Análisis cinesiológico de la acción muscular del periné y de la región sacra

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1 20 Jornadas ,2006 Análisis cinesiológico de la acción muscular del periné y de la región sacra DR. D. PÉREZ GARCÍA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Introducción Muy comúnmente se pretende mejorar la tonicidad de la región abdominal, y el aspecto estético del vientre. Sin embargo suele olvidarse la transferencia de estos ejercicios hacia la mejora de la salud global del individuo, y en particular de la columna vertebral (CV), para lo cual la ejecución de estos ejercicios debería ser complementada por otros dirigidos a la mejora del periné, aspecto que en pocas ocasiones se tiene en cuenta, y que será estudiado en este trabajo. Por tanto, este estudio tiene una relación directa y muy importante para complementar los esfuerzos dedicados al trabajo muscular del tronco, incluyendo las estructuras anteriores (principalmente musculatura flexora de la columna vertebral) y posteriores (columna vertebral y musculatura extensora y estabilizadora) del mismo. Hay que destacar que estos ejercicios suponen una serie de acciones musculares, en las que el rango de movimiento (ROM) es muy pequeño, casi nulo, resultando la actividad de los músculos (m.). como de las articulaciones en cuestión, prácticamente inapreciable para la observación externa, pero definible y perceptible por la persona que la realiza. Y sin lugar a duda de enorme importancia para la sucesión de una vida saludable, especialmente para las mujeres por sus características anatómicas y fisiológicas. Veremos pues, que el entrenamiento de la musculatura perineal es imprescindible para mantener un equilibrio muscular saludable en todo el cuerpo. Objeto de estudio El objeto de estudio de este documento es una cuestión que bien puede considerarse trascendente, y en parte innovadora, puesto que no se le está prestando la atención requiere en muchos de los ámbitos de aplicación del ejercicio físico y del movimiento humano en general. Realizar una revisión anatómica y analizar una acción producida por el conjunto de músculos de la región perineal y sacra, en la que el ROM articular es escaso pero existente. Se pretende analizar las articulaciones de esta región y ver que sus estructuras activas y pasivas permiten la función de sostén de las vísceras abdominales, con la consiguiente prevención y mejora de los problemas que se derivan de una falta de tonicidad, como la incontinencia urinaria y la mejora de la calidad de vida sexual. Atendiendo a estos condicionantes, y teniendo en cuenta que durante los ejercicios de flexión de CV es cuando más presión intraabdominal se genera, se plantea el estudio desde la posición de decúbito, con caderas en flexión. Esta es una postura teórica de menos riesgo para el raquis durante la flexión de CV. Sin embargo es una postura que propicia la nutación que, como veremos más adelante, supone la mayor vulnerabilidad del periné a la presión intraabdominal, cuestión que también será estudiada. : Sínfisis del pubis Cóccix Figura 1 Región perineal (extraída del atlas de anatomía "Sobotta". Ed. Panamericana. Versión 1.5 y adaptado por el autor) B. Musculatura del periné El conocimiento anatómico de esta región evolucionó con precisión gracias a la resonancia magnética. El periné está formado por el conjunto de las partes blandas que cierran la pelvis y soportan las vísceras en posición de bipedestación y/o cuando una presión intraabdominallas empuja. Se distinguen dos tipos de músculos: 1. Diafragma muscular pélvico o suelo pélvico muscular. 2. Músculos de los orificios de las vísceras. Diafragma muscular pélvico o suelo pélvico muscular Formado por dos capas: 1. Capa superficial, comúnmente llamada periné. Está asociada a la capa de piel y tiene músculos fibrosos y alargados. Es un grupo de músculos que se extienden anteroposteriormente entre el pubis y el cóccix, y transversalmente entre los dos isquiones. Tienen un punto de intersección en el centro, donde se cruzan sus componentes tendinosos, es el centro tendinoso del periné o rafé (ver figura 2). En su parte anterior se sitúan los órganos eréctiles y los músculos vinculados a los órganos sexuales. Figura 2 Músculos de la capa superficial del periné femenino, visión inferior (extraído de "Sobotta. Versión 1.5") Anatomía y biomecánica de la región perineal y sacra A. El periné La región perineal, perineo o periné, es la región de forma romboidal que ocupa desde el borde inferior de la sínfisis del pubis, anteriormente; las tuberosidades isquiáticas, lateralmente; y el cóccix, posteriormente. Una línea imaginaria de una a otra tuberosidad isquiática divide el rombo en dos triángulos estableciendo el perineo anterior y el posterior que es el menor y más pequeño: XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 115 Programas de doctorado. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

2 DR. D. PÉREZ GARCÍA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J, A. RUIZ CABALLERO;DR. J,F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Múculos de la capa superficial Músculo transverso superficial del periné. Se extiende de isquion a isquion y converge en el rafé. Su función es reforzar la acción del músculo transverso profundo. Este músculo se encuentra en un plano medio, es simétrico, delgado y triangular. Se extiende transversalmente sobre el arco del pubis y el ángulo subpubiano, completado por el ligamento transverso del periné y por el ligamento arqueado del pubis (en la parte interna de las ramas isquiopúbicas y termina en el núcleo fibroso central del periné). Su acción es aproximar los dos isquiones. Tiene un movimiento muy limitado, de unos 10 mm, y puesto que estos músculos no se contraen voluntariamente durante las actividades cotidianas y anatómicamente están ocultos, la mayoría de las personas son incapaces de contraerlos (requieren un aprendizaje, incluso con sistemas de feedback como electroestimulación). El transverso profundo actúa como sostén visceral. sobre todo para la parte vesical, y participa en la erección. Músculo pubococcígeo. Su origen radica en el pubis para insertarse en el cóccix. Tiene forma de ocho y converge en el centro tendinoso del periné. Aunque es un mismo músculo, recibe diferente terminología: La parte anterior se origina en el pubis y va hasta el centro tendinoso. En la mujer se denomina bulbocavernosos, isquiocavernosos y constrictor de la vulva y en el hombre bulboesponjoso. La parte posterior tiene origen en el centro tendinoso y se inserta en el cóccix, es el esfínter estriado del ano. Pubococcígeo o bulbocavernoso y constrictor de la vagina (mujer) 11! Figura 3 M. pubococcígeo en el hombre!elaboración propia) Transversos del periné - - t-:iim. Centro tendinoso del periné Esfínter estriado del ano Las diferentes porciones de los elevadores son fácilmente diferenciables ya que están dispuestas a modo de tejas. Los elevadores y el recto se encuentran íntimamente unidos por estructuras tendinosas que se mezclan con las fibras lisas de la pared rectal, sobre todo las paredes laterales y la posterior del recto. Algunas fibras de los haces puborrectales se unen entre sí en la cara anterior del recto, las fibras prerrectales, confluyen en el rafé y rodean la vagina, uniéndose otras a los esfínteres externo e interno del ano. En su conjunto, los elevadores del ano constituyen un verdadero diafragma con una serie de aberturas que permiten el paso de la uretra, la vagina y el recto, y son los elementos resistentes que antagonizan la presión intraabdominal ejercida por los músculos de la pared abdominal y el diafragma tóraco-abdominal. "Urologiaaldia.com" Vol. 2 (septiembre de 2000) Su acción, como la de un manto muscular a modo de cinturón de seguridad del diafragma pelviano, será la de subir, elevando los órganos pélvicos. Para Blandine Calais y Piti Pinsach, entre otros, este movimiento de pérdida de convexidad hacia la cavidad toraco-abdominal puede llegar a los 30 mm, incluso más. La porción puborrectal además de elevar el ano lo anterioriza, en dirección al pubis. Su función es muy importante para la sujeción visceral, especialmente el haz puborrectal (su debilidad predispone a incontinencias y prolapsos). Mejorar su fuerza y control resulta indispensable para sostener estas vísceras, especialmente la vejiga y el útero. Su función de faja muscular refuerza el cierre de los orificios asegurando la continencia voluntaria y prepara para los acontecimientos imprevistos en que la presión sobre el periné aumenta bruscamente (estornudar, toser, reír, etc.). (Biandine Calais-Germain, 1998). Músculo Pubococcígeo Figura 4 M. bulbocavernosos en la mujer!elaboración propia) Su acción es aproximar el pubis y el cóccix, produciendo un movimiento algo mayor que el del transverso superficial del periné, y a pesar de que no se contraen voluntariamente durante las actividades cotidianas, y de que anatómicamente estén ocultos, es más fácil sentir su contracción. Algunos de ellos tienen un papel importante en la erección. Bajo la capa profunda de la aponeurosis se fijan los cuerpos eréctiles, son órganos muy capilarizados. El correcto aprovisionamiento de sangre vendrá dado por el buen estado de esta musculatura. Músculos de la capa profunda Constituyen el diafragma pélvico principal, son el plano más superior (cefálico) situado por encima de la capa descrita anteriormente y gracias a su forma de concha sostiene en su concavidad todos los órganos pélvicos. Son dos músculos principalmente, los elevadores del ano y los isquiococcígeos: Los elevadores del ano desempeñan el papel fundamental descrito anteriormente, siendo más secundarios los isquiococcígeos. Se sitúan detrás de los elevadores y en el mismo plano. Se extienden de la espina ciática al sacro y al cóccix. Los músculos elevadores del ano, se distinguen dos porciones o haces. Un estudio demuestra que el elevador difiere de las descripciones anatómicas clásicas por la forma en V o "en hamaca" del pubis al cóccix. En realidad este elevador se presenta en forma de dos hemicúpulas perfectamente adaptadas para resistir los esfuerzos, constituyendo un verdadero diafragma pélvico. (López F.M., De Guilhermier P. Et al citado por D. Grosse et J. Sengler, 2001). 116 Las porciones pubococcígea y puborrectal. anteriormente se insertan en la cara interna del pubis. La porción pubococcígea junto con algunas fibras de la porción ileococcígea, al llegar al recto lo rodean uniéndose con las fibras musculares del otro lado constituyendo una verdadera hamaca o palanca oscilante; a ese nivel las fibras puborrectales se llaman ramas o pilares de los elevadores. Las fibras ileococcígeas por detrás del recto se unen con las del lado opuesto transversalmente. Porción ileococcígea, a los lados parten del arco tendinoso que une a los músculos obturadores internos con los músculos elevadores. Son haces en forma de manto que se originan en el pubis, una banda fibrosa que atraviesa el agujero obturador y el isquion, terminando en el cóccix. Músculo Elevador del ano Figura 6 Musculatura profunda del periné, visión superior (extraído de "Sobotta. Versión 1.5") M. grácil. grácil ~=====M- bulboesponjoso M. isquiocavernoso. ----M. elevador del ano M. esfínter externo del ano Figura 7 Visión inferior del periné masculino I"Sobotta. Versión 1.5") XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA 2. Capa profunda, conocida como diafragma pélvico. El conjunto tiene forma de taza convexa hacia abajo o embudo. Esta concavidad superior se opone a la del músculo diafragma, de ahí su nombre, "diafragma pélvico" (Biandine Calais-Germain, 1998). Las fibras se orientan hacia abajo y hacia fuera, y los músculos son anchos y gruesos.

3 Los músculos coccígeos tienen origen a los lados de la última vértebra sacra y el cóccix e inserción en las espinas ciáticas. Su densa aponeurosis constituye el ligamento sacrociático (Fig. 8). El diafragma urogenital es una lámina músculo-fibrosa que ocupa el espacio libre que dejan los elevadores del ano en sus bordes internos en el triángulo perineal anterior. Tiene las aberturas para la vagina, la uretra y la vena dorsal del clítoris. Está formado por el músculo transverso profundo del periné, terminando en el centro tendinoso del periné (Fig. 9) La parte anterior del músculo transverso profundo del periné rodea las paredes laterales y la posterior de la uretra y se inserta en las ramas isquiopúbicas, para mezclarse con el tejido conjuntivo parauretral y paravaginal, estabilizándolos en su sitio. Las fibras musculares estriadas que rodean a la uretra se disponen en fibras espirales que la ayudan en su función de ocluir voluntariamente, con la participación de los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos. Dado que las disfunciones del piso pélvico están siendo sometidas a estudios, a menudo se descubren elementos microanatómicos. El centro tendinoso del periné está integrado por fibras lisas y elementos tendinosos estriados que van desde el pubis al isquion y rodean las paredes laterales de la vagina, para integrarse con otras prolongaciones que provienen de fibras que se originan a la altura de la curvatura perineal del recto, y están unidas a las fibras musculares lisas de la aponeurosis del elevador del ano, que se condensan en la línea media. Debido a su forma triangular en el corte sagital, el centro tendinoso perineal también recibe el nombre de cuña perineal. Su vértice termina hacia arriba donde la curvatura perineal del recto se aproxima a la pared posterior de la vagina. El piso perineal está integrado por dos planos musculares y sus aponeurosis en cada lado. El primer plano muscular conforma un triángulo de vértice anterior (púbico). La base la da el músculo transverso superficial del periné, el borde externo por el músculo isquiocavernoso y el borde interno por el músculo bulbocavernoso. El espacio que queda entre ellos está ocupado por tejido adiposo y cubierto por la aponeurosis perineal superficial. En la línea media se unen los músculos bulbocavernosos y los transversos superficiales, y mezclan entre sí sus fibras frecuentemente con fibras del esfínter externo del ano, confluyendo en el centro tendinoso del periné. Posterior a estos músculos se encuentra la aponeurosis perineal media. En medio de ellas se encuentra el músculo transverso profundo del periné (músculo de Guthrie, músculo isquiobulbar) que en el hombre se identifican con facilidad (ver figura 9). "En la anatomía del periné aplicada para la comprensión de la fisiopatología y tratamiento de la mayoría de los casos de prolapso uterino tiene mucha importancia comprender y conocer la incidencia del centro tendinoso del periné (cuña perineal), ya que es el punto de mayor resistencia del piso perineal en la mujer" ("Urologiaaldia.com" Vol. 2 septiembre 2000). En este punto concurren los m. bulbocavernosos, los m. transversos superficiales y profundos, las fibras prerrectales de los m. elevadores del ano, fibras musculares de la pared del recto, fibras superficiales del esfínter externo del ano, fibras musculares uretrovaginales y algunas fibras musculares lisas rectovaginales. El tabique rectovaginal se apoya en la cuña perineal. Estructura ósea y articular de la pelvis La cintura pelviana forma la base del tronco, constituyendo el sostén del abdomen y uniendo los miembros inferiores y el raquis. Se trata de un anillo osteoarticular cerrado, compuesto por tres piezas óseas y tres articulaciones. Figura 10 Estructura de la pelvis y visión de sus articulaciones. (extraído de Blandine Calais) Figura11 Comparación de estrechos superior, medio e inferior (extraído de Blandine Calais) Figura 8 Diafragma pélvico. Vista lateral. (Según Netter) M. transverso profundo del periné M.transverso superficial del periné M. isquiocavernoso M. bulboesponjoso Fascia del diafragma urogenital Centro tendinoso del periné Porción subcutánea del M. esfí externo de la uretra Figura 9 Visión parcial e inferior del diafragma urogenital femenino ("Sobotta. Versión 1.5") Las piezas óseas son los dos huesos iliacos (pares y simétricos) y el s~cro (impar y simétrico, es un bloque vertebral formado por la soldadura de cmco vertebras sacras). Las tres articulaciones tienen escasa movilidad; son la sínfisis pubiana (une por delante los dos huesos ilíacos) y las dos articulaciones sacroilíacas (unen el sacro a cada uno de los huesos ilíacos) ("Cuadernos de fisiología articular". Kapandji. Cuaderno 111). Estas estructuras en su conjunto tienen forma de embudo cuya base mayor es la superior o cefálica. Comunica la pelvis y la cavidad abdominal, a través del estrecho superior, que forma un anillo completo por donde se conducen las fuerzas generadas por el peso corporal y la fuerza reactiva que el suelo ejerce sobre este peso. El estrecho medio se encuentra un poco más caudal, es la zona de inserción de los músculos más profundos del periné, llamados diafragma pélvico (Biandine Calais-Germain, 1998), a media altura de la pelvis menor. Se observa en las figuras 12 y 13 que la pelvis femenina, proporcionalmente es más alta que la masculina, siendo el estrecho superior más ancho y abierto en la mujer. Es especialmente relevante decir que la tonicidad de la musculatura del periné es más importante, si cabe, en la mujer que en el hombre. Razón por la que este análisis y las consecuentes recomendaciones se centran principalmente en las mujeres. Ligamento de la saccroiliaca Los ligamentos contienen, controlan y limitan los movimientos y las fuerzas que afectan a las articulaciones. Veremos una revisión anatómica y una descripción de su función principal. Ligamentos iliolumbares (haz superior y haz inferior) en visión posterior de la pelvis. En visión lateral distinguimos, en un plano medio el ligamento iliotransverso del sacro y los ligamentos conjugados; también encontramos el plano ligamentoso superficial. Inferior al borde externo del sacro y la gran escotadura ciática se extienden dos ligamentos importantes: ligamento sacrociático menor (oblicu? ~acia arriba, adentro y atrás, de la espina ciática al borde lateral del sacro y el coc~1x) y mayor (cruza oblicuamente por detrás al menor. Se inserta en el borde postenor del hueso ilíaco y las dos primeras vértebras coccígeas. Sus fibras oblicuas, hacia abajo, XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 117 Análisis cinesiológico de la acción muscular del periné y de la región sacra

4 DR. D. PÉREZ GARCÍA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J, A. RUIZ CABALLERO;DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Haz superior dellig. lliolumbar ~---~Haz inferior dellig. lliolumbar Frenos de nutación: haz anterosuperior Haz anteroinferior Lig. Sacrociático mayor Lig. Sacrociático menor,.._ Figura 14 Ligamentos de la articulación sacroiliaca. Visión anterior (extraído de "Kapandji") L. iliolumbares superiores L. iliolumbares inferiores L. iliotransverso del sacro L. iliotransversos conjugados L. sacrociáticos posteriores L. sacrociático mayor L. sacrociático menor Figura 15 Representación de ligamentos de la articulación sacroiliaca. Visión posterior (extraído de "Kapandji") hacia delante y hacia fuera, se insertan por abajo en la tuberosidad isquiática y en el labio interno de la rama ascendente del isquion). En la visión anterior, de nuevo, los ligamentos iliolumbares y los sacrociáticos mayor y menor, también el ligamento sacroiliaco anterior (haz anterosuperior v haz anteroinferior); que constituyen los frenos de nutación superior e inferior. Por último el ligamento axial (o interóseo o ligamento vago) que constituye el plano profundo de los ligamentos sacroiliacos y se fija por afuera en la tuberosidad iliaca, y por dentro en las dos primeras fosas cribosas del sacro. Clásicamente representa el eje por el que se ejecutan los movimientos del sacro. Análisis de la acción muscular del periné. Nutación y contranutación La acción de las estructuras musculares transversas tenderá a acercar los isquiones (principalmente los transversos superficial y profundo del periné). Por su parte, las estructuras anteroposteriores producirán un movimiento de acercamiento del pubis al cóccix (principalmente el pubococcígeo acerca el pubis al cóccix). A su vez, el elevador del ano hará perder convexidad a la estructura en forma de embudo del diafragma pélvico. En sinergia la acción muscular de todas estas estructuras realiza la función de sostén de los órganos y vísceras abdominales, y se opone a la presión ejercida por 118 Figura 17 Representación de la resultante de fuerzas producida por los músculos abdominales, el diafragma y la contención de la CV. (Figura 14 obtenida de "Sobotta. Versión 1.5") Figura 16 Fuerzas en la nutación (8, 9 frenos de nutación. 5 iliotransverso conjugado. 6 y 7 sacrociático menor y mayor) (extraído de "Kapandji") el diafragma, los músculos abdominales anteriores y laterales (recto del abdomen, oblicuos y transversos), los músculos del raquis y la CV como estructura pasiva. Recordemos que la posición que estamos tratando es la de decúbito supino con caderas flexionadas. En este caso, atendiendo a las explicaciones de Kapandji en "Cuadernos de fisiología articular. Volumen ///", debemos saber que "cuando las caderas están en flexión, la tracción de los músculos isquiotibiales tiende a hacer bascular la pelvis en retroversión respecto al sacro, lo que constituye un movimiento de nutación; dicho movimiento disminuye el diámetro anteroposterior del estrecho superior v aumenta los dos diámetros del estrecho inferior. Esta posición adoptada en el momento del período expulsivo del parto favorece, por tanto, la salida de la cabeza del feto durante su paso a nivel del estrecho inferior". Tras este análisis podemos hacer la siguiente reflexión: la flexión de CV es más apropiada en la posición decúbito supino con las caderas en flexión, desde el punto de vista de la salud del raquis (como explican diversas investigaciones). Sin embargo, en esta posición, similar a la adoptada en el parto, se favorece la nutación ampliando el diámetro del estrecho inferior, a lo que se asocia un favorecimiento del empuje de los órganos y vísceras abdominales, en perjuicio de la salud. Esta contradicción entre lo que es favorable para la salud del raquis y lo que es favorable para prevenir prolapsos y/o incontinencias, se puede solventar o al menos atenuar con un trabajo correcto y una buena tonificación de las estructuras musculares del periné. La contracción de la musculatura del suelo pélvico durante este proceso, por un lado frena la tendencia a aumentar la longitud pubococcígea y transversal entre los isquiones, y por otro mantiene las vísceras en una posición elevada (sobre todo por la acción del elevador del ano) previniendo posibles prolapsos y/o incontinencias urinarias. Movimientos de nutación y contranutación: Según describieron Zaglas (1851) y Duncan (1854), (tomado de "Kapandji") en su teoría clásica, se producirán dos movimientos, el de nutación v el de contranutación. Pero hay que recordar antes, que "los movimientos de la articulación sacroi/iaca poseen muy poco ROM véste es variable según las circunstancias vlos individuos", lo que da pie a que surjan contradicciones entre las teorías de diferentes autores. En el movimiento de nutación el sacro gira alrededor de un eje constituido por el ligamento axial, desplazándose el promontorio hacia abajo y hacia delante, mientras que la punta del sacro y la extremidad del cóccix se desplazan hacia atrás. Esto provoca que el diámetro anteroposterior del estrecho superior acorte su longitud, mientras que el diámetro anteroposterior del estrecho inferior la aumenta. Al mismo tiempo, las alas iliacas se aproximan y las tuberosidades isquiáticas se separan. Este movimiento de nutación se verá limitado por la tensión que oponen los ligamentos sacrociático mayor menor, los frenos de nutación constituido por los haces anterosuperior y anteroinferior de/ligamento sacroiliaco anterior (figuras 15"0. Durante el movimiento de contranutación se producen los movimientos inversos: el sacro se endereza al girar sobre el eje que forma el ligamento axial, v v XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Figuras 12 y 13 Diferencias entre la pelvis masculina y la femenina ("Sobotta. Versión 1.5")

5 Análisis cinesiológico de la acción muscular del periné y de la región sacra Conclusiones Figura 18 Resultante de fuerzas (elaboración del autor). Figura 19 Representación del movimiento de nutación (extraído de "Kapandji") haciendo que el promontorio se desplace hacia arriba y hacia atrás, al tiempo que la extremidad inferior del sacro y la punta del cóccix se desplazan hacia abajo y se anteriorizan. De este modo, el diámetro anteroposterior del estrecho superior aumenta su longitud, disminuyendo la del estrecho inferior. Consecuentemente, las alas iliacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan. Este movimiento de contranutación se ve limitado por la tensión de los ligamentos sacroiliacos, repartidos en plano superficial y plano profundo. Con estos dos movimientos quedan definidas las acciones de aproximación anteroposterior de pubis a cóccix, y transversal entre las tuberosidades isquiáticas. Habrá que asumir, sin embargo, matices diferentes entre la variedad de teorías existentes hoy día, lo que nos hace suponer la dificultad de análisis de los movimientos de escasa amplitud, así como la posibilidad de diferentes movimientos según individuos. Los ROM variarán según autores e individuos, encontrando datos entre los 3 mm (Bonnaire, Pinard y Pinzani) y los 8-13 mm (Walcher) en el diámetro anteraposterior del estrecho superior. Sin embargo para el diámetro anteroposterior del estrecho inferior variará de 15 mm (Borcel y Fernstr6m) a 17.5 mm (Thomas). En cuanto a la aproximación transversal, Weisel y Blandine Calais hablan de una variación en la longitud del diámetro de unos 10 mm. Por último queda analizar el movimiento producido, principalmente, por el músculo elevador del ano, asistido por la acción de los demás músculos de la región perineal, que hará que la convexidad caudal (hacia abajo) del diafragma perineal se disipe produciendo un acortamiento entre la distancia del diafragma y del periné. Este acortamiento puede ser superior a los 30 mm. La reflexión y el análisis de los datos aportados hacen pensar que habría que prescindir, a priori, de los tradicionales ejercicios para fortalecer la musculatura abdominal, incluso aquellos en los que exista flexión de caderas y el ROM sea más reducido. Se puede excluir el caso de los deportistas de alto rendimiento, ámbito en el que priman los resultados sobre la salud. Una propuesta más preventiva y por tanto más saludable, sería seguir el siguiente procedimiento: previo al trabajo muscular del abdomen anterior, tan extendido socialmente, se debería asumir un proceso de reeducación, tonificación y fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico. Una vez superada dicha fase, se acometería el fortalecimiento de los m. abdominales en isometría, o más oportuno aún, empleando la electroestimulación muscular; pero siempre en sinergia con la contracción del suelo pélvico durante el trabajo de los m. abdominales. Por último, y posterior al control muscular del periné, se podrá incluir el trabajo concéntrico y excéntrico para fortalecer la musculatura que flexión, inclina y rota la CV. Es muy importante tener la capacidad de contraer toda la musculatura del periné de forma global, sin eludir la capacidad de saber realizar contracciones independientes de las diferentes secciones del suelo pélvico. En cualquier caso, resultará muy difícil aprender a realizar contracciones voluntarias independientes de los diferentes músculos de esta región. Asimismo parece un buen planteamiento reorientar el tratamiento posparto e incidir con mayor insistencia en la tonificación del periné. Bibliografía 1. CALAIS, B. (1998). "El periné femenino y el parto". Ed. Los libros de la liebre de marzo. Barcelona. 2. GROSSE, D.; SENGLER, J. (2001). "Reeducación del periné. Fisioterapia en las incontinencias urinarias". Ed. Masson 3. KAPANDJI, l. A. "Cuadernos de fisiología articular". Cuaderno ª edición. Ed. Martínez. 4. PINSACH, P. (2002). "El abdomen en su globalidad". Pendiente de editar. 5. SOBOTTA, Atlas de Anatomía Humana (multimedia). Versión 1.5. Ed. Panamericana. 6. FRANK, H.; NETTER, M.O. "Atlas de Anatomía Humana". 3ª edición. Ed. Masson. XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 119