CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO. 2012ko Iraila/Septiembre de 2012

Transcripción

1 CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO 2012ko Iraila/Septiembre de 2012

2 ICTUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SAIOA URRUTIKOETXEA MEDICO ADJUNTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS DE GALDACANO

3 INTRODUCCION ICTUS CAUSA GRAN CANTIDAD DE MUERTES Y DE INCAPACIDAD EN OCCIDENTE 3ª CAUSA DE MUERTE POR DETRAS DE LA CORONARIA Y EL CANCER PROBABLEMENTE PRINCIPAL CAUSA DE INCAPACIDAD SU INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD

4 DEFINICION.Sindrome clinico caracterizado por sintomas rapidamente crecientes,señales focales y a veces globales(en pacientes en coma), perdida de funcion cerebral,de manera transitoria o permanente producidos por una alteracion de la circulacion cerebral que pueden conducir a la muerte,sin otra causa evidente salvo la vascular

5 ICTUS O ATAQUE PRIVACION DE CIRCULACION EN UN TERRITORIO CEREBRAL IMPORTANTES SECUELAS

6 El resultado despues de un ICTUS depende de:.extension y localizacion.edad del paciente.estado previo del paciente Debido a las grandes repercusiones en la vida y la calidad de vida,es vital su reconocimiento temprano e inicio precoz de la terapia a fin de disminuir su impacto

7 .Las principales causas de ICTUS son:.arteriosclerosis. Envejecimiento de las arterias con la edad,algunos factores de riesgo la pueden acelerar como,la HTA,DM, hipercolesterolemia y tabaco.embolias,o pequeños coagulos procedentes habitualmente del corazon.hemorragias cerebrales. Rotura de la pared arterial, relacionadas con HTA cronica o malformaciones arteriovenosas

8 TIPOS DE ICTUS

9 EL INICIO SUBITO DE LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS, PRINCIPAL MARCADOR DIAGNOSTICO,DE AHI EL TERMINO ICTUS O ATAQUE EL 20% DE LOS PACIENTES EN EL QUE EN UN PRINCIPIO SE SOSPECHA DE ICTUS, TIENEN OTRA PATOLOGIA

10 DEBEMOS DESCARTAR PATOLOGIAS COMO: ENCEFALOPATIAS METABOLICAS : HIPONATREMIA,HIPO/HIPERGLUCEMIA, HEMATOMA SUBDURAL,, TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MIGRAÑA COMPLICADA, ESTADO POSTICTAL(PARALISIS DE TODD) ABSCESO CEREBRAL, MENINGOENCEFALITIS, INTOXICACION EXOGENA Y SOBREDOSIS DE DROGAS PSICOACTIVAS

11 SEMIOLOGIA LOS SINTOMAS NEUROLOGICOS PARA CONSIDERAR AIT Territorio carotideo: Amaurosis fugaz Hemiparesia o hemiplejia Deficit sensitivo en hemicuerpo Disfasia Combinacion de los anteriores

12 Territorio vertebrobasilar: Ataxia sin vertigo Ataxia con vertigo Disfuncion motora similar al carotideo pudiendo oscilar de lado Alteraciones sensitivas hemicorporales aunque generalmente bilaterales, afectando cara,boca lengua Diplopia,disfagia,disartria acompañando a otros deficits Combinaciones de anteriores

13 NO SE CONSIDERAN SINTOMAS DE AIT: De manera aislada diplopia,disartria, disfagia y vertigo Perdida de conciencia y sincopes Crisis parciales sensitivas Mareos Incontinencia esfinteres Perdida de vision asociada a perdida de conocimiento Confusion aislada Amnesia aislada Sintomas focales asociados a migraña

14 LOS SINTOMAS DE ISQUEMIA CEREBRAL ESTABLECIDA Territorio carotideo: a)a.carotida interna:desviacion oculocefalica hacia el hemisferio afectado,hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paralisis facial de predominio inferior, hemianopsia homonima Disfagia,anosognosia y asomatognosia(dependiendo si hemisferio dominante o no)

15 b)a.cerebral media 1.Sindrome silviano profundo:desviacion oculocefalica hacia el lado lesionado,hemiplejia universal 2.Sindrome Silviano superficial:hemihipoestesia y hemiparesia faciobraquial,afasia motora,sensitiva o global,hemiaopsia homonima

16 c)a.cerebral anterior: Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio crural,paraparesia,incontinencia de esfinteres,alteraciones del psiquismo, marcha apraxica,mutismo aquinetico

17 Territorio vertebrobasilar a)a.cerebral posterior:en <10% pertenece al territorio carotideo.hemianopsia o cuadrantapnosia homonima, alt.visuales, alexia,agnosia,perdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales

18 b)sintomatologia cruzada:par cranea homolateral y via larga contralateral 1.Sindrome mesencefalico:paralisis III p craneal ipsilateral y hemiparesia contralateral 2.Sindrome protuberancial inferior y superior,medial y lateral;según la topografia cursaran con afectacion d pares craneales y sintomatologia cerebelosa 3.S.bulbar medial y lateral (S.Wallenge

19 SINTOMAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL.CEFALEA DE RECIENTE INSTAURACION, NAUSEAS Y VOMITOS.DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACION, ADEMAS SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA Y SIGNOS DE HIC.HEMORRAGIA CEREBELOSA:CEFALEA OCCIPITAL BRUSCA,VERTIGO INTENSO, NAUSEAS Y VOMITOS,MARCHA INESTABLE Y DISARTRIA

20 QUE HACER EN LA EN LA URGENCIA?

21 1.IDENTIFICACION 2.CLASIFICACION POR PRIORIDAD TIEMPO DE INICIO Y EVOLUCION 3.MANEJO Y TERAPIA

22 IDENTIFICACION LAS CARACTERISTICAS CLINICAS MAS FRECUENTES: - DEBILIDAD O TORPEZA DE UN LADO DEL CUERPO -DIFICULTAD VISION UNO O AMBOS OJOS -DISARTRIA Y ALTERACION LENGUAJE -ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD -SEVERA CEFALEA NO USUAL -INESTABILIDAD

23

24 FACE FAST ARM SPEECH TIME

25 CLASIFICACION POR PRIORIDAD DEPENDE DEL TIEMPO: 1.PRIORIDAD I 2.PRIORIDAD II 3.PRIORIDAD III

26 PRIORIDAD III SON ICTUS DE MAS DE 24 HORAS DE EVOLUCION DE LOS SINTOMAS

27 PRIORIDAD II ICTUS DE >4,5 HORAS Y MENOS DE 24 HORAS DE EVOLUCION ESCALA DE RANKING PREVIAMENTE INDEPEDIENTE PACIENTES CON ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA ICTUS DE REPETICION O ALTO RIESGO

28 PRIORIDAD I SON ICTUS DE MENOS DE 4,5 HORAS DE EVOLUCION DE LOS SINTOMAS AIT,S DEL DESPERTAR(SE CREE QUE SE DESPIERTAN POR EL DEFICIT) SUBSIDIARIOS A TROMBOLISIS

29 MANEJO GENERAL EN URGENCIAS REPOSO EN CAMA CONSTANTES:TA,FRECUENCIACARDIACA, Tª,GLUCEMIA CAPILAR PULSIOXIMETRIA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA.VALORAR SI REQUIERE OXIGENO PARA SATO2>95% VALORACION NIVEL DE CONCIENCIA, MEDIANTE GLASGOW, SI REQUIERE INTUBACION O NO

30 VIA VENOSA PERIFERICA,EVITAR LA EXTREMIDAD PARETICA Y EL SUERO GLUCOSADO MANTENER LA GLUCEMIA POR >50 Y < Tª,SI HIPERTERMIA DE 37,5ºA 38ºUSAR ANTIPIRETICOS COMO PARACETAMOL, SI>38ºVALORAR INFECCION ANAMNESIS Y EXPLORACION,TAMBIEN NEUROLOGICA,AUSCULTAR CAROTIDAS ANALITICA CON BQ,HRF(PLAQUETAS), COAGULACION INR

31 ECG Y VALORAR MONITORIZACION CARDIACA TENSION ARTERIAL:NO TRATAR POR RUTINA.OBJETIVOS TENSIONALES: -ICTUS ISQUEMICOS TRATAR SI: TA >220/120, ASOCIADO A DISECCION AORTICA,IVI,IAM O ACO Y TROMBOLISIS PARA MANTENER TA<180/105 -ICTUS HEMORRAGICO SI TA >180/100 DE ELECCION LABETALOL 10-20MGR/10 MIN RX TORAX TAC CRANEAL

32 MANEJO ESPECIFICO POR PRIORIDAD PRIORIDAD III UBICACION EN BOX PERIFERICO MANEJO GENERAL DESTINO PLANTA DE NEUROLOGIA

33 PRIORIDAD II UBICACION EN BOX CENTRAL O MONITORIZADO MANEJO GENERAL DESTINO PUEDE SER EN UNIDAD DE ICTUS O EN CONSULTA RAPIDA DE AIT,DEPENDIENDO DE UNOS PARAMETROS:.Sospecha de cardioembolismo.menor de 45 años.ait de repeticion.soplo carotideo.abcd2 mayor o igual a 4

34 ABCD2 VARIABLES PUNTUACION EDAD < 60 0 > 60 1 TENSION ARTERIAL TAS > 140 Y/O TAD >90 1 DIABETES MELLITUS 1 CLINICA DEBILIDAD UNILATERAL 2 TRASTORNO LENGUAJE 1 OTROS 0 DURACION DE SINTOMAS >60 MIN MIN 1 <10 MIN 0 Si cumple uno de los criterios ingreso,si no alta a consulta rapida de AIT

35 PRIORIDAD I UBICACION EN BOX CENTRAL MANEJO GENERAL ACTIVAR CODIGO ICTUS SI SUBSIDIARIOS A TROMOLISIS: PONE EN MARCHA A NEUROLOGO Y RADIOLOGO DESTINO UNIDAD DE ICTUS

36 CRITERIOS DE INCLUSION DE TROMBOLISIS TIEMPO DE INICIO Y DE EVOLUCION DE LOS SINTOMAS < 4,5 HORAS,ENTRE LAS 3 Y 4,5 HORAS Y LOS AIT,S DEL DESPERTAR SE LES DA LA OPCION EDAD >18 AÑOS NIH >4 Y <25

37 CRITERIOS DE EXCLUSION -Hemorragia intracraneal -resolucion rapida de los sintomas en menos de 30 minutos -afectacion severa NIHH >25 y coma -compatible con deficit postictal -sospecha de HSA -historia previa de hmorragia intracraneal -traumatismo craneoencefalico o AIT en menos de 3 meses -IAM en los 3 meses previos -hemorragia digestiva o urinaria en los 21 dias previos -cirugia mayor en los 14 dias previos -puncion arterial no compresible en los 7 dias previos -TA elevada persistentemente TAS> 185 y TAD> 105 -trauma agudo sangrante en la exploracion -INR>1,7 -APTT anormal en tratados con heparina 48 horas previas -recuento plaquetario menor o igual a mm3 -hipoglucemia menor o igual a 50 -TAC craneal con infarto extenso multilobar (hipodensidad de 1/3 del hemisferio)

38 TROMBOLISIS ICTUS O ATAQUE, ALTERACION CIRCULACION TERRITORIO CEREBRAL DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO

39 ISQUEMIA SIN NECROSIS ACTIVACION DE SUSTANCIAS TROMBOLISIS rtpa INFLAMACION MUERTE CELULAR

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42 TROMBOLISIS POTENCIALMENTE SALVABLE OBJETIVOS RECANALIZACION DEL VASO OCLUIDO REVASCULARIZACION TERRITORIO CEREBRAL

43 TIEMPO ES CEREBRO