METODOLOGÍA DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD A EVALUAR

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1 METODOLOGÍA DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD A EVALUAR PBX: (57-1) Línea gratuita: Fax: (57-1)

2 METODOLOGÍA DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD A EVALUAR. Ministerio de Salud y Protección Social. Bogotá D.C. Agosto 2014 Queda prohibida la reproducción parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorización del Ministerio de Salud y Protección Social. Doctor Alejandro Gaviria Uribe, Ministro de Salud y Protección Social Doctor Norman Julio Muñoz Muñoz, Viceministro de Protección Social Doctor Gerardo Burgos Bernal, Secretario General Doctor Félix Régulo Nates Solano, Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud Equipo técnico: MD. Inés María Galindo Henríquez MD. Beatriz de las Mercedes Rodríguez Doncel MD. Liliana Isabel Boude Figueredo MD. Olinda Gutiérrez Álvarez MD. Vianney Motavita García Ps. Nohora Lucía Sarmiento Herrera Ing. Adriana Cuellar Fabian Alonso Abella Vergara 1

3 Ministerio de Salud y Protección Social. Cra. 13 No Bogotá D.C. Línea de atención al usuario: (1)

4 TABLA DE CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Específicos ANTECEDENTES Normativos De los criterios de priorización para evaluar tecnologías a nivel nacional Métodos de ponderación METODOLOGÍA DE PRIORIZACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD A EVALUAR Definición de Categorías y Criterios Operacionalización de los criterios DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE PARTICIPACIÓN Ponderación de los criterios y resultados SOCIALIZACIÓN DE RESULTADOS ANEXOS Anexo 1: Inventario de criterios de priorización según normas y sistemas de priorización empleados

5 Anexo 2: Inventario de criterios de priorización identificados por revisión de literatura internacional: Anexo 3: Inventario de criterios de priorización para tecnologías en salud Anexo 4: Clasificación y definición de categorías y criterios BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Criterios de priorización para evaluación de tecnologías en salud ( ) Tabla 2 Definición de Categorías y Criterios Tabla 3 Calificación de atributos de cada criterio Tabla 4 Categorías definitivas Tabla 5 Criterios de evaluación y definición Tabla 6 Operacionalización de los criterios de evaluación Tabla 7 Preferencias de criterios para evaluar

6 SIGLAS Y ABREVIATURAS ACE AVAC AVAD ASIS BDUA BID CGE CNSSS DRBCT ETES FOSYGA GPC IETS IHME INVIMA MinSalud OMS PDSP POS SGSSS TS Análisis de Costo-efectividad Años de vida ajustados por calidad Años de vida ajustados por discapacidad Análisis de Situación de Salud Base de datos única de afiliados Banco Interamericano de Desarrollo Carga Global de Enfermedad Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud Evaluación de Tecnologías en Salud Fondo de Solidaridad y Garantía Guías de práctica clínica Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud Institute for Health Metrics and Evaluation Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos Ministerio de Salud y Protección Social Organización Mundial de la Salud Plan Decenal de Salud Pública Plan Obligatorio de Salud Sistema General de Seguridad Social en Salud Tecnología en Salud 5

7 METODOLOGÍA DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD A EVALUAR 1 INTRODUCCIÓN. El Ministerio de Salud y Protección Social continua generando espacios de participación en los cuales consulta y conoce las preferencias de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y de los grupos organizados en relación con la ampliación progresiva del Plan Obligatorio de Salud en sus diferentes etapas, con el fin de contar con mayor información para la respectiva toma de decisiones. La Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud retoma los antecedentes de los criterios de priorización para evaluar tecnologías en salud, dentro del proceso de actualización del Plan Obligatorio de Salud que fueron implementados en las metodologías de los procesos desarrollados en los años 2011, 2012 y 2013 por tratarse de un proceso continuo y permanente. Asimismo realiza la revisión de literatura internacional, donde se identifican algunos criterios susceptibles de ser aplicados en la toma de decisiones en salud, determinando aquellos que sean adaptables en la priorización de las tecnologías en salud a ser evaluadas para un nuevo proceso de Actualización. En forma concreta, este documento se orienta a proponer una metodología para la ponderación de criterios de priorización que se relacionen con las necesidades en salud de los afiliados, el tipo de beneficios en salud y la equidad desde la perspectiva poblacional enfocada a dar una protección especial a los grupos en situación de vulnerabilidad. 6

8 Al definir la importancia de los criterios, se pueden conocer las preferencias de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) alrededor de las prioridades a tener en cuenta al momento de seleccionar tecnologías en salud a evaluar dentro del proceso de actualización del Plan Obligatorio de Salud. Esta ponderación de criterios se circunscribe sólo a la selección de tecnologías en salud a evaluar y no se deben confundir con los criterios de inclusión o exclusión de tecnologías del Plan Obligatorio de Salud. Se considera la participación de las asociaciones de usuarios, de pacientes y de la comunidad médica organizada a través de las asociaciones, agremiaciones o sociedades según corresponda, dado que la participación en forma asociada o agremiada garantiza por un lado, la difusión de la información en forma focalizada, y de otra parte institucionaliza las formas de participación de la ciudadanía en la política pública en relación con sus intereses y demandas. El documento presenta los objetivos de la metodología, hace un breve recuento de los criterios usados para efectos de la actualización del POS en los años 2011, 2012 y 2013 en Colombia, los cuales son retomados en esta metodología, e incluye un capítulo central en el que desarrolla la metodología de ponderación de los criterios de priorización para evaluar las tecnologías en salud, propuesto por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. La metodología y la consulta que se proponen no son procesos de socialización, son procesos donde la participación es directa y efectiva en razón a que se consultan las preferencias de los usuarios representados en asociaciones de usuarios y de pacientes, veedurías ciudadanas, 7

9 COPACOS, comunidad médica y otras organizaciones del sector salud debidamente constituidas, así como otros actores del SGSSS y la ciudadanía en general, logrando con este mecanismo que la toma de decisiones considere las preferencias de estos actores. Los procesos previos de consulta han logrado que los diferentes actores del SGSSS expresen sus preferencias en relación con los criterios de priorización de las tecnologías en salud para evaluación e inclusión en el marco de la actualización del Plan Obligatorio de Salud. En esta oportunidad la Metodología de ponderación de criterios para seleccionar las tecnologías en salud a evaluar, se constituye en una herramienta útil que permite valorar las múltiples preferencias de los diferentes actores, objetivando con ello las decisiones que se puedan tomar en la selección de las tecnologías en salud a evaluar. Esto debido a que las preferencias y decisiones de los actores y del gobierno son complejas en cuanto deben considerar las necesidades en salud individual y colectiva, las poblaciones en situación de vulnerabilidad, la presión tecnológica, la eficiencia y seguridad, así como la disponibilidad de recursos. La importancia de estos procesos permite que las decisiones sean trasparentes, legítimas y objetivas. Así, este proceso sirve para: i) Continuar avanzando en los mecanismos de consulta sobre las preferencias de los ciudadanos en relación con las exclusiones e inclusiones de tecnologías en salud (TS) al Plan Obligatorio de Salud. 8

10 ii) Valorar los criterios de priorización por parte de los actores del SGSSS. En esta ocasión los criterios que se valoran están relacionados con las necesidades en salud, el contexto de la intervención, el tipo de beneficio en salud, la equidad y los medicamentos extraordinarios. Estos criterios tienen en cuenta los procesos previos 1, el mandato legal de considerar la carga de la, el perfil epidemiológico y los medicamentos extraordinarios 2, así como aspectos relacionados con los grupos vulnerables y los beneficios de contar con tecnologías en salud que favorezcan a toda la población afiliada. iii) Aplicar la valoración de los criterios a las tecnologías en salud (TS) nominadas en el marco de la actualización del Plan Obligatorio de Salud, para seleccionar en forma objetiva aquellas TS que serán priorizadas para evaluar. En Agosto de 2014 el Ministerio de Salud y Protección Social estableció la metodología de nominación de tecnologías en salud, dicha nominación la puede realizar cualquier actor, previo cumplimiento de los requisitos y formatos diseñados y publicados en la página web del Ministerio. Se debe mencionar que la ponderación dada a los criterios por cada actor consultado se constituye en insumo para la toma de decisiones, los resultados obtenidos se aplicarán para seleccionar las tecnologías en salud no POS provenientes de: 1 Se debe señalar que los resultados de las consultas aplicadas en las vigencias 2011, 2012 y 2013, entre otros aspectos, se expresan en el establecimiento de un stock de criterios de priorización (para evaluar e incluir TS al POS), y a la sensibilización de la comunidad en general con las herramientas de consulta. Los criterios que se tienen producto de las consultas previas se relacionan con las necesidades en salud, con la relación y utilización de la tecnología con la detección temprana, prevención de la y promoción de la salud, equidad y perfil epidemiológico entre otras 2 Ley 1438 de Artículo 25. Actualización del Plan de Beneficios 9

11 i) La nominación por parte de los diferentes actores, ii) Las que se encuentran pendientes de evaluación del proceso anterior, según aplique, iii) Las recomendadas en las guías de práctica clínica oficiales y iv) Las obtenidas de la base de recobros. Es preciso reiterar que el proceso de actualización del POS para las siguientes vigencias parte en forma particular en esta ocasión, con el establecimiento de la metodología de nominación de tecnologías en salud. La nominación de TS permite avanzar en una forma ordenada en la actualización del Plan Obligatorio de Salud y contar con información que permita afrontar los retos que traerán los cambios normativos que se avecinan. Se debe tener en cuenta que el proceso de nominación de tecnologías es concomitante con la ponderación de los criterios de priorización. Finalmente, en forma previa a la convocatoria ciudadana se publicará el presente documento con la metodología de ponderación de los criterios de priorización para selección de tecnologías en salud a evaluar en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo General Ponderar los criterios para seleccionar las tecnologías en salud a evaluar en el marco de la Actualización del Plan Obligatorio de Salud (POS). 10

12 2.2 Objetivos Específicos Explicar la metodología de ponderación de criterios y la forma de participación ciudadana a los usuarios del SGSSS (asociaciones de usuarios del sector salud y de pacientes, veedurías ciudadanas, COPACOS y comunidad médica). Operacionalizar los criterios para seleccionar las tecnologías en salud a evaluar. Aplicar la metodología de ponderación de criterios y de participación a los usuarios del SGSSS (asociaciones de usuarios del sector salud y de pacientes, veedurías ciudadanas, COPACOS y comunidad médica) en los encuentros regionales. Determinar las preferencias de los actores consultados sobre los criterios para seleccionar las Tecnologías en salud a evaluar. 3 ANTECEDENTES 3.1 Normativos La Ley 100 de 1993 estableció en el artículo 162, parágrafo 2 que Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.. A su vez la Ley 1122 de 2007 en el artículo 7 estableció para la Comisión de Regulación en Salud (CRES) 2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios. Posteriormente la Sentencia T-760 de 2008 de la Honorable Corte Constitucional 11

13 ordenó a la CRES la revisión del POS al menos una vez al año garantizando la partición directa y efectiva de los usuarios del sistema de salud y de la comunidad médica de acuerdo con la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. 3 Por otra parte la Ley 1438 de 2011 dispone en su artículo 25 que el POS deberá actualizarse integralmente una vez cada dos años atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios, además estipula que las metodologías utilizadas para la definición y actualización del POS deben ser publicadas y explícitas, consultar la opinión de las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud, organizaciones de profesionales de la salud, de los afiliados y las sociedades científicas o de las organizaciones y entidades que se consideren pertinentes. 3.2 De los criterios de priorización para evaluar tecnologías a nivel nacional Las dos actualizaciones integrales del POS realizadas en los años 2011 y 2013 establecieron criterios de priorización para la evaluación de tecnologías en el POS 4, producto de las consultas ciudadanas y el trabajo técnico de la institucionalidad que en su momento tenía la responsabilidad de desarrollar los mismos. Los criterios que se utilizaron fueron el resultado de 3 Artículo 162, parágrafo 2, Ley 100 de Además de los criterios de priorización para inclusión de tecnologías al POS. 12

14 un proceso continuo, secuencial y permanente que no desconoció los procesos de consulta realizados. En 2011 se consideraron 10 criterios y en 2013 se emplearon tres criterios, ambos procesos consideraron la normatividad vigente (Ver Error! No se encuentra el origen de la referencia.). Los primeros consideran el efecto esperado con la utilización de la tecnología y su relación con la carga de la ; los del año 2013 se orientaron a la identificación de las tecnologías relacionadas con la carga de y el perfil epidemiológico, y recobros al FOSYGA en cuanto a su frecuencia y el monto aprobado de recobro, entendiendo esto último como el criterio de medicamentos extraordinario de que trata la ley 1438 de Tabla 1 Criterios de priorización para evaluación de tecnologías en salud ( ). Descripción y Fuente de calificación de Criterios para la Priorización. Documento informe técnico actualización POS 2011 INVENTARIO DE CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA TECNOLOGÍAS EN SALUD FUENTE No. CRITERIOS CD 01 Recomendación o inclusión de la tecnología en las leyes especiales. CD 02 Relación de la tecnología con algunos de los grupos de atención preferente señalados en la ley 1438 de 2011 Relación de la tecnología con una patología que implica una elevada CD 03 pérdida de salud para el usuario (años de vida perdidos por muerte prematura o por discapacidad). Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, CD 04 tratamiento, rehabilitación o paliación de una patología o de alta frecuencia dentro de la población, de acuerdo a los estudios de carga de. CD 05 CD 06 CD 07 CD 08 CD 09 Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de una patología relacionada con los siguientes grupos de población Vulnerable: Menores de 14 años, mayores de 60 años y mujeres entre 15 a 44 años. La tecnología complementa la atención de un evento cubierto por el Plan Obligatorio de Salud. Aporte de la tecnología a la calidad de vida del individuo, su familia y entorno. Relación de la tecnología con las normas para la detección temprana, prevención de la y promoción de la salud. Relación de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de una de interés en 5 Se tomó en cuenta también los procedimientos recobrados, considerando la frecuencia y valor. 13

15 INVENTARIO DE CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA TECNOLOGÍAS EN SALUD FUENTE No. CRITERIOS Salud Pública. Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, CD 10 tratamiento, rehabilitación o paliación de una catalogada como crónica. Criterios para seleccionar CD 01 Carga de Enfermedad y perfil epidemiológico las tecnologías avaluar CD 02 Medicamentos extraordinarios: Recobros por valor aprobado actualización POS 2013 CD 03 Medicamentos extraordinarios: Recobros por frecuencia Fuente: Construcción propia de la DRBCT 3.3 Métodos de ponderación El Ministerio de Salud y Protección Social ha recurrido históricamente al consenso de expertos de la sociedad científica como apoyo a los procesos de priorización en salud, tanto en sus contenidos (definición de criterios) como en sus métodos de ponderación. En el año 2010 y 2011, el método que soportó estas estimaciones fue el de ponderación lineal, para el 2012 se realizó la validación de criterios por parte de otros actores del sistema mediante análisis de correlaciones y concordancia frente a lo avanzado hasta el momento. Documentos posteriores en 2013 señalan la ponderación lineal como soporte de las prioridades desde el punto de vista metodológico. 4 METODOLOGÍA DE PRIORIZACIÓN DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS TECNOLOGÍAS EN SALUD A EVALUAR Para el establecimiento de la lista de criterios de selección para priorizar tecnologías en salud a evaluar en el marco del proceso de actualización del POS, se realizó una consulta de literatura nacional e internacional sobre este tema en el sistema de salud (Ver anexos 1 y 2), haciendo 14

16 énfasis en aquellos aplicables en la etapa de evaluación de TS, es decir, con la información disponible previa a la realización de la evaluación específica de la tecnología en salud. A partir de una lista de 82 criterios identificados por el grupo de trabajo como aplicables en decisiones de salud (Ver Anexo 3), se realizó un análisis para determinar aquellos factibles de ser considerados como adaptables en el proceso de identificación de las TS a ser evaluadas, los criterios definidos deben cumplir con los atributos que definen un criterio objetivo, garantizado a través de los siguientes aspectos: Ser exhaustivo. Ser factible de usar (Tener fuentes de información que den cuenta de su valoración). Garantizar independencia entre criterios (No ser redundante). Explicarse de la manera más completa con el menor número de variables posibles (ser parsimonioso). 4.1 Definición de Categorías y Criterios. Con el antecedente descrito, se procedió a realizar la clasificación de los criterios desde la definición misma de los planes de beneficios, que tienen como punto de partida la desagregación en tres grandes categorías como son: Servicio, Costo y Población, teniendo en cuenta su relación con las categorías. A estos tres grandes aspectos se añadieron dos categorías adicionales para aquellos criterios que aunque no se ajustaban a dicha clasificación eran igualmente importantes, estos son: Aspectos legales o Éticos, definidos como Transversales y una categoría denominada Filtro. El filtro 15

17 corresponde a la verificación en una etapa previa de las condiciones mínimas que deben cumplir las TS para proceder a realizar una ETES en el marco de la actualización del POS, como por ejemplo: disponibilidad de la tecnología en el País, criterios de exclusión del SGSSS o indicación no autorizada para uso de un TS para su comercialización en Colombia. Según se ilustra en la siguiente tabla Tabla 2 Definición de Categorías y Criterios Categoría Criterios Definición 1. Servicio 2. Población Integralidad Oportunidad de la ETES Técnico Equidad Carga de Entendido como la cobertura de las etapas del ciclo salud- (Promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación) para una patología o condición de salud específica, la complementariedad en el plan de Beneficios, alternativa No POS. Corresponde a la valoración de la dinámica de cambio de tecnologías y su evaluación, carácter controvertido de la tecnología propuesta. Comprende el potencial efecto en la mejora de la práctica clínica y su tasa de uso. Comprende además de la atención a todos los grupos en situación de vulnerabilidad, el costo financiero para las familias. Corresponde a la relación de la tecnología con una patología o condición de salud que implica una elevada pérdidas en salud para el paciente medida en años de vida perdidos por muerte prematura y años de vida perdidos por discapacidad, estimadas a partir de la modelación del perfil epidemiológico y la estructura de edad de la población, como un reflejo de las necesidades en salud por efectos. 3. Costo Costo Comprende el costo sanitario directo estimado con el uso de la tecnología durante un año en un paciente promedio y el costo de toda la vida. Fuente: Elaboración propia de la DRBCT Acto seguido el equipo técnico realiza la agrupación de los 82 criterios iniciales según clasificación ya descrita. Se identifican en el proceso también aquellos criterios duplicados o que no corresponden con el interés de la evaluación de tecnologías en salud, los cuales quedan al final eliminados. (Ver Anexo 4) 16

18 Como se presenta en la Error! No se encuentra el origen de la referencia., el 31% de los criterios hacen referencia directa al servicio de salud (Tecnología en Salud), el 30% a características de la población (morbilidad, carga de ), el 21% a criterios relacionados con el componente económico o de costo de la tecnología. El aspecto económico se discute en el equipo técnico en el sentido de ser un criterio para priorizar tecnologías y se llega a la conclusión que no debe ser una limitante para considerar iniciar una evaluación teniendo en cuenta que hay otros criterios de priorización para evaluar que soportan el ordenamiento de TS para evaluar. El restante 18% de los criterios hacen referencia a lo que se determina como criterios transversales (Criterios éticos y legales), el 4% a los anteriormente descritos como filtro y el 12% a criterios a ser eliminados del listado por relacionarse con la priorización para evaluar o estar duplicados. Ilustración 1 Clasificación de Criterios de Priorización DISTRIBUCIÓN DE LOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN IDENTIFICADOS Servicio 2. Población 3. Costo Eliminar Filtro o requisito Transversal Se procede aplicar a los criterios cada uno de los atributos que definen un criterio objetivo como se ilustra a continuación: 17

19 Tabla 3 Calificación de atributos de cada criterio CATEGORIA CRITERIO 1. Exhaustivo 2. Factible de usar 3. Independencia entre criterios 4. No ser redundante 5. Parsimonioso FUENTE 1. Integralidad Servicio 2. Población Oportunidad de la ETES Si Si Si Si Si Si Si Si Si Técnico Si Si Si Si Equidad Carga de Fuente: Elaboración propia de la DRBCT Si Si Si Si Si Si Si Si Si Construcción propia. Construcción propia. Construcción propia. Construcción propia. Informe de Carga Global de la Enfermedad vs Planes de Beneficios (DRBCTAS 2014) Finalmente, se renombraron las categorías y los criterios con el fin de obtener una definición más precisa, aplicando la metodología arriba descrita. Las categorías definitivas para este proceso son: Tabla 4 Categorías definitivas CATEGORIAS Necesidad en Salud Contexto de la intervención Tipo de Beneficio Equidad Medicamentos extraordinarios Fuente: Elaboración propia de la DRBCT DEFINICIÓN Refleja y cuantifica de qué se enferman los colombianos, en tanto lo anterior la categoría se expresa con Carga de Enfermedad y Perfil epidemiológico. Comprende las recomendaciones generadas en el marco de los análisis a las GPC, en concordancia con los grupos poblacionales identificados como de mayor necesidad en salud Se relaciona con la mejora clínica de la esperanza de vida, de la capacidad funcional y de las consecuencias negativas esperadas (mortalidad, morbilidad, ansiedad, dolor por el procedimiento, incapacidad) en las diferentes fases de la atención del ciclo salud Comprende la atención a los grupos en situación de vulnerabilidad en donde la tecnología en salud potencialmente contribuya a mejorar su situación de vulnerabilidad o la calidad de vida de esta población, para superar brechas. En aplicación de lo establecido en el marco normativo, se refiere a los medicamentos no explícitos en el POS: recobros, guías, vitales no disponibles, entre otros, adicionalmente esta definición incluye los procedimientos que son sujetos de recobro. 18

20 Los criterios definitivos para cada categoría son: Tabla 5 Criterios de evaluación y definición CATEGORÍAS No. CRITERIOS DEFINICIÓN Necesidad en Salud Contexto de la intervención. Tipo de Beneficio 1 Carga de la Enfermedad y Perfil Epidemiológico 2 Situación de Salud 3 4 Equidad 5 Medicamentos extraordinarios 6 Guías de Práctica Clínica GPC- Primera línea de atención o uso cotidiano Grupos poblacionales Frecuencia de recobro Fuente: Elaboración propia de la DRBCT. Corresponde al valor de carga de de la indicación del estudio de la tecnología, sea esta una patología o condición de salud que implica una elevada pérdida en salud para el paciente medida en años de vida saludable perdidos (AVAD) por muerte prematura y años de vida perdidos por discapacidad, estimadas a partir de la modelación del perfil epidemiológico para Colombia y la estructura de edad de la población, estandarizados según el total de AVAD para Colombia. En los tres grandes grupos de es. Este criterio permite valorar las patologías o condiciones de salud que más afectan a los Colombianos La tecnología en salud es pertinente en la intervención de los eventos en salud pública señalados en el Plan Decenal de Salud Pública desde la atención individual. Este criterio permite valorar aquellas tecnologías que estén en el plan decenal. Hace referencia a la identificación de las tecnologías que tienen una recomendación proveniente de las GPC oficiales dando una mayor valoración aquellas con recomendación fuerte a favor. Se valoraran las tecnologías en salud relacionadas con actividades de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, haciendo énfasis en la primera línea de atención o las de uso clínico cotidiano. (Cabe señalar que se solicitó en forma particular a las Sociedades Científicas la identificación de dichas tecnologías, e igualmente se dispuso de los formatos para que cualquier actor pueda nominar dichas tecnologías, ver página web de Minsalud) Este criterio valora los grupos vulnerables como son: niños, gestantes, adultos mayores, personas en condición de discapacidad y población con es huérfanas. Este criterio se dirige especialmente a valorar medicamentos y procedimientos que hoy se recobran al Fosyga. El criterio se toma de la frecuencia del recobro por personas únicas. 4.2 Operacionalización de los criterios El establecimiento de los criterios es una condición necesaria pero no suficiente para poder determinar la utilización práctica del mismo. En dicho sentido se requiere establecer cómo se aplicará el criterio a cada tecnología (operacionalización del criterio). Este proceso permite que el ciudadano o el tomador de decisión puedan valorar su preferencia con base en definiciones objetivas. 19

21 La presentación de la operacionalización de cada criterio constituye un avance crucial en razón de la objetividad y trasparencia de la calificación de las tecnologías en salud a evaluar. Las escalas de medición y fuentes de información para la aplicación de los criterios de evaluación son producto de la recolección de información a través de los instrumentos de nominación de tecnologías en salud y la consulta de otras fuentes nacionales como son: Plan Decenal de Salud Pública , base de Recobros al Sistema de Salud FOSYGA, Base única de afiliados (BDUA), la consulta de las Guías de Práctica Clínica oficiales y la información del estudio de Carga Global de Enfermedad para Colombia 2012 de la Universidad de Washington, o del estudio de carga de la del que se disponga al momento de realizar la respectiva calificación. La tabla 6, presenta la desagregación del criterio, la medición y fuentes de información para operacionalizarlo. Tabla 6 Operacionalización de los criterios de evaluación CRITERIOS DESAGREGACIÓN MEDICIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN Carga de la Enfermedad y Perfil Epidemiológico. 1- Carga de la Enfermedad y Perfil Epidemiológico Escala AVAD: ponderado por grupo de patología respecto al total de años de vida perdidos por discapacidad y muerte (AVSPDM). Ponderador multiplicado por (Avad grupo/avada total) Estudio de Carga Global de Enfermedad para Colombia 2012 de la Universidad de Washington, o el disponible al momento de realizar la calificación respectiva Situación de Salud 2- Análisis de Salud Pública Nominal Si el evento prioritario definido en el plan decenal es intervenido. I. Ponderador multiplicado por uno (1), si es SI. II. Ponderador multiplicado por cero (0) si es NO. Plan Decenal de Salud Pública Guías de Práctica Clínica 3- Nivel de recomendación en Guía Ordinal I. Recomendación fuerte a favor (4/4) Ponderador multiplicado por uno (1) Guías de Práctica Clínica aprobadas 20

22 CRITERIOS DESAGREGACIÓN MEDICIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN Primera línea de atención o uso cotidiano Grupos poblacionales Frecuencia de recobro 4- Promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento, Rehabilitación y paliación. 5-menores de 18 años, gestantes y adultos mayores y población con es huérfanas. 6-Tasa de frecuencia Fuente: Elaboración propia de la DRBCT Nominal Nominal Escala II. Recomendación débil a favor (2/4) Ponderador multiplicado por cero punto cinco (0.5) Si la tecnología ofrece intervención de primera línea de atención o uso cotidiano. I. Ponderador multiplicado por uno (1), si es SI. II. Ponderador multiplicado por cero (0) si es NO. Si la tecnología ofrece intervención a grupo vulnerable. I. Ponderador multiplicado por uno (1), si es SI. II. Ponderador multiplicado por cero (0) si es NO. # De personas únicas de la tecnología que recobran en un año /# de afiliados en un año* Ponderador multiplicado por el resultado de la operación anterior Normalizado Base de datos de la nominación de tecnologías y cruces de información con INVIMA y expertos. Base de datos de la nominación de tecnologías y cruces de información con INVIMA y expertos Base de datos de Recobros al Sistema de Salud FOSYGA DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE PARTICIPACIÓN En el SGSSS se identifican dos grupos de actores relevantes que participan en el proceso de actualización del Plan Obligatorio de Salud, los cuales son: 1) Los usuarios o la sociedad civil como directos beneficiarios de las tecnologías en salud contenidas en el Plan Obligatorio de Salud. 2) La comunidad científica como responsables de disponer los avances científicos al servicio del ciudadano. Los avances en el proceso de identificación de los criterios para selección de tecnologías en salud a evaluar, han sido previamente objeto de socialización y deliberación por los distintos actores del sistema. Para efecto de actualizar su estado, se convocará nuevamente a los actores 21

23 del SGSSS: las asociaciones de usuarios y las sociedades científicas, no obstante se podrán convocar otros actores. Previo a la jornada independiente con cada actor del SGSSS se envía: documento guía para la participación en el evento, en el que se incluyen la metodología de ponderación de criterios para seleccionar las tecnologías en salud a evaluar. Lo anterior se realizará principalmente por correo electrónico Ponderación de los criterios y resultados Una vez presentados a los participantes los criterios de priorización para evaluar se procederán a adelantar un sondeo de preferencias de los criterios establecidos. Para ello se utiliza el Método de calificación de Borda, ya empleado en el año 2012 para la ponderación de los criterios de inclusión o proceder a una calificación directa en una escala ponderada de 1 a 6 también ya conocida por los actores del sistema de SGSSS. La metodología de ponderación es decir, Método de Borda, permite la valoración de manera directa y se van acumulando las votaciones a medida que se avanzaba en el proceso por las diferentes ciudades y con los diferentes actores. Se realizará por formularios manuales donde están los criterios a ponderar (seis), donde se califica con 6 el más importante según preferencia y así sucesivamente hasta 1 como el menos importante. De otra parte para efectos de la transparencia del proceso, se necesita adelantar el escrutinio en tiempo real y presentar los datos de votación de preferencia ojalá en la misma jornada de trabajo. La Tabla para aplicar el método de Borda es como sigue: 22

24 Tabla 7 Preferencias de criterios para evaluar CRITERIO C1. Carga de la Enfermedad y Perfil Epidemiológico. ORDEN DE PREFERENCIA DE LOS CRITERIOS C2. Situación de Salud C3.Guías de Práctica Clínica C4. Primera línea de atención o uso cotidiano C5. Grupos poblacionales C6. Frecuencia de recobro La calificación de cada criterio se hará según preferencia de 6 a 1 de mayor importancia a menor, donde 6 es el de mayor preferencia y 1 es el de menor preferencia Los resultados de las tablas de preferencias diligenciadas por cada participante se condensan en una matriz de Excel que permita ordenar los criterios sometidos a votación de preferencia, los cuales serán presentados al final de la sesión para efectos de la transparencia del proceso. Para la realización de la matriz anteriormente mencionada, se trabaja de la siguiente manera: para cada participante, conforme a los criterios, se evalúa la ordenación de preferencia, 23

25 Usuarios de cada participante, con lo cual, para cada registro de votación de preferencias este no debe ser superior a 6 e inferior a 1, así mismo, la votación debe ser un cardinal de 1 a 6 donde no se podrá repetir la misma valoración en dos criterios distintos, si no se cumple con lo anterior, dicha votación no se tomará en cuenta. Análogamente, en el proceso de construcción de la matriz de votación, cada fila pertenece a la votación de un usuario la cual quedará escrita en cada fila. La columna corresponde a los 6 criterios, dentro de cada celda de la matriz se colocará el ordenamiento de preferencias, como se muestra en la siguiente gráfica: Criterios C1 C2 Cj X1 P11 P12. P1j Votación 1 X2 P21 P22 P2j Votación 2 Xi Pi1 Pi2 Pij Votación i Completada la matriz de votaciones, se suman las columnas marginales por criterios de la matriz, así: para el criterio 1, para el criterio 2 y así sucesivamente hasta el criterio j (Cj). Para la búsqueda del peso relativo de cada criterio se toma la suma total del criterio específico sobre la suma total de todos los criterios correspondientes a la suma de las columnas marginales de cada criterio: Por lo cual, la ponderación del criterio esta dada por el peso relativo. 24

26 Esta calificación será digitada en cada evento, en un formulario diseñado para el efecto, que se encargará de procesar los datos y generar un resultado inmediato acorde con la metodología antes descrita. Una vez que se tengan los resultados de todas las sesiones en las cuales se sometan los criterios a la calificación se podrá tener el acumulado general de la ponderación de criterios sometidos al sondeo de preferencias de los actores del SGSSS. 6 SOCIALIZACIÓN DE RESULTADOS. Una vez efectuadas las sesiones de trabajo planeadas en el marco de esta metodología, se procederá a la consolidación de los resultados de todos los eventos por ciudad, los cuales serán dados a conocer en la página web del Ministerio de Salud y Protección Social. En la página se publicará el resultado consolidado por ciudad y por actor que participó en dicho proceso. Es importante añadir que para cada evento se llevara un registro fílmico y fotográfico. 25

27 7 ANEXOS Anexo 1: Inventario de criterios de priorización según normas y sistemas de priorización empleados Ley 100 de CNSSS Estructura demográfica de la población Perfil epidemiológico nacional Tecnología apropiada disponible en el país Condiciones financieras del SGSSS 1994: 2 metodologías, una para cada régimen 1. POS contributivo Costo efectividad: El costo fue estimado a partir de la información disponible y la efectividad en términos de años de vida saludable ganados. Carga de. Estudio de carga POS subsidiado Morbimortalidad Perfil epidemiológico Sentencia T 760/2008 Participación comunidad médica y usuarios Retomar criterios de Ley 100 Exclusiones BID 2009 Protección financiera Costo efectividad Necesidades en salud Impacto en el SGSSS por recobros Criterios no técnicos: Inclusión por cumplimiento de un requerimiento judicial (tutelas) Ley 1438/2011 CRITERIOS EN EL PROCESO DE ACTUALIZACIÓN DEL POS Cambios en el perfil epidemiológico y en la carga de de la población Disponibilidad de recursos Equilibrio financiero Medicamentos extraordinarios no explícitos en el POS (recobros, guías, vitales no disponibles, etc.) Acuerdo 08 de Recobros más costosos Acuerdo 029 de

28 Criterios para evaluar Legales Carga de Sociales Técnicos Criterios para incluir: Carga de Contribución a atención integral Impacto población Política publica Impacto económico- UPC Condición especial SGSSS (recobros) Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) en 2012 Establecen 21 criterios iniciales Criterios para evaluación de tecnologías Incidencia, prevalencia Gravedad Existencia de evidencia científica Existencia de alternativas Mejora de eficacia Mejora de resultados Prioridad para agencia reguladora Variabilidad Demanda población Aspectos éticos De esos 21 el IETS recoge solo 6 criterios y a cada uno le definen una escala Población afectada. # de personas afectadas por el problema de salud en la población general. Gravedad. Grado de impacto en morbimortalidad o calidad de vida Interés en salud pública Costo estimado del tratamiento por persona al año del uso de la tecnología Equidad. Le apunta a grupos vulnerables Solicitud sociedad civil. Comisión de Regulación en Salud (CRES) en 2012 Gravedad Tasa incidencia prevalencia Mejora eficacia efectividad Guías práctica clínica Tipo de beneficio clínico Impacto en el presupuesto Mejora de seguridad y tolerancia Interés en salud publica 27

29 Mejora en los resultados de salud reportados por el paciente Limitaciones en el desempeño de las tecnologías alternativas Equidad. Le apunta a grupos vulnerables Costo efectividad en la intervención Completitud y calidad del reporte Relevancia y validez de la evidencia Necesidad diferencial en salud Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud) en 2013 Criterios para evaluar Carga Recobro por valor Recobro por frecuencia Criterios para inclusión al POS: Gravedad de la Mejora en eficacia Tipo de beneficio Mejora seguridad y tolerancia Necesidad diferencial en salud Análisis de correlación de ordenamiento de preferencia Agrupación de tecnología según indicación Comparación 20 tecnologías por grupos de participación Selección para inclusión de los 20 primeros en ambos grupos Las tecnologías seleccionadas jalonan las tecnologías del grupo Otras alternativas Análisis IETS Análisis Por Impacto Presupuestal Propuesta para toma de decisión Ley Estatutaria Criterios de exclusión del Sistema: Fines cosméticos o suntuarios No evidencia científica sobre seguridad y eficacia clínica No evidencia científica sobre efectividad clínica No autorización de uso En fase de experimentación Que se presten en el exterior 28

30 Anexo 2: Inventario de criterios de priorización identificados por revisión de literatura internacional: Alternativas Impacto presupuestario Impacto clínico Impacto Económico Carácter controvertido de la tecnología propuesta Carga de Implicaciones éticas, legales y psicosociales Evidencia Nivel esperado de interés Oportunidad de la revisión Variación de las tasas de uso Validez diagnóstica 29

31 Anexo 3: Inventario de criterios de priorización para tecnologías en salud INVENTARIO DE CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA TECNOLOGÍAS EN SALUD FUENTE No. CRITERIOS Criterios de evaluación actualización POS UAE CRES Criterios para inclusión de TSmetodología 2012-UAE CRES Criterios BID Iniciales CD 01 Recomendación o inclusión de la tecnología en las leyes especiales. CD 02 Relación de la tecnología con algunos de los grupos de atención preferente señalados en la ley 1438 de 2011 Relación de la tecnología con una patología que implica una elevada CD 03 pérdida de salud para el usuario (años de vida perdidos por muerte prematura o por discapacidad). Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, CD 04 tratamiento, rehabilitación o paliación de una patología o de alta frecuencia dentro de la población, de acuerdo a los estudios de carga de. Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, CD 05 tratamiento, rehabilitación o paliación de una patología relacionada con los siguientes grupos de población Vulnerable: Menores de 14 años, mayores de 60 años y mujeres entre 15 a 44 años. CD 06 La tecnología complementa la atención de un evento cubierto por el Plan Obligatorio de Salud. CD 07 Aporte de la tecnología a la calidad de vida del individuo, su familia y entorno. CD 08 Relación de la tecnología con las normas para la detección temprana, prevención de la y promoción de la salud. Relación de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, CD 09 tratamiento, rehabilitación o paliación de una de interés en Salud Pública. Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, CD 10 tratamiento, rehabilitación o paliación de una catalogada como crónica. CD 11 Gravedad de la y/o condición de salud ** CD 12 Tasa de incidencia prevalencia. ** CD 13 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, válidas para Colombia ** CD 14 Limitaciones en el desempeño de las tecnologías alternativas para la o condición objeto. CD 15 Interés en Salud Pública CD 16 Tipo de beneficio clínico ** CD 17 Equidad en grupos vulnerables CD 18 Necesidad diferencial en salud (cronicidad, paliación) CD 19 Indicencia, prevalencia CD 20 Gravedad de la CD 21 Existencia de evidencia científica CD 22 Existencia de alternativas CD 26 Prioridad de salud pública CD 27 Mejora de la práctica clínica CD 30 Impacto en otros costes CD 31 Carga de CD 32 Variabilidad?? CD 33 Prioridad para agencia reguladora CD 34 Prioridad para financiadores CD 35 Prioridad para proveedores 30

32 INVENTARIO DE CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA TECNOLOGÍAS EN SALUD FUENTE No. CRITERIOS CD 36 CD 37 CD 38 CD 39 CD 40 CD 41 CD 42 CD 43 CD 44 Demanda de la población Impacto organizativo Equidad Aspectos éticos Tamaño de la población afectada (incidencia, prevalencia) Gravedad Equidad (vulnerables, condición de discapacidad, etnias minoritarias, adultos mayores, niñez, condiciones de género, víctimas de violencia) Interés en Salud Pública Costo ( contra una UPC anual) CD 45 Criterios para evaluación CD 46 de TS- Actualización del CD 47 POS 2013 CD 48 Antecedentes CD 49 Estructura demográfica del país BID 2009 CD 50 Necesidades en salud Antecedentes CD 51 Costo al año del uso de la tecnología Antecedentes CD 52 Impacto en el presupuesto Antecedentes CD 53 Seguridad y tolerancia Demandas y expectativas de la evaluación de tecnologías sanitarias en Galicia. Análisis cualitativo desde la perspectiva de decisores y clínicos (Varela-Lemaa, Gerardo, Marisa, & María., 2011) Priority setting for health technology assessments: A systematic review of current practical approaches (Noorani, Husereau, & Boudreau, 2007) Prioritisation criteria for the selection of new diagnostic technologies for evaluation (Plüddemann, y otros, 2010) CD 54 CD 55 CD 56 CD 57 CD 58 CD 59 CD 60 CD 61 CD 62 CD 63 CD 64 CD 65 CD 66 Demanda de medicamentos no explícitos Gravedad de la Enfermedad (ranking por AVISAS) Monto de Recobro aprobado (ranking de mayor a menor) Frecuencia de la TS en BD de Recobros (ranking de mayor a menor) Oportunidad de la ETES Alternativas Impacto presupuestario Impacto clínico Carácter controvertido de la tecnología propuesta Carga de Impacto Económico Implicaciones éticas, legales y psicosociales Evidencia Nivel esperado de interés Oportunidad de la revisión Variación de las tasas de uso Validez diagnóstica Antecedentes CD 67 Tecnología apropiada y disponible en el país Consenso del taller CD 68 Disponible en el país Antecedentes CD 69 Morbimortalidad Antecedentes CD 70 Protección financiera para el sistema Antecedentes CD 71 Protección financiera para el individuo Antecedentes CD 72 Equilibrio financiero Antecedentes CD 73 Medicamentos extraordinarios no explícitos en el POS 31

33 INVENTARIO DE CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA TECNOLOGÍAS EN SALUD FUENTE No. CRITERIOS Antecedentes CD 74 Impacto población Antecedentes CD 75 Impacto económico UPC Antecedentes CD 76 Condición especial en el sistema Antecedentes CD 77 Población Antecedentes CD 78 Costo estimado del tratamiento Antecedentes CD 79 Solicitud de sociedad civil Antecedentes CD 80 Mejora de seguridad y Tolerancia Antecedentes CD 81 Exclusiones Consenso del taller CD 82 Tecnología e indicación autorizada para su comercialización en el país Fuente: Elaboración propia de la DRBCT 32

34 Anexo 4: Clasificación y definición de categorías y criterios. No. DESCRIPCIÓN DEL CRITERIO CATEGORIA CRITERIOS CD 4 Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de una patología o de alta frecuencia dentro de la 1. Servicio Integralidad población, de acuerdo a los estudios de carga de. CD 6 La tecnología complementa la atención de un evento cubierto por el Plan Obligatorio de Salud. 1. Servicio Integralidad CD 8 Relación de la tecnología con las normas para la detección temprana, prevención de la y promoción de la 1. Servicio Integralidad salud. CD 9 Relación de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de una 1. Servicio Integralidad de interés en Salud Pública. CD 13 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, válidas para Colombia ** 1. Servicio Integralidad CD 14 Limitaciones en el desempeño de las tecnologías alternativas para la o condición objeto. 1. Servicio Integralidad CD 26 Prioridad de salud pública 1. Servicio Integralidad CD 37 Impacto organizativo 1. Servicio Integralidad CD 43 Interés en Salud Pública 1. Servicio Integralidad CD 16 Tipo de beneficio clínico ** 1. Servicio Técnico CD 21 Existencia de evidencia científica 1. Servicio Técnico CD 22 Existencia de alternativas 1. Servicio Técnico CD 27 Mejora de la práctica clínica 1. Servicio Técnico CD 53 Seguridad y tolerancia 1. Servicio Técnico CD 54 Oportunidad de la ETES 1. Servicio Técnico CD 55 Alternativas 1. Servicio Técnico CD 57 Impacto clínico 1. Servicio Técnico CD 58 Carácter controvertido de la tecnología propuesta 1. Servicio Técnico CD 62 Evidencia 1. Servicio Técnico CD 64 Oportunidad de la revisión 1. Servicio Técnico CD 65 Variación de las tasas de uso 1. Servicio Técnico CD 66 Validez diagnóstica 1. Servicio Técnico CD 67 Tecnología apropiada y disponible en el país 1. Servicio Técnico CD 80 Mejora de seguridad y Tolerancia 1. Servicio Técnico CD 3 Relación de la tecnología con una patología que implica una Carga elevada pérdida de salud para el usuario (años de vida 2. Población perdidos por muerte prematura o por discapacidad). CD 7 Aporte de la tecnología a la calidad de vida del individuo, su Carga 2. Población familia y entorno. CD 10 Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, Carga diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de una 2. Población catalogada como crónica. CD 11 Gravedad de la y/o condición de salud ** 2. Población Carga CD 12 Tasa de incidencia prevalencia. ** 2. Población Carga CD 18 Necesidad diferencial en salud (cronicidad, paliación) 2. Población Carga 33 de de de de de de

35 No. DESCRIPCIÓN DEL CRITERIO CATEGORIA CRITERIOS CD 19 Incidencia, prevalencia 2. Población Carga CD 20 Gravedad de la 2. Población Carga CD 31 Carga de 2. Población Carga CD 40 Tamaño de la población afectada (incidencia, prevalencia) 2. Población Carga CD 41 Gravedad 2. Población Carga CD 46 Gravedad de la Enfermedad (ranking por AVISAS) 2. Población Carga CD 49 Estructura demográfica del país Carga 2. Población CD 50 Necesidades en salud 2. Población Carga CD 59 Carga de Carga 2. Población CD 69 Morbimortalidad Carga 2. Población CD 74 Impacto población Carga 2. Población CD 77 Población Carga 2. Población CD 2 Relación de la tecnología con algunos de los grupos de atención preferente señalados en la ley 1438 de Población Equidad Utilización de la tecnología en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de una CD 5 patología relacionada con los siguientes grupos de población 2. Población Equidad Vulnerable: Menores de 14 años, mayores de 60 años y mujeres entre 15 a 44 años. CD 17 Equidad en grupos vulnerables 2. Población Equidad CD 38 Equidad 2. Población Equidad Equidad (vulnerables, condición de discapacidad, etnias CD 42 minoritarias, adultos mayores, niñez, condiciones de género, 2. Población Equidad víctimas de violencia) CD 30 Impacto en otros costes 3. Costo Costo CD 44 Costo ( contra una UPC anual) 3. Costo Costo CD 45 Demanda de medicamentos no explícitos 3. Costo Costo CD 47 Monto de Recobro aprobado (ranking d emayor a menor) 3. Costo Costo CD 48 Frecuencia de la TS en BD de Recobros (ranking de mayor a menor) 3. Costo Costo CD 51 Costo al año del uso de la tecnología 3. Costo Costo CD 52 Impacto en el presupuesto 3. Costo Costo CD 56 Impacto presupuestario 3. Costo Costo CD 60 Impacto Económico 3. Costo Costo CD 70 Protección financiera para el sistema 3. Costo Costo CD 71 Protección financiera para el individuo 3. Costo Costo CD 72 Equilibrio financiero 3. Costo Costo CD 73 Medicamentos extraordinarios no explícitos en el POS 3. Costo Costo CD 75 Impacto económico UPC 3. Costo Costo CD 76 Condición especial en el sistema 3. Costo Costo CD 78 Costo estimado del tratamiento 3. Costo Costo 34 de de de de de de de de de de de de