VA-MHB Manual Para Miembros. Medicaid

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1 VA-MHB Manual Para Miembros Medicaid

2 SiNoEntiendeInglés IfyoudonotunderstandEnglish,pleasecall andwewillprovideinformationaboutyour benefitsinyourlanguage.wecanalsohelpyoutalktoyourdoctor. Sinoentiendeelinglés,llameal ylebrindaremosinformaciónenespañolacercadesus beneficios.tambiénpodemosayudarlosinecesitahablarconsumédico. NeáuquyùvòkhoânghieåutieángAnh,xingoïisoá ,chuùngtoâiseõcungcaápthoângtinveà caùcquyeànlôïicuûaquyùvòbaèngtieángvieät.chuùngtoâicuõngcoùtheågiuùpquyùvònoùichuyeänvôùi baùcsó. " $% &' (') *+*,"( -'./ *$( 01*(2 345, ' &$% ٤٤7-٦99-:99-7 +$- 1**"' ; $ -<,5 5;'$ &' **)$ $% &' *+4 1 (-*-= > $*&;= 11. $ ;5(*$& $* $*(;- &' $% 2$2 $*(2 &2 ' (--21 -'./ 1*( ;:) كن 8 لا تف 56 )للغة )لا نجل,/,ة-,+جى )لاتصا ب < :س:= ن>:;( بمعل:ما 9 ع 7 مستحقات( باللغة 0 لع.ب$ة. ك+ل( $مكننا %$ضا مساع)ت في,لتح)' مع $بب.

3 Health EstimadoMiembro: BienvenidoaINTotalHealth.Noscomplacehabersidoelegidosparacoordinarlosserviciosdeatenciónmédica paraustedysufamilia. EsteManualparaMiembrosleinformacómofuncionaINTotalHealthycómoayudaramantenersaludableasu familia.tambiénleindicacómoobteneratenciónmédicacuandolanecesite. Sitieneunhijo,éloellapuedeunirsealBoy&GirlsClub.EsteesunbeneficioespecialdeINTotalHealthparalos miembrosde5a18añosdeedad.losclubesproporcionanmuchasactividadesdivertidasyeducativasparalos niños.sonunexcelentelugarparairdespuésdelaescuela. Hayalgoparacadauno EnalgunosdíasrecibirásutarjetadeidentificacióndeINTotalHealthymásinformaciónacercadenosotros.Su tarjeta de identificación le indicará la fecha de inicio de su membresía en INTotal Health. La tarjeta también incluyeelnombredesuproveedordeatenciónprimaria.verifiqueelnombredelproveedorqueseindicaensu tarjetadeidentificación.sinoescorrecto,llámenos. Esperamos saber de usted. Puede llamar al y hablar con un representante de Servicios para Miembrosacercadesusbeneficios.TambiénpuedehablarconunaenfermeradenuestraLíneadeAyudade Enfermeraslas24Horas. Graciasporelegirnoscomosuplandesaludfamiliar Atentamente, ReneeMaccannon DirectoraEjecutiva INTotalHealth

4 ConsejosdeINTotalHealth ConsejosquePermitenTenerSalud DebevisitarasuPCPahora CuándoeselmomentopararealizarlaVisitadeBienestar? TodoslosmiembrosdeINTotalHealthdebenrealizarvisitasdebienestardemaneraregular.Deestamanera,su ProveedordeAtenciónPrimaria(PCP)puededetectarlosproblemasantesdequeseconviertanenproblemas graves.alconvertirseenmiembrodeintotalhealth,llameasupcpyhagalaprimeracitaparaustedyparasus hijosantesdequetranscurran90días. VisitasdeBienestarparaNiños Losniñosnecesitanmásvisitasdebienestarquelosadultos.Suhijodeberealizarlasvisitasdebienestaralas edadesqueseenumeranacontinuación: Reciénnacido 2meses 6meses 12meses 18meses Antesdelas6semanas 4meses 9meses 15meses 24meses Despuésdelos2añosdeedad,suhijodebeseguirconcurriendoalPCPcadaaño.INTotalHealthpromuevey reembolsaloschequeoscadaañoparaniñosde3a18años. Quésucedesiquedoembarazada? Sicreequeestáembarazada,llameasuobstetra/ginecólogodelPCPdeinmediato.Estopuedeayudarleatener unbebésano. Siustedtienealgunapreguntaonecesitaayudaparahacerunacitaconsuobstetra/ginecólogodelPCP,llamea ServiciosparaMiembrosdeINTotalHealth Alerta Mantengalaatenciónadecuada.Nopierdasusbeneficiosdeatenciónmédica. RenueveatiemposuelegibilidadpararecibirlosbeneficiosdeMedicaid. Paraobtenermásinformación,vealasecciónRenueveaTiemposusBeneficiosdeMedicaid.

5 INTOTALHEALTH MANUALPARAMIEMBROSDEMEDICAID 2600ParkTowerDrive,Suite600 Vienna,Virginia TTY: BienvenidoaINTotalHealthUstedrecibirálamayoríadesusserviciosdeatenciónmédicaatravésdeINTotal Health.EsteManualparamiembrosledirácómousarsusbeneficiosdeINTotalHealthpararecibirlaatención médicaquenecesita. Índice BIENVENIDOAINTOTALHEALTH...1 InformaciónAcercadesuNuevoPlandeSalud...1 CómoObtenerAyuda...1 DepartamentodeServiciosparaMiembrosdeINTotalHealth...1 LíneadeAyudadeEnfermeraslas24horasdeINTotalHealth...1 OtrosNúmerosTelefónicosImportantes...2 SuManualparaMiembrosdeINTotalHealth...2 SuTarjetadeIdentificacióndeINTotalHealth...2 SUPROVEEDORDEATENCIÓNPRIMARIA...3 CómoElegirunProveedordeAtenciónPrimaria...3 SegundaOpinión...3 SiTeníaunProveedordeAtenciónPrimariaDiferenteantesdeInscribirseaINTotalHealth...3 Si el Consultorio de su Proveedor de Atención Primaria se Muda, Cierra o Abandona la Red de INTotalHealth...4 CómocambiarelProveedordeAtenciónPrimaria...4 SisuProveedorlepidequesecambieaotroProveedordeAtenciónPrimaria...4 SiDeseaIraunProveedorqueNoEssuProveedordeAtenciónPrimaria...4 Eleccióndeunobstetra/ginecólogo...4 Especialistas...5 LAVISITAASUPROVEEDORDEATENCIÓNPRIMARIA...5 SuPrimeraCitaconelProveedordeAtenciónPrimaria...5 CómoProgramarunaCita...5 TiemposdeEsperaparalasCitas...6 QuéDebeTraerasuCita...6 CómoCancelarunaCita...6 CómoLlegaralaCitadelMédicooalHospital...6 LeyparalaEducacióndeIndividuosconDiscapacidades...7 ElProgramaHeadStart...7 AccesodepersonasconDiscapacidadesalosProveedoresyHospitalesdelaredINTotalHealth..7 QUÉSIGNIFICA MÉDICAMENTENECESARIO?...7 SERVICIOSCUBIERTOSDEINTOTALHEALTH...8 BENEFICIOSDEVALORAGREGADODEINTOTALHEALTH...12 SERVICIOSCUBIERTOSPORMEDICAIDDEPAGOPORSERVICIO...12 SERVICIOSEXCLUIDOSDELPROGRAMADEATENCIÓNADMINISTRADA...13

6 SERVICIOSQUENONECESITANUNADERIVACIÓN...13 BENEFICIOSYSERVICIOSNOOFRECIDOSPORINTOTALHEALTHOMEDICAID...14 DIFERENTESTIPOSDEATENCIÓNMÉDICA...14 AtencióndeRutina,UrgenciayEmergencia: CuálEslaDiferencia?...14 AtencióndeRutina...14 AtencióndeUrgencia...14 AtencióndeEmergencia...15 CómoObtenerAtenciónMédicaCuandoelConsultoriodesuProveedordeAtenciónMédicaestá Cerrado...16 CómoObtenerAtenciónMédicaCuandoseEncuentraFueradelaCiudad...16 ATENCIÓNDEBIENESTARPARANIÑOSYADULTOS...16 AtencióndeBienestarparaNiños...16 PorquéesImportantelaAtencióndeBienestarparalosNiños...16 CuándoDebesuNiñoRecibirVisitasdeBienestar...17 ExamendePlomoenSangre...18 ExámenesdeOjos...18 ExámenesdeOídos...18 AtenciónDental...18 Vacunas...18 CuandoFaltaaunadelasVisitasdeBienestar...22 TIPOSESPECIALESDEATENCIÓNMÉDICA...22 AtencióndeOjos...22 ServiciosdeSaludConductual(SaludMental)...22 ServiciosdePlanificaciónFamiliar...23 AtenciónEspecialparaEmbarazadas...23 CuandoQuedaEmbarazada...23 CuandoTieneunNuevoBebé...24 CómoObtenerAtenciónCuandoNoPuedeSalirdesuCasa...24 Medicamentos...25 SERVICIOSESPECIALESDEINTOTALHEALTHPARAUNAVIDASANA...25 InformacióndeSalud...25 ClasesdeEducaciónparalaSalud...26 EventosComunitarios...26 BoysandGirlsClub...26 ManejodeEnfermedades...26 ViolenciaDoméstica...27 Menores...28 ELABORACIÓNDEUNTESTAMENTOENVIDA(DIRECTIVAANTICIPADA)...28 RECLAMOS(QUEJAS)YAPELACIONES...29 InformaciónImportanteSobresuSeguro...29 Reclamos(Quejas)...29 ReclamodePrimerNivel...29 ReclamodeSegundoNivel...29 Apelaciones...30 ApelacióndePrimerNivel...30 ApelacióndeSegundoNivel...31 ApelacionesExpeditas...31

7 APELACIONES:MEDICAIDDEPAGOPORSERVICIO...32 AudienciaJustadelEstado...32 ContinuacióndeBeneficios...33 OTRAINFORMACIÓN...33 SiseMudaoCambiaelTamañodesuFamilia...33 RenuevesusbeneficiosdeMedicaidatiempo...33 SiyanoeselegibleparaMedicaid...33 CancelacióndelaInscripciónenINTotalHealth...34 RazonesporlasquesepuedeCancelarsuInscripciónenINTotalHealth(Cancelacióndela Cobertura)...35 SiRecibeunaFactura...35 SiTieneOtroSeguroMédico(CoordinacióndeBeneficios)...35 CambiosensuCoberturadeINTotalHealth...35 CómoInformaraINTotalHealthsobrelosCambiosqueCreequeDebemosHacer...36 PagodeINTotalHealthalosProveedores...36 IncentivosFinancieros...36 NuevaTecnología...37 SUSDERECHOSYRESPONSABILIDADESCOMOMIEMBRODEINTOTALHEALTH...37 SusDerechos...37 SusResponsabilidades...37 CÓMODENUNCIARELUSOINDEBIDODELPROGRAMADEMEDICAID...39 AVISODEPRÁCTICASDEPRIVACIDAD...40

8 BIENVENIDO(A(INTOTALHEALTH InformaciónAcercadesuNuevoPlandeSalud BienvenidoaINTotalHealth.INTotalHealthesunaorganizacióndeatenciónadministradaquesecomprometea brindaratenciónmédicadecalidadparaustedysufamiliacuandomáslonecesitan.proporcionamosservicios demedicaidalosmiembrosdeintotalhealth. Comomiembro,ustedysuProveedordeAtenciónPrimaria(PCP)trabajaránjuntosparaayudaramantenerse sanoycuidarlodesusproblemasdesalud.intotalhealthloayudaaobteneratenciónmédicadecalidad.este ManualparaMiembrosleayudaráaentendersuplandesaluddeINTotalHealth. SumembresíaconINTotalHealthcomienzaelprimerdíadesuperíododecobertura.Superíododecobertura esconsistenteconsuelegibilidadparamedicaid. CómoObtenerAyuda DepartamentodeServiciosparaMiembrosdeINTotalHealth SitienealgunapreguntasobresuplandeINTotalHealth,puedellamaranuestroDepartamentodeServicios paramiembrosal puedellamardelunesaviernesde8:00a.m.a6:00p.m.,exceptolosdías feriados.sillamadespuésdelas6:00,puededejarunmensajedevoz.unrepresentantedeserviciospara Miembrosledevolverálallamadaelsiguientedíahábil. ServiciosparaMiembrospuedeayudarlecon: CómofuncionaINTotalHealth LaeleccióndesuProveedordeAtenciónPrimaria Quéhacerenunaemergenciaounasituaciónmédicaurgente Programacióndecitas Beneficiosdeatenciónmédica Transporte Quejasyreclamos LlamealosServiciosparaMiembrossi: DeseasolicitarunacopiadelAvisodePrácticasdePrivacidaddeINTotalHealth.Esteavisodescribecómo sepuedeusarydivulgarsuinformaciónmédicaycómopuedeteneraccesoaestainformación. Sevaamudar.Necesitaremossabersunuevadirecciónynúmerodeteléfono. ParalosmiembrosquenohablanInglés,proporcionamosayudaenmuchosidiomasydialectosdiferentes.Este serviciotambiénestádisponibleparalasvisitasasupcp,sincostoparausted.háganossabersinecesitaun intérpretealmenos24horasantesdesucita.llameaserviciosparamiembrosparaobtenermásinformación. Losmiembrosquesonsordosoconproblemasdeaudición,puedenllamaralalíneagratuitadeServiciode RetransmisiónAT&Tal INTotalHealthprepararáypagaráparaqueustedtengaunapersona queconozcaellenguajedeseñasyleayudedurantesusvisitasalpcp.háganossabersinecesitaunintérprete porlomenos24horasantesdesucita. LíneadeAyudadeEnfermeraslas24horasdeINTotalHealth PuedellamaranuestraLíneadeAyudadeEnfermeraslas24horasal sinecesitaayudacon: Quétanprontonecesitaatenciónmédicacuandoestáenfermo. Quétipodeatenciónmédicanecesita. 1 MHByMCDy07y13

9 QuéhacerparacuidardesímismohastaqueveaasuPCP. Cómopuedeobtenerlaatenciónquenecesita. QueremosqueestécontentocontodoslosserviciosquerecibedelareddeINTotalHealthdeproveedoresy hospitales.llamealosserviciosparamiembrossitieneproblemas.queremosayudarlearesolvercualquier problemaquepuedatenerconsuatenciónmédica. OtrosNúmerosTelefónicosImportantes ElnúmerodelaLíneadeAyudadeAtenciónAdministradadelDepartamentodeServiciosdeAsistencia Médica(DMAS)es (llamadagratuita). Sinecesitaatencióndeojosderutina,llameaBlockVisionsincargoal Sinecesitaatencióndentalparasushijos,llamealProgramaDentalSmilesforChildren.SmilesforChildren tambiéntienealgunosserviciosdentalesparaadultos.puedecomunicarseconsmilesforchildrenal Sinecesitatransporteparacitasmédicasytratamientosmédicosnecesarios,llamealnúmerogratuitode LogistiCareal Sinecesitatransporterelacionadoconlosserviciosdeexenciónhogarycomunidad,llameal Sinecesitaatencióndesaludmental,llameaServiciosparaMiembrosal SuManualparaMiembrosdeINTotalHealth EstelibroleayudaráaentendersuplandeINTotalHealth.Sitienepreguntasonecesitaayudaparaentendero leerelmanualparamiembros,llameaserviciosparamiembros.intotalhealthtambiéntieneelmanualpara miembrosenunaversiónenletragrande,enaudiocaseteyenbraille.laotracaradeestelibroestáenespañol. INTotalHealthdaalosmiembrosunmanualparamiembroscadaañoparamantenerlosinformadosdelos cambiosenlosbeneficios,loscambiosenlaspolíticas,cómoobteneratención,ocualquierotrocambioenlos derechosyresponsabilidadesdelosafiliados. SuTarjetadeIdentificacióndeINTotalHealth SiaúnnotienesuTarjetadeIdentificacióndeINTotalHealth,laobtendrápronto.Llévelaconustedentodo momento.muéstrelaacualquierproveedoruhospitalquevisite.latarjetaindicaalosproveedoresyhospitales queustedesmiembrodeintotalhealthyquiénessupcp.tambiénlesindicaqueintotalhealthpagarálos serviciosmédicamentenecesariosincluidosenlasecciónservicioscubiertosporintotalhealth. SuTarjetadeIdentificacióndeINTotalHealthtieneelnombreynúmerodeteléfonodesuPCP.También muestrasunúmerodeidentificacióndemedicaidylafechaenquesehizomiembrodeintotalhealth. LatarjetatienelosnúmerosdeteléfonodelDepartamentodeServiciosparaMiembros/LíneadeAyudade Enfermeras,ServiciosdeSaludMentalyFarmacia(proporcionadosporCaremark).Tambiénincluyeelnúmero 2 MHByMCDy07y13

10 deteléfonoalquepuedellamarparaobteneratencióndeojos.sipierdeolerobansutarjetadeidentificación deintotalhealth,llámenosinmediatamente.leenviaremosunanuevadeinmediato. JuntoconsuTarjetadeIdentificacióndeINTotalHealth,tambiéndebellevarconsigoypresentarsutarjeta plásticaazulprovisoriadeidentificacióndemedicaidcadavezquerecibaserviciosmédicos.nuncatireesta tarjeta,yaqueessutarjetapermanentedeidentificacióndemedicaid.inclusosipierdelaelegibilidadde Medicaid,guardelatarjetaencasodequeustedseaelegibleenelfuturo. SUPROVEEDORDEATENCIÓN%PRIMARIA CómoElegirunProveedordeAtenciónPrimaria TodoslosmiembrosdeINTotalHealthdebentenerunProveedordeAtenciónPrimaria(PCP).SuPCPdebeestar enlareddeintotalhealth.supcpledaráunhogarmédico.esosignificaqueloconoceráaustedysuhistoria médicaypodráayudarleaobtenerunaatencióndecalidad.supcpledarátodoslosserviciosbásicosdesalud quenecesita.tambiénloenviaráaotrosproveedoresuhospitalescuandonecesiteatenciónespecial. CuandoseinscribióenINTotalHealth,deberíahaberelegidounPCP.Sinolohizo,nosotroslohicimosporusted. Elegimosunoquedeberíaestarcercadeusted.ElnombreynúmerodeteléfonodeestePCPestáensuTarjeta deidentificacióndeintotalhealth. SileasignamosunPCP,aúnpuedeelegirunodiferente.VeaelDirectoriodeProveedoresquerecibióconsu paquetedeinscripciónyelijaelpcpqueustedprefiera. TambiénpodemosayudarleaelegirunPCPdiferente.LlamealosServiciosparaMiembrosparaobtenerayuda al siyatieneunpcpquelegusta,busqueeneldirectoriodeproveedoressisupcpestáen nuestrared.siesasí,puededecirnosquedeseamanteneresepcp.losmiembrosdelafamilianotienenque tenerelmismopcp. LosPCPpuedensercualquieradelossiguientes,siempreycuandoesténenlaReddeINTotalHealth: Médicosgenerales Médicosfamiliares Especialistasenmedicinainterna Pediatras Especialistasquebrindanatenciónprimaria(cirujanos,obstetras/ginecólogos) CentrosdeSaludFederalmenteCalificados,ClínicasRuralesdeSalud,etc. SegundaOpinión LosmiembrosINTotalHealthtienenderechoapedirunasegundaopiniónsobreelusodelosserviciosde atenciónmédica.puedeobtenerunasegundaopinióndeunproveedordelaredodeunproveedorfueradela redsinoestádisponibleunproveedordelared.pídaleasupcpquepresenteunasolicitudparaqueusted puedatenerunasegundaopinión.estonotienecostoparausted. Unavezaprobada,suPCPleharásaberlafechayhoradelacita.SuPCPtambiénmandarácopiasdetodoslos registrosrelacionadosalproveedorqueproporcionarálasegundaopinión.supcpinformaráaustedyaintotal Healthelresultadodelasegundaopinión. SiTeníaunProveedordeAtenciónPrimariaDiferenteantesdeInscribirseaINTotalHealth esposiblequehayaestadoviendoaunproveedorquenoperteneceanuestraredparaunaenfermedado lesiónantesdeinscribirseenintotalhealth.enalgunoscasos,esposiblequepuedaseguirviendoaese proveedorparalaatenciónmientrasescogeunnuevopcp.llameaserviciosparamiembrosparasabermás sobreesto.intotalhealthprepararáunplanconustedysusproveedoresparaquetodossepamoscuándodebe 3 MHByMCDy07y13

11 empezaraverasunuevopcpdelareddeintotalhealth. SielConsultoriodesuProveedordeAtenciónPrimariaseMuda,CierraoAbandonalaRedde INTotalHealth. SielconsultoriodesuPCPsemuda,cierraoabandonalareddeINTotalHealth,lollamaremosoleenviaremos unacartaparainformarle.enalgunoscasos,esposiblequepuedaseguirviendoaestepcpmientrasescogeun nuevopcp.intotalhealthcoordinaráconelproveedorfueradelared,conrespectoalpagoygarantizaráqueel costoparaustednoseamayordeloqueseríasilosserviciosfueranproporcionadosporunproveedordelared. Porejemplo,esposiblequepuedaseguirviendoasuPCPsiestáensutercertrimestredeembarazoositiene unaenfermedadterminal.llameaserviciosparamiembrosal paraobtenermásinformación. INTotalHealthprepararáunplanconustedysusPCPparaquetodossepamoscuandoustednecesitaempezara verasunuevopcpdelareddeintotalhealth.tambiénpodemosayudarleaelegirunpcpnuevo.llamealos ServiciosparaMiembrosparaobtenerayudaal UnavezqueelijaunPCP,leenviaremosunanuevaTarjetadeIdentificacióndeINTotalHealthporcorreodentro delos10díashábiles.sunuevatarjetadeidentificacióntendráelnombredesunuevopcp. CómocambiarelProveedordeAtenciónPrimaria SiustednecesitacambiarsuPCP,puedeelegirotroPCPdenuestrared.VeaelDirectoriodeProveedoresde INTotalHealthquerecibióconsupaquetedeinscripción.TambiénpuedeencontrarelDirectoriode Proveedoresenlíneaenwww.intotalhealth.org. TambiénpodemosayudarleaelegirunPCP.LlamealosServiciosparaMiembros.LoayudaremosaelegirunPCP nuevo.puedecambiarsupcpencualquiermomento.unavezquehayacambiadosupcp,leenviaremosuna nuevatarjetadeidentificacióndeintotalhealthenlospróximos10díashábiles.sunuevatarjetade IdentificacióntendráelnombredesunuevoPCP. SisuProveedorlepidequesecambieaotroProveedordeAtenciónPrimaria. SuPCPpuedepedirquelocambienaotroPCP.SuPCPpuedehacerlosi: Ustednomantienesuscitas Ustednosiguesusindicacionesrepetidamente SuPCPestádeacuerdoenqueelcambioesmejorparausted SuPCPnotienelaexperienciaadecuadaparatratarlo LaasignaciónasuPCPserealizóporerror(porejemplo,unadultoasignadoaunproveedordeniños) SiDeseaIraunProveedorqueNoEssuProveedordeAtenciónPrimaria SideseairaunproveedorquenoessuPCP,porfavor,hableprimeroconsuPCP.Lealasecciónsobre Especialistas. NotienequeiralPCPqueapareceensuTarjetadeIdentificaciónsiquiereiraotroproveedordelaredde INTotalHealth.SideseaaveriguarsisuPCPpreferidoestáennuestrared,llameaServiciosparaMiembrosal Eleccióndeunobstetra/ginecólogo Losmiembrosfemeninosde13añosdeedadomáspuedenvisitaraunobstetra/ginecólogodelareddeINTotal HealthparaqueatiendasusnecesidadesdesaluddeOB/GIN.Estosserviciosincluyenvisitasdebienestardela mujer,atenciónprenatal,atencióndecualquierafecciónmédicadelamujeryplanificaciónfamiliar.ustedno necesitaunarecomendacióndesupcpparaverasuob/gin. 4 MHByMCDy07y13

12 SinodeseaasistiraunOB/GIN,suPCPpuedesercapazdetratarsusnecesidadesdesaluddeOB/GIN. PregúnteleasuPCPsipuedeproporcionaratencióndeOB/GIN.Sino,tendráqueconsultaraunOB/GYN. EncontraráunalistadeOB/GINenelDirectoriodeProveedoresdeINTotalHealthquerecibióconsupaquetede inscripcióndemedicaid.tambiénpuedeencontrareldirectoriodeproveedoresenlíneaen Mientrasestáembarazada,suOB/GINpuedesersuPCP.LasenfermerasdenuestraLíneadeAyudade Enfermeraslas24horaspuedenayudarleadecidirsiusteddebeverasuPCPoaunOB/GIN.Sinecesitaayuda paraelegirunob/gin,llameaserviciosparamiembros.paraobtenermásinformación,consulteserviciosde SaluddelaMujerenlaseccióndeServiciosCubiertosporINTotalHealth. Especialistas SuPCPpuedeatenderlamayoríadesusnecesidadesdeatenciónmédica,perotambiénesposiblequenecesite atencióndeotrotipodeproveedores.intotalhealthofreceserviciosdemuchostiposdiferentesde proveedoresqueproporcionanotraatenciónmédicamentenecesaria.estosproveedoressellamanespecialistas porqueestáncapacitadosenunáreaespecialdelamedicina.algunosejemplosdeespecialistasson: Alergistas(especialistasenalergia) Dermatólogos(especialistasenpiel) Cardiólogos(especialistasencorazón) Podólogos(especialistasenpies) SuPCPlorecomendaráaunespecialistadenuestraredsisuPCPnopuededarlelaatenciónquenecesita.A pesardequenosenecesitaderivaciónparaconsultaraunespecialista,esunabuenaideaobteneruna derivacióndesupcp.elformulariodederivaciónleinformaaustedyalespecialistaquétipodeatención médicanecesita.asegúresedellevarelformulariodederivaciónconustedcuandovayaalespecialista. Enlamayoríadeloscasosnosenecesitaunaderivación.Paraobtenermásinformación,consulteServiciosque NoNecesitanunaDerivación. LAVISITAASUPROVEEDOR%DE%ATENCIÓN%PRIMARIA SuPrimeraCitaconelProveedordeAtenciónPrimaria PuedellamarasuProveedordeAtenciónPrimaria(PCP)paraprogramarsuprimeracita.DebeverasuPCPpara unavisitadebienestar(unchequeogeneral)alos90díasdeinscripciónenintotalhealth.alsabermásacerca desusaludactual,supcppuedeproporcionarleunamejoratenciónsiseenferma.podemosayudarlea programarsuprimeracita.llamealalíneagratuitadeserviciosparamiembrosal sidesea nuestraayuda. SiyahaestadoviendoelproveedorqueahoraessuPCPdelareddeINTotalHealth,llamealPCPparaversies elmomentoparaqueustedserealiceunchequeo.siesasí,programeunacitaparaveralpcptanprontocomo seaposible. CómoProgramarunaCita EsfácilprogramarunacitaconsuPCP.SimplementellamealconsultoriodelPCP.Elnúmerodeteléfonoaparece ensutarjetadeidentificacióndeintotalhealth.sinecesitaayuda,llameaserviciosparamiembros.le ayudaremosaprogramarlacita.cuandollame,hágalesaberalapersonaconlaquehablaloquenecesita(por ejemplo,unchequeoounavisitadeseguimiento).tambiéninformealconsultoriodelpcpsiustednosesiente bien.estopermitiráqueenelconsultoriodelpcpsepanquétanprontoustednecesitaseratendido.también puedereducireltiempodeesperaantesdeverasupcp. 5 MHByMCDy07y13

13 TiemposdeEsperaparalasCitas Queremosqueustedpuedarecibiratenciónencualquiermomento.PodráveralPCPdelsiguientemodo: Visitasdeatenciónprimariaderutina Enunplazode Atenciónpor 30días maternidad: Visitasdeatenciónespecializadade rutina Enunplazode 30días Primertrimestre Enunplazode 14días Exámenesfísicosderutinapara adultos Enunplazode 30días Segundotrimestre Enunplazode 7días Exámenesfísicosderutinaparaniños Enunplazode 30días Tercertrimestre Enunplazode 3díashábiles Atencióndeemergencia Inmediatamente Altoriesgo Enunplazode 3díashábiles Atencióndeurgencia Enunplazode 24horas embarazos QuéDebeTraerasuCita CuandovayaasucitaenelconsultoriodesuPCP,llevesutarjetadeidentificacióndeINTotalHealthysutarjeta plásticadeidentificacióndemedicaid.tambiéntraigacualquiermedicamentoqueestétomando,juntoconlas preguntasqueustedpuedaquerertratarconsupcp.silacitaesparasuhijo,llevesusdocumentosde identidad,registrosdevacunasycualquiermedicamentoqueestétomando. CómoCancelarunaCita SiustedhaceunacitaconsuPCPyluegonopuedeir,llamealconsultoriodelPCP.Avisealconsultorioque cancelelacita.puedehacerunanuevacitacuandollame. Tratedellamarporlomenos24horasantesdelacita.Estopermitiráqueotrapersonaveaalproveedordurante esetiempo.siquierequenosotroscancelemoslacitaporusted,llameaserviciosparamiembros.sinollama paracancelarsuscitasconsupcp,estepuedepedirquelocambienaotropcp.sihaprogramadoeltransporte, noolvidellamarycancelarlo. CómoLlegaralaCitadelMédicooalHospital Puedeobtenertransporteparairyvolverdesuscitasmédicasodentales.Todoloquedebehaceresllamara LogistiCareparaprogramareltransportehaciasuscitasmédicasydentales. Llameal sincargoparaobtenerinformaciónsobrelosservicioscubiertosporMedicaid Llamealnúmerogratuito paraobtenerinformaciónsobrelosserviciosdeexenciónbasados enlacomunidadyenelhogar. Siustedtienenecesidadesespecialesdetransportecomounaambulanciaconcamillaounserviciodepuertaa puerta,llameaserviciosparamiembrosal ypregunteporadministracióndecasos.un administradordecasospuedeayudarleaorganizarestetipodetransporte.losserviciosdetransportesolose proporcionanparalascitasmédicasydentales. LogistiCarepuededejaryrecogerdesdelassiguientesubicaciones: Sucasa Unconsultoriomédicoodental Unaclínicaounhospital Otrolugarqueofrezcaserviciosmédicos 6 MHByMCDy07y13

14 Sitieneunaemergenciaynecesitatransporte,llameal911parapedirunaambulancia. LeyparalaEducacióndeIndividuosconDiscapacidades LaLeydeEducaciónparaPersonasconDiscapacidades(IndividualswithDisabilitiesEducationAct,IDEA)esuna leyfederalquedaalosniñoscondiscapacidadeselderechoaunaeducaciónpúblicagratuitayapropiada.los niñosde3a21añossonelegibles.laideatambiénledaaestosniñosysuspadres,otrosderechos.puede obtenermásinformaciónalrespectoenelsistemaescolar. Nuestrosadministradoresdecasostambiénpuedendarlemásinformaciónsobreestoylosserviciosespeciales parasuhijo.losniñosdesdeelnacimientohastalos3añosdeedadsonelegiblesparalosserviciosdeidea relacionadosconlasaludatravésdelosserviciosdeintervencióntempranadelaleydeeducaciónpara PersonasconDiscapacidades.Esteprogramapromuevelosexámenesdeloslactantesylosniñospequeñospor retrasoseneldesarrollohastalos3años.elproveedordeatenciónprimariadesuhijopuedederivarasuhijo paraunaevaluacióndeidea,sicorresponde. ElProgramaHeadStart HeadStartesunprogramanacionalqueofreceserviciosalosniñosdesdeelnacimientohastalos5años, mujeresembarazadasysusfamilias.llameaserviciosparamiembrosparasabermásacercadeheadstarto paraencontrarunprogramaensuárea. SisuhijoestáinscritoenHeadStart,INTotalHealthtrabajaráconlosprogramasdeHeadStartensucomunidad parapoderproveerestosserviciosqueayudaránaprepararasuniñoparalaescuela: Educación Desarrollotemprano Saludmédica,dentalyconductual Nutrición Participacióndelospadres AccesodepersonasconDiscapacidadesalosProveedoresyHospitalesdelaredINTotalHealth LosproveedoresyhospitalesdelareddeINTotalHealthdebenayudaralosmiembroscondiscapacidadesa obtenerlaatenciónquenecesitan.losmiembrosqueusansillasderuedas,andadoresuotrosmediosauxiliares puedennecesitarayudaparallegaralconsultorio.sinecesitaunarampauotraayuda,asegúresedequeenel consultoriosepanestoantesdeir.deestamanera,ellosestaránlistosparasuvisita.sideseaayudaparahablar consuproveedordeatenciónprimariaacercadesusnecesidadesespeciales,llameaserviciosparamiembrosal QUÉ%SIGNIFICA% MÉDICAMENTE'NECESARIO? SuProveedordeAtenciónPrimarialeayudaráaobtenerlosserviciosqueseanmédicamentenecesariossegún sedefineacontinuación. Serviciosdesaludconductualmédicamentenecesarioshacenreferenciaalosserviciosdesaludconductual que: a) Sonrazonablesynecesariosparaeldiagnósticootratamientodeuntrastornodesaludmentalopara mejorar,manteneroprevenireldeteriorodelfuncionamientoquepodríaprovocaruntrastornodeeste tipo. b) Estándeacuerdoconlaspautasclínicasaceptadasprofesionalmenteylosestándaresdeprácticaenla atencióndesaludconductual. c) Seprestanenellugarmásadecuadoymenosrestrictivoenelquelosserviciossepuedenproporcionar deformasegura. d) Seprestanalnivelmásadecuadodeserviciosquepuedanprestarsesinriesgos. 7 MHByMCDy07y13

15 e) Nopuedenomitirsesinafectarnegativamentelasaludmentalolasaludfísicadelapersonaolacalidad delaatenciónprestada. Losserviciosdesaludmédicamentenecesarioshacenreferenciaalosserviciosdesaluddistintosdelos serviciosdesaludmentalque: a) Sonrazonablesynecesariosparaprevenirenfermedadesoafeccionesmédicas,oproporcionarla deteccióntemprana,intervencionesotratamientosdeafeccionesquecausansufrimientoodolor,que causandeformidadfísicaolimitacionesenlafunción,amenazanconcausaroempeoraruna discapacidad,causanenfermedadopadecimientodeunmiembro,oponerenpeligrolavida. b) Seprestaneninstalacionesadecuadasyalniveldeatenciónadecuadoparaeltratamientodeafecciones desaluddelmiembro. c) Cumplenconlaspautasdeatenciónmédicaylasnormasdecalidadaprobadaspororganizacionesde atenciónmédicareconocidasprofesionalmenteoagenciasgubernamentales. d) Soncongruentesconeldiagnósticodelasafecciones e) Nosonmenosinvasivosorestrictivosquelonecesarioparapermitirunequilibriodeseguridad, efectividadyeficiencia. SERVICIOS(CUBIERTOS"DE"INTOTAL"HEALTH Lasiguientelistamuestralosserviciosdesaludylosbeneficiosquelosmiembrospuedenobteneratravésde INTotalHealth.SuProveedordeAtenciónPrimaria(PCP)leproporcionarálaatenciónquenecesitaoloenviaráa unespecialistaquelepuedaproporcionarlaatenciónquenecesita.enalgunoscasos,supcpnecesitaráobtener laautorizaciónpreviadeintotalhealthantesdepoderrecibirestosservicios.supcppuedellamaral parahaceresto. LoscopagosnosonnecesariosparacualquierserviciocubiertoporMedicaid. ParaalgunosbeneficiosespecialesdeINTotalHealth,losmiembrosdebentenerciertaedadounciertotipode problemadesalud.siustedtienealgunapreguntaonoestásegurodesicubrimosunbeneficiodeterminado, puedellamaraserviciosparamiembrosparaobtenerayuda.sisusbeneficioscambianporalgunarazón,le informaremossobreelcambioantesdequesuceda.acontinuaciónsemuestraunalistadelosserviciosque estáncubiertosporintotalhealth. ServiciosdeEnfermeraParteraCertificada ServiciosClínicos:INTotalHealthcubreserviciosclínicosquesonpreventivos,dediagnóstico,terapéuticos,de rehabilitaciónopaliativos.tambiénestáncubiertaslasvisitasclínicaspordiálisisrenal. Exámenesdedeteccióndecáncercolorrectal ServiciosOrdenadosporunTribunal:INTotalHealthcubretodoslosserviciosqueMedicaidcubreporordende untribunal. 8 MHByMCDy07y13

16 9 MHByMCDy07y13 ServiciosOdontológicos:INTotalHealthcubrelosserviciosdentalesquesonmédicamentenecesarios,como resultadodeunalesiónaccidental,ycuyotratamientoestácubiertocomounserviciodesalud.los procedimientosmédicamentenecesariosparaadultosyniñosincluyen,peronoselimitana,lareparacióndel paladarhendido,lapreparacióndelabocaparaterapiaderadiación,losserviciosquirúrgicoseneltejidoduroo blandocuandonoesparaeltratamientodelosdientesodelasestructurasdesoporte,lafrenectomíamaxilaro mandibularcuandonoestárelacionadaconunprocedimientodental,lacirugíaortognáticaparaalcanzarla capacidadfuncional(tmj[temporomandibularjointdysfunction,disfuncióndelaarticulación temporomandibular]),yanestesiayhospitalizaciónparalosserviciosdentalesmédicamentenecesariospara niñosmenoresde5años,laspersonascongravesdiscapacidadesylaspersonasquetienenunaafecciónmédica querequiereingresoenunhospitalocentrodecirugíaambulatoria. Losserviciosdentalesdebensolicitarsedentrodelos60díasdelalesión.INTotalHealthtambiéncubreel transporteylosmedicamentosrelacionadosconelcuidadodental.sushijospuedenrecibiratencióndentala travésdelprogramasmilesforchildren.smilesforchildrennopagaporlosserviciosdentalesparamiembros de21añosdeedadymayores,exceptoparaciertosserviciosdecirugíaoralmédicamentenecesarios.llameal Paraobtenermásinformación,consultelasecciónServiciosCubiertosporMedicaiddePago porservicio. Exámenesdigitorrectales:paradetectarelcáncerdepróstata. Detección,DiagnósticoyTratamientoenFaseTempranaqueseRealizanPeriódicamente(EPSDT):INTotal HealthcubrelasvisitasdeEPSDTycualquierserviciodeatenciónmédicaresultante,queseamédicamente necesarioparalosmiembrosmenoresde21añosdeedad.paraobtenermásinformación,consultelasección AtencióndeBienestarparaNiños. ServiciosdeEmergenciayPosestabilización:losserviciosdeEmergenciayposterioresalaestabilización médicamentenecesariosnonecesitanderivaciónniautorizaciónprevia.notienequerecibirserviciosde emergenciayposterioresalaestabilizacióndeunproveedordelareddeintotalhealth.consultelasección AtencióndeEmergenciaparaobtenermásinformación. ServiciosySuministrosdePlanificaciónFamiliar:INTotalHealthcubrelosserviciosysuministrosde planificaciónfamiliar(comotodoslosanticonceptivosaprobadosporlafda)paratodoslosmiembrosenedad deprocrear.estoincluyelosserviciosysuministrosqueretrasanoprevienenelembarazo,peronolosservicios paraeltratamientodelainfertilidadoquepromuevenlafertilidad.ustedeslibredeelegirelmétodode planificaciónfamiliarqueutilizará,sinserpresionadopornadie.notienequerecibirserviciosysuministrosde planificaciónfamiliardeunproveedordelareddeintotalhealth.nonecesitaunaderivaciónparaobtener estosservicios.consultelasecciónserviciosdeplanificaciónfamiliarparaobtenermásinformación. AudífonosySuministros:cubiertossóloparamiembrosmenoresde21añosdeedad. PruebasdelVIHyAsesoríasobretratamientos:paramujeresembarazadas. ServiciosdeSaludaDomicilio:INTotalHealthcubrelosserviciosdesaludadomiciliomédicamentenecesarios, comolosserviciosdeenfermería,terapiasderehabilitaciónyhasta32visitasdeayudanteadomiciliocadaaño. ServiciosparaPacientesHospitalizados:INTotalHealthcubreestosserviciosenhospitalesgeneralesde cuidadosintensivosyhospitalesderehabilitación.serequiereautorizaciónpreviaexceptoenlasurgencias hospitalarias. ServiciosdeSaludMentalparaPacientesHospitalizados:INTotalHealthcubrelossiguientesserviciosdesalud

17 mentalparapacienteshospitalizados: Órdenesdedetenciónprovisionales,incluidaslasórdenesdecustodiadeemergencia. Estadíasenlaunidadpsiquiátricadeunhospitalgeneraldecuidadosintensivosparatodoslosmiembros. Estadíasenunhospitalpsiquiátricoindependienteparalosmiembrosmenoresde21añosymiembrosde 65añosomás. Además,INTotalHealthpuedeautorizarestadíasenunhospitalpsiquiátricoindependienteparalosmiembros decualquieredad,siesnecesario.intotalhealthnocubrelosserviciosdehospitalizacióndesaludmental proporcionadosporloshospitalespsiquiátricosestatales.paraobtenermásinformación,consultelasección ServiciosCubiertosporMedicaiddePagoporServicio. ServiciosHospitalariosdeRehabilitaciónparaPacientesHospitalizados ServiciosdelaboratorioyrayosX Suministrosyequiposmédicos:INTotalHealthcubretodoslossuministrosyequiposmédicosnecesarios.Los siguientessuministrosnoestáncubiertos: Equipodeacondicionamientodeespacio SuministrosmédicosparalosresidentesdehospitalesquenohansidoaprobadosporelDepartamentode ServiciosdeAsistenciaMédica(DepartmentofMedicalAssistanceServices,DMAS). Artículosdeconfortyconveniencia ServiciosdeprótesisquenotienenautorizaciónpreviadeDMAS(exceptocuandoseamédicamente necesario,consultelasecciónserviciosdeprótesis/órtesis). Aparatosortopédicos(abrazaderas,férulas,soportes,etc)paralosmiembrosde21añosymayores(excepto cuandosonpartedeunprogramaintensivoderehabilitaciónaprobado,veaserviciosdeprótesis/órtesis). Modificacionesenlacasaoelvehículo Elementosquenoseutilizanenunhogar Trabajooequiposrelacionadosconlaeducación(computadoras,dispositivosdevoz,etc.) TrasplantesdeÓrganos:INTotalHealthcubretrasplantesderiñónycórneaparalosmiembrosdetodaslas edades.lostrasplantesdemédulaóseayquimioterapiaendosisaltasestáncubiertosparamiembrosmayores de21añosquesondiagnosticadosconcáncerdemama,leucemia,linfomaymieloma.intotalhealthcubre todoslostrasplantesmédicamentenecesariosparalosmiembrosdehasta21añosdeedad.intotalhealth cubretrasplantesdecorazón,hígadoypulmonesqueseanmédicamentenecesariosparamiembrosmayoresde 21añosdeedad. Losprocedimientosexperimentalesodeinvestigaciónnoestáncubiertos.Serequiereautorizaciónpreviapara todoslostrasplantes,exceptodecórnea. Servicioshospitalariosambulatorios:INTotalHealthcubreservicioshospitalariosambulatoriosqueson preventivos,dediagnóstico,terapéuticos,derehabilitaciónopaliativos.tambiénincluyelosserviciosde observaciónparapacientesencama. ServiciosAmbulatoriosdeSaludMentalyAbusodeSustancias:lacoberturadeserviciosambulatoriosdesalud mentalincluyeterapiaindividual,terapiadegrupoyterapiafamiliar.intotalhealthtambiéncubreserviciosde abusodesustanciasparapacientesambulatorios,comolavaloraciónylaevaluación. 10 MHByMCDy07y13

18 11 MHByMCDy07y13 ServiciosdeFisioterapia,TerapiaOcupacional,PatologíadelHablayelLenguajeyAudiología:INTotalHealth cubrelosserviciosmédicamentenecesariosqueseproporcionanaunpacienteinternooambulatoriodel hospitaloporunserviciodesaludadomicilio.tambiénseproporcionacoberturaparalosservicios ambulatoriosintensivosderehabilitaciónfísicaencentrosintegralesderehabilitaciónparapacientes Ambulatorios.LosserviciosdeIntervenciónTempranaproporcionadosaniñoselegiblesdelaParteC(incluidos losserviciosdeterapia)estáncubiertosporlatarifaporservicioynoporintotalhealth. ServiciosdeProveedores:vealasecciónAtencióndeBienestarparaNiñosyAdultosparaobtenermás información. Podiatría:INTotalHealthcubreeltratamientodepiesmédicamentenecesario.Laatenciónderutinay preventivadepiesnoestácubierta. AtenciónrelacionadaconelEmbarazo:INTotalHealthcubrelosserviciosdemanejodecasosparalasmujeres embarazadasylosniñosdealtoriesgohastalos2años.consultelasecciónatenciónespecialparaembarazadas paraobtenermásinformaciónacercadelaatenciónrelacionadaconelembarazo. MedicamentosRecetados:vealasecciónMedicamentosparaobtenermásinformación. ServiciosdeEnfermeríaPrivada:INTotalHealthcubrelosserviciosmédicamentenecesariosdeEnfermería Privada(PrivateDutyNursing,PDN)paralosmiembrosmenoresde21añoscuandoseanecesarioporEPSDTy seproporcionenfueradelentornoescolar.losserviciosdepdnbasadosenlaescuelaestáncubiertospor MedicaiddePagoporServicio.ComuníqueseconlaLíneadeAyudadeAtenciónAdministradadelDMASal paraobtenermásinformación. AntígenoProstáticoEspecífico:pruebasyexamendigitorrectalparadetectarelcáncerdepróstata. ServiciosPrótesis/Órtesis:INTotalHealthcubrelosserviciosydispositivosprotésicosmédicamentenecesarios queincluyenbrazos,piernas,partesinternasdelcuerpo,senos(comocirugíadereconstruccióndeseno)yojos artificiales.losserviciosydispositivosortopédicosmédicamentenecesariosestáncubiertosparaniñosmenores de21años.estosserviciostambiénestáncubiertosparalosadultosmayoresde21añoscuandoformapartede unprogramaintensivoderehabilitaciónaprobado. ServiciosdeTelemedicina:tecnologíadecomunicaciónqueayudaasuproveedoradiagnosticarytrataruna enfermedad. Transporte:INTotalHealthcubretodoeltransportedeemergenciaynoemergenciahaciaydesdeelconsultorio delproveedoroeldentista,oelhospital.consultelaseccióncómollegaralacitadelmédicooalhospitalpara obtenermásinformación. ServiciosOftalmológicos:INTotalHealthcubreexámenesdeojosderutinayrefraccionesparatodoslos afiliadosunavezcada24meses.paramiembrosde20añosomenores,estáncubiertoslosanteojosylentesde contactocuandosonmédicamentenecesarios.comobeneficiodevaloragregadodeintotalhealth,están cubiertoslosanteojosmédicamentenecesariosparamiembrosde21añosymayores.vealasecciónatención deojosparaobtenermásinformación. ServiciosdeAtenciónMédicaparalaMujer:paralosmiembrosfemeninosdemásde13añosdeedad,INTotal Healthcubrelosserviciosdeexámenesanualesyderutina(comolaspruebasdePapanicolaou),sinautorización previadesupcp.consultelasseccioneseleccióndeunobstetra/ginecólogoyatenciónespecialpara Embarazadasparaobtenermásinformación.

19 LossiguientesserviciosdeatenciónmédicaparamujerestambiénestáncubiertosporINTotalHealth: Mamografíasparamujeresmayoresde35añosdeedad Prótesisdemamadespuésdelaeliminaciónmédicamentenecesariadeunamama Unaestadíaenelhospital48horasdespuésdeunamastectomíaradicalyunaestadíade24horasdespués deunamastectomíatotaloparcial Cirugíadereconstruccióndeseno Serviciosparalasmujeresembarazadas,como: Serviciosparaeltratamientodeunaafecciónmédicaquepuedecomplicarelembarazo Asesoríaparadejardefumar,ymedicamentosparadejardefumarrecetadosynorecetados Serviciosprenatales(educacióndelpaciente,asesoría,etc) Serviciosdeposparto(despuésdelnacimiento)hastaelfinaldelsegundomesdespuésdelparto Consultasobrelactanciayextractoresdeleche BENEFICIOS)DE)VALOR)AGREGADO'DE'INTOTAL'HEALTH INTotalHealthcubrebeneficiosadicionalesquelosmiembrosnopuedenobtenerporelserviciodeMedicaidde PagoporServicio.Estosbeneficiosadicionalessedenominanserviciosdevaloragregado.INTotalHealthofrece losiguiente: Anteojosmédicamentenecesariosparalosmiembrosde21añosdeedadymayores MembresíagratuitaparalosBoys&GirlsClubparaniñosentrelasedadesde5y18(vealasecciónBoys& GirlsClubparaobtenermásdetalles) Unexamendeaptitudfísicagratiscadaañoparaniñosentrelasedadesde10y18años Con$la$participación$especial$de:$$Cuidando$a$Mi$Bebé$and$Cuidandome$deINTotalHealthparatodaslas embarazadas.vealasecciónatenciónespecialparaembarazadasparaobtenermásinformación. ProgramasadicionalescomomanejodeenfermedadesyeducaciónparalasaludqueINTotalHealthofrece enbeneficiodesusmiembros.vealasseccionesmanejodeenfermedadesyserviciosespecialesdeintotal HealthparaunaVidaSaludable. LeofrecemosestosbeneficiosparaayudarloamantenersesanoydarlelasgraciasporhaberelegidoaINTotal Healthcomosuplandeatenciónmédica. SERVICIOS(CUBIERTOS(POR$MEDICAID$DE$PAGOPOR$SERVICIO AlgunosserviciosestáncubiertosporelMedicaidenlugardeINTotalHealth.Estosserviciossedenominan serviciossubcontratados.losbeneficiosdemedicaidincluyen: Abortos(solamentecuandohayungranpeligroparalasaludolavidadelamadre) Serviciosdeadministracióndecasosyserviciosdeenfermeríaprivadaproporcionadosatravésde exencionesdeserviciosdeatenciónbasadosenelhogarylacomunidad(sida,apoyosfamiliarese IndividualesparalasDiscapacidadesdelDesarrollo,RetrasoMental,AncianosoDiscapacitadosconla DireccióndelConsumidor,ApoyoDiurno,olaEnfermedaddeAlzheimer)yeltransporterelacionadohaciay desdelosserviciosdeexenciónbasadosenelhogarylacomunidad Serviciosdecuidadopersonal Serviciosprivadosdeenfermeríaprestadosenelámbitoescolar ServiciosdeAdministraciónDirigidadeCasos: Miembrosconsubvencionesauxiliares Miembrosconretrasomental Adultosconenfermedadesmentalesgravesyniñoscontrastornosemocionales Jóvenesenriesgodetrastornosemocionalesgraves 12 MHByMCDy07y13

20 Adultosmayores CuidadoTemporalparaTratamiento Losservicioscomunitariosdesaludmental,serviciosderehabilitación,retrasomentalyserviciosde tratamientodeabusodesustancias ServiciosdentalesatravésdelProgramaDentalSmilesforChildren.LosmiembrosdeSmilesforChildren estáncubiertosportodoslosserviciosdentalesmédicamentenecesarios.ladescripcióndelosservicios disponiblesparalosniñossedescribeenelmanualdesmilesforchildren.llameal paraque loayudenaencontrarundentista. Losserviciosdeasesoríadeemergencia,serviciosdetratamientoambulatoriointensivo,tratamientode opiáceos,tratamientodedíayadministracióndecasosdeabusodesustancias. Investigacionesporplomo Pruebadelosnivelesdefluoracióndeaguadepozo Serviciosdetratamientodeabusodesustanciasresidencialesydedíaparalasmujeresembarazadas. Serviciosdesaludescolar,queincluyenlosserviciosprestadosenlapropiedaddelaescuela,talescomo fisioterapia,terapiaocupacionalodelhablaydellenguaje,serviciospsicológicosypsiquiátricos,serviciosde enfermeríaespecializada,evaluacionesmédicas,serviciosdeaudiología,serviciosdecuidadopersonal, serviciosdeevaluaciónmédica,ylosserviciosquesonpartedeunprogramadeeducaciónindividualizada. Fórmulainfantilespecializadaparalosniñosmenoresde5añosatravésdeclínicasWICdelDepartamento desaluddevirginia. Nutriciónenteral/alimentosmédicosparalosniñosmenoresde21años. ServiciosdeintervencióntempranaproporcionadosalosniñoselegiblesdelaParteC(paraobtenermás informaciónsobreestosservicios,comuníquesecontheinfant&toddlerconnectionofvirginiaal804y786y 3710ovisitewww.infantva.org). Paraobtenerinformaciónsobrecómoaccederaestosservicios,llamealaLíneadeAyudadeAtención AdministradadelDMASalnúmerogratuito INTotalHealthenvíainformaciónalosmiembroscadaañosobrelosbeneficios,cómoobtener derivaciones,cómoobtenerserviciosfueradelaredosobrecualquiercambioenlosbeneficios.losmiembros recibeninformaciónsobreloscambiosenlosbeneficiosalmenos30díasantesdequeocurraelcambio. SERVICIOS(EXCLUIDOS(DEL$PROGRAMA$DE$ATENCIÓN%ADMINISTRADA INTotalHealthnocubrelossiguientesservicios: Serviciosdecuidadospaliativos Serviciosdesaludmentalparapacienteshospitalizadosproporcionadosenunhospitalpsiquiátricoestatal ServiciosprestadosatravésdelprogramadeexencióndeplanificaciónfamiliarFirstPlan ServiciosprestadosatravésdelprogramadeexcenciónbasadaenelhogarylacomunidadTecnología Asistida Serviciosparalosmiembrosde21añosymenoresinscritosenlosprogramasdetratamientodelas instalacionesdetratamientoresidencialacogimientofamiliar,conexclusióndeaquellosmiembrosque estáninscritosparaeltratamientodeobesidad/pérdidadepesoinfantil Atenciónenuncentrodeenfermeríaespecializada Paraobtenerinformaciónsobrecómoaccederaestosservicios,llamealaLíneadeAyudadeAtención AdministradadelDMASalnúmerogratuito SERVICIOS(QUE(NO(NECESITAN'UNA'DERIVACIÓN PuedeobtenerlossiguientesserviciossinunaderivacióndesuProveedordeAtenciónPrimaria(PCP): AtenciónqueproporcionelaenfermeraoelasistentemédicodesuPCPdelareddeINTotalHealth AtencióndentalderutinadecualquierdentistadeMedicaid 13 MHByMCDy07y13

21 Serviciosdeemergencia Exámenesdeojosrealizadosporunproveedordeatencióndelosojos(optometrista)delareddeINTotal Health. Serviciosdeplanificaciónfamiliarrecibidosdecualquierproveedordeplanificaciónfamiliaraprobadopor elestadodemedicaidodelareddeintotalhealth. AtenciónprenatalrecibidadeunobstetraoenfermeraparteracertificadadelareddeINTotalHealth. AtenciónpreventivadeEPSDTrecibidadeunproveedordelareddeINTotalHealth(cubreexámenesdeniños menoresde21añosdeedad). Detecciónopruebasdeenfermedadesdetransmisiónsexual,incluyendoVIHrealizadasporunproveedor delareddeintotalhealth. ExámenesanualesdeunOB/GINdelareddeINTotalHealth BENEFICIOS)Y)SERVICIOSNOOFRECIDOSPORINTOTAL'HEALTH'O'MEDICAID EstossonbeneficiosyserviciosqueINTotalHealthnoofrece.Estosserviciostampocoestáncubiertospor MedicaiddePagoyporyServicio: Cualquiercosaexperimental,comounnuevotratamientoqueseestáprobandooquenosehademostrado quefunciona Todoloquenoseamédicamentenecesario Serviciosdequiropráctico(amenosquesearecomendadoenunavisitadeEPSDT)$ EnfermerasdelaCienciaCristiana$ Cirugíaestéticaquenoseamédicamentenecesaria Lentesdecontactoparamiembrosde21añosdeedadomayores$ Serviciosparaeltratamientodefertilidad Esterilizaciónparamiembrosmenoresde21años Fármacosparaeltratamientodeladisfuncióneréctil Serviciosprestadosabeneficiariospresos/encarcelados SideseamásinformaciónsobrelosserviciosnocubiertosporINTotalHealth,llameaServiciosparaMiembrosal DIFERENTES)TIPOS)DE)ATENCIÓN(MÉDICA AtencióndeRutina,UrgenciayEmergencia: CuálEslaDiferencia? AtencióndeRutina Enlamayoríadeloscasos,cuandonecesiteatenciónmédica,llameasuProveedordeAtenciónPrimaria(PCP) parahacerunacita.luegovayaaverasupcp.estocubrirálamayoríadelasenfermedadesylesionesleves,así comochequeosregulares.estetipodeatenciónseconocecomoatenciónderutina.supcpesalguienqueusted visitacuandonosesientebien,peroesoessolounapartedeltrabajodesupcp.supcptambiéncuidadeusted antesdequeustedseenferme.estosedenominaatencióndebienestar. VealasecciónAtencióndeBienestarparaNiñosyAdultosenestemanualparaobtenermásinformación.Debe poderverasupcpdentrodelos30díasparalaatenciónderutina. AtencióndeUrgencia Elsegundotipodeatencióneslaatencióndeurgencia.Hayalgunaslesionesyenfermedadesquenoson emergencias,peropuedeconvertirseenunaemergenciasinosetratandentrodelas24horas. Algunosejemplosdeatencióndeurgenciason: Vómitos 14 MHByMCDy07y13

22 Lasquemadurasocortesmenores Dolordeoídos Dolordecabeza Dolordegarganta Fiebredemásde101grados Esguinces/distensionesmusculares Paralaatencióndeurgencia,debellamarasuPCP.SuPCPlediráquéhacer.SuPCPpuedepedirlequevayaasu consultoriodeinmediato.esposiblequelepidaniraotrolugarpararecibiratencióninmediata.usteddebe seguirlasinstruccionesdesupcp. Enalgunoscasos,suPCPpuedeindicarlequevayaalasaladeemergenciasdeunhospitalpararecibiratención. VealasiguientesecciónacercadelaAtencióndeEmergenciaparaobtenermásinformación. TambiénpuedellamaranuestraLíneadeAyudadeEnfermeraslas24horasal paraconsejos sobrelaatencióndeurgencia.debepoderverasupcpdentrodelas24horasparaunacitadeatenciónde urgencia. AtencióndeEmergencia Despuésdelaatenciónderutinaydeurgencia,eltercertipodeatencióneslaatencióndeemergencia.Siusted tieneunaemergencia,debellamaral911ovayaalasaladeemergenciasdelhospitalmáscercano.sidesea asesoramiento,llameasuproveedordeatenciónprimaria(pcp)oanuestralíneadeayudadeenfermeraslas 24horasal Lomásimportanteesbuscaratenciónmédicalomásprontoposible.Usteddebeser capazdeveraunproveedordeatenciónmédicadeemergenciainmediatamente. Quésonlosserviciosdeemergencia? Losserviciosdeemergenciasonserviciosproporcionadosporunproveedordentroofueradelareddespuésdel iniciorepentinodeunaenfermedad,consíntomastangraves(comodolorgrave)queunapersonaconun conocimientopromediodesaludymedicinalepuededecirque,sinatenciónmédica,elproblemapodría resultarenunseriopeligroparalasalud,eldeterioromental/físicogravedelasfuncionescorporales,disfunción gravedecualquierórgano(o,conrespectoaunamujerembarazada,lasaluddelamujerodelfeto). LosserviciosdeemergenciaeneláreadeserviciosdeINTotalHealthproporcionadosporunproveedorfuerade laredestaráncubiertoscuandounretrasoenlaatenciónmédicadeunproveedordelaredpuedahacerquesu condiciónempeore.siustedvaalhospitalpararecibiratencióndeemergencia,elmédicoloexaminarápara determinarsihayunaemergencia.sihayunaemergencia,intotalhealthcubrirálosexámenesylosservicios necesariosparaestabilizarsuafección. Tambiéncubriremoselexamensielproveedordecidequenoesunaemergencia,perosussíntomassonlo suficientementegravescomopararequeriratencióninmediatabasadaenladefinicióndeunaemergenciaque aparecearriba.sisupcpledicequedeberecibiratencióndeemergencia,cubriremoslosexámenesylos serviciosmédicamentenecesarios. Estossonalgunosejemplosdeproblemasquesuelenseremergencias: Dolorintenso Dificultadpararespirar Doloresenelpecho Pérdidadelaconciencia Sangradomuyintensoquenosedetiene 15 MHByMCDy07y13

23 16 MHByMCDy07y13 Quemadurasmuygraves Tembloresllamadosconvulsionesoataques Quéeslaatenciónposterioralaestabilización? Losserviciosdeatenciónposterioralaestabilizaciónsonlosservicioscubiertosquerecibedespuésdela atenciónmédicadeemergencia.ustedrecibeestosserviciosparaayudaramantenersuestadoestable.debe llamarasupcpdentrodelas24horasposterioresasupasoporlasaladeemergencias.siustednopuede llamar,pídaleaalguienquelohagaporusted.supcpproporcionaráodispondráparaustedlaatenciónde seguimientoquenecesite. CómoObtenerAtenciónMédicaCuandoelConsultoriodesuProveedordeAtención MédicaestáCerrado Exceptoenelcasodeunaemergencia(vealasecciónanterior)ocuandonecesiteatenciónquenonecesiteuna derivación(vealasecciónserviciosquenonecesitanunaderivación),siempredebellamarasuproveedorde AtenciónPrimaria(PCP)antesderecibiratenciónmédica.LaayudadesuPCPestádisponiblelas24horasdel día. SillamaalconsultoriodesuPCPcuandoestácerrado,dejeunmensajeconsunombreyunnúmerotelefónico dondeselepuedalocalizar.sinoesunaemergencia,alguiendebedevolverleelllamadoprontoparadecirlequé hacer.tambiénpuedellamaranuestralíneadeayudadeenfermeraslas24horasdeldía,los7díasalasemana paraobtenerayuda.sicreequenecesitaatencióndeemergencia(vealasecciónanterior),llameal911ovayaa lasaladeemergenciamáscercana. CómoObtenerAtenciónMédicaCuandoseEncuentraFueradelaCiudad SinecesitaatencióndeemergenciacuandoestáfueradelaciudadofueradeVirginia*,vayaalasalade emergenciasdelhospitalmáscercanoollameal911.sinecesitaatencióndeurgencia,llameasuproveedorde AtenciónPrimaria(PCP).*(VealaseccióndeAtencióndeUrgenciaparaobtenermásinformación). SielconsultoriodesuPCPestácerrado,dejeunnúmerodeteléfonodondeselepuedalocalizar.SuPCPuotra personadebendevolverleelllamadopronto.sigalasinstruccionesdelpcp.esposiblequeselepidaque obtengaatencióndondeustedestésilanecesitarápidamente.tambiénpuedellamaranuestralíneadeayuda deenfermeraslas24horasenbuscadeayuda.sinecesitaatenciónderutinacomounchequeoorecetas cuandoestáfueradelaciudad,llameasupcpoanuestralíneadeayudadeenfermeraslas24horas. *SiseencuentrafueradelosEE.UU.yobtieneserviciosdeatenciónmédica,noseráncubiertosporINTotal HealthoMedicaid. ATENCIÓN(DE(BIENESTAR"PARA"NIÑOS"Y"ADULTOS TodoslosmiembrosdeINTotalHealthnecesitantenerchequeospreventivosregularesconsuProveedorde AtenciónPrimaria(PCP).Duranteunavisitadebienestar,suProveedordeAtenciónPrimaria(PCP)puede detectarlosproblemasantesdequeseconviertanenproblemasgraves.alconvertirseenmiembrodeintotal Health,llameasuPCPyhagalaprimeracitadentrodelos90días. AtencióndeBienestarparaNiños PorquéesImportantelaAtencióndeBienestarparalosNiños Losniñosnecesitanmásvisitasdebienestarquelosadultos.Estasvisitasdebienestarparaniñossellaman visitasdedetección,diagnósticoytratamientotempranoyperiódico(earlyandperiodicscreening,diagnosis, andtreatment(epsdt)).epsdtesunprogramaparacualquierpersonamenorde21añosdeedadquetenga Medicaid.Losbebésdebenvisitarasuproveedordeatenciónprimariaporlomenossietevecesantesdelos12