Alfredo Domínguez Cruz. Cuidados Paliativos para enfermería

Transcripción

1 Alfredo Domínguez Cruz Cuidados Paliativos para enfermería 23

2 Cuidados paliativos Coordinadora editorial Raquel Salvador Román Autor Alfredo Domínguez Cruz Enfermero 3

3 Diseño de la cubierta: Raquel Salvador Román Estilo y ortotipografía: David Ávila Poyo y Raquel Salvador Román 2012 SR Consultores Grupo GlobalCESS Avda. Viñuelas, 27 Bajo C Tres Cantos Madrid ISBN: Depósito legal: M Impreso en España Printed in Spain Impresión y encuadernación: Fragma Avda. América, Madrid Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. Del Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos vela por el respeto de los citados derechos. 5

4 SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Disnea Definimos la disnea como la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar, con o sin signos de insuficiencia respiratoria asociada, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y medioambientales. La experiencia de la disnea es una combinación de una sensación y una percepción por parte del paciente. La incidencia es del 50% en cáncer avanzado (85% cáncer de pulmón) y 90% en pacientes con enfermedad respiratoria avanzada (pacientes no oncológicos). La disnea aparece en el 70% de las ocasiones al final de la vida (JPMS 2010; 39(4) ). La disnea puede aparecer en los últimos días o semanas de la evolución de diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso multiorgánico, comportándose entonces como factor de mal pronóstico a muy corto plazo. Si aparece aquí como síntoma refractario, debe valorarse la indicación de sedación. ETIOLOGÍA DE LA DISNEA Causas directas Debidas al tratamiento Causas concomitantes - Intratorácicas: cáncer de pulmón o metástasis, derrame pleural, linfangitis carcinomatosa, síndrome de vena cava superior, parálisis frénica, derrame pericárdico. - Extratorácicas: ascitis, hepatomegalia. - Radioterapia (fibrosis, neumonitis). - Quimioterapia (bleomicina, docetaxel, busulfan). - Cirugía (neumonectomía). - insuficiencia cardiaca - enfermedad pulmonar obstructiva crónica - anemia - tromboembolismo pulmonar infecciones - ansiedad - depresión - neumotóraxobesidad 130

5 Tratamiento Dentro de los fármacos disponibles para el tratamiento de la disnea, contamos con: Opioides a) Opioides b) Benzodiacepinas c) Fenotiazidas El fármaco más usado de esta familia es la morfina. La morfina es el fármaco de elección en el paciente en fase avanzada terminal con disnea, no provocando depresión respiratoria en la dosis adecuada (CLEMENS, K. E. J PalliatMed 2008; 11(2):204-16). Se puede usar por vía oral, subcutánea o intravenosa. Los opioides nebulizados no parecen ser efectivos en pacientes con cáncer avanzado o enfermedad pulmonar avanzada (VIOLA, R. et al. Support Care Cancer 2008; 16(4):329-37). En pacientes vírgenes de opioides, la dosis de morfina inicial será de 2,5-5 mg cada 4 horas vía oral en su formulación de liberación rápida, o 10 mg cada 12 horas en su formulación de liberación retardada. Benzodiacepinas Los fármacos más usados son midazolam y loracepam. En cuidados paliativos se usan para la disnea inducida por ansiedad, crisis de disnea o ataques de pánico respiratorio, no actuando directamente sobre el mecanismo de la disnea. El loracepam, en caso de ansiedad asociada a disnea se administra de manera subligual en dosis de 0,5 a 1 mg cada 4-12 horas, o si precisa. Recientes estudios demuestran que el uso de midazolam junto con morfina, mejoran la disnea en pacientes con cáncer avanzado (NAVIGANTE et al. JPSM 2006; 31:38-47). 131

6 Fenotiazidas El fármaco más usado aquí es la clorpromacina. En algunas ocasiones se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante y algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea. Las dosis de clorpromazina usadas en estos casos son de 7,5-25 mg vía oral o vía subcutánea cada 6-8 horas. El uso de la oxigenoterapia en la disnea del paciente en fase avanzada es discutido, y aún más en la última semana de vida (PHILIP, J. et al. JPSM 2006; 32(6): ). Un reciente estudio analiza el efecto del oxígeno y el del aire ambiente en pacientes con cáncer avanzado, no encontrando diferencias en la disnea de los pacientes, aunque sí en su saturación. Cada caso debe ser estudiado de forma individual. Cuidados de enfermería en el manejo de la disnea, en cuidados paliativos DIAGNÓSTICO NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ r/c: - Hiperventilación - Síndrome de hipoventilación - Enfermedad ósea - Dolor - Deformidad de la pared torácica - Ansiedad - Disminución de energía o fatiga - Obesidad - Disfunción neuromuscular - Deterioro musculoesquelético - Deterioro de la percepción o cognición - Lesión de la médula espinal - Posición corporal - Inmadurez neurológica - Fatiga de los músculos respiratorios m/p: - Disminución de la presión inspiratoria/espiratoria - Disminución de la ventilación por minuto 2609 Apoyo familiar durante el tratamiento 1402 Autocontrol de la ansiedad 1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad 1605 Control del dolor 1704 Creencias sobre la salud: percepción de amenaza 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias 0403 Estado respiratorio: ventilación 1211 Nivel de ansiedad 2311 Administración de medicación: inhalación 2316 Administración de medicación: subcutánea 3390 Ayuda a la ventilación 0840 Cambio de posición 5260 Cuidados en la agonía 5820 Disminución de la ansiedad 5606 Enseñanza: individual 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 6160 Intervención en caso de crisis 6480 Manejo ambiental 2380 Manejo de la medicación 132

7 - Uso de los músculos accesorios para respirar - Aleteo nasal - Disnea - Ortopnea - Alteración de la excursión torácica - Falta de aliento - Asunción de la posición de trípode - Respiración con los labios fruncidos - Prolongación de las fases espiratorias - Aumento del diámetro anteroposterior - Duración de la inspiración inspiración/espiración - Disminución de la capacidad vital - Frecuencia respiratoria/minuto <14 ó > Manejo de las vías aéreas 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales 1400 Manejo del dolor 3320 Oxigenoterapia 5880 Técnica de relajación Ante los episodios de disnea, los cuidados de enfermería específicos a aportar serán los siguientes: Aportar tranquilidad, confianza y control, tanto al paciente como a su familia. Revisar la oxigenoterapia. Administrar tratamiento de rescate, oral o subcutáneo, según pauta. Evitar que el paciente se quede sólo. Proporcionar aire fresco en la cara, por ejemplo con un abanico Buscar la posición más confortable para el paciente, generalmente en posición de Fowler o semifowler Ayudar al paciente en las actividades que le produzcan más disnea, para que esta no aparezca. 133

8 Enseñar al paciente ejercicios respiratorios y de relajación, que le ayudarán en futuras crisis. Vigilar la aparición de úlceras por presión en la zona de las gafas nasales o mascarilla. No usar cremas de base alcohólica para hidratar las fosas nasales. Tos La tos es un mecanismo de defensa, que pude ser reflejo o voluntario, que el organismo tiene para mantener el árbol bronquial libre de secreciones y de cuerpos extraños. El rango de aparición de la tos en el cáncer de pulmón es del 4% al 86%, en enfermedades oncológicas avanzadas de cualquier localización del 23% al 37%, y en enfermedades no oncológicas pulmonares, la incidencia ronda el 60%. En los pacientes en fase avanzada terminal, la tos se suele asociar a otra serie de síntomas como son la disnea, el dolor y la hemoptisis. Existen dos tipos de tos, la productiva y la no productiva o seca. ETIOLOGÍA DE LA TOS EN CUIDADOS PALIATIVOS Tumoral Farmacológico Complicaciones médicas Procesos de irritación traqueal, bronquial, pleural, pericárdica y diafragmática, derrame pleural, síndrome de vena cava superior Fibrosis postradioterapia, IECA, quimioterapia Infecciones de las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar Enfermedades concurrentes EPOC, asma, tabaquismo, reflujo gastroesofágico 134

9 Tratamiento El abordaje de la tos en cuidados paliativos es fundamentalmente sintomático. Se dice que la tos hay que inhibirla si es seca, y favorecerla si es productiva. Disponemos en el mercado de antitusígenos, clasificados por su acción a nivel central (opioides y no opioides) o periférica (acción directa o indirecta). Central Periférica Opioides No opioides Directa Indirecta Dextrometorfano Codeína Dihidrocodeína Morfina Cloperastina Levodropropizina Cromoglicato sódico Antihistamínicos Broncodilatadores En tos productiva, en el que existan abundantes secreciones, el facultativo valorará la administración de mucolíticos, como la n-acetilcisteína o de un anticolinérgico como la buscapina. 135

10 Cuidados de enfermería específicos en la tos, en cuidados paliativos Si efectuamos una búsqueda en los diagnósticos NANDA, observaremos que como tal, no aparece tos, pero sí que aparece como una manifestación en el diagnóstico NANDA patrón respiratorio ineficaz (00032), y como un factor relacionado en el diagnóstico NANDA riesgo de aspiración (00039). Los cuidados de enfermería para este síntoma son: Explicar al paciente y a la familia porqué se produce la tos. 136

11 Valorar el tipo de tos (productiva, seca, su relación con las comidas, aparición nocturna,...). Mantener una buena hidratación. Mejorar la humedad ambiental con el uso de humidificadores. Eliminar factores que produzcan la tos (tabaco, cambios bruscos de temperatura). Manejo de las nebulizaciones. Administrar tratamiento prescrito. Enseñar a toser (no toser en decúbito supino, elevando la cabecera de la cama o en posición de Fowler, y contrayendo los músculos del abdomen con la boca abierta). Si la tos es irritativa ofertar pequeñas dosis de agua. Si el paciente no puede expectorar, las medidas para eliminar secreciones (drenaje postural, aspiración...) pueden ser más perjudiciales. Nebulizaciones con suero salino. Hipo El hipo es un reflejo respiratorio creado por la contracción involuntaria, súbita y espasmódica de los músculos inspiratorios, que causa una inspiración que es bruscamente interrumpida por el cierre rápido de la glotis. El hipo se clasifica según la duración en: agudo (hasta 48 horas), persistente (duración mayor de 48 horas) e intratable (más de un mes). El hipo persistente o intratable produce un importante deterioro del paciente al interferir con el sueño y la alimentación, pudiendo producir depresión, deterioro de la nutrición y aspiración alimenticia, entre otros. 137

12 Etiología Es consecuencia de la irritación de los nervios aferentes o eferentes o de los centros bulbares que controlan los músculos respiratorios, particularmente el diafragma. Los nervios aferentes pueden ser estimulados por la ingestión de sustancias calientes o irritantes. Un alto contenido sanguíneo de CO 2 inhibe el hipo mientras que un CO 2 bajo lo acentúa. El hipo es más frecuente en los varones y acompaña a menudo a la pleuresía diafragmática, neumonía, uremia, alcoholismo o a la cirugía abdominal. Se puede determinar la causa de la mayoría de los ataques prolongados o recurrentes, pero la de otros episodios puede no llegar a manifestarse nunca. Entre las causas están trastornos del estómago y el esófago, enfermedades intestinales, pancreatitis, embarazo, irritación vesical, metástasis hepáticas y hepatitis. Las causas responsables pueden ser lesiones, o bien cirugía torácica y mediastínica. Asimismo, los tumores o los infartos de la fosa posterior craneal pueden estimular a los centros bulbares que causan el hipo. Aún así, la causa más frecuente en enfermedades oncológicas avanzadas son la distensión gástrica y la iatrogenia. Tratamiento Las medidas no farmacológicas y unos buenos cuidados de enfermería, que veremos a continuación, son el tratamiento de primera elección en pacientes con hipo. En caso de que persista el hipo con afectación importante del paciente hay que recurrir al tratamiento farmacológico. Aunque la evidencia científica para el hipo en pacientes en cuidados paliativos es escasa, la literatura recoge múltiples series de casos con experiencias con diferentes fármacos. Existen diferentes pautas, recomendadas por diferentes autores (SMITH, H. S.; BUSRACAMWONGS, A. Management of hiccups in the palliative care population. Am J HospPalliatCare. 2003;20(2):149-54). Algunas pueden combinarse, como por ejemplo fármacos que actúen a nivel central como baclofeno o metoclopramida con omeprazol. Entre los fármacos y pautas existentes destacan: Omeprazol (20mg/día); Baclofeno (5-10 mgrs cada 12h o hasta 20 mgrs cada 8h); Clorpromazina 138

13 (10-25 mgrs cada 8h); Nifedipino (10-20 mgrs cada 8h); Haloperidol (5-10 mgrs por la noche); Antiepilépticos: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico; Glucagón; midazolam. El baclofeno es el fármaco más estudiado, por lo que puede ser la primera droga a utilizar en estos casos. Algunos autores desaconsejan clorpromazina por los efectos adversos (REGNARD, C. Dysphagia, dyspepsia, and hiccup. En: DOYLE, D.; HANKS, G.; CHRENEY, N.; CALMAN, K.; (eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford, Oxford University Press; p ). En casos de persistir un hipo que no responde a las anteriores medidas, está indicada la utilización de midazolam IV antes de recurrir a otras técnicas quirúrgicas, como la sección de uno a ambos nervios frénicos. Cuidados específicos de enfermería en el hipo en cuidados paliativos Las recomendaciones para enfermería serían: Aumentar la PaCO2 e inhibir la actividad del diafragma mediante una serie de retenciones prolongadas en inspiración profunda, o respirar profundamente dentro de una bolsa de papel. Puede dar resultado la estimulación vagal: beber con rapidez un vaso de agua, deglutir pan seco o hielo picado, inducir el vómito o aplicar tracción sobre la lengua o presión sobre los globos oculares. Puede intentarse la compresión (masaje) del seno carotideo con las precauciones adecuadas. Se puede aplicar presión digital enérgica sobre los nervios frénicos por detrás de las articulaciones esternoclaviculares. Estertores Llamamos estertores al ruido producido por las secreciones respiratorias, que se producen en el árbol bronquial, durante la inspiración y espiración. En el ámbito de los cuidados paliativos, son más conocidos como estertores premortem, siendo común su aparición en pacientes con enfermedades 139

14 oncológicas pulmonares, en tumores en el sistema nervioso central y en insuficiencia cardiaca y pulmonar avanzada que, al estar tan debilitados, no tienen capacidad para expectorar. Tratamiento Se usarán fármacos antisecretores lo antes posible, incluso si se prevé su aparición. El fármaco más usado es la butilescopolamina, por vía subcutánea, o la hioscina (buscapina ), también por vía subcutánea. La primera tiene más efecto sedante que la segunda. Se evitará aumentar la hidratación, ya que esto favorece el aumento de las secreciones. Cuidados de enfermería específicos en los estertores premortem, en cuidados paliativos De todos es conocido que la aparición de estos ruidos respiratorios en los pacientes en fase avanzada terminal, en fase de últimos días, son una continua llamada de atención al personal de enfermería por parte de la familia, porque erróneamente creen que su familiar se está ahogando o que está sufriendo. Los cuidados a aportar ante este síntoma son: Explicar a la familia que, si aparecen estos ruidos (que se conocen popularmente en nuestro país como puchero ) y el paciente presenta bajo nivel de conciencia pero un gesto de tranquilidad y confort, éste no está sufriendo ni se está ahogando. En la mayoría de las ocasiones el ruido de los estertores es más molesto para los que estamos alrededor (familia y personal sanitario). Colocaremos al paciente en posición de semifowler para disminuir la posible dificultad respiratoria. No está indicada la aspiración de secreciones en caso de estertores premortem. Aplicar el tratamiento prescrito, ya sea en bolos subcutáneos, o por medio de un infusorelastomérico subcutáneo. 140

15 Hemoptisis La hemoptisis se define como la emisión de sangre procedente de las vías respiratorias. Está presente entre el 47 y el 70% de los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. Puede aparecer a lo largo de la evolución de un tumor y su gravedad y urgencia en el tratamiento viene dada por la cuantía de sangre expulsada, la situación hemodinámica del enfermo, y la situación general. La hemoptisis masiva (400 ml/24h o 150 ml/h con asfixia e hipovolemia) genera una alta mortalidad en minutos, y en un paciente con enfermedad avanzada, puede ser causa de sedación. Causas 1. Causas tumorales: Cáncer de pulmón Cáncer de vías respiratorias superiores Tumor carcinoide Metástasis endobronquiales 2. Discrasias sanguíneas, tratamiento anticoagulante 3. Tromboembolismo pulmonar 4. Bronquiectasias. 5. Tuberculosis 6. Infecciones, etc. Se consideran factores de alto riesgo de hemorragia los siguientes: trombocitopenia menor de plaquetas/ml, tumores pulmonares de localización central, presencia de enfermedad metastásica a nivel del hígado, leucemias agudas y crónicas refractarias, y los pacientes que reciben un tratamiento con fármacos anticoagulantes (HARRIS D.; NOBLE S. Management of terminal hemorrhage in patines with advanced cancer: A systematic literature review.j Pain Sympton Manage 2009; 38: ). 141

16 Tratamiento El tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende de diversos factores como la posibilidad de reversión o control de la causa del sangrado, laexistencia de episodios previos y su respuesta al tratamiento recibido, la situación clínica actual y el pronóstico vital del paciente, además de sus valores y preferencias. Si se acompaña de disnea, añadir oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria, controlando la permeabilidad de la vía aérea. Se corregirán los trastornos hidroelectrolíticos, la anemia y los trastornos de la coagulación. Entre los fármacos disponibles, ante hemoptisis leves o moderadas, podemos usar: Antitusígenos (codeína a dosis de 15 mg cada 4-6 horas vía oral) Antifibrinolíticos (ácido tranexámico a dosis 1,5 g como dosis inicial vía oral o intravenosa y posteriormente 1 gr cada 8 horas y valorar resultados en unas 72 horas; Acido aminocaproico: ampollas de 4 g/10 ml cada 8 horas intravenosa) Corticoides (dexametasona 2-4 mg cada 24 h o prednisona mg cada 24 h vía oral) Si aparece hemoptisis masiva, se inducirá a la sedación con midazolam intravenoso o subcutáneo. Cuidados específicos de enfermería en la hemoptisis masiva en cuidados paliativos La hemoptisis masiva se considera una urgencia en cuidados paliativos. Suele ser infrecuente, pero cuando ocurre, su impacto en pacientes, familiares y profesionales es enorme. Es recomendable la elaboración de un plan de acción con instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes: Disponer en la cabecera del paciente una palangana y toallas de color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y absorber y disminuir el impacto visual de la sangre. 142

17 Colocar al paciente en decúbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para prevenir el ahogamiento. Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar una sedación de emergencia con 5-10 mg administrados por vía parenteral, preferiblemente subcutánea (se facilitará el procedimiento si se deja insertada previamente una palomilla), que podría repetirse en caso necesario. Si el paciente está en el hospital, es de elección la vía intravenosa; en domicilio, en cambio, será la subcutánea. 143

18 GlobalCESS