ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR COMO TRATAMIENTO PRE PROTÉSICO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES.

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1 ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR COMO TRATAMIENTO PRE PROTÉSICO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. ALUMNO: NERI LEONARDO GONZÁLEZ HERNÁNDEZ. INTRODUCCIÓN. En la actualidad los tratamientos dentales mediante la rehabilitación con implantes es algo más común dentro de las expectativas del paciente, sin embargo muchas veces se limita a la condiciones óseas en las que se encuentre el maxilar o mandíbula del paciente, el sector posterior en el maxilar es una de las zonas que presenta mayores limitaciones, pues la pérdida ósea en sentido vertical precedida por la ausencia de piezas dentales, post traumatismos, post quirúrgicos o bien causado por la presencia de enfermedad periodontal seguido de la neumatización del seno maxilar es la principal contraindicación para la colocación de implantes en el sector posterior. 1 La elevación de seno maxilar es una opción para solucionar el problema, varias técnicas se han descrito para entrar al seno maxilar y desplazar la membrana de Schneider mediante la colocación de injertos oseos, creando un andamio para favorecer la formación osea y una ves maduro el hueso, obtener las características ideales para colocar los implantes dentales. 1, Dentro de una de las técnicas mas comunes para realizar este aumento del piso del seno maxilar fue descrita por Tatum y mas tarde modificada por Boyne y James en el año de ,5. La técnica descrita por Boyne consistía básicamente en crear una ventana en forma de bisagra, ayudado de una fresa de bola de carburo para crear un acceso e introducir el injerto oseo, sin embargo mas tarde la técnica fue modificada. 3 Summers en el año de1994 describe la técnica con osteotomos también llamada trans alveolar, caracterizada por ser menos invasiva para el paciente en la cual se realiza un colgajo en la zona a elevar, seguido de una osteotomía en la cresta alveolar en la zona donde se quiere elevar el seno, posterior a esto mediante el uso de osteotomos y pequeños golpes con un martillo sobre el osteotomo se va empujando el hueso que quedo en el acceso hacia apical, o bien mas allá del suelo sinusal, lo que se reflejara en ir desplazando hacia arriba la membrana de Schneider, esto es porque el hueso recolectado o atrapados dentro del espacio de la perforación crean una presión a la hora de insertar los osteotomos que dará como consecuencia la elevación del suelo sinusal. 2. Tatum describe la técnica de ventana lateral actualmente una de las más utilizadas a través de la cual se ingresa a través de una ventana lateral utilizando una pieza de alta velocidad con fresa de bola de diamante que es lo que se hace generalmente para formar como dice la técnica la forma de una ventana para poder acceder al seno maxilar y posterior a esto realizar la colocación de un injerto para obtener la altura necesaria para la colocación de implantes. 3

2 Vercelloti en el año del 2001 introduce una técnica de elevación se no aplicando el uso de instrumentos piezoeléctricos en EUA. 3 ANATOMÍA DEL SENO MAXILAR Ritter y Lee en el año de 1978 describen las funciones del seno maxilar denotando que sirve para la resonancia de la voz, calentar y humidifica el aire, reducir el peso del cráneo y cierta relación con el sentido olfatorio, de forma piramidal y con un tamaño de 12 a 15cm 3 y ayuda a conformar los senos paranasales, la membrana de Schneider esta recubierto por epitelio pseudoestratificado ciliado. 4 SEPTUM MAXILAR Se debe tomar en consideración al momento de realizar el diagnostico radiográfico si hay o no la presencia de algún septum ya que la frecuencia es de 16% a 58%, esto para considerar el diseño en la osteotomia de la ventana que realizaremos. 4 CONSIDERACIONES QUIRURGICAS RESPECTO A LA ANATOMIA DEL SENO MAXILAR DISEÑO DEL COLGAJO Es uno de los puntos mas críticos pues el correcto cierre y aporte sanguíneo de nuestra zona quirúrgica depende totalmente de se realice la incisión lo mas crestal en la zona quirúrgica siempre mas cargado hacia palatino, por dos situaciones; conservar encia queratinizada para el área de los implantes y si nosotros suturamos en encia queratinizada tenemos una mejor fuerza y resistencia de cierre de nuestro colgajo. 4 DISEÑO DE LA VENTANA Y ELEVACIÓN DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER. Al momento de planear nuestro diseño se debe de tomar en cuenta el foramen infra orbitario, pues aunque es una estructura que se ubica muy superior a la cresta alveolar, debemos tomar en cuenta no realizar nuestro diseño sobre esta estructura ya que podríamos ocasionar un daño neuromuscular. Por lo general el diseño de la ventana lleva la forma del seno maxilar, realizando la osteotomía con una fresa de bola de baja velocidad del numero 6, determinando las dimensiones de nuestra ventana a manera que nos permina un correcto manejo de los instrumentos y se debe tomar en consideración realizar los bordes redondos en la zona de bisagra, esto para evitar el daño de la membrana de Schneider, la mayoría de las veces la pared del seno es delgada, y se observa en un color azul grisaseo la cual tiene un grosor aproximado de 1 mm sin embargo se ha determinado que en pacientes fumadores esta se puede encotrar mas adelgazada. Una vez delimitada toda la ventana, se corrobora que esta se pueda luxar fácilmente, par esto nos podemos ayudar de algún instrumento romo para evitar perforaciones, una vez luxada se continua con el desprendimiento de la membrana la cual se puede realizar con instrumentos especiales como son las curetas para elevación de seno las cuales cuentan con diferentes angulos, y tamaños, el desprendimiento de la membrana se inicia en sentido mesio distal, con movimientos muy delicados para evitar perforaciones, y una vez desprendida en su totalidad el objetivode la ventana es llevarla hacia dentro en sentido horizontal, de manera que quede situada entre la membrana de Schneider y el reborde alveolar elevando el piso del seno. 4 COMPLICACIONES La perforación de la membrana de Schneider es una de las complicaciones mas frecuentes

3 durante la cirugía de elevación de piso de seno maxilar, se presenta con una frecuencia de 7 a 58% de los casos, y por lo general ocurre durante la delimitación de la ventana, al momento de luxar la ventana debido a los bordes afilados de esta o bien al momento de realizar el desprendimiento de la membrana de la ventana lateral. Chanavaz en 1990 establece que cuando la perforación es pequeña no hay ningún problema con seguir el procedimiento quirúrgico, en el caso de que sea de un tamaño considerable se puede colocar una membrana de colágeno para proteger la membrana, cuando el tamaño de la perforación es muy grande recomienda suspender el acto quirúrgico seguido del cierre de la cirugía y reentrar de 6 a 8 semanas después para realizar el procedimiento. 4 TASA DE SUPERVIVENCIA DE IMLANTES EN ZONA REGENRADA. Dentro de los aspectos que mas se deben de cuidar al momento de planear la colocación de implantes en un zona donde se realizara el procedimiento quirúrgico para la elevación de piso de seno es determinar la cantidad de hueso residual que esta presente, desde la cresta ósea hasta el piso de seno, ya que autores como Geurs en el 2001 establece que la tasa de éxito de los implantes es mayor cuando se colocación en sitios donde el hueso residual es igual o mayor a 4 mm. En el año 2006 Chiapasco determina que la tasa de superviviencia de los implantes es de 56% cuando la cantidad de hueso residual es menor de 5 mm. Y que la tasa de supervivencia aumenta a 100% cuando el hueso residual es igual o mayor a 5 mm. La tasa de supervivencia de los implantes también dependerá de la técnica que se emplee, con la ventana lateral se tiene un promedio de 91.8% en la tasa de supervivencia de los implantes, asi como el empleo de membranas de colágeno para cerrar la ventana, aumenta la tasa de supervivencia. En la selección de implante se debe tomar en consideración que el uso de implantes de superficie rugosa tienen mayor tasa de éxito vs los implantes de superficie maquinada. 1,7. SELEECION DE MATERIAL DE INJERTO El injerto antólogo que puede ser obtenido de sitios extra orales como; calota o cresta iliaca asi como de sitios intra orales; mentón y rama, se ha demostrados que es el estándar de oro debido a todas las propiedades osteogenicas, sin embargo se ha demostrados que el uso de materiales de injerto como xenoinjerto (Bio oss) puede brindar los mismo resultados, reduciendo el tiempo de reabsorción del injerto y la posibilidad de neumatizacion del seno maxilar. 8 OBJETIVO Presentación de un caso clínico para rehabilitación oral con implantes, estableciendo la mejor opción de tratamiento quirúrgico pre protésico. PRESENCTACION DE CASO CLINICO Paciente femenino de 54 años de edad que se presenta a la clínica de Periodoncia de UNITEC refiriendo que quiere cambiar su protesis removible por algo fijo. A la exploración intra oral se observa que la paciente presenta edentulismo parcial asi como protesis removible superior e inferior, presencia de placa y calculo, caries, recesiones gingivales de algunos órganos dentarios con abrasiones y presencia de restauraciones desajustadas, espacios negros por perdida de papilas, colapso de lado superior derecho.(figura 1).

4 limitaría para la colocación de implantes, en el sector posterior de ambos lados. (figura 3) Figura 2; Radiografía panorámica.. Figura 3; Radiografías periapicales donde se observa de forma clara la neumatizacion del seno maxilar. Figura 1 ;Fotografías iniciales intra orales. En la evaluación radiográfica se observa como los senos maxilares se encuentran neumatizados debido a la ausencia de órganos dentarios, pérdida ósea en todos los dientes superiores, así como achatamiento de crestas en arcada inferior, presencia de caries, y restauraciones desajustadas. (Figura 2). En el caso de esta paciente se observa la neumatizacion del seno maxilar bilateral, siendo más amplia en el sector izquierdo, lo cual nos En el diagnostico periodontal se detectaron bolsas periodontales localizadas leves, por lo que se diagnosticó como Periodontitis Crónica Leve Localizada. TRATAMIENTO Fase I, se realizó control personal de placa, se dio técnica de cepillado y se realizó protocolo full mouth. Se remite el caso al área de prótesis en lo cual se define la rehabilitación mediante la colocación de implantes en el sector posterior derecho e izquierdo, en zona de dientes 14, 16 y 24, 26 y se establece que se debe llevar a cabo la elevación de seno bilateral como tratamiento

5 pre protésico sin colocación de implantes debido a la cantidad de hueso residual con la que se cuenta. Fase II, Se decide realizar la elevación de seno del lado izquierdo con técnica de Ventana lateral, se anestesio con articaina y epinefrina (1/100,000) al 4% se procede a realizar la incisión con hoja de bisturí 15 c cargado hacia palatino, e incisiones intrasulculares para realizar liberatrices a nivel de canino y molar sobre pasando la línea mucogingival, seguido del levantamiento de un colgajo de espesor total. (Figura 4) Figura 6; desprendimiento de la membrana de Schneider. Se posiciona la ventaja debajo de la membrana de Schneider y se coloca 1 gramo de xenoinjerto partícula grande. (Figura 7) Figura 4; Incisión crestal y levantamiento de colgajo de espesor total. Se realiza el diseño de la ventana con pieza de mano de baja velocidad y fresa de bola de diamante del numero 6, se levanta la membrana de scheneider con curetas para elevación manuales. (Figura 5 y 6) Figura 7; colocación de injerto óseo. Se procede a colocar una membrana de colágeno para cerrar la ventana lateral y se sutura con vicryl 5 (0) con puntos simples. (Figura 8) Figura 5; Osteotomia de la ventana lateral. Figura 8; surura de zona quirúrgica.

6 Se realiza una radiografía panorámica para corroborar el éxito del tratamiento de elevación de piso de seno maxilar, obteniendo una elevación aproximada de 12 mm. (Figura 9) Figura 9; Radiografía panorámica con elevación de piso de seno maxilar. Una vez obtenida la altura necesaria en el procedimiento se espera aproximadamente 6 meses para realizar la colocación de los implantes. DISCUSIÓN embargo el costo del instrumento puede ser una desventaja para decidir emplear esta técnica. 3 El empleo de una técnica de ventana lateral es bastante predecible, la altura de hueso que se puede incrementar con esta técnica es bastante alto comparada con una técnica trans alveolar. El empleo de materiales de injertos oses como son xenoinjertos ayudan a incrementar la supervivencia de los implantes, así como el empleo de una membrana para el cierre de la ventana. 1,3,5 El hecho de considerarlo como tratamiento pre protésico y no realizarlo simultaneo con la colocación de los implantes de debe a que la tasa de éxito de la supervivencia de los implantes depende de la cantidad de hueso residual que se tenga para lograr una adecuada estabilidad primaria, ya que estudios que se han realizado demuestran que el tener menos de 5 mm de hueso residual baja la tasa de supervivencia hasta 56%. La selección del implante es algo que también influye en la supervivencia de este, ya que se ha comprobado que implantes de superficie rugosa versus superficie maquinada, tienen hasta un 10% más de éxito. 1,3,7 CONCLUSIONES Las técnicas para elevación de piso de seno maxilar son un procedimiento pre protésico muy predecible para la rehabilitación mediante colocación de implantes. 3 Se ha demostrado que el realizar la osteotomía de este procedimiento empleando piezoeléctrico reduce la tasa de riesgo de perforación de la membrana de Schneider debido a que no llega a dañar tejidos blandos tan fácilmente como puede ser con una fresa, sin El empleo de la técnica de ventana lateral para la elevación de seno maxilar es un tratamiento muy efectivo previo a la colocación de implantes siempre y cuando se tenga en consideración todos los factores de riesgo que pueden existir así como las complicaciones durante el procedimiento. La elección de los materiales adecuados y la técnica son indispensables para el éxito de la rehabilitación mediante implantes.

7 BIBLIOGRAFÍA 1. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part I: Lateral approach. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: Transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008; Stephen S. Wallace DDS1, Dennis P. Tarnow DDS2, Stuart J. Froum DDS3, Sang- Choon Cho DDS4, Homayoun H. Zadeh DDS, PhD5, Janet Stoupel DMD6, Massimo Del Fabbro BSc, PhD7, Tiziano Testori MD, Maxillary Sinus Elevation by Lateral Window Approach : Evolution of Technology and Technique. J Evid Base Dent Pract 2012:S1: [ ] 6. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M, Pjetursson BE. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part II: Transalveolar technique. J Clin Periodontol 2008; Matteo Chiapasco,MD1/Paolo Casentini, DDS2/Marco Zaniboni, DDS3 Bone Augmentation Procedures in Implant Dentistry, INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2009;24(SUPPL): Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington HV, Coulthard P Interventions for replacing missing teeth: augmentation procedures of the maxillary sinus (Review) The Cochrane Library 2010, Issue 4 4. Bergh van den JPA, Bruggenkate ten CM, Disch FJM, Tuinzing DB. Ana- Johan P. A. van den Bergh1. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Impl Res 2000: 11: STEFAN LUNDGREN, GIOVANNI CRICCHIO, VINICIUS C. PALMA, LUIZ A. SALATA & LARS SENNERBY Sinus membrane elevation and simultaneous insertion of dental implants: a new surgical technique in maxillary sinus floor augmentation, Periodontology 2000, Vol. 47, 2008,