CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO. 2012ko Iraila/Septiembre de 2012

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1 CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO 2012ko Iraila/Septiembre de 2012

2 ICTUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SAIOA URRUTIKOETXEA MEDICO ADJUNTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE GALDACANO

3 INTRODUCCION ICTUS CAUSA GRAN CANTIDAD DE MUERTES Y DE INCAPACIDAD EN OCCIDENTE 3ª CAUSA DE MUERTE POR DETRAS DE LA CORONARIA Y EL CANCER PROBABLEMENTE PRINCIPAL CAUSA DE INCAPACIDAD SU INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD

4 DEFINICION.Sindrome clinico caracterizado por sintomas rapidamente crecientes,señales focales y a veces globales(en pacientes en coma), perdida de funcion cerebral,de manera transitoria o permanente producidos por una alteracion de la circulacion cerebral que pueden conducir a la muerte,sin otra causa evidente salvo la vascular

5 ICTUS O ATAQUE PRIVACION DE CIRCULACION EN UN TERRITORIO CEREBRAL IMPORTANTES SECUELAS

6 El resultado despues de un ICTUS depende de:.extension y localizacion.edad del paciente.estado previo del paciente Debido a las grandes repercusiones en la vida y la calidad de vida,es vital su reconocimiento temprano e inicio precoz de la terapia a fin de disminuir su impacto

7 .Las principales causas de ICTUS son:.arteriosclerosis. Envejecimiento de las arterias con la edad,algunos factores de riesgo la pueden acelerar como,la HTA,DM, hipercolesterolemia y tabaco.embolias,o pequeños coagulos procedentes habitualmente del corazon.hemorragias cerebrales. Rotura de la pared arterial, relacionadas con HTA cronica o malformaciones arteriovenosas

8 TIPOS DE ICTUS

9 EL INICIO SUBITO DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, PRINCIPAL MARCADOR DIAGNOSTICO,DE AHI EL TERMINO ICTUS O ATAQUE EL 20% DE LOS PACIENTES EN EL QUE EN UN PRINCIPIO SE SOSPECHA DE ICTUS, TIENEN OTRA PATOLOGIA

10 DEBEMOS DESCARTAR PATOLOGIAS COMO: ENCEFALOPATIAS METABOLICAS : HIPONATREMIA,HIPO/HIPERGLUCEMIA, HEMATOMA SUBDURAL,, TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MIGRAÑA COMPLICADA, ESTADO POSTICTAL(PARALISIS DE TODD) ABSCESO CEREBRAL, MENINGOENCEFALITIS, INTOXICACION EXOGENA Y SOBREDOSIS DE DROGAS PSICOACTIVAS

11 SEMIOLOGIA LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS PARA CONSIDERAR AIT Territorio carotideo: Amaurosis fugaz Hemiparesia o hemiplejia Deficit sensitivo en hemicuerpo Disfasia Combinacion de los anteriores

12 Territorio vertebrobasilar: Ataxia sin vertigo Ataxia con vertigo Disfuncion motora similar al carotideo pudiendo oscilar de lado Alteraciones sensitivas hemicorporales aunque generalmente bilaterales, afectando cara,boca lengua Diplopia,disfagia,disartria acompañando a otros deficits Combinaciones de anteriores

13 NO SE CONSIDERAN SINTOMAS DE AIT: De manera aislada diplopia,disartria, disfagia y vertigo Perdida de conciencia y sincopes Crisis parciales sensitivas Mareos Incontinencia esfinteres Perdida de vision asociada a perdida de conocimiento Confusion aislada Amnesia aislada Sintomas focales asociados a migraña

14 LOS SINTOMAS DE ISQUEMIA CEREBRAL ESTABLECIDA Territorio carotideo: a)a.carotida interna:desviacion oculocefalica hacia el hemisferio afectado,hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paralisis facial de predominio inferior, hemianopsia homonima Disfagia,anosognosia y asomatognosia(dependiendo si hemisferio dominante o no)

15 b)a.cerebral media 1.Sindrome silviano profundo:desviacion oculocefalica hacia el lado lesionado,hemiplejia universal 2.Sindrome Silviano superficial:hemihipoestesia y hemiparesia faciobraquial,afasia motora,sensitiva o global,hemiaopsia homonima

16 c)a.cerebral anterior: Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio crural,paraparesia,incontinencia de esfinteres,alteraciones del psiquismo, marcha apraxica,mutismo aquinetico

17 Territorio vertebrobasilar a)a.cerebral posterior:en <10% pertenece al territorio carotideo.hemianopsia o cuadrantapnosia homonima, alt.visuales, alexia,agnosia,perdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales

18 b)sintomatologia cruzada:par cranea homolateral y via larga contralateral 1.Sindrome mesencefalico:paralisis III p craneal ipsilateral y hemiparesia contralateral 2.Sindrome protuberancial inferior y superior,medial y lateral;según la topografia cursaran con afectacion d pares craneales y sintomatologia cerebelosa 3.S.bulbar medial y lateral (S.Wallenge

19 SINTOMAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL.CEFALEA DE RECIENTE INSTAURACION, NAUSEAS Y VOMITOS.DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACION, ADEMAS SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA Y SIGNOS DE HIC.HEMORRAGIA CEREBELOSA:CEFALEA OCCIPITAL BRUSCA,VERTIGO INTENSO, NAUSEAS Y VOMITOS,MARCHA INESTABLE Y DISARTRIA

20 QUE HACER EN LA EN LA URGENCIA?

21 1.IDENTIFICACION 2.CLASIFICACION POR PRIORIDAD TIEMPO DE INICIO Y EVOLUCION 3.MANEJO Y TERAPIA

22 IDENTIFICACION LAS CARACTERISTICAS CLINICAS MAS FRECUENTES: - DEBILIDAD O TORPEZA DE UN LADO DEL CUERPO -DIFICULTAD VISION UNO O AMBOS OJOS -DISARTRIA Y ALTERACION LENGUAJE -ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD -SEVERA CEFALEA NO USUAL -INESTABILIDAD

23

24 FACE FAST ARM SPEECH TIME

25 CLASIFICACION POR PRIORIDAD DEPENDE DEL TIEMPO: 1.PRIORIDAD I 2.PRIORIDAD II 3.PRIORIDAD III

26 PRIORIDAD III SON ICTUS DE MAS DE 24 HORAS DE EVOLUCION DE LOS SINTOMAS

27 PRIORIDAD II ICTUS DE >4,5 HORAS Y MENOS DE 24 HORAS DE EVOLUCION ESCALA DE RANKING PREVIAMENTE INDEPEDIENTE PACIENTES CON ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA ICTUS DE REPETICION O ALTO RIESGO

28 PRIORIDAD I SON ICTUS DE MENOS DE 4,5 HORAS DE EVOLUCION DE LOS SINTOMAS AIT,S DEL DESPERTAR(SE CREE QUE SE DESPIERTAN POR EL DEFICIT) SUBSIDIARIOS A TROMBOLISIS

29 MANEJO GENERAL EN URGENCIAS REPOSO EN CAMA CONSTANTES:TA,FRECUENCIACARDIACA, Tª,GLUCEMIA CAPILAR PULSIOXIMETRIA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA.VALORAR SI REQUIERE OXIGENO PARA SATO2>95% VALORACION NIVEL DE CONCIENCIA, MEDIANTE GLASGOW, SI REQUIERE INTUBACION O NO

30 VIA VENOSA PERIFERICA,EVITAR LA EXTREMIDAD PARETICA Y EL SUERO GLUCOSADO MANTENER LA GLUCEMIA POR >50 Y < Tª,SI HIPERTERMIA DE 37,5ºA 38ºUSAR ANTIPIRETICOS COMO PARACETAMOL, SI>38ºVALORAR INFECCION ANAMNESIS Y EXPLORACION,TAMBIEN NEUROLOGICA,AUSCULTAR CAROTIDAS ANALITICA CON BQ,HRF(PLAQUETAS), COAGULACION INR

31 ECG Y VALORAR MONITORIZACION CARDIACA TENSION ARTERIAL:NO TRATAR POR RUTINA.OBJETIVOS TENSIONALES: -ICTUS ISQUEMICOS TRATAR SI: TA >220/120, ASOCIADO A DISECCION AORTICA,IVI,IAM O ACO Y TROMBOLISIS PARA MANTENER TA<180/105 -ICTUS HEMORRAGICO SI TA >180/100 DE ELECCION LABETALOL 10-20MGR/10 MIN RX TORAX TAC CRANEAL

32 MANEJO ESPECIFICO POR PRIORIDAD PRIORIDAD III UBICACION EN BOX PERIFERICO MANEJO GENERAL DESTINO PLANTA DE NEUROLOGIA

33 PRIORIDAD II UBICACION EN BOX CENTRAL O MONITORIZADO MANEJO GENERAL DESTINO PUEDE SER EN UNIDAD DE ICTUS O EN CONSULTA RAPIDA DE AIT,DEPENDIENDO DE UNOS PARAMETROS:.Sospecha de cardioembolismo.menor de 45 años.ait de repeticion.soplo carotideo.abcd2 mayor o igual a 4

34 ABCD2 VARIABLES PUNTUACION EDAD < 60 0 > 60 1 TENSION ARTERIAL TAS > 140 Y/O TAD >90 1 DIABETES MELLITUS 1 CLINICA DEBILIDAD UNILATERAL 2 TRASTORNO LENGUAJE 1 OTROS 0 DURACION DE SINTOMAS >60 MIN MIN 1 <10 MIN 0 Si cumple uno de los criterios ingreso,si no alta a consulta rapida de AIT

35 PRIORIDAD I UBICACION EN BOX CENTRAL MANEJO GENERAL ACTIVAR CODIGO ICTUS SI SUBSIDIARIOS A TROMOLISIS: PONE EN MARCHA A NEUROLOGO Y RADIOLOGO DESTINO UNIDAD DE ICTUS

36 CRITERIOS DE INCLUSION DE TROMBOLISIS TIEMPO DE INICIO Y DE EVOLUCION DE LOS SINTOMAS < 4,5 HORAS,ENTRE LAS 3 Y 4,5 HORAS Y LOS AIT,S DEL DESPERTAR SE LES DA LA OPCION EDAD >18 AÑOS NIH >4 Y <25

37 CRITERIOS DE EXCLUSION -Hemorragia intracraneal -resolucion rapida de los sintomas en menos de 30 minutos -afectacion severa NIHH >25 y coma -compatible con deficit postictal -sospecha de HSA -historia previa de hmorragia intracraneal -traumatismo craneoencefalico o AIT en menos de 3 meses -IAM en los 3 meses previos -hemorragia digestiva o urinaria en los 21 dias previos -cirugia mayor en los 14 dias previos -puncion arterial no compresible en los 7 dias previos -TA elevada persistentemente TAS> 185 y TAD> 105 -trauma agudo sangrante en la exploracion -INR>1,7 -APTT anormal en tratados con heparina 48 horas previas -recuento plaquetario menor o igual a mm3 -hipoglucemia menor o igual a 50 -TAC craneal con infarto extenso multilobar (hipodensidad de 1/3 del hemisferio)

38 TROMBOLISIS ICTUS O ATAQUE, ALTERACION CIRCULACION TERRITORIO CEREBRAL DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO

39 ISQUEMIA SIN NECROSIS ACTIVACION DE SUSTANCIAS TROMBOLISIS rtpa INFLAMACION MUERTE CELULAR

40

41

42 TROMBOLISIS POTENCIALMENTE SALVABLE OBJETIVOS RECANALIZACION DEL VASO OCLUIDO REVASCULARIZACION TERRITORIO CEREBRAL

43 TIEMPO ES CEREBRO

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