Capítulo 8. Ventilación mecánica domiciliaria

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1 Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 8. Ventilación mecánica domiciliaria Coordinación:.Carmen Rosa González 1. Autores: Rosalía Doménech 2. Carmen Rosa González 1. Luis Carlos Merino 3. Dolores Nauffal 2. 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2 Hospital Universitario La Fe. Valencia. 3 Hospital Clínico Universitario. Valladolid. 1

2 INDICE 1. Introducción 2. Objetivos del protocolo 3. Indicaciones de ventilación mecánica 4. Procedencia de los pacientes 5. Pruebas clínicas iniciales 6. Elección del ventilador 7. Elección de los parámetros del ventilador 8. Vía aérea de acceso 9. Criterios de ingreso en domiciliaria 10. Cronograma 11. Rehabilitación 12. Controles posteriores 13. Bibliografía Anexo I: Indicaciones de Ventilación Mecánica Domiciliaria. Controles Anexo II. En el domicilio del paciente. 2

3 1. INTRODUCCIÓN El inicio de la ventilación mecánica domiciliaria (VMD) comenzó, en una primera fase, en 1950, cuando los supervivientes a la poliomielitis volvieron a su domicilio con asistencia ventilatoria. Posteriormente, se comenzó a utilizar en otras etiologías, como las enfermedades neuromusculares y deformidades de la caja torácica, adquiriéndose la suficiente experiencia como para comenzar a sentar las indicaciones de la VMD. Es a partir de 1985, en un tercer periodo aun no concluido, cuando con la utilización de mascarillas faciales como método no invasivo, esta alcanzando un desarrollo casi exponencial en el tratamiento de determinados tipos de insuficiencia respiratoria. La VMD puede ser esencialmente nocturna permitiendo la ventilación espontánea durante el día ó necesaria de forma casi continua para evitar una asfixia inmediata. Existen situaciones intermedias debido a que los pacientes pueden deteriorarse con el tiempo, o bien necesitar varias horas de VMD durante el día. Actualmente se acepta llevar a cabo el tratamiento en domicilio de pacientes que dependen de la ventilación prácticamente las 24 horas del día, ya sea a través de traqueotomía o con accesos no invasivos de la vía aérea gracias a la existencia de pequeños ventiladores de fácil manejo. 2. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO -Estabilización de la función respiratoria -Disminuir los signos clínicos de hipoventilación nocturna -Reducir el número de días de ingreso/estancia en el hospital -Aumentar la supervivencia y mejorar las condiciones sociales y la calidad de vida a través de la calidad del sueño y la tolerancia al ejercicio. 3. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA a. En fase estable, hipercapnia (pco2 45mmHg) -Alteración del centro respiratorio (Síndrome de Ondina) -Pacientes con patrón restrictivo -Enfermedades neuromusculares -Del cuerpo celular (atrofias espinales). Por ejemplo, esclerosis lateral 3

4 amiotrófica (ELA). -Neuropatías. Por ejemplo, Enfermedad de Charcot-Marie-Toth, Enfermedad de Djerine-Sottas -Alteraciones de la sinapsis. Por ejemplo, miastenia -Alteraciones de la fibra muscular en distrofias (Por ejemplo, enfermedad de Duchenne de Boulogne), miotonías (Por ejemplo, distrofia miotónica de Steinert) ó miositis (Por ejemplo, polimiositis o dermatomiositis). b. Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica con pco2 habitualmente 45mmHg. Además, insuficiencia respiratoria aguda en UCI que no pueden dejar de recibir ventilación mecánica c. Situaciones que sugieren fracaso de la bomba ventilatoria con pco2 que puede ser normal -CVF<20% del teórico, <15ml/Kg ú 800ml en valores absolutos (50% en caso de pacientes con enfermedad neuromuscular). -Pim menor de 40cmH 2 O (Menor de 60cmH 2 O en pacientes con enfermedad neuromuscular) -Empeoramiento de la función muscular manifestado por intolerancia al decúbito, disminución del tono de voz, tos ineficaz, cefalea matutina y despertar con sensación de falta de aire. -Signos clínicos de hipoventilación nocturna: cefalea matutina, somnolencia diurna, poliglobulia (Hematocrito>55%). -Empeoramiento clínico: disminución de las actividades de la vida diaria, mayor número de visitas a urgencias e ingresos en el último año (especialmente, si en estos casos se ha detectado hipercapnia). d. Saturación de O2 durante el sueño<88% durante más de cinco minutos consecutivos. 4. PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES a. Cualquier servicio del hospital: Plantas de hospitalización, unidades de corta estancia consultas externas ó urgencias. b. Desde nuestra propia unidad: si ingresa un paciente que consideramos que puede ser subsidiario de ventilación mecánica. 4

5 5. PRUEBAS CLÍNICAS INICIALES a. Pacientes estables -Pruebas generales: ECG, Rx tórax, hemograma -Gasometría arterial basal -Capnografía: solo en pacientes neuromusculares -Pruebas Funcionales Respiratorias: se incluirá: - Espirometría - Volúmenes pulmonares - Presiones pulmonares estáticas máximas -Test de marcha de 6 minutos: únicamente en pacientes cifoescolióticos y paquipleuritis que estén en condiciones de caminar -Pulsioximetría nocturna: sin oxigeno si tolera. -Escalas de disnea: Escala Visual Analógica (ver protocolo de EPOC) -Cuestionario calidad de vida: SF-36 b. Pacientes en fase aguda: -Gasometría arterial c. Realización de las pruebas: Según procedencia del pacienten. En domicilio, lo único que no pueden realizarse son los volúmenes pulmonares. 6.ELECCIÓN DEL VENTILADOR Si el paciente necesita el ventilador durante mas de 12 horas al día, será imprescindible que el aparato tenga posibilidad de batería. a. Ventilador de presión Ofrece más ventajas en cuanto a comodidad y facilidad de manejo. Los mas adecuados son los que proporcionan una ventilación soportada de presión, y entre ellos los que proporcionan una presión positiva binivel en la vía aérea. El flujo inspiratorio depende de la presión positiva inspiratoria marcada. La espiración es libre y, la presión espiratoria proporcionada actúa como una PEEP (Presión Positiva Espiratoria Final), con los efectos beneficiosos que esta conlleva (disminución del efecto shunt, aumento de presión intratorácica y pleural, disminución del retorno venoso con disminución de la precarga y del volumen de eyección del ventrículo izquierdo). Ejemplos de estos ventiladores son: Vpap, KnightStar 330 b. Ventilador volumétrico 5

6 Por lo general, reservado para aquellos pacientes que precisen ventilación continua ó en los que los de presión no son suficientes para controlar la hipercapnia. Permite un fácil control de la regulación de la ventilación minuto, de la frecuencia, de la relación inspiración/espiración, y del umbral de sensibilidad. Indicado especialmente en deformidades de la caja torácica. Ejemplos de estos ventiladores son: Airox-Home II, PV-501, PL-10, AiroxTwinar 7. ELECCIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL VENTILADOR a. Ventilador De Presión Iniciamos con una Presión Espiratoria (PE) de 4cmH 2 O y una Presión Inspiratoria (PI) de 10 cm H 2 O, sin regular la frecuencia respiratoria b. Ventilador De Volumen - Volumen corriente: ml/kg - Relación I/E: 1/1 - Alarma de presión máxima: 45-55cmH 2 O - Alarma presión mínima: 5-10cmH 2 O - Frecuencia respiratoria: 2-3 respiraciones menos de las que tenga el paciente en situación basal (habitualmente entre 15-18) - Trigger a -3cmH 2 O 8. VÍA AÉREA DE ACCESO El método ideal de acceso a la vía aérea es aquel que garantiza una ventilación eficaz, permite la fonación, no dificulta la expectoración y es de conexión y desconexión sencillas. a. Ventilación no Invasiva: Mascarillas -Ejemplos de mascarillas comerciales (espacio muero de unos 100ml): Respironics, Aclaïm 2 Sullivan... -Problemas ocasionados por las mascarillas: -Fugas: por la propia configuración de la mascarilla, por mala colocación de la misma, por presión de insuflación demasiado alta, por deglución del aire o por apertura de la boca (en la nasal) -Traumatismos: en puente o ventanas de la nariz, labio superior 6

7 -Irritación cutánea: por material de la mascarilla o sudoración -Conjuntivitis ó rinitis -Distensión gástrica: por la deglución del aire. -Tipos: -Nasal: es la que presenta menos inconvenientes, pero su principal problema son las fugas -Bucal: más efectos secundarios (aerofagia, necesidad de humidificación, posibilidad de aspiración) y más fugas -Buconasal: menos fugas pero más efectos secundarios b. Ventilación invasiva: Traqueostomía -Necesidad de ventilación durante más de 18 horas diarias. Esta indicación está actualmente en discusión ya que hay pacientes que toleran la mascarilla prácticamente las 24 horas -Alteraciones de la deglución -Crisis comiciales -Edad inferior a 6 años -Fracaso del método no invasivo -Falta de colaboración del paciente 9. CRITERIOS DE INGRESO EN DOMICILIARIA a. Criterios generales -Vivir en el área geográfica de cobertura de la unidad -Comprobar condiciones del domicilio -Cuidador adecuado -Voluntariedad del paciente y el cuidador -Al alta hospitalaria, el paciente debe disponer de: -Un informe detallado sobre su enfermedad y el tratamiento a seguir -El ventilador, accesorios necesarios, libro de instrucciones del aparato e indicaciones precisas para su manejo diario. -Información sobre el mantenimiento del aparato y forma de ponerse en contacto con la empresa proveedora para cualquier problema que pueda surgir derivado del uso del ventilador o sus accesorios. -Sabrá cómo ponerse en contacto con el personal de la UHD. b. Criterios clínicos 7

8 -Paciente estable las últimas tres semanas: -Disnea controlada. -Vía aérea estable. -Gasometría arterial estable con FiO2 > 40%. -Estabilidad del estado metabólico y ácido base. -Ausencia del trastorno cardíaco amenazante o arritmias no controladas. -Nutrición adecuada. -Estabilidad clínica que no haga sospechar agudización o reingreso precoz. -En pacientes procedentes de la unidad de cuidados intensivos, que el ventilador sea la única razón para permanecer en dicha unidad. Al salir de dicha unidad, el paciente pasa a una planta de hospitalización convencional durante un periodo de 7-15 días para facilitar el traslado a domicilio aprovechando este periodo para realizar el cuestionario de calidad de vida y escalas de disnea, así como alguna de las exploraciones iniciales que no se haya podido realizar hasta ese momento. Además, los familiares aprenderán las técnicas básicas que tendrán que asumir cuando el paciente se traslade a su domicilio. c. Pacientes con ventilación mecánica invasiva Es especialmente importante establecer un plan para los cuidados del enfermo en su domicilio. El paciente/cuidador, debe disponer de : - Información acerca de la enfermedad: situación clínica, pronóstico, posibles complicaciones y alternativas terapéuticas. -Uso de aparatos y suministros: uso del ventilador, aspirador de secreciones, humidificación, conexiones de oxigeno, recambios de cánula. -Medidas higiénicas y profilácticas: aspiración periódica de secreciones, limpieza del traqueostomía, medicación, cambio de cánula. -Mantenimiento básico del equipamiento. -Plan de seguimiento: establecer el programa de visitas (como describimos) pero con controles diarios en el domicilio del paciente durante las dos o tres primeras semanas. -Adiestramiento básico de los familiares en las situaciones de emergencia (uso del Ambú, cánulas de pequeño calibre...) 8

9 10. CRONOGRAMA a. Paciente ingresado -Primer día: Cuestionarios de calidad de vida (SF-36); escala de disnea (Escala visual analógica) y grado de independencia (Barthel). -Segundo día: Ventilación diurna, 2 horas por la mañana y 2 horas por la tarde -Tercer y cuarto días: Iniciar ventilación nocturna durante un mínimo de 8 horas. Mantener ventilación diurna igual. Entre el segundo y el cuarto días, valoración por fisioterapeuta. -Quinto día: Ventilación nocturna únicamente. Valorar la eficacia con: -Gasometría en situación basal (3 horas después de terminar la ventilación nocturna). Eficaz si la po2 es >60mmHg y la pco2 es <45mmHg ó hay un descenso importante respecto al valor basal. Si la hipercapnia disminuye pero persiste la hipoxemia, añadiremos oxígeno. - Medición del CO2 en aire espirado: en el caso de pacientes neuromusculares, especialmente en la enfermedad de Duchenne, sustituimos la gasometría arterial por la capnografía + pulsioximetría porque se ha observado que existe una buena correlación con el valor de pco2 obtenido por gasometría arterial. -Pulsioximetría nocturna, durante la ventilación. La ventilación es eficaz si no existe disminución por debajo del 88% de la saturación de O2 durante más de cinco minutos consecutivos a lo largo de la noche. Si los resultados son de eficacia, se da de alta al paciente. Si la ventilación con ventilador de presión binivel no es eficaz ó el paciente no consigue adaptarse, se pasa a ventilador volumétrico en horas. Si aún así el paciente no responde, plantear traqueostomía. b. Paciente en su domicilio En los casos en los que se vaya a utilizar ventilación no invasiva, se puede intentar adaptar al paciente en su propio domicilio. En este caso, el procedimiento a seguir será similar al indicado en sala de hospitalización, con algunas variantes hasta conseguir una adaptación completa al ventilador: 9

10 -Primer día: Valorar adaptación del tipo de mascarilla y parámetros del ventilador, tanto de presión como volumétrico. Con ello se inicia ventilación 1-2h. -Segundo y tercer días: Llamada telefónica de enfermería para comprobar si tolera el ventilador y/o han surgido problemas. -Tercer ó cuarto días: iniciar ejercicios de rehabilitación respiratoria. Visita de enfermería especializada para comprobar que el paciente ha podido tolerar el aparato al menos dos horas. Realización cuestionario inicial SF-36, Borg y Barthel. -Cuarto ó quinto días: Visita de enfermería para comprobar adherencia al tratamiento Gasometría para valorar eficacia de la ventilación. -Sexto ó séptimo días: Visita médica para dar alta y resolver dudas finales. Esta forma de actuación puede en algunos casos mejorar la atención al adiestrar al paciente y cuidador en el propio domicilio, evitándose infecciones nosocomiales añadidas e ingresos hospitalarios para mayor comodidad de los pacientes. 11. REHABILITACIÓN Si la rehabilitación respiratoria constituye una herramienta fundamental para un correcto tratamiento en los pacientes respiratorios, cobra una especial relevancia en los pacientes sometidos a VMD. Sus principales objetivos en estos pacientes deben ser mejorar la dinámica pulmonar, mantener una adecuada ventilación alveolar a lo largo del tiempo y eliminar las secreciones de la vía aérea. La realización de cortas sesiones de ejercicio para los músculos respiratorios en pacientes estables o con un deterioro lentamente progresivo no tienen efecto en la espirometría o en las presiones máximas estáticas, aunque mejoran la endurance de los músculos respiratorios. Por otra parte la rehabilitación de dicha musculatura es eficaz en la mayoría de los pacientes con suficiente función orofaringea para el lenguaje efectivo y la deglución, pudiendo actuar tanto sobre la musculatura inspiratoria como sobre la espiratoria con diferentes técnicas: 10

11 a. Respiración glosofaringea: utiliza la lengua y los músculos faríngeos en el esfuerzo inspiratorio para proyectar hacia la vía aérea pequeños bolos de aire. Una respiración se puede realizar con 6 9 bolos de ml cada uno. Esta técnica proporciona a individuos con debilidad en los músculos inspiratorios una pequeña capacidad vital para fallos del ventilador o cortos períodos de tiempo libres del mismo, aunque resulta ineficaz en pacientes con tubo endotraqueal. b. Técnicas de accesos de tos asistidos: El mantenimiento de un pico espiratorio adecuado durante la tos es extremadamente importante para prevenir complicaciones pulmonares en estos pacientes. Se pueden realizar espiraciones forzadas asistidas manualmente combinadas con ejercicios de respiración diafragmática. Muchas veces es inefectivo en pacientes con escoliosis importante y se debe realizar con cuidado en pacientes con osteoporosis. Para su correcta realización se requiere la colaboración del paciente y una buena coordinación con el cuidador. - Tos asistida manual: Cuando el pico flujo de tos es inferior a 4,25 L/s el riesgo de que la tos se vuelva inefectiva en el curso de una infección bronquial es muy grande. En este momento se adiestrará a paciente y cuidador en la tos asistida manuales - Tos asistida mecánica (Cough Assist) : Si el pico flujo de tos disminuye por debajo de 2,70L/s, se iniciará tos asistida mecánica con Cough -Assist, ya que se considera que este es el límite de la efectividad de la tos asistida mecánica c. Técnicas de insuflación: La eficacia de la espiración mejora si es precedida de fuertes insuflaciones, que se pueden realizar con Ambú, presión positiva intermitente o insufladores. Los aparatos de insuflación mecánica realizan una presión negativa de unos 40cmH 2 O, y al alcanzar este pico se vuelve a la presión atmosférica iniciándose la espiración pasiva. Resulta adecuado para eliminar las secreciones de la vía aérea y evitar atelectasias. Actualmente se utiliza menos con el uso del Cough- Assist 11

12 12. CONTROLES POSTERIORES -En unidades sin consulta, los controles del paciente se realizarán en la consulta de Neumología. -En unidades con consulta, el seguimiento se hace de la siguiente manera: a. Ventilación mecánica no invasiva -Primer mes -Gasometría arterial: en el hospital o en domicilio (según dónde esté el paciente). -Pulsioximetría nocturna: se realizara en el domicilio del paciente mediante un pulsioxímetro de pruebas funcionales respiratorias habilitado a tal efecto. -Visita clínica normalizada: Consultas externas de neumología o médico de domiciliaria. -Segundo mes: Visita de enfermera de domiciliaria para comprobar adherencia al tratamiento -Tercer mes -Visita clínica normalizada y cuestionarios SF-36, Escala Visual Analógica de disnea y Barthel. En consultas externas de Neumología o por el médico de domiciliaria. -Pruebas funcionales respiratorias: espirometría, volúmenes, presiones estáticas máximas. Realizables en domicilio con aparatos portátiles. Visita de fisioterapeuta:hospital / Domicilio -Gasometría arterial -Pulsioximetría nocturna -Test de marcha -Cuarto y quinto meses: llamada telefónica de enfermería -Sexto mes: -Visita clínica y cuestionarios: En consultas externas de Neumología o en domicilio. -Pruebas de función respiratoria. En domicilio pueden realizarse espirometría y Presiones -Gasometría arterial/ Pulsioximetría nocturna -Revisión mascarilla y aparato -Test de marcha 12

13 -Visita del Fisioterapeuta -Del octavo al décimo mes: visita de enfermería y gasometría arterial -Al año -Visita clínica y cuestionarios: en consultas externas de Neumología o en domicilio. -Visita fisioterapeuta: en consultas externas de Neumología o en domicilio. -Pruebas de función respiratoria. -Gasometría arterial/ Pulsioximetría nocturna - Test de marcha. -A partir del primer año -Cada tres meses: Visita clínica de enfermería y gasometría arterial -Cada 6 meses:. -Visita médica con cuestionarios. En consultas externas ó en domicilio -Gasometría arterial / Pulsioximetría nocturna -Test de marcha -Visita de Fisoterapeuta -Cada año: Pruebas de función respiratoria b. Ventilación mecánica invasiva -Primera semana -Visita diaria de Enfermera especializada de domiciliaria -Gasometría arterial a los 7 días -Una visita médica -Visita del fisioterapeuta -Tres primeras semanas Visita semanal de ATS especializada de la UHD Visita semanal del fisoterapeuta -Primer mes -Gasometría arterial -Pulsioximetría nocturna - Llamada telefonica semanal -Visita cada 15 días por la enfermera -Visita del fisoterapeuta al finalizar el primer mes 13

14 -Visita de control por médico al finalizar el primer mes -Segundo mes -Visita de enfermera de domiciliaria -Llamada telefónica quincenal -Tercer mes -Gasometría arterial -Pulsioximetría nocturna -Visita de control por médico de domiciliaria -Visita del fisioterapeuta -Pruebas de función respiratoria -Cuestionarios : SF-36, Escuela Visual Analógica de disnea, Barthel -Cuarto y quinto meses -Visita de Enfermera de domiciliaria o llamada telefónica quincenal -Sexto mes -Gasometría arterial -Pulsioximetría nocturna -Revisión mascarilla -Visita de control de médico de domiciliaria -Visita del fisoterapeuta -Cuestionarios : SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel -Pruebas de función respiratoria -Séptimo y octavo meses: visita de enfermera de domiciliaria -Noveno mes -Gasometría arterial -Pulsioximetría nocturna -Visita de control del médico de domiciliaria -Visita del fisioterapeuta -Visita de control en domicilio del paciente por enfermera de UHD -Primer año -Gasometría arterial -Pulsioximetría nocturna -Revisión mascarilla y aparato -Visita de control del médico de domiciliaria -Visita del fisioterapeuta 14

15 -Pruebas de función respiratoria -A partir del primer año -Cada mes: llamada telefónica por enfermería -Cada 2 meses: Visita control en domicilio por Enfermera de domiciliaria -Cada 3 meses: - Gasometría arterial - Pulsioximetría nocturna - Visita control del médico de domiciliaria - Visita del fisioterapeuta - Revisión de mascarilla y aparato - Cuestionarios : SF-36, Escala Visual Analógica de disnea, Barthel -Cada año: - Pruebas de función respiratoria 15

16 13. BIBLIOGRAFÍA 1. Bach JR, Alba A, Saporito LR. Intermittent Positive Pressure Ventilation vía the Mouth as an Alternative to Tracheostomy for 257 Ventilator Users. Chest. 1993;103: BTS guideline. Non Invasive ventilation in acute respiratory faliure. Thorax. 2002;57: Consensus Conference Report. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation. Chest. 1999;116: Estopá Miró R, Villasante Fernández-Montes C, De Lucas Ramos P, Ponce de León Martínez L, Mosteiro Añón M, Masa Jiménez JM, Servera Pieras E y Quiroga JM. Grupo de Trabajo de la Ventilación Mecánica a Domicilio. Normativa Separ: Normativa sobre la ventilación mecánica a domicilio. Arch Bronconeumol. 2001; 37(3): Disponible en %C3%B3n_mec%C3%A1nica_a_domicilio.pdf. (Última consulta en mayo de 2010) 5. Internacional Consensus Conferences in intensive care medicine: Non invasive positive pressure in acute respiratory faliure. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: Kinnear WJM, Sheneerson JM. Assisted ventilation at home: is it worth considering?. Br J Dis Chest. 1985;79: Masa Jimenez JF. Ventilación mecánica domiciliaria: perspectivas actuales. Arch. Bronconeumol. 1994;30: Metha S.and Hill N. Noninvasive ventilation Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

17 Anexo I. Indicaciones de Ventilación Mecánica Domiciliaria. Controles Sospecha Clínica: Gasometría Arterial Pruebas Funcionales Respiratorias Pulsioximetría Test de marcha (opcional) Paciente Restrictivo: -Hipercapnia > 45 torr -En ausencia de hipercapnia:.cvf<20%, 15 ml/kg, 800ml.Pim<40.Deterioro función muscular -SaO2 <88%: > 5 de la noche Sí No Necesita ventilación no invasiva Edad >6 años Buena colaboración No alteraciones deglución ni psiquicas Revisiones cada 6 Sí No V. No Invasora: adaptación (zona) - ingresado - domicilio: UHD V. Invasora (traqueo): adaptación - ingresado - desde UCI Revisiones Ventilación no Invasiva: (dependencia I. Barthel) ) 1, 3, 6, 9 meses, 1 año y luego cada 3 meses Enfermera y cada 6 meses el Medico -A partir 1 año: gases cada 3 meses. Pulsi cada 6 meses y cada año: PFR y fisioterapia Ventilación Invasiva: -Cuidados diarios 1ª semana 1/M y 5 /E -Cuidados semanales 3 semanas siguientes 1/E -Cuidados cada 15 dias 2º mes y mensuales por 2/E Enfermera hasta 1 año - Cuidados trimestrales a partir del primer año 4/E -Visitas trimestrales neumólogo y fisioterapia 4/M, 4/F 17

18 ANEXO II. En el domicilio del paciente. Exploración clínica a realizar en cada visita -Peso -Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia respiratoria -Objetivar si existe cianosis -Constatar si aparece utilización musculatura accesoria o respiración paradójica -Auscultación pulmonar -En el caso de pacientes ventilados con mascarilla: visualizar zonas de roce de la mascarilla por la posibilidad de aparición de eritemas y ulceras Preguntas a realizar en la visita clínica -Alteraciones de la voz o la deglución (especialmente en pacientes neuromusculares) -Investigar si la tos es eficaz (especialmente en pacientes neuromusculares) -Aparición de somnolencia diurna, cefalea, falta de concentración o irritabilidad -Aparición de disnea -En el caso de pacientes ventilados con mascarilla, preguntar por aparición de posibles complicaciones: rinitis, conjuntivitis, sequedad bucal o aerofagia -Constatar tolerancia del ventilador, número de horas de utilización y distribución de las mismas a lo largo del día 18

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