puede utilizarse estimulación VVI o VVIR. Se consultaron tres ETS (la agencia francesa, NICE y Birmingham) en las cuales existe cierto consenso en la indicación de estimulación unicameral VVIR en bloqueo AV con FA, ENS sin sincronización AV, o cuando los pacientes tienen factores de riesgo asociados, como debilidad o comorbilidades. Conclusiones Los MP unicamerales de tipo VVI y VVIR son tecnologías que han sido reemplazadas en su gran parte actualmente por MP bicamerales. Sin embargo, persisten algunas indicaciones para MP unicamerales. En el caso del VVI se utilizaría en pacientes con ENS donde no se requiera estimulación frecuente, y en presencia de comorbilidades o baja sobrevida. También puede utilizarse luego de una ablación AV, para el control de ritmo de FA. En la mayoría de los documentos consultados el modo de estimulación propuesto en pacientes con bloqueo AV con FA, ENS sin sincronización AV es el VVIR. La evidencia disponible, de moderada calidad, coloca a la VVIR por encima del VVI siendo más preferida por los pacientes dado que parecería mejorar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y los síntomas de disnea y cansancio. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 5

6 ABSTRACT VVI vs. VVIR single chamber pacemakers in patients with bradyarrhythmia Introduction The Cardiac Pacemaker (CP) has been used for the treatment of cardiac arrhythmias for more than fifty years and its efficacy has been stated in terms of the patient s quality of life, morbidity and mortality. The rate of CP implant for 2003 in Argentina was 250 every million inhabitants. The main indications proposed for VVI/R CP are arrhythmias such as atrioventricular block (AVB), sinus node disease (SND), bi and trifascicular block and bradyarrhythmias in the context of myocardial infarction, syncope and congenital cardiopathies. Technology A CP is a device able to emit an electrical impulse through the electrodes in contact with the heart. The VVI CP stimulates the ventricle, detects the electrical activity in the ventricle and inhibits impulse generation as a response to spontaneous ventricular activity detection. In contrast to the VVI whose stimulation frequency is fixed, the VVIR may work with a fixed frequency or adapt the pacemaking stimulation to the patient's needs, thus implying more complex control systems than the VVI which has more basic functions. Purpose To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related issues regarding the use of VVI and VVIR single chamber pacemakers in patients with bradyarrhythmias. Methods A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. Results Three RCTs, six CPGs and three HTAs were found. There is some heterogeneity among the CPGs consulted about the indications for VVI/R CPs. The three crossed-designed randomized studies compared patients with VVI vs. VVIR CP at stimulation mode to assess the exercise capacity, quality of life and symptoms of tiredness. A total of n=35 patients were included, the average age was > 75 years old in most of the patients and the indication for CP in general was AVB with AF and SND. The VVIR stimulation mode would increase the exercise capacity, it would improve the symptoms of tiredness and the quality of life. The Argentine Cardiology Society's CPGs accept the VVI stimulation mode in patients with atrial fibrillation (AF) with low ventricular response but it recommends for these cases, VVIR Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 6

7 stimulation mode and for patients with hypertrophic cardiomyopathy permanently associated with AF. The Heart Rhythm Society of the American College of Cardiology Foundation's 2012 GPGs consider the VVI single chamber CP in patients with SND requiring frequent stimulation and in presence of comorbidities or low survival. It may also be used after AV ablation for AF rhythm control. It does not include any recommendation for VVIR. The European Cardiology Society's CPGs recommend the use of VVI CP in patients with AVB with or without AF and with chronotropic competence. VVIR is recommended in patients with AVB with or without AF and without chronotropic competence or mild physical activity or with a short life expectancy. The Government of Chile Ministry of Health's 2005 CPGs recommend VVI CP for patients with SND and AVB. If adaptation of the pacemaking stimulation is required, the VVIR would be the mode of choice. In patients with AV block, where AV synchronization is not expected, either VVI or VVIR stimulation may be used. Three HTAs (from the French Agency, NICE and Birmingham) have been consulted; they have certain consensus on the VVIR single chamber indication in AV block with AF, SND with no AV synchronization or when patients have related risk factors such as weakness or comorbidities. Conclusions At present, VVI and VVIR single chamber CP are technologies that have been widely replaced with dual chamber CP. However, some indications for single chamber CP persist. In the case of VVI, it would be used in patients with SND not requiring frequent stimulation and in the presence of comorbidities or low survival. They may also be used after AB ablation to control the AF rhythm. In most of the documents consulted, the proposed stimulation mode in patients with AV block with AF, SND with no AV synchronization is the VVIR. The available moderatequality evidence ranks VVIR over VVI, being the one preferred by patients as it seems it would improve exercise capacity, quality of life and dyspnea and tiredness symptoms. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 7

8 1. CONTEXTO CLÍNICO El marcapasos (MP) cardiaco ha sido utilizado en el tratamiento de las arritmias cardíacas durante más de 50 años, y se ha objetivado su efectividad en términos de calidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortalidad. El avance tecnológico ha permitido la corrección de trastornos del impulso eléctrico y de los defectos de conducción, minimizándose los efectos secundarios. La re-sincronización ventricular, se ha venido utilizando últimamente como tratamiento coadyuvante en pacientes con insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento médico que presenta retraso de la conducción ventricular. Las principales indicaciones para la colocación de un MP son las arritmias como el bloqueo aurículo-ventricular (BAV), la enfermedad del nódulo sinusal, el bloqueo bi-y tri-fascicular, el infarto de miocardio, algunas variedades de síncope y algunas cardiopatías congénitas. La prevalencia de bradiarritmias que requieren el implante de un MP definitivo es muy variable en las diferentes poblaciones. Las características propias de cada población y algunas patologías, como por ejemplo, la enfermedad de Chagas, pueden influir de manera importante. La prevalencia de la enfermedad del Nodo Sinusal se estima en 0,03% de la población general en el Reino Unido, cifra que va aumentando con la edad. Asimismo, la prevalencia estimada de BAV completo, basada en observaciones clínicas, es de 0,015 a 0,1%; sin embargo, es común la co-morbilidad de ambos nódulos, sinusal y aurículo-ventricular, en el contexto de la enfermedad del sistema conductor. La tasa de implantes de Marcapasos en 2003 en Argentina ronda los 250/millón de habitantes. 1 Existe evidencia proveniente de varios estudios como el Danish I 2 y II 3, y sub-análisis del MOST 4 de que en pacientes con conducción aurículo-ventricular intacta, el marcapaseo crónico innecesario del ventrículo derecho puede ser deletéreo, sobre todo en pacientes con función ventricular reducida y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Luego de años, se produce un remodelamiento del VI con redistribución de la masa de la pared miocárdica, que lleva en última instancia a disminución de la fracción de eyección aun en pacientes con conducción AV intacta. También se vinculó a la aparición de arritmias. Programar un MP DDD al máximo retardo AV programable no parece eliminar la frecuencia de marcapaseo ventricular en un número importante de pacientes. Ciertos modelos de nuevos marcapasos poseen una característica diferencial que consiste en su capacidad de modificar el sitio estímulo (aurícula-ventrículo) de acuerdo a la actividad ventricular sensada. Este nuevo algoritmo de marcapaseo ventricular controlado da preferencia a la conducción AV espontánea, minimizando drásticamente el marcapaseo del VD. 5-7 Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 8

9 2. LA TECNOLOGÍA Un marcapasos (MP) es una fuente de energía capaz de proporcionar un impulso eléctrico a través de electrodos en contacto con el corazón. El primer implante definitivo de un MP fue en 1958, desde entonces los MP han evolucionado tecnológicamente y su aplicación se ha difundido ampliamente. Los MP pueden ser unicamerales ventriculares VVI o auriculares AAI o bien bicamerales, como el DDD (aurícula derecha y ventrículo derecho). Algunos, además tienen la capacidad de adaptar el marcapaseo a la frecuencia cardiaca producto de la actividad del paciente, y se los conoce como /R. Ver tabla 1. El MP VVI estimula el ventrículo, detecta actividad eléctrica en ventrículo, e inhibe la generación de impulsos como respuesta a la detección de actividad ventricular espontánea. En el caso del VVIR puede adaptar el marcapaseo a la frecuencia cardiaca de la actividad del paciente. El MP DDD/R convencional mantiene la relación AV coordinada sincronizando los latidos marcapaseados ventriculares a la actividad auricular, previene el síncope durante el BAV y reduce levemente el riesgo de fibrilación auricular (FA) en comparación con el marcapaseo ventricular exclusivo. Los MP y Cardio-desfibriladores implantables (CDIs) pueden estar equipados con modo nuevo de marcapaseo, llamado marcapaseo ventricular controlado (MVP). Este modo combina en un mismo dispositivo un marcapaseo auricular AAI/R funcional con un monitoreo ventricular y DDD/R de soporte o resguardo. Este modo de operación tiene por objetivo el preservar la conducción intrínseca del paciente cuando es posible. El aparato realiza chequeos de la conducción latido a latido luego de cada evento auricular (marcapaseado o sensado). Permite latidos ventriculares ocasionales, pero si al menos 2 de cada 4 intervalos auriculares no tiene evento ventricular sensado (bloqueo AV), el MP automáticamente cambia al modo de operación DDD/R. Realiza chequeos periódicos de conducción para permitir al aparato retornar al marcapaseo AAI, más funcional, cuando se restaura la conducción intrínseca del paciente. Durante períodos de taquiarritmia auricular el aparato puede cambiar a modo DDI/R. El aparato adicionalmente recoge información sobre la cantidad de tiempo de marcapaseo en cada cámara y sobre la carga de taquiarritmias en el tiempo que presenta el paciente. Existen varios dispositivos dotados de MVP: Intrinsic, EnTrust, Virtuoso, EnRhythm y Adapta (de Medtronic ). Los principales usos propuestos son el manejo del BAV sintomático paroxístico o permanente de segundo o tercer grado, el bloqueo de rama bilateral sintomático, la enfermedad del nódulo sinusal transitoria o paroxística con o sin BAV asociado, el síndrome taquicardia-bradicardia para prevenir bradicardia sintomática o algunas formas de taquiarritmias Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 9

10 sintomáticas. Además se propone en varios grados BAV para mantener la contribución auricular al gasto cardíaco, en intolerancia al unicameral VVI (síndrome marcapasos), en presencia de ritmo sinusal persistente, y finalmente para terminación de Taquiarritmias auriculares en pacientes con bradicardia con indicaciones de marcapaseo. Cuando se decide el implante de un marcapasos, es necesario determinar qué modo de estimulación es el más apropiado para el paciente. En general, al principio se elige entre un dispositivo unicameral o bicameral. Se deben considerar otros factores como la presencia de sensor de actividad, el tamaño del MP, el tipo de catéter, la longevidad de la batería, la disponibilidad de soporte técnico local y el costo. También son importantes otros factores que dependen del paciente como el grado de actividad del paciente, la edad, el grado de dependencia de la estimulación ventricular o el porcentaje esperado de estimulación, la función ventricular, las patologías cardíacas estructurales subyacentes o las variantes anatómicas que planteen dificultades técnicas en el implante, así como la experiencia del equipo médico involucrado y, finalmente, la expectativa de vida del paciente. La selección del modo de estimulación se realiza en base al contexto clínico y se deben tener en cuenta los siguientes factores. 1. Tipo de trastorno del sistema específico de conducción. 2. Ritmo cardíaco de base. 3. Estado de la conducción AV retrógrada. 4. Respuesta cronotrópica. 5. Presencia o no de taquiarritmias paroxísticas. 6. Potencial de tromboembolismo sistémico o pulmonar. 7. Edad y estado funcional del paciente. En general, cuando el paciente está en fibrilación auricular crónica se debe colocar un VVI o VVIR. Si el paciente tiene una mala respuesta cronotrópica al ejercicio se deben considerar sistemas que dispongan de autorregulación en frecuencia. Efectos Adversos: La estimulación en modo VVI se asocia a Síndrome de Marcapasos en un 18% a 26% de los pacientes, siendo en un 4% de ellos severo. Los síntomas de este síndrome pueden confundirse con los propios de la patología de base y se pueden manifestar como disnea, dolor precordial, mareos, presíncope y síncope. El síndrome de marcapasos es la aparición de síntomas manifiestos, tales como fatiga, dolor de pecho, disnea, tos, confusión, presíncope o síncope debido al trastorno hemodinámico como Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 10

11 resultado de la pérdida de sincronía AV y la aparición de conducción ventriculoatrial o contracción auricular contra válvulas AV cerradas en los pacientes con un marcapasos implantado. Aunque el síndrome de marcapasos puede ocurrir con cualquier modo de estimulación, que es más común con la estimulación ventricular en el modo VVI en pacientes que están en ritmo sinusal. Tabla 1. Cámara estimulada Cámara detectada Respuesta detección a Programabilidad Función antitaquicárdica O = ninguna O = ninguna O = ninguna O = no programable O = no A = aurícula A = aurícula T = disparado P = programable P = estimulación V = ventrículo V = ventrículo I = inhibido M = multiprogramable S = choque D = ambas D = ambas D = ambas C = comunicación D = ambos R = autorregulación en frecuencia S = A o V S = A o V Fuente: Estimulación cardíaca permanente. Revisión clínica J.D. Cascón Pérez, V. Barrios Alonso, G. Guzmán Martínez y C. Vaticón Herreros. Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid Para la correcta implantación del MP, se debe contar con un adecuado apoyo clínico, personal idóneo y sala quirúrgica que reúna todos los requisitos necesarios. Es necesario contar con Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad Coronaria, técnicas de evaluación cardiovascular no invasiva, ECG, ecocardiograma bidimensional, holter de arritmias, cirugía de urgencia para el caso de complicaciones como neumotórax, hemotórax, hemopericardio o lesión vascular y laboratorio clínico. Idealmente el procedimiento debe ser realizado por un electrofisiólogo o cirujano cardiovascular con experiencia en implante de MP unicameral (SSI) o bicameral (DDD). Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 11

12 El implante de un MP definitivo es una cirugía programada que debe llevarse a cabo por profesionales calificados y en un lugar que reúna todos los requisitos necesarios para su éxito. El 95% de los implantes son endocavitarios y la mayoría de los electrodos son de fijación pasiva. Ubicados los cables en su lugar, se deben determinar los parámetros mediante el analizador. Los pacientes dependientes de MP deben quedar con monitorización del ritmo cardíaco 48 hs. 3. OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de marcapasos unicamerales VVI y VVIR. 4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Pacemaker, Artificial [Mesh] OR Pacemaker*[tiab]) AND VVI*[tiab] Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud, cuando estaban disponibles. 5. RESULTADOS Se encontraron tres estudios aleatorizados que comparan VVI vs VVIR, seis guías de práctica clínica y tres evaluaciones de tecnología. Se encontraron tres estudios aleatorizados de diseño cruzado que comparan pacientes con modo de estimulo VVI vs VVIR El primer estudio publicado en 1991 por Gammge et al 18 para evaluar el beneficio de el modo de estimulación VVI vs VVIR en pacientes ancianos. Se incluyeron 12 pacientes con una edad media de 75,1 ± 6,2 años, siete eran hombres. La indicación del MP era bloqueo AV sintomático con FA asociada. Los pacientes eran aleatorizados a los modos VVI o VVIR y se les hacia realizar actividad física (caminar, cinta, subir y bajar las escaleras) se les midió el tiempo de realización de las actividades y se los interrogo acerca de síntomas de cansancio, disnea fatiga y angor. Los diferentes tiempos de realización de las actividades fueron menores Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 12

13 estadísticamente significativos para el modo VVIR, también se observó menor sintomatología reportada por los pacientes de cansancio, disnea y fatiga en el modo VVIR. El modo de estimulación VVIR aumentaría la capacidad de ejercicio en pacientes ancianos con BAV. Esto podría ser un beneficio para los sistemas VVI multiprogramables. Lau et al en 1992 publicaron un estudio similar con 12 pacientes aleatorizados a VVI vs VVIR 16. Los pacientes debían realizar diferentes actividades físicas estipuladas, se les media el tiempo y se los interrogaba acerca de diferentes síntomas de fatiga. El tiempo de las actividades fue menor estadísticamente significativo en modo VVIR. No se hallaron diferencias significativas en la sintomatología. En este grupo etario el modo de MP VVIR podría mejorar la capacidad de ejercicio. Oto et al 17 publicaron un estudio en 1991 donde se aleatorizaron a 11 pacientes a un diseño cruzado de VVI y VVIR (3 semanas en cada modo) para evaluar su capacidad de ejercicio y calidad de vida. A los pacientes se les había indicado MP con diagnóstico de BAV o ENS. El tiempo de ejercicio y la calidad de vida fue estadísticamente superior en el modo VVIR de MP. 5.1 Guías de práctica clínica En 2009 la Sociedad Argentina de Cardiología publicó una GPC 7 en la cual establece que se recomienda el modo de estimulación VVIR en pacientes con fibrilación auricular (FA) de baja respuesta ventricular (el modo de estimulación VVI está aceptado) y en pacientes con Miocardiopatía hipertrófica asociado a FA permanente. El modo de estimulación VVI/R esta aceptado en pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal adecuada, bloqueo bifascicular o trifascicular crónico y frecuencia sinusal adecuada, y en pacientes con síndrome de QT prolongado está aceptado el modo de estimulación VVI/R. No se recomienda VVI para pacientes con enfermedad del nodo sinusal (ENS) y conducción AV conservada, ni en bloqueo bifascicular o trifascicular crónico y frecuencia sinusal inadecuada. Tampoco se recomienda VVI/R para pacientes con ENS y evidencia de deterioro de la conducción AV, ni en pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal inadecuada, o en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MHO) y ritmo sinusal. En un consenso de expertos estadounidense de la Sociedad del Ritmo Cardíaco de la Fundación del Colegio norteamericano de cardiología (en inglés Heart Rhythm Society of the American College of Cardiology foundation) publicados en 2012 establece 8 El MP de estimulación unicameral VVI puede ser considerado en pacientes con Enfermedad del nodo sinusal en casos donde no se espera que el paciente necesite estimulación frecuente o que el paciente tiene comorbilidades importantes que pueden influir en la supervivencia y los resultados clínicos (nivel de evidencia: C) Grado de recomendación IIb. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 13

14 También puede utilizarse el modo de MP VVI en pacientes luego de una ablación AV, o en los que se prevé la ablación AV, para el control de ritmo de FA dada a la alta tasa de progresión a la FA permanente (Nivel de evidencia B) Recomendación IIa. En esta GCP no se incluye ninguna recomendación para VVIR. La estimulación unicameral (VVI o AAI) no está recomendada para pacientes con cardiomiopatía hipertrófica sintomática médicamente refractario (nivel de evidencia: C).Recomendación III. Clasificación de las recomendaciones Clase I: Condiciones para las cuales hay evidencia y / o general acuerdo que un modo de estimulación dada es beneficioso, útil y eficaz. Clase II: Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinión acerca de la utilidad / eficacia de un modo de estimulación específica. Clase IIa: El peso de la evidencia / opinión está a favor de utilidad / eficacia. Clase IIb: la utilidad / eficacia está menos establecida por la evidencia / opinión. Niveles de evidencia Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios aleatorios o meta-análisis. Nivel de evidencia B: Los datos provienen de un único estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C basada en opinión de consenso de expertos, estudios de casos, o estándares de cuidado. Las GPC 2002 del Colegio Americano de Cardiología recomiendan el uso del VVIR para 10 pacientes con disfunción del nodo sinusal cuando la sincronización AV no es necesaria, BAV asociado con FA o pacientes con taquiarritmia sin que sea necesaria una sincronización AV. Pacientes con síncope neurológico con hipersensibilidad carótida asociada con taquiarritmia. Las GPC de la Sociedad Europea de Cardiología 12 publicadas en 2007 recomiendan el uso de MP VVIR en pacientes con BAV sin ritmo sinusal, en pacientes con BAV con ritmo sinusal con una actividad física leve o con una esperanza de vida corta. En estas GCP no se realizan recomendaciones para el MP VVI. Las GPC estadounidenses del 2008 de la sociedad del Ritmo Cardíaco de la Fundación del Colegio norteamericano de cardiología (en inglés Heart Rhythm Society of the American College of Cardiology Foundation) 13 recomiendan el uso de VVIR en pacientes con disfunción del nodo sinusal cuando la sincronización AV no es necesaria, en pacientes con BAV asociado con FA crónica o BAV con taquiarritmia auricular donde la sincronización AV no es necesaria, Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 14

15 en pacientes con síncope de etiología neurológica o hipersensibilidad carotidea asociado con FA crónica auricular u otra taquiarritmia. Las GPC publicadas en 2005 por el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile 15 recomiendan que para pacientes con ENS con trastorno en la conducción AV, en los cuales no se desea sincronía AV, el modo de estimulación VVI puede utilizarse, si se considera con respuesta en la frecuencia el modo sería VVIR. En pacientes con bloqueo AV, en los cuales no se desea sincronía AV, también puede utilizarse estimulación VVI o VVIR, si se considera necesaria una respuesta en la frecuencia. 5.2 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias La agencia francesa HAS en su evaluación de Febrero de 2009 concluye que se indicará la estimulación unicameral VVIR en las siguientes indicaciones: Pacientes con disfunción sinusal en los cuales la sincronización AV no es necesaria Pacientes con bloqueo AV sin ritmo sinusal. Pacientes con bloqueo AV en ritmo sinusal en los cuales la sincronización AV no es necesaria. La evaluación de tecnología sanitaria de NICE recomiendan el uso del MP VVIR en pacientes con bradicardia sintomática debido a BAV en pacientes con FA permanente. También en pacientes con BAV aislado o asociada con una disfunción sinusal, o cuando los pacientes tienen factores de riesgo asociados, como la debilidad o comorbilidades, lo que indica una relación riesgo/beneficio utilización de estimulación unicameral. La ETS de Biringham 14 recomienda como óptimo el modo VVIR para pacientes con FA crónica y BAV asociado, como alternativo el modo VVI para pacientes con síndrome del seno carotideo y para pacientes con BAV y FA. Se considera inapropiado el uso de VVI para pacientes con ENS, ENS asociado a BAV y síndrome vasovagal maligno. 6. CONCLUSIONES Los MP unicamerales de tipo VVI y VVIR son tecnologías que han sido reemplazadas en su gran parte actualmente por MP bicamerales. Sin embargo, persisten algunas indicaciones para MP unicamerales. En el caso del VVI se utilizaría en pacientes con ENS donde no se requiera estimulación frecuente, y en presencia de comorbilidades o baja sobrevida. También puede utilizarse luego de una ablación AV, para el control de ritmo de FA. En la mayoría de los documentos consultados el modo de estimulación propuesto en pacientes con bloqueo AV con FA, ENS sin sincronización AV es el VVIR. La evidencia disponible, de moderada calidad, Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 15

16 coloca a la VVIR por encima del VVI siendo más preferida por los pacientes dado que parecería mejorar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y los síntomas de disnea y cansancio. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 16

17 BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Salud de Chile. Trastornos de Generación del Impulso Cardíaco y Conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso. 2005;Santiago. 2. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long term follow up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick sinus syndrome. Lancet 1997; 350: Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A randomized comparison of atrial and dual chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003; 42: Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: Gillis AM, Purerfellner H, Israel CW, et al. reducing unnecessary right ventricular pacing with the managed ventricular pacing mode in patients with sinus node disease and AV block. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29: Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus node disease. N Engl J Med 2007;357: SAC. Consenso de marcapasos y resincronizadores. Consenso Argentino SAC. Rev. argent. cardiol. v.77 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./ago Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, et al. HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 60, No. 7, HAS. Haute Autorité de Santé. Stimulateurs cardiaques conventionnels : place respective des stimulateurs simple et double chambre. Febrero sante.fr 10. American College of Cardiology, American Heart Association, North American Society of Pacing and Electrophysiology, Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee on pacemaker implantation) < heart/ cleanpacemakerfinalft.pdf> 11. National Institute for Clinical Excellence. Dual chamber pacemakers for symptomatic bradycardia due to sick sinus syndrome and/or atrioventricular block. Technology appraisal 88. London: NICE; European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association, Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28(18): American College of Cardiology, American Heart Association, Heart Rhythm Society, Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices). Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117(21):e Dretzke J, Lip G, Raftery J, Toff W, Smith AF, Taylor R. Dual versus Single Chamber Pacemaker Therapy for Atrioventricular Block and Sick Sinus Syndrome. A Birmingham Technology Assessment Group Report. 31/08/2003. Disponible en MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Trastornos de Generación del Impulso y Conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso. 1st Ed. Santiago: Minsal, Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 17

18 16. Lau CP, Wong CK, Tai YT, Fong PC, Li JP, Chung FL. Ventricular rate adaptive pacing in the elderly. Eur Heart J Jul; 13(7): Oto MA, Müderrisoglu H, Ozin MB, et al. Pacing Clin Electrophysiol May; 14(5 Pt 1): Gammage M, Schofield S, Rankin I, Bennett M, Coles P, Pentecost B. Benefit of single setting rate responsive ventricular pacing compared with fixed rate demand pacing in elderly patients. Pacing Clin Electrophysiol Feb; 14(2 Pt 1): Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. 18