Guía de actuación en la atención al ICTUS en el Dto. de la Ribera

Transcripción

1 Guía de actuación en la atención al ICTUS en el Dto. de la Ribera 1

2 1. INTRODUCCION OBJETIVOS DIAGNOSTICOS CIE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS IDENTIFICACIÓN ICTUS AGUDO ESCALA DE CINCINNATI (ANEXO I) CRITERIOS CÓDIGO ICTUS (ANEXO II) NOTIFICACIÓN Y TRASLADO AL HOSPITAL ACTUACIÓN DURANTE LA ESPERA DEL TRANSPORTE ATENCIÓN AL ICTUS EN SERVICIO DE URGENCIAS ACTITUD TERAPÉUTICA EN ICTUS ISQUÉMICO INGRESO Y DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS TRATAMIENTO AL ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS: ACTITUD TERAPÉUTICA EN ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) ATENCIÓN AL ICTUS EN MEDICINA INTENSIVA PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS (ANEXO VII) SEGUIMIENTO TRAS FIBRINOLISIS PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL ICTUS ISQUEMICO AGUDO INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DIAGRAMA DE FLUJO DE REPERFUSION EN CODIGO ICTUS TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES TRASFORMACIÓN HEMORRÁGICA: TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS: MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL E HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA MALIGNA INFARTO CEREBELOSO: ATENCIÓN AL ICTUS EN LA HOSPITALIZACIÓN PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES ATENCIÓN DURANTE EL INGRESO DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS CAROTIDEA DERIVACIÓN AL ALTA TRAS INGRESO HOSPITALARIO ATENCIÓN TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

3 9.1 CONSULTAS DE NEUROLOGÍA ATENCIÓN PRIMARIA REHABILITACION DEL ICTUS DERIVACION A RHB SELECCIÓN DE PACIENTES PARA REHABILITACION OBJETIVOS DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA REHABILITACIÓN TRAS EL ALTA HOSPITALARIA INDICADORES/EVALUACION DE LA GUIA INDICADORES EVALUACIÓN DE LA GUÍA ANEXOS ANEXO I: ESCALA CINCINATTI...47 ANEXO II: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN FIBRINOLISIS...48 ANEXO III: CUIDADOS GENERALES Y MANEJO TERAPÉUTICO...50 ANEXO IV. ESCALA NIHSS...54 ANEXO V: ESCALA DE RANKIN MODIFICADA...55 ANEXO VI: ABCD2 SCORE...56 ANEXO VII. PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS...57 ANEXO VIII. PERFILES ANALITICOS...58 ANEXO IX: ESCALA CANADIENSE...59 ANEXO X: CAUSAS DE DETERIORO NEUROLÓGICO...60 ANEXO XI. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL:...61 ANEXO XII ALTERACIONES CARDIACAS EMBOLÍGENAS...62 ANEXO XIII: INDICACIONES DEL ESTUDIO DE TROMBOFILIA...63 ANEXO XIV. ESCALA CHAD2DS2-VASc: RIESGO DE ICTUS EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULVAR...64 ANEXO XV. ESCALA HAS-BLED...65 ANEXO XVI. CONSENTIMIENTO INFORMADO FIBRINOLISIS...66 ANEXO XVII. CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTO ENDOVASCULAR...70 ANEXO XVIII. INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN...71 ANEXO XIX. REHABILITACIÓN AMBULATORIA...72 ANEXO XX. CONSEJOS PARA EL CUIDADOR

4 1. INTRODUCCION La enfermedad cerebrovascular es una de las principales causas de mortalidad junto con el cáncer y las enfermedades cardiovasculares y es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. La incidencia del ictus a nivel nacional revela unas tasas más altas en varones que mujeres y que aumentan con la edad. La tasa cruda de incidencia anual para todas las edades es de 218 para los varones y 127 para las mujeres por habitantes. En el año 2009 ingresaron en los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana pacientes con el diagnóstico de ictus. En nuestro hospital el promedio de casos anuales entre los años 2005 a 2009 fue de 553 casos al año. Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, es más que probable que esa cifre aumente en los años venideros. Una de las claves para el éxito de la atención al ictus en la fase aguda es la rapidez en detectar los síntomas iniciales y en contactar con los servicios de emergencias, por tanto, un correcto diagnóstico clínico es básico para poder desarrollar todos los planes de atención al ictus en fase aguda, siendo básicos los servicios de emergencias extrahospitalarios y el servicio de urgencias y en nuestro departamento- el servicio de medicina intensiva. De igual forma, la atención integral al ictus debe iniciarse desde el diagnóstico de sospecha por atención primaria en los puntos de atención continuada, hasta los servicios de emergencia que trasladen al paciente al hospital, el servicio de urgencias hospitalarias que recibe al paciente e inicia el diagnóstico y tratamiento, los servicios de medicina interna y medicina intensiva que atienden al paciente durante el ingreso y los servicios de neurología y rehabilitación que seguirán al paciente tras su alta hospitalaria. De igual forma debe existir una especial sensibilidad y predisposición a la cooperación por parte de los servicios que actúan de forma auxiliar en el diagnóstico y tratamiento como son los servicios de radiodiagnóstico, cardiología, cirugía vascular y neurocirugía. Todo este complejo proceso debe ser guiado por el servicio de neurología quien evaluará dicha asistencia, el cumplimiento de esta guía y resolverá dentro de las limitaciones de nuestro departamento las decisiones clínicas dudosas o que no se atañen a la guía clínica. 4

5 2. OBJETIVOS El principal objetivo de esta guía es conseguir la mejor atención para los pacientes que sufran un ictus en nuestro departamento. Para este propósito se evaluarán una serie de parámetros, algunos fácilmente medibles, otros más complejos. - Armonizar la atención al ictus en nuestro departamento, independiente de hora ó día de presentación o médico que le atienda. Para conseguir esto se establecen una serie de actuaciones regladas y definidas en las diferentes fases del proceso asistencial. - Definir en diagnóstico CIE por todo el departamento los distintos tipos de ictus definidos por esta guía. - Reducir la mortalidad del ictus. - Reducir la morbilidad del ictus por tratamiento médico más efectivo y tratamiento rehabilitador más temprano. - Aumentar el porcentaje de casos en que se activa el código ictus y por lo tanto los que reciben tratamiento fibrinolítico. 3. DIAGNOSTICOS CIE 1 Accidente isquémico transitorio (AIT) 435 Isquemia Cerebral Transitoria CIE9 2 Ictus isquémico a carotídeo aterotrombótico OCLUSION Y ESTENOSIS ARTERIA CAROTIDA CON INFARTO CEREBRAL b Carotídeo embólico EMBOLIA CEREBRAL CON INFARTO CEREBRAL c Vertebrobasilar OCLUSION Y ESTENOSIS ARTERIA BASILAR CON INFARTO CEREBRAL 3 Ictus isquémico lacunar TROMBOSIS CEREBRAL CON INFARTO CEREBRAL 4 Ictus hemorrágico a Hipertensivo 431 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL b Lobar HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO ESPECIFICADA 5 Hemorragia subaracnoidea (HSA) 430 Hemorragia Subaracnoidea 6 Activacion Codigo ICTUS urgencias 7 Codigo a usar para indicar FiBRINOLISIS V80.09 Busqueda de otras Enfermedades Neurologicas 5

6 4. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS 4.1 IDENTIFICACIÓN ICTUS AGUDO ESCALA DE CINCINNATI (ANEXO I) Debilidad facial: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro lado al sonreír o enseñar los dientes. Caída del brazo: un brazo no se mueve, o cae en comparación con el otro al colocar ambos brazos elevados. Trastorno del lenguaje: el paciente emite palabras no bien pronunciadas, utiliza palabras inapropiadas o no puede hablar. Debe de detectarse uno o más de estos tres signos. 4.2 CRITERIOS CÓDIGO ICTUS (ANEXO II) INCLUSIÓN -Paciente entre 18 y 80 años de edad con buena calidad de vida previa, independiente para ABVD -Escala de Cincinnati POSITIVA -Familiar localizado o paciente capaz de firmar consentimiento informado -Menos de 4 5 horas de inicio de los síntomas EXCLUSIÓN -Paciente en coma -Tratamiento anticoagulantes orales -Cirugía o traumatismo grave en las últimas 2 semanas -Antecedentes de hemorragia cerebral -Antecedentes de infarto reciente (3 meses previos) -Sangrado actual 4.3 NOTIFICACIÓN Y TRASLADO AL HOSPITAL 6

7 Si el paciente cumple los criterios de inclusión y no presenta criterios de exclusión se activará el CÓDIGO ICTUS. El médico que este atendiendo al paciente avisará al Servicio de Urgencias (DEC 8101) debiendo transmitir: Identificación del médico remitente Síntomas y hora de inicio Nombre y apellidos del paciente Edad, sexo Contactará con el CICU para traslado urgente del paciente, si no presenta compromiso vital puede realizarse con SVB. Aquellos pacientes que no cumplan los criterios de inclusión o que tengan algún criterio de exclusión NO ACTIVARÁN EL CÓDIGO ICTUS. Igualmente deben ser trasladados al Servicio de Urgencias del hospital. 4.4 ACTUACIÓN DURANTE LA ESPERA DEL TRANSPORTE Breve historia clínica Determinar temperatura, presión arterial, glucemia capilar, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. Seguir las medidas generales (ANEXO III) Acceso venoso con llave de tres pasos en brazo no parético 7

8 5. ATENCIÓN AL ICTUS EN SERVICIO DE URGENCIAS Los pacientes con ictus pueden llegar al Servicio de Urgencias remitidos desde Atención Primaria, Atención Continuada, desde el CICU o traídos directamente por sus familiares. a) Preparación y aviso: en el caso de pacientes remitidos, tras confrontar los datos con el médico remitente, el médico de urgencias informará al Servicio de Radiología (DEC 8116) y al Servicio de UCI (DEC ) de la remisión de un CÓDIGO ICTUS. b) Identificación y manejo: cuando llegue el paciente se revisarán los criterios de inclusión y exclusión, si el paciente mantiene los criterios de inclusión y no presenta criterios de exclusión se seguirá con el CÓDIGO ICTUS 1-EnfermeríaTRIAJE Si el paciente viene derivado como CÓDIGO ICTUS, el paciente se triará con prioridad naranja (P2) y pasará a BOX o con prioridad roja (P1) y pasará a reanimación, avisará al médico responsable (DEC 8101) Si el paciente llega por sus propios medios o es remitido sin activar CÓDIGO ICTUS, valorará los siguientes datos: Clínica inferior a 4 5 horas. Paciente menor de 80 años o mayor de 80 años independiente para ABVD. Acompañante o familiar presente. Avisará al médico de apoyo (DEC 8202) para valoración y activación del CÓDIGO ICTUS 2-Personal médico Médico de apoyo de triaje: valoración rápida solicitada por enfermería y fundamentalmente ubicación del paciente. 8

9 Médico de BOX procederá a liberar un BOX central para ubicación del paciente hasta el traslado al TAC y posibilidad de fibrinólisis siempre que no sea posible en la UCI. a) Anamnesis o Hora de inicio y forma de instauración. o Evolución del déficit, factores de riesgo y/o enfermedad cardiovascular o cardiopatías embolígenas (fibrilación auricular, valvulopatía, miocardiopatía dilatada). o Antecedentes de ictus previos. Migraña. Consumo de tóxicos (cocaína). o Valorar criterios de inclusión y de exclusión (ANEXO II) una vez confirmados se contactará con Radiología (8116), Intensivos ( ), Internista (8107) y Laboratorio (7585). b) Exploración del paciente o Exploración sistémica. o ABC vía aérea ("airway"), ventilación ("breathing") y circulación ("circulation") o Auscultación cardiopulmonar: búsqueda de soplos cardiacos, carotídeos. o Valoración neurológica: lenguaje, pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, sistema cerebeloso, marcha. En caso de código ictus complementar con escala de Glasgow, escala NIHSS (ANEXO IV), escala de Rankin (ANEXO V), signos meníngeos, pupilas y fondo de ojo si es posible. c) Toma de constantes o Temperatura (despistaje de enfermedad infecciosa) o Presión arterial o Frecuencia cardiaca o Glucemia capilar (la hipoglucemia puede remedar un ictus) d) Pruebas complementarias a solicitar o Acceso venoso con llave de tres pasos en brazo no parético. o Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. 9

10 o Localizado el paciente en REA o en BOX, se contacta con el servicio de Medicina Intensiva y una vez comprobados criterios de inclusión y exclusión para código ictus, se solicita al servicio de Radiología: 1. TAC cráneo sin contraste 2. TAC de perfusión 3. AngioTC cerebral o Analítica: hemograma, bioquímica y coagulación, se debe evitar la realización de gasometría arterial, fundamentalmente si el paciente es candidato a fibrinólisis. Ante sospecha de etiología: tóxicos en orina, bioquímica y cultivo del LCR si sospecha de infección del SNC o Radiografía de tórax. e) Traslado y valoración El paciente se trasladará al área de TAC acompañado por personal de enfermería y adjunto de Urgencias. 5.1 ACTITUD TERAPÉUTICA EN ICTUS ISQUÉMICO Previo a la realización de las pruebas de imagen se contacta con UCI con la finalidad de agilizar el procedimiento. En caso de pacientes con dudosa indicación de tratamiento específico (fibronolisis y/o tratamiento endovascular) la decisión de realizar el estudio de imagen completo o sólo TAC cerebral sin contraste se tomará conjuntamente por los dos servicios. Tras la realización del TAC, valoración de los resultados analíticos y si no hay variación de los criterios de inclusión y de exclusión se contactará con el adjunto del Servicio de Medicina Intensiva para confirmar la activación de CÓDIGO ICTUS. Seguir las medidas generales (ANEXO III). 5.2 INGRESO Y DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS 1. INGRESO EN PLANTA DE MEDICINA INTERNA Ictus isquémico no subsidiario de ingreso en UCI. 10

11 AIT de riesgo moderado/elevado ó AIT de repetición para realización de pruebas complementarias. 2. INGRESO EN SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA Pacientes subsidiarios de fibrinólisis y/o tratamiento endovascular según los criterios de inclusión. Pacientes con diagnóstico de sospecha de ictus isquémico que no cumplen criterios de tratamiento específico: A valorar según situación basal en pacientes mayores de 80 años Se excluye a todos los pacientes que se considere no intensivables por otros motivos. Ictus de territorio posterior según situación basal del paciente. Ictus en progresión. Ictus del despertar. 3. DERIVACIÓN CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROLOGÍA Accidentes isquémico transitorio de riesgo leve en paciente menor de 85 años* sin patología crónica grave asociada con petición de doppler de troncos supra-aórticos preferente 4. DERIVACIÓN A PRIMARIA Accidente isquémico transitorio de riego leve en paciente > 85 años de edad o con patología crónica grave. Accidente isquémico establecido en pacientes con importante comorbilidad con el apoyo de Unidad de Hospitalización a Domicilio TRATAMIENTO AL ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS: 1. Antiagregación con ácido acetil salicílico mg vo, si alergia clopidogrel 75 mg vo. No indicada en transformación hemorrágica significativa o empleo de anticoagulación. 2. Valorar anticoagulación si presenta riesgo embolígeno (fibrilación auricular, IAM < 3 meses, valvulopatía.) Se utiliza HBPM a dosis 11

12 anticoagulante y remitir a la Unidad de Tratamiento Anticoagulante para iniciar tratamiento con dicumarínicos / nuevos anticoagulantes. 3. Control de factores de riesgo cardiovascular: diabetes, HTA, dislipemia. 12

13 6.- ACTITUD TERAPÉUTICA EN ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT) Se define como aquel déficit neurológico focal que dura menos de 24 horas (habitualmente minutos). El AIT se considera de un signo de alarma para desarrollar un infarto cerebral. La exploración física, las pruebas complementarias son las mismas a realizar que en el caso de un ictus isquémico (INCLUIDO REALIZACIÓN TAC). 1. SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS DIAGNÓSTICOS DE AIT: A) Territorio carotideo Ceguera monocular transitoria (amaurosis fugax). Déficit motor de un hemicuerpo (hemiparesia y/o hemiplejia). Déficit sensitivo de un hemicuerpo. Disfasia. Combinación de los anteriores. B) Territorio vertebrobasilar Ataxia no asociada a vértigo. Disfunción motora similar a la del territorio carotídeo, que puede cambiar u oscilar de un lado a otro. Tetraplejia. Alteraciones sensitivas de distribución hemicorporal, aunque generalmente se afectan ambos lados del cuerpo, la cara, la boca y la lengua, simultáneamente o alternativamente. Ataxia con vértigo. Diplopía, disfagia, disartria, vértigo; solo si aparecen junto a otros déficit neurológicos focales. Combinación de los anteriores. 2. PRONÓSTICO E INDICACIONES DE INGRESO El ABCD2 SCORE (ANEXO VI) valora diferentes ítems, relacionando la puntuación final con el riesgo de aparición de un ictus isquémico. a) Edad (Age) > 60 años 1 punto; < 60 años 0 puntos b) Tensión arterial inicial (Blood pressure) > 140 sistólica y/o > 90 diastólica 1 punto; < 140/90 0 puntos 13

14 c) Clínica Inicial: Debilidad unilateral 2 puntos Alteración del lenguaje sin debilidad 1 punto Otros síntomas 0 puntos d) Duración de síntomas: > 60 minutos 2 puntos 10 a 59 minutos 1 punto < 10 minutos 0 puntos 2) Historia de Diabetes mellitus: Si 1 punto; No 0 puntos. Puntuación total Riesgo de ictus después de AIT Grupo de riesgo Puntuación A los 2 días A los 7 días A los 90 días Recomendación Bajo 0-3 1% 1 2% 3 1% CCEE Neurología o AP Moderado % 5 9% 9 8 % INGRESO Alto % 12.5% 18% INGRESO Nota: Independientemente de la puntuación, se recomienda ingreso en AIT recurrente (más de 1 episodio en 2 semanas) 14

15 7.- ATENCIÓN AL ICTUS EN MEDICINA INTENSIVA Desde el Servicio de Urgencias se contacta con la Unidad de Medicina Intensiva: Comprobación de la situación neurológica del paciente previo a la decisión de fibrinólisis. ESCALA NIHSS (ANEXO IV). Revisión los criterios de inclusión y exclusión. (ANEXO II) Indicación o no de FIBRINÓLISIS. Si se realiza fibrinólisis y/o endovascular SOLICITAR CONSENTIMIENTO INFORMADO (Ver anexos). 7.1 PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS (ANEXO VII) 2 vías periféricas. Evitar implantarlas en la extremidad parética. Dosis de rtpa 0.9 mg / kg con un máximo de 90 mg. 10% de la dosis administrada en 1 minuto 90% restante en perfusión de 1 hora DETENER la fibrinólisis si cefalea intensa, náuseas, vómitos o deterioro neurológico. Realizar TAC cerebral urgente, analítica y solicitar pruebas cruzadas. Si se produce reacción anafiláctica al fibrinolítico suspender el tratamiento e iniciar el tratamiento de la anafilaxia. En caso de que se produzca elevación de TA una vez iniciada la infusión del fibrinolítico y si no se consigue reducir con tratamiento médico, se debe interrumpir el tratamiento. En caso de sobredosificación de fibrinolítico generalmente es suficiente esperar el tiempo necesario para la recuperación fisiológica de los factores que se consumen. Si se produce sangrado tratar según gravedad. NO ADMINISTRAR HEPARINA POSTERIORMENTE NI INICIAR ANTIAGREGACIÓN A DOSIS PROFILÁCTICA EN LAS SIGUIENTES 24 HORAS. 15

16 7.2 SEGUIMIENTO TRAS FIBRINOLISIS. Tras la fibrinólisis el paciente deberá permanecer ingresado en UCI durante un periodo mínimo de 48 horas salvo complicaciones. Mantendremos las medidas generales (ANEXO III). o Inicio nutrición Evaluación precoz (presencia de disfagia) e inicio de rehabilitación del área ORL si preciso. Realizar interconsulta a la Unidad de Logopedia en caso necesario. Si la nutrición oral no puede ser iniciada en las primeras horas considerar el inicio de nutrición enteral. o Fisioterapia en la fase aguda Realizar Hoja de Interconsulta a RHB trascurridas las primeras 24 horas de ingreso cuando se demuestre la ausencia de complicaciones iniciales. Pruebas complementarias o Laboratório: Analítica diária que debe incluir marcadores miocárdicos (se há visto que los marcadores cardíacos tienen significación pronóstica en el ictus en cuanto a severidad, incremento de mortalidad y peor pronóstico funcional) o Se solicitará el PERFIL ICTUS o PERFIL ICTUS JOVEN en las primeras 24 horas (ANEXO VIII) o Se valorará la solicitude de otros datos de laboratório de manera individualizada. o ECG diario o Radiografía tórax diaria o Estudio sonográfico: Al ingreso y cada 24 horas durante las primeras 48 horas o si complicaciones. Control neurológico. o Control neurológico estricto cada 15 minutos en las siguientes 2 horas post-fibrinolisis, cada 30 minutos en las siguientes 6 horas y 16

17 horario hasta cumplir las siguientes 48 horas salvo en casos de ictus graves o complicados en los que se ampliará el control hasta las horas. o Repetir escasa NIHSS a la hora postfibrinolísis y a las 24 horas de la misma. o TAC cerebral a las 24 horas o antes si complicaciones. Se valorará con radiología la indicación de RMN si surgen complicaciones evolutivas. o Identificar el DETERIORO NEUROLÓGICO si se presenta: Disminución de 1 o más puntos en la escala Canadiense (ANEXO IX) (salvo en la orientación), o más de 4 en la escala NIHSS ya sea precoz (primeras 48 horas) o tardío (3º 7º día). Confirmación a los 15 minutos con escala Canadiense y búsqueda de las causas (ANEXO X). TRATAMIENTO ESPECÍFICO: o SE INICIARA ANTIAGREGACIÓN 24 horas después de finalizar la fibrinólisis Inicio AAS 300 mg vo. Se mantiene durante las primeras 48 horas de evolución y después continuar con 100 mgr/día. Si contraindicación a AAS se administra Clopidogrel 75 mg vo. SIN BOLO INICIAL DE 300 mg. Si riesgo elevado de recurrencia se administra Clopidogrel tras la dosis inicial de AAS. No está indicado el aumento de dosis de antiagregación (ni AAS ni Clopidogrel) en pacientes en los que se produce mayor deterioro neurológico en la evolución. o LA ANTICOAGULACIÓN ESTARÁ INDICADA SI: Recidiva precoz en infartos de origen cardioembólico. Ictus en progresión de territorio posterior. Infarto cerebral de origen venoso TIAs recurrentes por embolismo cardíaco 17

18 Se inicia Heparina sódica iv a dosis de 400 UI / k / día, SIN BOLO INICIAL y para TPTA veces el control VIGILAR TTPA o Tratamiento de la trombosis venosa cerebral (ANEXO XI). o Protección cerebral farmacológica o Prevención y tratamiento de complicaciones o TRAS 48 HORAS EN UCI, SI NO HAY COMPLICACIONES, EL PACIENTE PASARA A PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA INTERNA. 7.3 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL ICTUS ISQUEMICO AGUDO Surge como necesidad de suplir las limitaciones de la fibrinólisis intravenosa en lo que se refiere a la corta ventana terapéutica, a la menor eficacia en oclusión de arteria de gran calibre y al gran grupo de pacientes en las que está contraindicado. Se trata de una técnica compleja que requiere mayor tiempo de actuación y en el que el coste del procedimiento y las posibles complicaciones obligan a que se seleccionen adecuadamente los pacientes y se siga un estricto protocolo además de establecer unas unidades de referencia garantizándose así un volumen mínimo de pacientes que pueda asegurar la calidad de la asistencia. Siguiendo el llamado Plan de atención al ictus de la Comunidad Valencia Código Ictus y su actualización en el 2014 con el Protocolo de tratamiento endovascular en el ictus isquémico, vemos que se han determinado unas unidades de referencia en las que va a llevarse a cabo éste tratamiento endovascular y a las que deberán trasladarse los pacientes del resto de Hospitales. Al Departamento de La Ribera le corresponde como Unidad de referencia: 18

19 o En horario de jornada ordinaria el Hospital Universitario y Politécnico La Fe o En horario de atención continuada / guardia: Los días 1 a 15 de cada mes el Hospital Universitario y Politécnico La Fe Los días 16 a 30/31 de cada mes el Hospital Clínico Universitario de Valencia. 1. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR El procedimiento de revascularización se individualiza en cada caso. Las técnicas a aplicar incluyen: o Fibrinólisis intraarterial o Trombectomía mecánica o Procedimiento mixto farmacológico y mecánico. Serían candidatos a tratamiento endovascular: o Pacientes diagnosticados de ictus isquémico agudo por oclusión demostrada de una o varias arterias cerebrales de gran calibre (Carótida interna, tronco de ACM, arteria basilar). o Déficit neurológico moderado-grave (NIHSS 6) o Si cumplen una o varias de las siguientes condiciones: 1.- Ictus de evolución superior a 4.5 horas: En ictus hemisféricos el límite superior es 6 horas En los ictus de territorio posterior el límite superior varía entre que se trate de déficit máximo establecido desde el inicio, en cuyo caso es 12 horas o en el caso de que se trate de cuadros con déficit progresivo o fluctuante en cuyo caso el límite máximo es 48 horas. 2.- Si contraindicación para trombolísis intravenosa por: 19

20 a) Anticoagulados con heparina y tiempo de cefalina elevado, que hayan recibido HBPM o nuevos anticoagulantes orales en las 12 horas previas o en tratamiento con dicumarínicos e INR >1.7. b) Plaquetas < / mm3 c) Cirugía mayor previa reciente (14 días). d) Punción arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo reciente (7 días). e) Patología sistémica con riesgo de sangrado. f) Ictus en los tres meses previos. g) Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central h) Puerperio. i) Fracaso de trombolísis IV (persistencia de oclusión arterial y déficit neurológico transcurridos 40 minutos desde el inicio de la perfusión de r-tpa) dentro de ventana terapéutica para procedimiento endovascular. 2. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Habría que diferenciar entre las contraindicaciones generales de un procedimiento endovascular, las contraindicaciones de la fibrinólisis intraarterial y las de la trombectomía mecánica CONTRAINDICACONES GENERALES DEL PROCEDIMIENTO ENDOVASCULAR: 1. Imposibilidad para acceso vascular. 2. Alergia al contraste iodado con riesgo vital (algo más que una reacción cutánea).si la función renal es adecuada, a juicio del neurorradiólogo, se valorará la utilización de Gadolinio como contraste intravascular. 3. Insuficiencia renal con creatinina > a 3 mgr/dl. 4. Demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas terapéuticas establecidas. 5. Ausencia de oclusión arterial en gran vaso. 6. Evidencia de hemorragia cerebral en TAC cerebral. 7. En mayores de 80 años se individualizará la contraindicación según la situación del paciente. 20

21 8. Situación de dependencia (Valoración 3 en la Escala de Rankin modificada) demencia previa o enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto plazo. 9. Hipertensión arterial > de 185/110 mm de Hg al inicio del procedimiento y que se mantiene a pesar de tratamiento o que requiere tratamiento agresivo para su reducción. 10. Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenida a pesar de tratamiento adecuado. 11. Ictus isquémico extenso en el mismo eje vascular en las seis semanas previas (Ictus en otro territorio permitiría el tratamiento endovascular). 12. Síntomas menores o en mejoría franca antes de empezar el procedimiento y ausencia de oclusión arterial demostrada. 13. Datos clínicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula posibilidad de recuperación: a.- Déficit grave establecido (NIHSS> 25, salvo en ictus de territorio posterior, coma prolongado (>6h) o abolición completa y persistente de reflejos de tronco). b.- Evidencia de ausencia de tejido recuperable en técnicas de neuroimagen (una o varias de las siguientes condiciones): 1. Con tiempo de evolución dentro de ventana terapéutica: * Pacientes con hipodensidad franca en TAC >1/3 del territorio de la ACM o En ictus de territorio posterior con evidencia de lesión extensa en tronco por TC o RM. * ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) < 7 en TC simple. 2. Con tiempo de evolución desconocido o límite: * Pacientes con lesiones en difusión-rm que superen 2/3 del territorio de la arteria afectada. * Mismatch <20% en TC-perfusión o en RMdifusión/perfusión. 14. Inestabilidad hemodinámica. 15. Sepsis y Endocarditis bacteriana. 16. Vasculitis. 21

22 17. Disección aórtica aguda tipo 1 (ascendente) CONTRAINDICACONES ESPECÍFICAS PARA LA TROMBOLISIS FARMACOLÓGICA: 1. Historia previa de hemorragia intracraneal. (En caso de hemorragia de causa conocida y tratada con resolución completa puede plantearse trombectomía mecánica). 2. Cirugía reciente del SNC o traumatismo craneoencefálico grave en los tres meses previos. 3. Lesión conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, malformación arteriovenosa, neoplasia). En estos casos podría individualizarse la decisión de trombectomía mecánica) 4. Recuento de plaquetas < /mm3 5. Tratamiento con heparina y TTPa > 1.5 veces el control; HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas, Anticoagulación oral eficaz (INR>2; nuevos AO) 2.3. CONTRAINDICACONES ESPECÍFICAS PARA LA TROMBECTOMÍA MECÁNICA: 1. Recuento de plaquetas < /mm3. 2. Tratamiento con Heparina y TTPa > 2. Tratamiento con anticoagulantes orales e INR > PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Ante cualquier paciente diagnosticado de ictus isquémico de menos de 6 horas de evolución se activará el protocolo Código Ictus. o En caso de que el paciente cumpla criterios de fibrinólisis intravenosa sistémica y no cumpla criterios de exclusión para la misma ésta se llevará a cabo 22

23 o Si la evolución del ictus se estima entre 4.5 horas y 6, se valorará si existe indicación de tratamiento endovascular o Si se estima que el paciente presenta un ictus de más de 6 horas de evolución, se valorará si cumple criterios de inclusión en las indicaciones tardías de tratamiento endovascular. En caso de que el paciente presente criterios para tratamiento endovascular: o Se contactará con la Unidad de Referencia (según horario y día del mes) con la finalidad de consensuar la indicación de tratamiento y el traslado. o Se confirmará que se han completado las pruebas de imagen y estudios complementarios necesarios. o Se informará al paciente y / o a los familiares de la indicación del tratamiento, necesidad del traslado y, si es posible, se se obtendrá, del mismo paciente o de sus familiares el consentimiento informado para el procedimiento o Se activará al Servicio de Emergencias Sanitarias para el traslado interhospitalario que deberá realizarse en ambulancia medicalizada según la situación del paciente o si éste ha sido sometido a tratamiento endovenoso con rtpa. o Debe remitirse copia de toda la documentación (exploraciones complementarias) al hospital receptor. Una vez en el Hospital de referencia, el neurólogo del Código Ictus reevaluará al paciente con el neurorradiólogo intervencionista y se iniciará el procedimiento. Una vez finalizado el procedimiento endovascular, si las condiciones del paciente lo permiten, éste será retornado al hospital remitente para continuar allí seguimiento y tratamiento 23

24 4.DIAGRAMA DE FLUJO DE REPERFUSION EN CODIGO ICTUS 24

25 7.4 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES 1.- TRASFORMACIÓN HEMORRÁGICA: La transformación hemorrágica es una complicación frecuente de los ictus isquémicos si bien, no toda transformación conlleva un empeoramiento en el pronóstico final. En el % de todos los ictus isquémicos aparece un componente hemorrágico durante su evolución, si bien el 89% son hemorragias petequiales sin repercusión clínica y que no implican cambios terapéuticos, siendo un hallazgo radiológico. El resto de dichas transformaciones (11%) son hematomas dentro de la zona isquémica y que si suponen un cambio terapéutico y en el pronóstico. Estas hemorragias son mas frecuentes en: - tratamiento previo con anticoagulantes - tratamiento fibrinolítico en el ictus - ictus severos (NIHSS > 14) - ictus cardioembólicos Clínicamente se manifiesta en un rápido y profundo deterioro de los déficits neurológicos y del nivel de conciencia. En los pacientes tratados con fibrinolisis aparece en las primeras 24 horas pos-tratamiento y en los no tratados en los primeros 4 días. En todas las transformaciones hemorrágicas deberá controlarse estrictamente la presión arterial y se retirará el tratamiento anticoagulante. Según la extensión del hematoma deberán aplicarse medidas antiedema y/o valoración quirúrgica, siendo dudosa la profilaxis anti-comicial. 2.- TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS: No se recomienda la profilaxis primaria anticomicial. Si crisis única: o Tratamiento de la crisis. o Descartar otras causas. o Suspender fármacos epileptógenos, si es posible. Si crisis repetidas o status se inicia tratamiento antiepiléptico con valproico o levetiracetam. 25

26 3.- MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL E HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: Se desarrolla entre el 3 er y 5º día tras el inicio del ictus por edema cerebral. Ante la presencia de datos clínicos de hipertensión intracraneal: deterioro clínico neurológico, papiledema, HTA, bradicardia, midriasis ipsilateral, alteración de los pares craneales o datos de herniación cerebral, se debe realizar TAC cerebral urgente e iniciar tratamiento (manitol, suero salino hipertónico al 7.2% y valorar hiperventilación si paciente conectado a VM). Descartar hidrocefalia que podría ser subsidiaria de drenaje de LCR. Valorar la posibilidad de desarrollo del SDR de Arteria Cerebral Media Maligna. 7.5 SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA MALIGNA Su origen es la oclusión del tronco de la arteria cerebral media o de la porción distal de la carótida. Se pone de manifiesto por el deterioro del nivel de conciencia con signos de infarto de la circulación anterior e isquemia que afecta a más del 50% del territorio de la ACM. Hay un importante edema cerebral con efecto masa y presenta una Mortalidad elevada (> 80%). Detección de pacientes de riesgo: Edad 60 años. Signos clínicos y radiológicos de infarto completo / extenso de circulación anterior: Puntuación en la escala NIHSS al inicio > 15 Hemiplejía Hemianopsia Desviación oculocefálica. Disminución del nivel de conciencia. Signos radiológicos de infarto en > 50% del territorio de la ACM mediante TC. 26

27 Volumen del infarto > 82 cm 3 en RM-difusión realizada en las 6 primeras horas o 145 cm 3 en las primeras 14 horas. Defecto de perfusión > 66% del territorio arterial afectado mediante RM-perfusión o TC perfusión Afectación de varios territorios vasculares. Comprobación mediante técnicas ultrasonográficas, angiotc, angiorm o arteriografía de la existencia de oclusión distal de la ACI intracraneal o del segmento proximal de la ACM. Tratamiento: Medidas generales. Evitar factores que aumentan edema cerebral. Medidas de tratamiento de HTIC, escalada terapéutica del paciente diagnosticado de HTIC. Los corticoides a altas dosis no están indicados ya que no disminuyen ni mortalidad ni secuelas y favorecen el riesgo de infecciones dificultando además el control de la glucemia. CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA Ha demostrado reducir la mortalidad y en algunos casos las secuelas. Se debe considerar ante: Edad 60 años o a considerar de forma individualizada en > 60 años. Tiempo de evolución < 48 horas o a considerar de formas individualizada si > 48 horas. Signos en la TAC de infarto de al menos el 50% del territorio de la ACM con o sin infarto adicional en el territorio de la ACA o ACP del mismo lado mostrado en la RM-difusión. Déficit clínico sugestivo de infarto en territorio de la ACM con una puntuación de NIHSS > 15. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Edad > 70 años. Mala situación basal previa con una puntuación en la Escala de Rankin modificada > 2. (ANEXO V) 27

28 Deterioro neurológico atribuible a otras causas tratables. Enfermedades concomitantes graves o con mal pronóstico vital a corto plazo. Coagulopatías con riesgo elevado de sangrado, no susceptibles de ser corregidas. Contraindicación para anestesia. Existencia de datos clínicos o neurosonológicos de herniación cerebral o muerte encefálica. Negativa del familiar o representante a otorgar el consentimiento informado para el procedimiento. Deseo expreso del paciente en manifestaciones previas o testamento vital de no recibir cuidados que le permitan sobrevivir en situación de dependencia. 7.6 INFARTO CEREBELOSO: Puede ser necesaria la cirugía si se produce deterioro neurológico. Opciones de Tratamiento quirúrgico a valorar por neurocirugía.: Craniectomía descompresiva con o sin resección parcial o completa del tejido infartado. Drenaje ventricular. 28

29 8. ATENCIÓN AL ICTUS EN LA HOSPITALIZACIÓN 8.1 PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES Pacientes derivados desde el Servicio de Urgencias Ictus isquémico en el que no se ha realizado fibrinólisis. AIT de riesgo moderado/elevado o AIT de repetición. Pacientes derivados desde el Servicio de Medicina Intensiva Ictus post-fibrinolisis y/o tras estabilización. 8.2 ATENCIÓN DURANTE EL INGRESO Se seguirán las MEDIDAS GENERALES (ANEXO III) ECG diario durante los 3 primeros días. Iniciar la movilización del paciente (sillón, bipedestación, deambulación) en función de la situación clínica. Iniciar nutrición enteral o parenteral en función de la situación clínica del paciente y retirar sueroterapia. Evaluación de la capacidad deglutoria. Si no hay disfagia, se iniciará una dieta adecuada a las características del paciente. Si hay disfagia leve, dieta triturada o blanda. Si hay disfagia moderada o severa y buen nivel de conciencia, se colocará una sonda nasogástrica y se iniciará una dieta indicada por el servicio de nutrición en función de las características del paciente. Si hay disfagia moderada o severa y bajo nivel de conciencia o fluctuaciones del mismo, se mantendrá la sueroterapia. 8.3 DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO En todo paciente ingresado con ictus isquémico ó AIT se realizará: Historia clínica completa con antecedentes personales y familiares, buscando factores de riesgo vascular habituales e historia de 29

30 enfermedades reumáticas o autoinmunes y antecedentes familiares de ictus. Exploración física completa; valorando ritmo cardiaco, presencia de soplos arteriales, presencia de flebitis en MMII, manchas cutáneas, livedo reticularis. Exploración neurológica completa. Escala de Rankin modificada (ANEXO V): el día de ingreso y al alta. Solicitar el PERFIL ICTUS (si no ha sido solicitado en UCI). Eco-doppler troncos supraórticos. Se solicitará TAC craneal de control si: Si existe progresión clínica. En aquellos ictus isquémicos clínicamente extensos y que precisen tratamiento anticoagulante ( 4 a 7 días tras ictus) Se solicitará RMN craneal: Ictus de fosa posterior (vertebrobasilares) Dudas diagnósticas Se solicitará Angio-Tac de polígono de Willis: Ictus no lacunares, con estudio eco-doppler Tsao normal o estenosis no significativa y ausencia de sospecha de cardioembolismo o etiología no aclarada. Se solicitará Eco-cardiograma transtorácico: Cardiopatía embolígena sospechada (no detectada ni estudiada con anterioridad)(anexo XII) Soplo cardiaco Clínica de insuficiencia cardiaca Alteraciones en ECG; bloqueo de rama, Q de isquemia en ritmo sinusal. Historia de cardiopatía isquémica o Miocardiopatía dilatada con estudio ecocardiográfico de > de 6 meses. Cardiomegalia en Rx tórax Ictus en distintos territorios vasculares en TAC craneal 30

31 Ictus hemorragizado Sospecha de endocarditis. Ictus con etiología indeterminada: ictus no lacunares con estudio doppler de TSAo normal o no relevante, ritmo sinusal y ausencia de fuente cardioembólica conocida. Se solicitará Eco-cardiograma transesofágico: Ictus criptogénicos no lacunares que reúnan las siguientes características: Mayores de 60 años. Estenosis carotídea no estenosante y/o historia de cardiopatía isquémica. En todo paciente ingresado con ictus isquémico ó AIT < 50 años, se completará el estudio general con las siguientes pruebas: Doppler transcraneal para la detección de comunicación derechaizquierda Analítica con perfil ictus joven (si no ha sido solicitado en UCI). Estudio de trombofilia (realizar éste de forma diferida) (ANEXO XIII) Exploraciones Complementarias a realizar según sospecha clínica: Ácido láctico en suero Crioglobulinas Tóxicos en orina Mutación NOCHT (sospecha de CADASIL) Análisis del polimorfismo de la MTHFR (en hiperhomocisteinemia) Estudio de LCR (sospecha de enfermedad inflamatoria, infecciosa o infiltrativa) Arteriografía por sustracción digital (sospecha de vasculitis SNC) Biopsia de arteria temporal (sospecha de arteritis de Horton) Tras los estudios realizados se intentará clasificar el ictus por su etiología: ICTUS LACUNAR: 31

32 síndrome lacunar (hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, disartria-mano torpe, hemiparesia-hemihipoestesia) con neuroimagen normal o mostrando un infarto lacunar. Infarto cuyo diámetro máximo de 15 mm, localizado en el territorio de arteriolas perforantes, causados por lipohialinosis o microateromatosis. La existencia de Hipertensión arterial o diabetes mellitus apoya el diagnóstico. Es obligatorio la ausencia de signos o síntomas corticales. No deben existir fuentes potenciales de embolismo de origen cardiaco ni estenosis mayores del 50% en arterias extracraneales ipsilaterales. ICTUS ATEROTROMBÓTICO Ictus con estenosis ipsilateral en eco- doppler TSAo > 50% ( intra o extracraneal) y ausencia de patología cardioembólica. Si la estenosis detectada es >50% se confirmará con Angio- Tac de troncos supraórticos (si existe contraindicación para el contraste se solicitará Angio-RM). ICTUS CARDIOEMBÓLICO Presencia de patología cardioembólica y ausencia de estenosis vascular ipsilateral > 50%. Se diagnosticará de ictus cardioembólico ante la presencia de patología cardioembólica mayor y ausencia de estenosis ipsilateral > 50 %. Se diagnosticará de ictus cardioembólico posible ante la presencia de patología cardioembólica menor y ausencia de otras causas estudiadas. ICTUS DE ORIGEN INDETERMINADO/CRIPTOGÉNICO Pacientes que no cumplan ninguno de los criterios anteriores o coexista más de una causa. Se solicitarán en estos casos: Ecocardiograma transtorácico 32

33 Doppler transcraneal para evaluar la existencia de comunicación derecha-izquierda. Angio-Tac de polígono de Willis para evaluar la existencia de estenosis intracraneal. Si es menor de 55 años se solicitará analítica con el perfil ictus joven. 8.4 TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO TRATAMIENTOS CON FARMACOS ANTIAGREGANTES Se iniciará antes de las 48 horas del ictus, siempre lo antes posible. AIT y ACV estable sin evidencia de cardiopatía embolígena. Ictus lacunares Ictus cardioembólicos con contraindicación de anticoagulación (ictus extenso). Ictus aterotrombótico Ictus de origen indeterminado Selección de antigregación Ácido acetilsalicílico 100 mg al día (de elección) Clopidogrel 75 mg al día Trifusal 300 mg cada 12 horas. La doble antiagregación sólo está indicada en casos excepcionales: Imposibilidad de anticoagulación cuando ésta estuviera indicada. Pacientes diagnosticados de ACxFA. Pacientes diabéticos. Contraindicaciones al tratamiento antiagregante Transformación hemorrágica significativa. Empleo de fármacos anticoagulantes. En las 24 horas post-fibrinolísis. 33

34 8.4.2 TRATAMIENTOS CON FARMACOS ANTICOAGULANTES Debe evitarse la anticoagulación en fase aguda (24-48 horas). Se recomienda inicio de anticoagulación a las 48 horas y tras demostrar con TAC cerebral que no se ha producido trasformación hemorrágica en pacientes diagnosticados de: o TIAs transitorios con fuentes de embolismo cardíaco. o TIAs recurrentes o progresivos (si contraindicación para anticoagular se inicia doble antiagregación) o Pacientes con AIT y fibrilación auricular no valvular y alto riesgo embólismo (ESCALA CHAD2DS2-VASc ANEXO XIV) o Ictus cardioembólico establecido. EXCEPCIONES: Ictus extenso (> 1/3 ACM) se postpone el inicio de la anticoagulación al 7º día tras confirmar con TAC que no existe trasformación hemorrágica. Si se ha producido trasformación hemorrágica no iniciaremos anticoagulación. o Deterioro progresivo vertebrobasilar o Infartos secundarios a trombos de senos cerebrales (en fase aguda, incluso en presencia de trasformación hemorrágica, se debe mantener vía oral durante 3 6 meses). o Pacientes con trombosis venosa cerebral o Pacientes con déficit de proteina C, S y antitrombina III. o Pacientes con ictus recurrente en tratamiento antiagregante y: Foramen oval permeable y aneurisma del septo. Ateromatosis aórtica Prolapso mitral o Ictus de etiología indeterminada El tratamiento anticoagulante empleado será: Se pautara tratamiento con warfarina para mantener un INR entre

35 Se indicará rivaroxaban 20 mg / 24 horas ó apixaban 5 mg / 12 horas ó dabigatran 150 mg / 12 horas en pacientes con fibrilación auricular no valvular y otro factor de riesgo (Insuficiencia cardiaca congestiva, HTA, edad: 75 años, diabetes mellitus o ictus o AIT previo) y que presenten alguna de las siguientes condiciones: Intolerancia a warfarina Alto riesgo de hemorragia cerebral (ESCALA HAS-BLED ANEXO XV) Dificultad para realizar controles ambulatorios de anticoagulación. No existe evidencia de que sea beneficiosa la anticoagulación en: Infartos por disección carotídea o vertebral Ictus progresivo en territorio carotídeo Estenosis carotídea crítica Ictus cardioembolígeno extenso o con trasformación hemorrágica. Se postpone su inicio hasta el 7º día si es extenso y hasta el día 30 si ha existido trasformación hemorrágica. La anticoagulación está contraindicada en: Historia previa de hemorragia cerebral, HSA o aneurisma no roto. Ulcus activo. HTA no controlada Diátesis hemorrágica Insuficiencia renal o hepática grave Endocarditis o pericarditis Cirugía o procedimiento invasivo en el mes previo Retinopatía hemorrágica. Neuropatía severa TRATAMIENTOS CON FARMACOS HIPOLIPEMIANTES (ESTATINAS) La mayoría de los pacientes con AIT o ictus isquémico se beneficiarían del tratamiento con estatinas, incluidos los normolipémicos, con el objetivo terapéutico de unos valores de LDL < 100 mg/dl. 35

36 Se iniciará tratamiento con estatinas con dosis según nivel previo de colesterol LDL. 8.5 TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS CAROTIDEA La aterosclerosis de la arteria carótida extracraneal puede provocar eventos ateroembólicos responsables de hasta un 20-25% de del total de ictus isquémicos. El 80% de estos ictus acontecen sin signos/síntomas premonitorios. La forma de presentación clínica de estos eventos ateroembólicos está bastante estandarizada: Estenosis asintomáticas Estenosis sintomáticas con síntomas hemisféricos: AITs ACV con infarto cerebral Estenosis sintomáticas con síntomas oftalmológicos (amaurosis fugaz) ESTRATEGIA DIAGNOSTICA 1. Una vez confirmado el origen carotídeo mediante eco-doppler, el siguiente paso es realizar una prueba de imagen más precisa(angio TAC) y que completará la información ya aportada por el eco-doppler (grado de estenosis + caracterización de la placa). 2. En aquellos casos en que existan dudas diagnósticas, morfológicas y/o anatómicas, se completaría el estudio con arteriografía convencional de troncos supraórticos. FACTORES RELEVANTES EN LA INDICACIÓN DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO/INTERVENCIONISTA DE LESIONES CAROTÍDEAS Clínica sugestiva: sintomatología neurológica / oftalmológica Grado de estenosis (criterios NASCET)* Co-morbilidad/ factores de riesgo generales Condicionantes anatómicos vasculares y locales Morfología de la placa carotídea (caracterización) Consideraciones basándonos en la clínica neurológica y en el grado de estenosis La EDA carotídea está indicada de forma absoluta en pacientes sintomáticos con estenosis > 70% (recomendación A), y 36

37 probablemente en aquellos casos sintomáticos con estenosis > 50% (recomendación A). La tasa de complicaciones (ictus/exitus) debe ser < 6%. Aquellas lesiones < 50% no tienen indicación quirúrgica (recomendación A). La intervención debe realizarse dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la sintomatología (recomendación A). La EDA carotídea puede ser recomendada para pacientes asintomáticos varones menores de 75 años con estenosis del 70-99%, siempre y cuando el riesgo se presuma < 3% (recomendación A). El beneficio de la cirugía en mujeres asintomáticas es significativamente menor que en varones (recomendación A). Por tanto tan solo debe plantearse en mujeres jóvenes y sanas. Consideraciones basándonos en la comorbilidad y factores de riesgo Los factores considerados de mayor riesgo para plantear una actuación agresiva son: Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA clase III/IV) y/o insuficiencia ventricular izquierda severa conocida. Indicación de cirugía cardíaca prevista en el plazo de 6 semanas. Infarto de miocardio reciente Angina inestable Enfermedad pulmonar crónica severa > 80 años En base a esto se estima que es inaceptable una tasa de complicaciones (ictus/exitus) > 3% en pacientes asintomáticos considerados de alto riesgo La angioplastia/stent carotídeo estaría indicado en pacientes con: Parálisis laríngea contralateral Cirugía previa en cuello/vaciamientos ganglionares radicales Irradiación cervical/radioterapia Reestenosis carotídea tras EDA Bifurcación carotídea alta Extensión intracraneal Alto riesgo para la cirugía 37

38 No es recomendable la realización de angioplastia/stent cuando existen lesiones extensas y/o multifocales, placas extensas a nivel de cayado aórtico y tronco braquiocefálico, angulación excesiva de ACI, tortuosidad y calcificación severas del cayado aórtico y en aquellos casos de lesione concéntricas/anulares intensamente calcificadas de la bifurcación carotídea. TRATAMIENTO TRAS ENDARTERECTOMÍA O STENT CAROTIDEO El tratamiento antiagregante plaquetario (AAS mg dia) asociado a estatinas debe instaurarse previamente, perioperatoriamente y mantenerse de forma indefinida tras la realización del procedimiento quirúrgico (recomendación A). En el caso de angioplastia/stent carotídeo, el procedimiento debe realizarse bajo doble antiagregación plaquetaria (AAS + clopidogrel) (recomedación A), dicho tratamiento debe iniciarse antes y mantenerse hasta 3 meses después (recomendación C). ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO DE LAS ESTENOSIS CAROTIDEAS Y TRAS ENDARTERECTOMIA Está justificado el seguimiento anual mediante ecodoppler a aquellos pacientes con estenosis superiores al 50% (valorar progresión, regresión y respuesta a las medidas terapéuticas, etc ) Una vez documentada la estabilidad lesional, pueden retrasarse e incluso suspenderse los controles (sobre todo si el paciente alcanza una edad o situación general que lo convierten en no candidato a medidas agresivas). Una vez realizada una endarterectomía o angioplastia/stent realizaremos los siguientes controles mediante ecodoppler: Entre 1-3 meses postprocedimiento 6 meses 6 meses Anual Una vez documentada la estabilidad lesional, pueden retrasarse e incluso suspenderse los controles. 38

39 8.6 DERIVACIÓN AL ALTA TRAS INGRESO HOSPITALARIO Todos los pacientes al alta son derivados a consultas de neurología con el plan de rehabilitación que será establecido desde el servicio de rehabilitación durante el ingreso. Serán derivados a atención primaria : Pacientes mayores de 85 años. Pacientes con enfermedad concomitante grave y mal pronóstico a corto-medio plazo. 39

40 9. ATENCIÓN TRAS EL ALTA HOSPITALARIA 9.1 CONSULTAS DE NEUROLOGÍA 1. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES - AIT DERIVADOS SERVICIO DE URGENCIAS (sección 5.2) Remitidos a la consulta de neurología con carácter preferente. Se realizará: Re-evaluar clínicamente al paciente (corroborar es AIT, diagnóstico diferencial). Valorar factores de riesgo vascular. Completar estudio realizado en urgencias para realizar diagnóstico etiológico. o Doppler de troncos supraórticos. o Analítica perfil ictus (ANEXO VIII). o Eco-cardiograma, RMN craneal, angio-tac de troncos supraórticos, EEG y otras analíticas (según sospecha clínica). Mantener tratamiento antiagregante (aas, clopidogrel, triflusal) mientras se completa el estudio etiológico. AIT/ICTUS TRAS ALTA HOSPITALARIA Tras el alta de hospitalización, se remitirán a consulta de neurología de forma preferente: Los menores de 50 años. Aquellos pacientes con diagnóstico etiológico no aclarado o pendientes de estudios (resultados o realización - trombofilia). De forma ordinaria: pacientes con déficits establecidos y que precisan rehabilitación. pacientes con diagnóstico etiológico aclarado durante el ingreso. ICTUS EN SEGUIMIENTO REHABILITACIÓN Desde rehabilitación se remitirán a consulta de neurología a aquellos pacientes que se beneficien de tratamiento con toxina botulínica para el tratamiento de su espasticidad o aquellos pacientes que presenten 40

41 complicaciones inmediatas o diferidas recientes de su ictus (recurrencia, crisis epilépticas). ICTUS EN SEGUIMIENTO ATENCIÓN PRIMARIA Deben remitirse desde primaria a los pacientes que presenten: Recurrencia ictus. Complicaciones diferidas del ictus como una espasticidad no tratada, la aparición de crisis epilépticas o de un deterioro cognitivo secundario (demencia vascular o intercurrencia de una demencia degenerativa primaria). AIT/ICTUS REMITIDOS DE OTRAS CONSULTAS HOSPITALARIAS Y ATENCIÓN PRIMARIA. Todos los pacientes que no han seguido los cauces de atención del ictus agudo, bien por su no identificación o por tardanza en la identificación de los síntomas por el propio paciente, deben remitirse a consulta de neurología para realizar el diagnóstico diferencial y etiológico de la patología e iniciar el tratamiento adecuado. 2. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR EN LA CONSULTA DE NEUROLOGÍA. Completar y confirmar el diagnóstico etiológico. Información al paciente y familiares sobre la enfermedad cerebrovascular, los factores de riesgo y las secuelas derivadas del ictus. Valorar efectividad y efectos secundarios del tratamiento de prevención secundaria. Tratar complicaciones diferidas del ictus: o Espasticidad: El tratamiento se pautará en combinación con el servicio de rehabilitación. Tratamiento médico con baclofeno, diazepam o tizanidina. Tratamiento con toxina botulínica en espasticidad focal. o Epilepsia: Evitar los fármacos inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) en pacientes anticoagulados. 41

42 o Demencia vascular: Deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales. Factores de riesgo: edad avanzada, HTA, enfermedad cardiaca, ictus previo, hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo. Los pacientes se caracterizan por: progresión fluctuante con deterioros súbitos problemas de memoria y concentración depresión crisis epilépticas episodios confusionales y alucinaciones incontinencia o urgencia miccional SEGUIMIENTO DE PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS: o Ictus en pacientes menores de 50 años o Patologías hereditarias: CADASIL, Enfermedad de Fabry o Estenosis carotídeas en tratamiento médico o Patologías poco frecuentes: Hiperhomiciteinemia, Enfermedades mitocondriales, Cardiopatías embolígenas. 9.2 ATENCIÓN PRIMARIA CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR. Seguimiento y detección de los factores de riesgo vascular; modificar los hábitos de vida perniciosos, determinar la necesidad de iniciar tratamiento o modificar el pautado tras el alta hospitalaria. Factores de riesgo a vigilar: Obesidad y sedentarismo, HTA, Diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo. SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS ICTUS Valorar la presencia o aparición de: Disfagia, úlceras de decúbito y complicaciones hemorrágicas del tratamiento antiagregante o anticoagulante. VIGILAR LA APARICIÓN DE COMPLICACIONES DIFERIDAS Espasticidad, crisis epilépticas, deterioro cognitivo, recurrencia del ictus. Remitir a consultas externas de neurología cuando aparezcan estas complicaciones. 42

43 10.- REHABILITACION DEL ICTUS DERIVACION A RHB PACIENTE INGRESADO EN MEDICINA INTENSIVA Tras la estabilización del paciente, el medico intensivista realizará la interconsulta a RHB en las primeras horas o en su defecto en la primera semana, para evaluar su estado e iniciar el tratamiento. PACIENTE INGRESADO EN MEDICINA INTERNA Continuará el tratamiento iniciado en UCI. El facultativo encargado del paciente realizará una nueva interconsulta a RHB, para valorar los cambios que ha experimentado y adecuar el tratamiento al nuevo estado del paciente. Se realizará una nueva interconsulta a RHB cuando se prevea el alta, para seguir la rehabilitación en el centro más idóneo según las posibilidades del paciente y los medios disponibles SELECCIÓN DE PACIENTES PARA REHABILITACION No existe una indicación generalizada de rehabilitación (ANEXO XVIII). Los criterios de selección deben basarse en: - Tipo de paciente - Intensidad necesaria (número de horas al día) - Tolerancia o capacidad de resistencia del paciente al tratamiento - Terapias rehabilitadoras necesarias para el paciente - Necesidad de atención médica / enfermería - Soporte familiar y social. 1. Pacientes con daño neurológico reversible: presentan una recuperación motora espontánea y completa en el primer mes, no suelen precisar tratamiento rehabilitador específico. 2. Pacientes de banda media con déficits neurológicos establecidos y capaces de seguir de forma activa un programa rehabilitador. 43

44 3. Pacientes con muy pobre recuperación funcional independientemente de la aplicación o no de rehabilitación: - Falta de colaboración del paciente: por nivel de conciencia reducida o discapacidad cognitiva grave. - Incapacidad para realizar esfuerzos físicos. - Imposibilidad para mantener una sedestación estable durante más de 2 horas. En estos casos precisan de cuidados paliativos y de mantenimiento como cambios posturales frecuentes y movilizaciones pasivas de las extremidades afectas, no siendo subsidiarios de tratamiento rehabilitador específico OBJETIVOS DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Objetivos iniciales de la RHB en la fase aguda en UCI: - Correcto posicionamiento postural del cuerpo. - Evitar las complicaciones propias de la inmovilidad. - Mantener eficazmente las funciones respiratorias, deglutorias y esfínteres. - Iniciar la estimulación precoz si el estado del paciente lo permite. Objetivos en sala de Medicina Interna: - Estimulación temprana motor/sensitiva. - Coordinación y equilibrio de tronco. - Iniciar transferencias. - Sedestación precoz. - Pulsar para mantener cuanto antes bipedestación asistida. - Iniciar ejercicios para estimular el habla si existe alteración (logopedia). - Ejercicios de estímulo deglución en los que haya déficit (logopedia) REHABILITACIÓN TRAS EL ALTA HOSPITALARIA 44

45 Dependiendo de la afectación, evolución el paciente y los medios disponibles, el médico rehabilitador decidirá el centro más idóneo para continuar con la rehabilitación iniciada. Centro hospitalario de corta/larga estancia (HACLE): En caso de necesitar asistencia hospitalaria se remitirán los pacientes al Hospital Doctor Moliner. Centros de Salud: Rehabilitación ambulatoria (ANEXO XIX) o CRITERIOS DE EXCLUSION PARA RHB AMBULATORIA 1- Pacientes con mal estado general Incapacidad del paciente para realizar esfuerzos físicos mínimos por problemas coadyuvantes. 2- Mal control del tronco que dificulta la sedestación más de 2 h seguidas al día. 3- Afasia que dificulte la compresión y por tanto la colaboración del paciente. 4- Mal apoyo familiar que dificulte la colaboración con el paciente y el desplazamiento al centro de salud. 5- Ulceras decúbito por presión que precisen cuidados hospitalarios. 6- Espasticidad irreductible 7- Barthel < Déficits previos importantes (no autónomos) 9- Pacientes institucionalizados 10- Demencia /Alt. cognitivas severas/ Otros tipos de deterioro neurológico grave 11- Enfermedad sistémica avanzada 12- Paciente que por la benignidad del proceso existe una rápida resolución (IAT, LACUNAR). En aquellos pacientes que no se puedan beneficiar de una RHB ambulatoria, debe valorarse el traslado al HACLE. Si durante la estancia en el HACLE consiguen una mejoría importante, pueden posteriormente pasar a régimen ambulatorio en el centro de Salud correspondiente. Rehabilitación domiciliaria: Pacientes que bien por su estado anterior o por su benignidad no precisan de RHB especifica en centro especializado. Se remiten a su domicilio con normas a los familiares o al propio paciente (ANEXO XX), manteniendo controles en consultas externas. 45

46 11. INDICADORES/EVALUACION DE LA GUIA 11.1 INDICADORES Para la evaluación del cumplimiento y de la eficacia de esta guía, se proponen una serie de indicadores a registrar que servirán para registrar los objetivos marcados. Dichos indicadores son: Mortalidad al ingreso Mortalidad al mes Mortalidad al año Tasa de reingreso Estancia media Tasa de código ictus activado/tasa de ingresos por ictus Tasa de código ictus activado/ diagnóstico de ictus Tasa de código ictus activado/ tasa de tratamiento fibrinolítico Tiempo de activación código ictus/tiempo de llegada a servicio de urgencias Tiempo de activación código ictus/tiempo de realización de Tac craneal Tiempo de activación código ictus/tiempo de administración de tratamiento fibrinolítico Tasa de escala Rankin al alta Tiempo de primera visita rehabilitación Cumplimiento de diagnósticos CIE establecidos en el hospital en informes de alta y en consultas EVALUACIÓN DE LA GUÍA Para ver el cumplimiento de la guía, su utilidad y su efectividad, deberán controlarse los indicadores anteriormente reseñados. Además los autores de la guía deberán observar los posibles fallos de esta en su aplicación, bien por experiencia propia o por los comentarios o indicaciones de compañeros. La guía deberá evaluarse de forma anual y los autores deberán reunirse de forma semestral para comentar su desarrollo y valorar los posibles fallos o incumplimientos. 46

47 12. ANEXOS ANEXO I: ESCALA CINCINATTI 47

48 ANEXO II: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN FIBRINOLISIS A) CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad > 18 años y > 80 años independientes para ABVD Diagnóstico clínico de ictus isquémico con existencia de un déficit neurológico durante al menos 30 minutos y que no mejora Intervalo entre el inicio de los síntomas e inicio del tratamiento de menos de 4 5 horas Obtención del consentimiento informado del paciente o sus familiares Escala NIHSS > 4y < 25 B) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. CLINICOS: Ictus grave con puntuación de la escala NIHSS > 25 o leve < 4 Convulsiones al inicio del ictus. Contraindicación Relativa. Se valoraría fibrinólisis en aquellos casos en los que se considere que las crisis convulsivas son secundarias al propio ictus. Tensión arterial sistólica > 185 mmhg o presión diastólica > 110 mmhg antes del tratamiento fibrinolítico o si es preciso un tratamiento antihipertensivo agresivo Diátesis hemorrágica Endocarditis bacteriana, pericarditis, aneurisma ventricular Pancreatitis aguda Embarazo, lactancia, parto en los últimos 30 días 2. ANALÍTICOS Plaquetopenia menor de /mm 3 Alteraciones de las pruebas de coagulación en relación con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación Hiperglucemia > 400 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl3 3. PRUEBAS DE IMAGEN Existencia de hemorragia intracraneal en el TAC cerebral 48

49 Signos precoces en el TAC de infarto > 33% del territorio de la cerebral media 4. ANTECEDENTES Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 3 meses Realización de cirugía intracraneal o existencia de un ictus o traumatismo intracraneal en los 3 meses previos Historia de ictus previo y diabetes concomitante Punción arterial en vaso no compresible o masaje externo cardiaco traumático en los 10 días previos Punción lumbar en los últimos 7 días Hemorragia grave o peligrosa reciente en los 21 días previos Retinopatía hemorrágica Hemorragia cerebral de cualquier tipo, malformación arterio-venosa o aneurisma Tratamiento con heparina durante 48 horas previas y tiempo de tromboplastina alargado Tratamiento con anticoagulantes orales Tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante Enfermedad gastrointestinal ulcerativa durante los últimos 3 meses Hepatopatía grave: insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado Menstruación, individualizar según casos 49

50 ANEXO III: CUIDADOS GENERALES Y MANEJO TERAPÉUTICO o Procedimientos a evitar Punciones arteriales Colocación de vías centrales Sondaje vesical Sondaje nasogástrico (salvo necesidad, tras valorar la deglución) No utilizar sueros glucosados salvo en pacientes diabéticos con hipoglucemia. No utilizar la vía sublingual para la administración de fármacos hipotensores. o Recomendaciones generales Reposo absoluto en cama con cabecera elevada entre 30º-45º. Dieta absoluta inicialmente, valorando la presencia de disfagia para decidir tipo de dieta. Inicio precoz de nutrición. Si la nutrición oral no puede ser iniciada en las primeras horas consideraremos el inicio de nutrición enteral. Administración de fluidos: inicialmente 1500 a 2000 ml de suero fisiológico al 0 9% o Control de la saturación de oxígeno La hipoxemia se relaciona con: Mayor gravedad del ictus, patología previa, edad avanzada, microaspiraciones, broncoaspiración o neumonía. Mantener por encima de 95% la saturación de oxígeno empleando oxigenoterapia en caso necesario. Valorar necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. o Control de la temperatura La hipertermia se relaciona con el tamaño del infarto, peor NIH y peor recuperación a 3 meses. Tratamiento y manejo general de la hipertermia evitando temperatura >37.5ºC. Si la temperatura es mayor a 37.5 º se iniciarán medidas físicas según protocolo de enfermería y/o se administrará paracetamol iv. Si la temperatura es mayor a 38 º se realizará Rx tórax, hemocultivos x2, cultivo de orina y BAS o esputo si posible. Descartar flebitis en vía periférica. Se realizarán las medidas anteriores y se iniciará tratamiento antibiótico empírico si no se detecta foco de infección.. 50

51 o Control de la tensión arterial: La presencia de hipotensión nos debe hacer pensar en una complicación concomitante (IAM, TEP, disección de aorta, HDA, Tratamiento antihta inapropiado, etc). El tratamiento inicial será expansión de volumen y en caso necesario iniciar soporte inotrópico según protocolo. Es frecuente encontrar cifras altas de presión arterial en la fase aguda del ictus isquémico, pero estas cifras son transitorias y ayudan a mantener el flujo sanguíneo cerebral en el área de penumbra. Recomendaciones de tratamiento En fase aguda: Si PA > 185/110 administrar 1-2 bolos de mg de labetalol iv, si contraindicación urapidilo bolo de 25 mg iv. Si no reducimos la PA no administrar fibrinolítico Si contraindicación o no respuesta Verapamilo Tomas de tensión cada 5-10 minutos En Hospitalización (pasada la fase aguda): Iniciar tratamiento hipotensor en los pacientes con ictus (una vez pasada la fase aguda) en todos los pacientes, con el objetivo terapéutico de PA <130/80 mmhg, Utilizar de forma preferente IECA combinado con un diurético o ARA II (perindopril 4 mg + indapamida 2,5 mg) Tabla 4. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS FÁRMACO BOLO PERFUSIÓN LABETALOL mg 2 10 mg/min URAPIDILO mg 4 8 mg/h NITROPRUSIATO Dosis inicio: 5 10 ml/h Incremento 5 ml/h cada 5 minutos hasta Tad < 140 mmhg Dosis máxima: 333 mg/h CAPTOPRIL NITRATOS mg cada 8 12 horas Parche transdérmico 51

52 o Control de la glucemia: La hiperglucemia se relaciona con mayor mortalidad, mayor incapacidad y mayor estancia hospitalaria ya que condiciona mayor producción de láctico y por tanto mayor daño tisular. En fases iniciales: Mantener glucemia > 80 mg/dl y entre mg/dl. Aplicar protocolo de insulinización en caso necesario. Mantener glucemia > 80 mg/dl, se aceptaría hasta mg/dl pero nunca sobrepasar los 180 mg/dl. Pasada la fase aguda: Si se detectan glucemias superiores a 120 mg/dl se iniciará cuando corresponda, una dieta de diabético. Si se detectan glucemias superiores a 150 mg/dl se iniciará tratamiento con insulina según la pauta establecida. En caso de cetoacidosis o hiperosmolaridad se tratarán según los protocolos establecidos. NO ADMINISTRAR SUEROS GLUCOSADOS en las primeras horas SALVO en PACIENTES DIABETICOS en caso de hipoglucemia. o Control del dolor Dolor en fase aguda: Antes de iniciar el tratamiento síntomático del dolor debe intentarse el diagnóstico etiológico del mismo (hipertensión endocraneal, procesos inflamatorios, espasticidad, dolor de tipo central). Dolor leve: paracetamol 1 Gr. cada 6-8 horas. Dolor moderado: paracetamol 1 Gr. cada 6-8 horas + tramadol 50 mg cada 8 horas ó metamizol 575 mg cada 8 horas y asociar amitriptilina 10 mg/noche. Dolor severo: tramadol 100 mg cada 8 horas + metamizol 575 mg/8 horas o tramadol/paracetamol 75/650 mg cada 6 horas y asociar amitriptilina 25 mg/noche. Dolor insoportable: uso de mórficos según pauta y tolerancia, vigilando nivel de conciencia y depresión del centro respiratorio. 52

53 Dolor de características centrales pos-ictus Características del dolor central: Dolor urente, paroxístico y raramente punzante. Acompañado de trastorno sensitivo. Frecuente hiperalgesia (dolor desproporcionado al estímulo) y alodínia (dolor provocado por estímulos no dolorosos). Más frecuente en jóvenes. Afectación de áreas pequeñas de un hemicuerpo (raramente todo el hemicuerpo) Tratamiento farmacológico: pacientes <65 años: amitriptilina 25 mg/noche pacientes>65 años o 2º linea en <65 años: pregabalina 75 mg cada 12 horas gabapentina 300 mg cada 8 horas o Profilaxis gastritis /úlcera de stress Administración de fármacos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) o Prevención de TVP Hay que prevenirla desde el inicio del cuadro, mientras en paciente esté en reposo se recomienda profilaxis con medidas mecánicas e iniciar la administración de anticoagulación profiláctica con HBPM en cuanto sea posible (contraindicado en pacientes con ictus hemorrágico o en las primeras 24 horas de la fibrinólisis). 53

54 ANEXO IV. ESCALA NIHSS 54

55 ANEXO V: ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0. Asintomático 1. Incapacidad no significativa pese a la existencia de síntomas: capaz de realizar su trabajo y actividades habituales 2. Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas (conducir, trabajar, leer ), pero capaz de atender a sus necesidades personales sin ayuda 3. Incapacidad moderada: capaz de caminar sin ayuda de otra persona pero requiere alguna ayuda para actividades mas complejas (comprar, cocina, limpieza de la casa ) por lo que precisa ser visitado por un cuidador al menos 2 veces a la semana 4. Incapacidad moderadamente severa: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades básicas sin ayuda (aseo, vestirse, comer ) por lo que precisa ser visitado al menos una vez al día por un cuidador 5. Incapacidad severa: encamado, incontinencia, requiere atención constante y cuidados de enfermería 6. Muerte Si existen dudas entre dos categorías se debe elegir la de mayor discapacidad Preguntas que pueden ayudar a discriminar entre dos categorías: Hay alguna actividad que realizara previamente y que ahora ya no hace? Es independiente para todas las actividades de la vida diaria? Puede caminar sin la ayuda de otra persona? Puede permanecer solo, en el domicilio, sin supervisión durante varias horas al día? 55

56 ANEXO VI: ABCD2 SCORE a) Edad (Age) > 60 años 1 punto; < 60 años 0 puntos b) Tensión arterial inicial (Blood pressure) > 140 sistólica y/o > 90 diastólica 1 punto; < 140/90 0 puntos c) Clínica Inicial: Debilidad unilateral 2 puntos Alteración del lenguaje sin debilidad 1 punto Otros síntomas 0 puntos d) Duración de síntomas: > 60 minutos 2 puntos 10 a 59 minutos 1 punto < 10 minutos 0 puntos Historia de Diabetes mellitus: Si 1 punto; No 0 puntos. Puntuación total Riesgo de ictus después de AIT Grupo de riesgo Puntuación A los 2 días A los 7 días A los 90 días Recomendación Bajo 0-3 1% 1 2% 3 1% CCEE Neurología o AP Moderado % 5 9% 9 8 % INGRESO Alto % 12.5% 18% INGRESO 56

57 ANEXO VII. PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS 2 vías periféricas. Evitar implantarlas en la extremidad parética. Dosis de rtpa 0.9 mg / kg con un máximo de 90 mg. 10% de la dosis administrada en 1 minuto 90% restante en perfusión de 1 hora DETENER la fibrinólisis si cefalea intensa, náuseas, vómitos o deterioro neurológico. Realizar TAC cerebral urgente, analítica y solicitar pruebas cruzadas. Si se produce reacción anafiláctica al fibrinolítico suspender el tratamiento e iniciar el tratamiento de la anafilaxia. En caso de que se produzca elevación de TA una vez iniciada la infusión del fibrinolítico y si no se consigue reducir con tratamiento médico, se debe interrumpir el tratamiento. En caso de sobredosificación de fibrinolítico generalmente es suficiente esperar el tiempo necesario para la recuperación fisiológica de los factores que se consumen. Si se produce sangrado tratar según gravedad. NO ADMINISTRAR HEPARINA POSTERIORMENTE NI INICIAR ANTIAGREGACIÓN A DOSIS PROFILÁCTICA EN LAS SIGUIENTES 24 HORAS. 57

58 ANEXO VIII. PERFILES ANALITICOS PERFIL ICTUS JOVEN (< 50 años): Glucosa, Creatinina, Urea, Colesterol y sus fracciones, Triglicéridos, Proteínas totales, Calcio, Factor reumatoide, TSH (tirotropina), Homocisteína en plasma, Ac. Anti Cardiolipina IgG e IgM, Ac. AntiB2glicoproteina IgG e IgM, Ac. Antinucleares (ANA), VSG, Anticoagulante lúpico, HIV (1+2) - Ac. Screening, Lues RPR (suero), Hemograma y Coagulación. PERFIL ICTUS (> 50 años): Glucosa, Creatinina, Urea, Colesterol y sus fracciones, Triglicéridos, Proteínas totales, Calcio, TSH (tirotropina), VSG, Lues RPR (suero), Hemograma y Coagulación. Hb glicosilada en pacientes diabéticos (siempre y cuando no se disponga de una valor de Hb glicosilada en los últimos 3 meses) hormonas tiroideas, B12 y ácido fólico y serología de lúes. 58

59 ANEXO IX: ESCALA CANADIENSE 59

60 ANEXO X: CAUSAS DE DETERIORO NEUROLÓGICO Hipoglucemia / Hiperglucemia Hipotensión / HTA extrema Taquicardia / Bradicardia Hipoxia / Hipercapnia Infección / Fiebre Deshidratación / Hipernatremia Crisis epilépticas Aumento área infarto HTIC Transformación hemorrágica Fármacos: - Hipotensores - Antiarrítmicos - Hipoglucemiantes - Anticoagulantes - Antitrombóticos - ATB - Depresores SNC 60

61 ANEXO XI. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL: HEPARINA NO FRACCIONADA: Mantener TPTA > 2 veces el control. No produce reducción significativa del riesgo de muerte o dependencia. Bajo riesgo de hemorragia cerebral asociado y de crecimiento de la hemorragia en caso de que sea el modo de presentación. Balance riesgo/beneficio a favor del tratamiento con heparina. HBPM: Más segura y eficaz que la no fraccionada cuando se presentan lesiones hemorrágicas al inicio. Se podría plantear tratamiento endovascular e incluso cirugía en los casos más graves. 61

62 ANEXO XII ALTERACIONES CARDIACAS EMBOLÍGENAS ALTERACIONES CARDÍACAS CON MAYOR RIESGO EMBOLÍGENO ACxFA con cardiopatía estructural Trombo en ventrículo izquierdo o aurícula izquierda Estenosis mitral reumática Endocarditis trombótica no bacteriana Prótesis valvular mecánica IAM Miocardiopatía dilatada Endocarditis infecciosa Endocarditis de Libman Sacks Mixoma auricular ALTERACIONES CARDÍACAS CON BAJO O INCIERTO RIESGO EMBOLIGENO ACxFA sin cardiopatía Hipo o acinesia ventricular, aneurisma Aneurisma del septo interauricular Estenosis aórtica reumática o calcificada Calcificación anillo mitral Prolapso mitral Prótesis valvular aórtica mecánica Aneurisma del seno de Valsalva Enfermedad del seno Válvula aórtica bicúspide Foramen oval permeable Defecto septal auricular Bandas de la mitral Estenosis subaórtica hipertrófica 62

63 ANEXO XIII: INDICACIONES DEL ESTUDIO DE TROMBOFILIA 1. Menores de 50 años sin una causa manifiesta de la enfermedad tromboembólica 2. Trombosis venosa previa, especialmente en localizaciones inusuales 3. Historia familiar de trombosis 4. Infartos cerebrales múltiples sin causa conocida 5. Alteraciones en la analítica habitual 6. Necrosis cutánea inducida por warfarina (déficit de proteina C o S) 7. Resistencia a la heparina (déficit de AT-III) 8. Sospecha de síndrome antifosfolípidico (trombocitopenia idiopática, abortos múltiples, lívedo reticularis, endocarditis aséptica com embolia) 63

64 ANEXO XIV. ESCALA CHAD2DS2-VASc: RIESGO DE ICTUS EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULVAR - EDAD: < 65 años 0 ptos años 1 pto >75 años 2 ptos - SEXO: Hombre 0 ptos Mujer 1 pto - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 1 pto - HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1 pto - HISTORIA ICTUS / AIT / TROMBOEMBOLISMO 1 pto - HISTORIA ENFERMEDAD VASCULAR 1 pto - DIABETES MELLITUS 1 pto 0 puntos: Riesgo Bajo No precisa anticoagulación. 1 punto: Riesgo Moderado Puede considerarse anticoagulación. 2 o más puntos: Riesgo Alto Precisa anticoagulación. 64

65 ANEXO XV. ESCALA HAS-BLED Un punto por cada presencia de: Hipertensión Arterial Enfermedad Hepática Enfermedad Renal Ictus previo Historia de hemorragia grave * INR lábil Edad > 65 años Uso de medicación que predispone al sangrado Consumo de alcohol * Hemorragia cerebral, sangrado en el que la hemoglobina ha caído 2 gr o bien ha precisado transfusión. 3 puntos o más suponen un alto riesgo de sangrado / año 5,81 % y requiere un mayor control de anticoagulación. 65

66 ANEXO XVI. CONSENTIMIENTO INFORMADO FIBRINOLISIS INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO. FIBRINOLISIS EN EL ICTUS CON rt-pa INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Su médico le ha informado de que Usted/su familiar tiene un Ictus Isquémico, también denominado Infarto cerebral. Este Infarto cerebral se debe a que un coágulo de sangre ha bloqueado una de sus arterias cerebrales y puede ocasionar un daño irreparable en su cerebro si esta situación se mantiene durante un periodo de tiempo prolongado. Este bloqueo es el responsable de los signos y síntomas que se aprecian después del ictus. Actualmente, se dispone de fármacos (llamados trombolíticos) capaces de disolver estos coágulos de sangre rápidamente. Recientemente ha sido demostrada la eficacia de un trombolítico (rt-pa) en Estados Unidos y Europa. En nuestro país está aprobada su utilización en pacientes con un infarto cerebral de menos de 4 horas y media de evolución. Su utilización debe estar estrictamente controlada y su aplicación debe ser realizada por médicos expertos en su manejo, requiriendo el consentimiento informado del paciente que puede beneficiarse de su administración o, si el paciente no puede dar el consentimiento, de una persona autorizada. Nuestro hospital ha recibido una acreditación que permite su administración desde enero de El rt-pa es una proteína obtenida de cultivos celulares. Esta proteína es muy similar a la que se encuentra en condiciones naturales dentro del organismo humano y que activa el plasminógeno (otra sustancia del propio organismo, necesaria para disolver el coágulo). El rt-pa actúa sobre el proceso de coagulación de la sangre, facilitando la disolución de coágulo que bloquea el vaso sanguíneo localizado en el cerebro. Procedimiento del tratamiento. Usted va a recibir toda la medicación que se está administrando habitualmente en los pacientes con un Infarto cerebral. Adicionalmente se le administrará el tratamiento trombolítico (rt-pa). El tratamiento consistirá en una única dosis intravenosa de rt-pa administrada durante una hora. Como hemos mencionado previamente, se le administrarán los mismos cuidados y medicamentos que hubiese recibido en caso de no aplicar el tratamiento trombolítico. Entre estas medidas se 66

67 incluyen todos los análisis rutinarios de sangre, orina, estudios radiológicos (TAC cerebral ) y otros estudios que su médico considere oportunos para el diagnóstico de su enfermedad. Además, coincidiendo con estos estudios se le extraerá un tubo adicional de suero para posibles estudios de investigación, siempre que estén de acuerdo. Durante el tratamiento puede recibir otros medicamentos, siempre que sean considerados necesarios, aunque sea para otras enfermedades diferentes. Beneficios esperados. El beneficio esperado con el tratamiento trombolítico es que, al administrar rt-pa, la arteria se recanalice, el cerebro reciba el aporte de sangre suficiente y con ello, que los síntomas de su enfermedad mejoren considerablemente. Como hemos dicho, estaremos eliminando la causa que ha originado todo el proceso, por lo que cabe esperar que las secuelas producidas por el ictus serán reducidas. Aproximadamente un 50% de los pacientes tratados con rt-pa serán independientes para las actividades de la vida diaria a los 3 meses frente a menos de un 30 % si no se aplica. Incomodidades y acontecimiento adversos. La experiencia recogida hasta la fecha demuestra que, por lo general, la tolerancia al rt-pa es buena. A continuación se indican los acontecimientos adversos que pueden aparecer durante el tratamiento con rt-pa que, en cualquier caso, se presentan en menos del 10% de los pacientes, siendo los graves inferiores al 3%. Como el rt-pa se administra en una vena del brazo, puede observarse en el punto de inyección un pequeño derrame sanguíneo (hematoma, "cardenal"). Como ocurre con todas las perfusiones o extracciones de muestras de sangre, el punto de inyección puede molestar. Además pueden producirse hemorragias leves a otros niveles (nariz, encías ). Muy raramente, se han producido también otros efectos secundarios: elevación pasajera de la temperatura corporal, náuseas, vómitos, descenso de la presión arterial, reacciones alérgicas y obstrucción de las vías respiratorias. Existe un riesgo de hemorragia cerebral de aproximadamente un 3%. Sin embargo ello no contrarresta el beneficio terapéutico sobre las secuelas de la enfermedad, y no aumenta la mortalidad causada por el propio infarto cerebral. 67

68 En cualquier caso, de presentarse algún acontecimiento adverso, se le aplicarán inmediatamente todas las medidas necesarias para reducir al máximo sus consecuencias. Para ello estará estrechamente vigilado por el equipo de ictus. CONSENTIMIENTO INFORMADO: FIBRINOLISIS INTRA-VENOSA EN ICTUS AGUDO. COPIA PARA EL PACIENTE Yo,... (nombre del paciente) Paciente Testigo Representante Legal Declaro bajo mi responsabilidad he (ha) recibido y leído la hoja de información sobre el tratamiento. He (ha) podido hacer preguntas sobre el tratamiento. He (ha) recibido suficiente información sobre el tratamiento. He (ha) sido informado por:... (nombre completo del médico) Comprendo que la aceptación de la administración de este tratamiento es voluntaria y que he (ha) expresado libremente mi (su) conformidad para recibir el mismo Firma: Fecha Paciente Testigo Representante Legal Certifico haber explicado al paciente (y/o a su representante legal) mas arriba mencionado la naturaleza, objetivo, método y posibles riesgos y beneficios de este tratamiento Firma del médico: Fecha 68

69 COPIA PARA EL HOSPITAL Yo,... (nombre del paciente) Paciente Testigo Representante Legal Declaro bajo mi responsabilidad he (ha) recibido y leído la hoja de información sobre el tratamiento. He (ha) podido hacer preguntas sobre el tratamiento. He (ha) recibido suficiente información sobre el tratamiento. He (ha) sido informado por:... (nombre completo del médico) Comprendo que la aceptación de la administración de este tratamiento es voluntaria y que he (ha) expresado libremente mi (su) conformidad para recibir el mismo Firma: Fecha Paciente Testigo Representante Legal Certifico haber explicado al paciente (y/o a su representante legal) más arriba mencionado la naturaleza, objetivo, método y posibles riesgos y beneficios de este tratamiento Firma del médico: Fecha 69

70 ANEXO XVII. CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Pendiente de recibir la versión 70

71 ANEXO XVIII. INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN 71

72 ANEXO XIX. REHABILITACIÓN AMBULATORIA 1-ESTIMULAR la limitación movilidad, para conseguir máxima independencia y autonomía, reeducación de la marcha. Valoración de las ayudas técnicas y ortesis que precise. 2- TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD. Desarrollo gradual, manifestándose generalmente en los primeros meses. Aunque no siempre causa molestias, puede interferir con la rehabilitación y las actividades de la vida diaria y ocasionar otras complicaciones, como dolor y contracturas. No deben tratarse todos los casos de espasticidad; una espasticidad ligera puede que no requiera tratamiento, mientras que los casos más graves a menudo no responden al mismo. Algunos fármacos orales pueden utilizarse si la espasticidad interfiere con la actividad diaria o el cuidado personal del paciente. Los relajantes musculares de acción central (baclofeno y tizanidina) mejoran la espasticidad medida según la escala de Asworth en pacientes que han sufrido un ictus. Inyecciones de toxina botulínica tipo A, sola o en combinación con RHB. En estos casos se remitirá a Neurología para seguir el tto 3-HOMBRO DOLOROSO. Se relaciona con la espasticidad y puede estar causado también por una subluxación del hombro del miembro pléjico. No se ha logrado establecer el manejo ideal, por lo que se considera que actuar de manera preventiva es la mejor aproximación. El manejo debe ir encaminado a mejorar la movilidad del miembro pléjico. La evidencia actual no permite decantarse por ninguna de las terapias disponibles, como la estimulación eléctrica funcional, fisioterapia, ultrasonidos, o vendajes.tampoco está clara la utilidad de las inyecciones de toxina botulínica. Las infiltraciones intraarticulares de corticoides (triamcinolona acetato) no mejoran ni el dolor ni la movilidad. La administración de AINES antes de la terapia ocupacional produce un alivio de los síntomas y una mayor recuperación en pacientes con hombro doloroso tras un ictus. La analgesia simple (paracetamol, AINES) puede ser de utilidad durante los episodios agudos de dolor. 72

73 4-DOLOR CENTRAL POSTICTUS La Amitriptilina debe considerarse de primera elección. Los Anticonvulsivantes es otra opción de tto neuropático, Carbamazepina, Pregabalina efectivo en el dolor crónico neuropático, aunque en el post ictus no es más efectivo que el placebo. 5-ALTERACIONES DEL LENGUAJE / DEGLUCIÓN Deben ser examinadas y tratadas por logopedas 6- PROBLEMAS PSICOLOGICOS La afectación más importante es la depresión, causada por la gravedad del ictus, la discapacidad física y el deterioro cognitivo. Deberá tratarse por el médico de A. Primaria o remitirse a Salud Mental. 7-CONDUCCION Se recomendará a aquellos pacientes que presenten secuelas que puedan interferir en la conducción que eviten conducir y comuniquen su estado a la Dirección General de Tráfico. Los pacientes que deseen retomar la conducción deben ser reevaluado en un centro Psicotécnico. La normativa requiere estar al menos 6 meses libres de sintomatología neurológica y adjuntar informe de secuelas si las hubiera y los periodos de vigencia del permiso de conducir es de un año. Los pacientes con AIT recurrentes no podrán obtener o prorrogar el permiso según la legislación vigente. 8- REINSERCIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS EN LA COMUNIDAD Volver a casa después del Ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente y familiares, debe abordarse el alta de una forma individualizada y con antelación, teniendo en cuenta las circunstancias familiares, barreras arquitectónicas, recursos de atención médica, rehabilitación. Deben evaluarse las necesidades familiares, equipamientos, adaptaciones, necesidades de soporte social tanto de los pacientes como de los cuidadores. 73

74 ANEXO XX. CONSEJOS PARA EL CUIDADOR INTRODUCCION: Después de un Ictus o Accidente cerebrovascular (AVC.), se produce la pérdida de movimiento de una mitad del cuerpo, completa (hemiplejía) o parcial (hemiparesia), producida por una lesión de una parte del cerebro que se debe a: - una hemorragia por ruptura de una arteria del cerebro. - un coagulo sanguíneo que impide la circulación en una arteria cerebral. La parte del cerebro lesionada es la que controla los músculos que mueven el brazo y la pierna del otro lado del cuerpo. A veces la lesión se produce en la parte del cerebro que gobierna el lenguaje (lado izquierdo del cerebro), en este caso puede haber dificultad para hablar o comunicarse. Para enfrentarnos con esta patología, junto con el tratamiento médico, la rehabilitación se ha demostrado importante para ayudar a su recuperación. Aunque puede ocurrir que al finalizar el periodo de rehabilitación, los enfermos permanezcan estabilizados con algunos déficit. Pudiendo persistir una pérdida de fuerza en un miembro superior, que puede dificultar la movilidad y manipulación con el mismo; o afectar al miembro inferior, que puede quedar paralizado, haciendo difícil o impidiendo la bipedestación o deambulación. El paciente y su acompañante deben afrontar esta situación en su domicilio para reintegrarse dentro de sus posibilidades a una vida útil. OBJETIVOS: El objetivo de esta Guía es servir de complemento a los consejos dados por el equipo de Rehabilitación durante el tratamiento, para: - Prevenir las complicaciones de la inmovilidad. - Mantener lo conseguido con el tratamiento rehabilitador y utilizar lo que ha quedado sano, para compensar las funciones pérdidas y permitir una vida útil en el hogar y en la sociedad. 74

75 POSICION EN LA CAMA EVITAR ULCERAS DE PRESION: Para evitar las heridas o úlceras por presión en las zonas de apoyo debemos realizar cambios posturales cada 3-4 horas. En algunos casos se recomiendan colchones o cojines antiescaras. Realizar masaje de la planta del pie, sobre todo si el paciente es incapaz de realizar bipedestación y marcha. En caso contrario, estimularemos la bipedestación y la deambulación. Puntos de máxima presión 75

76 PASAR DE LA CAMA A LA SILLA 76

77 POSICION EN LA SILLA PASO A SILLA DE RUEDAS 77

78 TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO El hombro doloroso en el paciente hemipléjico es un problema común tras sufrir un ictus. Hasta un 72% de los pacientes experimentarán al menos un episodio de hombro doloroso durante el primer año, lo que puede retrasar la rehabilitación y la recuperación funcional. Una vez que el dolor se ha instaurado el manejo es difícil, por lo que lo mejor es la prevención. Los cabestrillos y otras medidas de soporte se pueden utilizar en las fases iniciales tras un ictus, para sujetar el brazo flácido hasta que se recupere el tono muscular del hombro y así prevenir subluxaciones y contracturas. 78

79 Tratamiento Preventivo: En el paciente encamado dar soporte a la articulación del hombro mediante el uso de almohadas, colocando el brazo en rotación externa, abducción de unos 30º y antebrazo-mano en extensión. Evitar maniobras traumáticas durante la movilización del paciente. Uso de cabestrillo cuando se inicie la sedestación si el brazo se cae y el paciente no lo controla. Movilizaciones pasivas suaves. Ejercicios activos de elevación de hombros si aparecen movimientos voluntarios. ESPASTICIDAD Tratamiento Preventivo: Movilizaciones pasivas, tempranas y frecuentes. Uso de ortesis que permitan un adecuado estiramiento de los músculos implicados en la espasticidad. EJERCICIOS PARA EL DOMICLIO A todos los pacientes se les enseña una serie de ejercicios que deben seguir realizando en su domicilio durante 15 minutos 2 ó 3 veces al día. Son muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperación funcional conseguida. Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos. Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda) Flexión y extensión del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana) Flexión y extensión de la muñeca y dedos. Ejercicios de extensión de la rodilla para potenciar los cuádriceps Ejercicios autoasistidos con las manos entrelazadas llevando el miembro parético en extensión y supinación de antebrazo. 79

80 Extensión pasiva de los dedos de la mano y abducción del primer dedo; extensión pasiva del codo. 80