UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO REGLAMENTO DE ESTANCIA Y VISITAS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE RIOBAMBA

Transcripción

1 HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE RIOBAMBA REGLAMENTO DE ESTANCIA Y VISITAS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE RIOBAMBA Elaborado Por: Ing. Patricia Domínguez B Ing. Karina Vega 1

2 REGLAMENTO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS El Hospital Provincial General Docente Riobamba, es un establecimiento público que busca satisfacer íntegramente las necesidades de Salud de la población, cuenta con un estructurado e idóneo equipo Médico, Administrativo y Técnico. El trabajo en equipo, la seguridad en la atención y el trato digno para nuestros pacientes son nuestra prioridad dentro de un estado de derecho incluyente y participativo. Comprendida esta necesidad quienes formamos parte de esta Casa de Salud ponemos a disposición el presente Reglamento para pacientes Hospitalizados cuya finalidad es normar la conducta de los pacientes desde su ingreso hasta su alta, así como de los familiares, acompañantes y visitantes, a fin de que estén informados. DEL INGRESO DE LOS PACIENTES A HOSPITALIZACION 1. Los pacientes pueden ingresar al área de Hospitalización a través del servicio de emergencia y consulta externa mediante una Solicitud de internación otorgada por el Médico tratante y/o Residente. 2. De los pacientes que ingresan al área de hospitalización por el servicio de Emergencia, le será comunicado su internamiento tanto a ellos como a quienes lo acompañan, por el Médico del Servicio o quien haga sus veces previa la colocación del brazalete de identificación del paciente y su kit de aseo por parte de Enfermería. 3. Los pacientes programados por consulta externa para Hospitalización por el Médico Tratante para: cirugía, estudio o tratamiento Médico, deben ingresar con todos los exámenes pre quirúrgicos, además deberán presentarse acompañados de un familiar adulto, en el servicio de admisiones, el día de su cita para ser colocados el brazalete de identificación del paciente y su kit de aseo por parte de enfermería. 4. El personal de admisión, una vez revisada la documentación oficial del paciente le trasladará al servicio correspondiente para que a través de Enfermería se le indique la cama que va hacer ocupada. Desde el servicio de emergencia el paciente será llevado a las salas de hospitalización por el camillero. 5. Una vez que el paciente ha ingresado al piso, previa explicación del Médico Tratante de los procedimientos que va hacer sometido, se realizará la legalización del formulario de Consentimiento Informado SNS-MSP/HCU-form.024/2008. ( Anexo 2) 2

3 RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES PARA SU INGRESO 6. Presentarse bañado, rasurado, con las uñas cortas sin esmalte, sin cosméticos. 7. Ingresar llevando únicamente artículos de uso personal, que será pañuelos desechables, sandalias y un vaso. 8. No debe traer objetos de valor, joyas, dinero. 9. El Paciente deberá utilizar la ropa que le proporciona el Hospital así como la dieta que se le prescriba, por lo que no deberá traer ropa y alimentos. SUGERENCIAS Las Sras. que ingresen al Servicio de Gineco-Obstetricia para parto normal o cesárea traer para el recién nacido: ropa, jabón y toalla. 10. Para cuidar la tranquilidad en beneficio propio y del resto de los pacientes está prohibido el traer radio, televisión, computadores o aparatos electrónicos. Cuando su uso sea autorizado por el Jefe de Servicio o quién haga sus veces deberán ser apagados a las 21 horas como máximo. DE LAS DIETAS DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS 11. El Horario de alimentos a los pacientes es : Desayuno 7H00 a 8 H00 Almuerzo 12 H00 a 13H00 Merienda 16H30 a 17H La dieta que se proporciona a los pacientes Hospitalizados será indicada por el Médico Tratante, formando parte del tratamiento prescrito, por lo que queda prohibido que los familiares les brinde cualquier otro tipo de alimento. HORARIOS DE VISITAS DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS 13. El Horario de visitas para pacientes hospitalizados es de: Lunes a Viernes de 15h30 a 17h30, Sábados, Domingos y Días festivos de 14 a 16 horas. 14. En beneficio de los pacientes hospitalizados, únicamente se permitirá la presencia de dos visitantes por paciente en la sala, por lo que será necesario que éste abandone el cuarto para que pueda pasar otra persona. 15. En el caso de pacientes menores de edad hospitalizados y en aquellos en que por la gravedad de su estado de salud se requerirá la permanencia de un acompañante, el mismo que será autorizado por el Jefe de Servicio y/o su delegado de cada uno de los pisos. 3

4 16. En el caso de pacientes con padecimientos infecto contagiosos, los visitantes deberán acudir al control de enfermería del piso para recibir instrucciones específicas. 17. Para cumplir con las disposiciones de ésta Casa de Salud, contenidas en el Reglamento correspondiente, está prohibido que los menores de 12 años acudan como visitantes a las áreas de Hospitalización. 18. Queda prohibido el ingreso de cualquier tipo de alimento y /o bebida a las áreas de Hospitalización, así como también los familiares de pacientes hospitalizados puedan comer en éstas. 19. Por indicación Médica se puede suspender las visitas a los pacientes Hospitalizados. Ante tal situación la Unidad de Atención al Usuario (Gestión Social, Educación para la Salud) brindará acompañamiento e informará a los familiares sobre aspectos relacionados con el internamiento a excepción de los informes médicos que serán proporcionados exclusivamente por el Jefe de Servicio o Médicos Tratantes de cada servicio del estado de salud de los pacientes en el horario de 14 a 15 horas. 20. Si el familiar es portador de una enfermedad infecto contagiosa como: gripe, Varicela, conjuntivitis, entre otras, deberá abstenerse de visitar al paciente para prevenir su contagio. 21. Queda estrictamente prohibido a los familiares de los pacientes Hospitalizados permanecer en las instalaciones del Hospital después de terminada las horas de visita a excepción del familiar autorizado como acompañante por el Jefe de Servicio o su delegado quién entregará la tarjeta correspondiente. DE LOS INFORMES DEL ESTADO DE SALUD DE LOS PACIENTES 22. En los casos de que un paciente se encuentre hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos, o se encuentre en Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico, sus familiares deberán permanecer en las áreas de acogida donde el personal de seguridad previo detalle de enfermería les proporcionará información general del estado del paciente (delicado, grave, muy grave), en tanto el Médico Tratante proporcionará su informe del estado de salud del paciente a la persona designada en la carta de consentimiento informado. 23. Para conocer el estado de Salud del paciente Hospitalizado en áreas no señaladas en el numeral anterior, los familiares podrán acudir a la Unidad de Atención al Usuario, el que a través de: Gestión Social, Recepción e Información, Educación para la Salud, proporcionará en forma verbal dicha información, en los horarios establecidos al ingreso del paciente. 24. Si durante la estancia del paciente los familiares cambian de domicilio o número telefónico deberán comunicarlo a la Unidad de Atención al Usuario, Gestión Social, Recepción e Información y Educación para la Salud. 4

5 DE LOS USOS DE LAS INSTALACIONES Y SERVICIOS DEL HOSPITAL 25. Las camas, veladores, porta sueros del área de hospitalización son para uso exclusivo de los pacientes, por lo queda estrictamente prohibido su uso a los familiares. 26. Por disposición del MSP contenidos en el presente reglamento queda prohibido fumar dentro de las instalaciones del Hospital. 27. En beneficio de los pacientes Hospitalizados se prohíbe generar ruido, permanecer en los pasillos próximos al área de Hospitalización. 28. Cuando los familiares deseen ingresar con aparatos eléctricos, como radios o televisión, deberán solicitar previa autorización del Jefe de Servicio, el permiso correspondiente a la coordinación administrativa, que elaborará un documento donde se especifique las características del aparato eléctrico y se autorice su uso, entendiendo que el uso de dichos aparatos eléctricos únicamente serán autorizados siempre y cuando no interfiera con la atención y comodidad de otros pacientes. Cuando al paciente se le otorgue el alta los familiares deberán entregar el documento de autorización de uso de aparatos eléctricos a la coordinación administrativa, la que dará aviso al servicio de hospitalización correspondiente para que puedan ser retirados. 29. Se solicita comedidamente a los usuarios respetar las señalizaciones internas del Hospital con respecto a las áreas restringidas ( Pasillos que conducen a Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico, Unidad de Cuidados Intensivos y Quemados, así como las áreas donde se utilizan radiaciones. 30. Para evitar infecciones en los pacientes Hospitalizados queda prohibido introducir plantas o flores naturales. DE LAS ALTAS HOSPITALARIAS 31. El paciente Hospitalizado será dado de alta cuando el Médico Tratante o Residente lo determine y deberá abandonar el Hospital acompañado de un familiar, solicitando las indicaciones médicas, recetas y según el caso certificado Médico, u hojas de referencia y contrareferencia. 32. En los casos en que algún paciente solicite alta voluntaria, ésta se la otorgará siempre y cuando el mismo paciente o un familiar firme el documento de abandono del hospital sin autorización médica. ( Anexo 1) 33. Cuando exista una disposición legal para que un paciente no pueda ser dado de alta, esta no será otorgada por el Médico Tratante hasta que lo autorice por escrito la autoridad competente. 5

6 34. En aquellos casos que por disposición legal ordene la autoridad el traslado del paciente a otro lugar distinto al Hospital, el personal Médico dará su visto bueno siempre y cuando el estado de salud del paciente lo permita, solicitándole a la autoridad la documentación oficial correspondiente. 35. Los asuntos relacionados con disposiciones legales serán tratados por Servicio de Asesoría Jurídica que tendrá que informar a la Dirección Médica Asistencial para los efectos legales correspondientes. 36. Los casos no previstos en éste reglamento serán atendidos y regulados por la Gerencia y la Dirección Médica sí para cualquier queja, reclamo o sugerencia existiere; en el caso de presentarse una denuncia tenemos instalado el buzón de sugerencias en la puerta de entrada al Sector Administrativo. PROHIBICIONES PARA EL INGRESO A HOSPITALIZACION Menores de 12 años Personas bajo efectos de enervantes o sustancias tóxicas Alimentos y cualquier tipo de bebidas Aparatos eléctricos Flores, muñecos de cualquier tipo Perfumes, cosméticos y cualquier otro tipo de spray Cortaúñas, tijeras, navajas de afeitar, sacapuntas, cerillo, pinzas de depilar, encendedores Artículos de valor( joyería, dinero, tarjetas de crédito) DE LA OBLIGATORIEDAD DEL REGLAMENTO El presente reglamento debe ser cumplido por todos los pacientes hospitalizados, así como por los familiares y visitantes, existiendo la obligación de realizar la socialización del presente reglamento por parte de: Educación para la Salud, y de aclararles la dudas que sobre el mismo tengan ya que su debido cumplimiento tiene como finalidad normar la estancia dentro de las instalaciones del Hospital para proteger su seguridad y bienestar. La normativa del presente reglamento establece dos tipos de tarjetas la de ACOMPAÑANTE y la de VISITANTE. Las tarjetas de acompañante serán facilitadas por el personal de Jefe de Servicio, Médico Tratante y/o Enfermera Líder de cada piso. Las tarjetas de Visitante serán otorgadas por los Guardias de la Cia de Seguridad que labora en el Hospital. Por parte de Enfermería de cada uno de los servicios de Hospitalización entregarán diariamente el parte diario de los pacientes, para que se pueda realizar el control de la visitas. 6

7 DISTINCION DE COLORES La tarjeta de "Acompañante será de color CELESTE, para los Servicio de Medicina Interna y Ginecología de acuerdo al número de camas. La tarjeta de "Acompañante será de color NARANJA para el servicio de Cirugía, Pediatría y Neonatología de acuerdo al número de camas. UCI y Quemados se utilizará las tarjetas de visitante color VERDE CLARO USO Y CUIDADO DE LAS TARJETAS Para la entrega de tarjeta se debe solicitar un documento de identidad para que luego de su uso sea devuelto dicho documento Las personas que entreguen las tarjetas serán responsables de su uso y custodia. Los Jefes de Servicio serán responsables de su requisición a través de la Bodega General. El personal de Seguridad del Hospital, será el encargado del cuidado y uso de las tarjetas de visitas, su descargo será a través de la requisición respectiva en la Bodega General, por parte de la Administración. Las tarjetas tanto del ACOMPAÑANTE como del VISITANTE, serán desinfectadas por la Compañía de Limpieza el mismo que servirá para evitar las infecciones nosocomiales. 7

8 FORMULARIOS ( Anexo 1) INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA 1 MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA CORRESPONDIENTE DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 8

9 NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEÑALADO AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE ÓRGANOS DONADOS NOMBRE DE LOS RECEPTORES NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA 6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO 9

10 CONSENTIMIENTO INFORMADO ( Anexo 2) INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA H O R A TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD 1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA 2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA 3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS 10

11 NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE FIRMAS DEL PACIENTE A EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD B EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD C CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA E HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS F G H I HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA) HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO. DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO. CÉDULA DE NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO FIRMA CIUDADANÍA SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO 11

12 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD 1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA 2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA 3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS 12

13 NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE FIRMAS DEL PACIENTE A EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD B EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD C CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA E HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO ACERCA DE LOS RESULTADOS F G H I HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA) HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO CONSIDERE NECESARIO. DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO, AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO. CÉDULA DE NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO FIRMA CIUDADANÍA SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO 13

14 Responsable de su elaboración: Calidad y Unidad de Atención al Usuario: Responsable de su Aprobación: Dirección Médica, Gerencia: Dr. Wilson Nina GERENTE Fecha de aprobación: 24 de julio 2013 Fecha de implantación: 25 y 26 de julio del 2013 Fecha prevista para su revisión y actualización: 29 de julio del 2013 en 30 días revisión. 14