PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA EL PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDAM

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1 PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA VÍA A AÉREA A DIFÍCIL EN EL PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDAM RBIDA Pilar Gómez Delgado Cristina Bárzano Such I JORNADA DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA GENERAL Abordaje multidisciplinar de la Obesidad Mórbida Hospital Universitario La Paz Madrid. 2010

2 IMPORTANCIA La VAD representa potencialmente un peligro para la vida del paciente El Control de la Vía Aérea constituye la letra A del ABC en la resucitación de pacientes críticos Al igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guías para el manejo de la vía v a aérea a difícil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, D.A.S. 2004)

3 INCIDENCIA La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de las muertes totalmente relacionadas con la anestesia Actualmente, se considera que la intubación difícil aparece: -- 0,5 2% de la población de cirugía general % en obstetricia % en cirugía de cancer de ORL ó MFX La incidencia de ventilación dificultosa con mascarilla es de: 3/ casos (0,03%) alcanzando la desaturación, pero es del 5% sin alcanzar la desaturación

4 OBJETIVOS Concienciar a la enfermería de su importancia en la colaboración con el anestesiólogo Familiarizar al personal de Enfermería del Área Quirúrgica con: Algoritmos para el manejo de VAD Diferentes dispositivos necesarios para el manejo de la VAD

5 DEFINICIONES en VAD VAD: (ASA) Situación en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultades con la ventilación manual, la intubación endotraqueal o ambas ID + VD CATÁSTROFE

6 INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL: (Crosby 1998) Situación en la que un anestesiólogo con experiencia usando laringoscopia directa requiere: Más de 2 intentos con una misma pala o Un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa o Uso de un sistema o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con laringoscopia directa

7 LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: Ausencia de visión de estructuras tras un intento de inserción del laringoscopio convencional Clasificación según Cormack y Lehane

8 VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MF: No es posible mantener SpO2 >90% usando O2 al 100% en un paciente que previamente mantenía SpO2 >90% No es posible evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación con mascarilla facial I: Capaz de ventilar con una sola mano II: Precisa cánula oro o nasofaríngea III: Se requiere la ayuda de otra persona IV: Imposible de ventilar con MF

9 SIGNOS DE VENTILACIÓN INADECUADA CON MASCARILLA FACIAL Movimientos torácicos inadecuados o ausentes Signos de obstrucción severa a la auscultación Cianosis Entrada gástrica de aire y/o dilatación gástrica Sat O2 inadecuada y decreciendo Exhalación de CO2 inadecuada o ausente Cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia o hipercapnia

10 PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL 1. PREDICTORES DE RIESGO DE VENTILACIÓN DIFÍCIL Presencia de barba IMC>26 Ausencia de dientes Edad >55a Mallampati III o IV Historia de ronquidos Avance anterior de la mandíbula limitado severamente

11 2. PREDICTORES DE RIESGO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL Incisivos superiores largos y prominentes Presencia de trauma facial, barba, macrogosia Distancia interincisivos<3cm Distancia tiromentoniana<3dedos Test de la mordida labio superior POCO ESPECÍFICOS Mallampati modificado por Samsoon y Young L look E evaluation POCO SENSIBLES M mallampati Presencia de obstrucción de la vía aérea Cuello corto, ancho El paciente no puede tocar el tórax con el mentón No puede extender el cuello O obstruction N neck movility

12 CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDAM RBIDA: FACTORES DE RIESGO PARA ABORDAJE DE LA VA: HTP Disnea espiratoria Fatiga Limitaciones en la flexión y extensión del cuello (grasa cervicotorácica). Disminución del diámetro de la VA superior Apnea del sueño

13 UNA INTUBACIÓN FALLIDA NO AMENAZA LA VIDA DEL PACIENTE LA VENTILACIÓN FALLIDA SI Sucesivos Intentos de intubación!!! progresiva pérdida de capacidad para ventilar con MF

14 INTENTO DE INTUBACIÓN ÓPTIMO: Endoscopista experimentado Ausencia de tono muscular Óptima posición de olfateo Óptima presión laringea externa (Maniobra BURP) Cambiar el tipo de hoja del laringoscopio una vez MANIOBRA DE Cambiar el tamaño de la hoja SELLICK del laringoscopio una vez Complicaciones asociadas al número de intentos de intubación: Hipoxemia Regurgitación gástrica Aspiración pulmonar Bradicardia Parada cardiaca

15 ALGORITMO DE VIA AÉREA DIFÍCIL VÍA AÉREA DIFÍCIL RECONOCIDA PREPARACIÓN INTUBACIÓN DESPIERTO NO RECONOCIDA ANESTESIA GENERAL VENTILACIÓN CON MF SÍ INTUBACIÓN NO ML COMBITUBO VENTILACIÓN JET DESPIERTE INTUBACIÓN VÍA QUIRÚRGICA FALLIDA FIBROSCOPIA VÍA QUIRÚRGICA ANESTESIA REGIONAL POSPONER EXITOSA FALLIDA EXITOSA VÍA DESPIERTE QUIRÚRGICA ANESTESIA CON MF CONFIRME APROPIADA EXTUBAR SOBRE INTERCAMBIADOR

16 DISPOSITIVOS DE LA VAD TÉCNICAS DE RESCATE INTUBACIÓN DIFÍCIL Diferentes palas y mangos Fiadores Guías Eschman Frova Estilete luminoso Videolaringoscopios Sin canal (C-Mac) Con canal (Airtraq) FBO rígido FBO flexible Fastrach/C-trach IOT retrógrada Acceso quirúrgico VENTILACIÓN DIFÍCIL Ventilación con MF con 2 personas Cánulas oro/nasofaríngeas ML(Clásica,Flexible,Proseal, Supreme,I-Gel) Fastrach/C-trach Combitubo TL Estilete jet intratraqueal Ventilación a través de FBO rígido Acceso quirúrgico

17 FIBROBRONCOSCOPIA Qué es???

18 AYUDANTE FIBROSCOPISTA ENFERMERA LABOR DE EQUIPO

19 FIBROBRONCOSCOPIA INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: Intubación de rutina Rechazo de la técnica VAD Falta de experiencia o tiempo insuficiente Inestabilidad cervical Sangre o secreciones Anticipada Fx importantes 1/3 medio de la No anticipada cara Obesidad Mórbida Tumores de laringe Sdme temporo-mandibular Alteraciones de la coagulación Insuficiencia vertebro-basilar Estómago lleno Alto riesgo daño cerebral Emergencias

20 FIBROBRONCOSCOPIA COMPONENTES Fibroscopio: cuerpo y tallo de inserción Cable de luz o cordón luminoso y fuente de luz. Chequeo del FBO Anillo de enfoque Zona ocular Canal de trabajo Palanca de inflexión Material auxiliar: Mascarillas faciales TET (flexometálico, brain, o pico de loro ) cánulas orales (VAMA, Williams) lubricante goma de aspiración y equipos de aspiración VAMA WILLIAMS OVASSAPIAN

21 Recogida cuidadosa del material Limpieza con solución antiséptica Desinfección de alto nivel Secado FIBROBRONCOSCOPIA CUIDADOS Y MANTENIMIENTO Colaborar en el mantenimiento del FB, "labor de equipo".

22 COLABORACIÓN ENFERMERA EN EL MANEJO DE LA VAD

23 1. PREPARACIÓN 1.1. MATERIAL: Mascarillas faciales de distintos tamaños Cánulas oro/nasofaringeas Sondas y equipo de aspiración Diferentes tipos de palas laríngeas Pinzas de Magill Ambú TET normales y flexometálicos y fiadores maleables Dispositivos supraglóticos. Mascarillas laríngeas Videolaringoscopios Guías endobronquiales Material para el acceso quirúrgico

24 1.2. FÁRMACOS: Antisialogogos, sedantes, hipnóticos, etc 1.3. PACIENTE: Información clara y detallada MONITORIZACIÓN MÍNIMA E IMPRESCINDIBLE: Pulsioximetría, ECG, PAI/PANI Capnografía POSICIÓN DEL PACIENTE: posición de olfateo Sniffing position

25 2. PREOXIGENACIÓN PREOXIGENACIÓN = DENITROGENACIÓN Hacer respirar al paciente O2 al 100% de 3-5 min Sustituir el nitrógeno de la CRF por oxígeno Conseguir el mayor tiempo de apnea con la menor desaturación. INDICACIONES: VAD para la ventilación y/o intubación ISR cuando la insuflación de O2 a presión positiva esté contraindicada por sospecha de estómago lleno CRF Consumo de O2 Situaciones donde el mantenimiento de la SaO2 es vital.

26 3. INDUCCIÓN AGENTE INDUCTOR: Propofol Etomidato Ketamina OPIÁCEO: Fentanilo, Remifentanilo MIORRELAJANTE: Despolarizante: Succinilcolina No despolarizante: Rocuronio (Sugamadex)

27 4. IET YCONFIRMACIÓN SIGNOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL Seguros: Detección de CO2 en espiración Aproximadamente seguros: Visualización del TET entre las cuerdas vocales Visualizacion por fibroscopia de anillos traqueales y carina No seguros: Palpación, auscultación y movimientos torácicos Auscultación del epigastrio Condensación en el TET Movimientos de la bolsa reservorio con respiración espontánea Oximetría de pulso y cianosis

28 EXTUBACIÓN POTENCIAL REINTUBACIÓN Extubación fallida Incidencia Postquirúrgica: 0.09%-0.19% 1-3% en: Cirugía de cabeza y cuello Torácica Abdominal Panendoscopias Establecer estrategia de extubación que permita Extubación Reversible FB Dispositivos orofaringeos Guía intercambiadora TET Ventilación jet

29 CONCLUSIONES VAD ID VAD VD + ID + I imp. + LD SITUACIÓN DE URGENCIA PAPEL IMPORTANTE ENFERMERÍA FORMACIÓN ADECUADA

30 Gracias!

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