4) Control global del riesgo 4.1) Bases teóricas

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1 4) Control global del riesgo 4.1) Bases teóricas Las cifras son concluyentes: la diabetes mellitus (DM) afecta a más de de 366 millones de personas en el mundo; es la primera causa de ceguera, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante) y de amputación no traumática en los países occidentales; y se asocia a las enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte. La prevalencia mundial estimada por la International Diabetes Federation (IDF) es del 8,3 % 1. Los datos del estudio di@bet.es en España la sitúan casi en el 14% 2. La diabetes tipo 2 (DM2) representa el 90% de los casos. Pero el mayor problema lo constituye el ritmo de crecimiento. En el año 2030 se prevé que uno de cada 10 adultos tendrá diabetes. La diabetes mal controlada acelera las complicaciones y la mortalidad prematura, mientras que el tratamiento precoz y multifactorial retrasa la aparición de complicaciones y mejora la calidad y esperanza de vida. La obesidad y la inactividad física son factores de riesgo para el desarrollo de DM2. Tanto un índice de masa corporal (IMC) elevado como, especialmente, la obesidad central o abdominal se asocian a la enfermedad. Está documentado que el riesgo de padecer diabetes aumenta de forma lineal al aumentar el IMC y, en mujeres, este aumento en el riesgo empieza con un IMC considerado como normal (22 kg/m 2 ) 3. Los pacientes con DM2 se consideran pacientes con un alto riesgo cardiovascular (RCV), tanto por la hiperglucemia como por las enfermedades asociadas que presentan, y estos pacientes tienen un peor pronóstico ante eventos cardiovasculares, ya que con mayor frecuencia presentan enfermedad arterial de múltiples vasos con afectación difusa y extensa en cada arteria. La diabetes acentúa la gravedad de todas las fases de la aterosclerosis, tanto su en génesis como en su desarrollo y sus complicaciones. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad en los individuos con diabetes. Los adultos con DM presentan un riesgo de ECV de dos a cuatro veces superior al de los que no tienen diabetes 4 ; pero dicho riesgo es inferior al de la población con antecedentes de cardiopatía isquémica 5. Un reciente metaanálisis 6 demostró que pacientes con DM sin infarto agudo de miocardio (IAM) tienen un riesgo un 43% menor de desarrollar eventos cardiovasculares respecto a pacientes no diabéticos con IAM previo. En España, la ECV es la causa de muerte en el 70-80% de los individuos con DM2 7,8. Los pacientes diabéticos tienen una mayor mortalidad que los no diabéticos. Sus complicaciones son la principal causa de mayor mortalidad, sobre todo la enfermedad isquémica del corazón 9. Aunque algunos estudios equiparaban el riesgo de infarto en un sujeto diabético al de un reinfartado 10, en España el reciente estudio REGICOR-GEDAPS ha 108

2 demostrado que el paciente con DM2 tiene menos riesgo de desarrollar a largo plazo enfermedad coronaria que el paciente que ya ha padecido un IAM previo (HR= 0,43) 11. Los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéticos son los mismos que en las personas sin diabetes. El estudio INTERHEART, cuyo objetivo era averiguar los factores modificables de riesgo relacionados con el infarto de miocardio, concluyó que tabaco, dislipemia, diabetes, hipertensión arterial (HTA) y obesidad eran los principales predictores. La ingesta de fruta y verduras, la actividad física y el consumo moderado de alcohol tenían un efecto protector 12. En un 80% de los pacientes, la diabetes coexiste con HTA y/o dislipemia, que son claros factores de riesgo cardiovascular, pero además la diabetes confiere un riesgo añadido. El control intensivo de todos los FRCV reduce las complicaciones de la diabetes 13,14 (Estudio Steno). Dicho estudio demostró que la intervención multifactorial intensiva (control de HTA, lípidos, dieta y ejercicio físico) se asociaba a una reducción del 20% en el riesgo absoluto de episodios cardiovasculares comparada con el tratamiento convencional durante un seguimiento de 7,8 años en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria. Dichos efectos beneficiosos cardiovasculares se mantuvieron durante los 13,3 años de observación, siendo la reducción del riesgo absoluto de episodios cardiovasculares del 29% en el grupo que recibió tratamiento intensivo (Figura 1). En los diabéticos es imprescindible un abordaje global e integral del riesgo cardiovascular. El objetivo general del tratamiento de los factores de riesgo en la persona con diabetes es reducir su riesgo cardiovascular. La intensidad del tratamiento para lograr este objetivo debe relacionarse con el riesgo pretratamiento. Mientras más alto sea el nivel de riesgo, mayor deberá ser el esfuerzo para lograr los niveles óptimos de cada uno de los factores de riesgo. Todos los factores de riesgo mayores, tabaquismo, presión arterial elevada, dislipidemia y el control glucémico, precisan una atención especial en las personas con diabetes. Figura 1. Reducción de eventos cardiovasculares con una intervención multifactorial intensificada en pacientes con diabetes y microalbuminuria (Estudio Steno)

3 De cara a adoptar decisiones terapéuticas o intensificar el tratamiento (control glucémico, antiagregación, hipolipemiantes, etc.) es importante conocer qué grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (RCV) y podrían beneficiarse más de los citados tratamientos. Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan que la diabetes, en general, debe ser considerada una situación de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente la diabetes tipo 2 con otros factores de riesgo cardiovascular y la mayoría de los diabéticos tras 10 años del diagnóstico. Además, la diabetes debe considerarse de muy alto riesgo cardiovascular en las situaciones reflejadas en la Tabla 1. TABLA 1. Pacientes diabéticos de muy alto riesgo cardiovascular Paciente con DM2 o DM1 con daño orgánico (microalbuminuria) Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM, angioplastia, by coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral isquémico o enfermedad vascular periférica Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, pero con un colesterol > 320 mg/dl o colesterol LDL > 240 mg/dl o una relación colesterol total/ colesterol HDL > 8 Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS 180 y/o PAD 110 mmhg Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida*, o diabetes y otra enfermedad renal *Se define como nefropatía diabética clínica una excreción de albúmina mayor o igual a 300 mg/día, lo que equivale a una razón de albúmina/creatinina 300 mg/g (mg de albúmina por g de creatinina urinaria) Existen distintos métodos para calcular o estimar el RCV, y la mayoría lo estiman sólo para episodios coronarios: La versión de la tabla de Framingham de 1998 (Wilson) permite, a diferencia de la 1991, calcular el exceso de riesgo de cada paciente, al aportar el riesgo esperado en personas sin FRCV, por géneros y por grupos de edad (exceso de riesgo cardiovascular = riesgo individual/riesgo esperado). Las tablas SCORE consideran al paciente diabético como de alto riesgo cardiovascular, no disponen de tablas específicas de diabéticos y sólo son aplicables a población entre años. 110

4 Las tablas REGICOR adaptan la ecuación de Framingham calibrada a la población española de años. Son las propuestas por el PAPPS (programa de actividades preventivas y de promoción de la salud) (Figura 2). El único método del cálculo del riesgo cardiovascular basado en la población diabética, que incluye la HbA1c y los años de evolución de la diabetes, es la ecuación obtenida en el estudio UKPDS (accesible en (Figura 3). En prevención primaria, la red GDPS (red de grupos de estudio de la diabetes en Atención Primaria), recomienda calcular el RCV mediante la tabla REGICOR y considerar la prevención secundaria a los pacientes con microalbuminuria o más de 10 años de evolución de la diabetes mellitus. Figura 2. Tablas de REGICOR 111

5 Figura 3. Herramienta informática de estimación del RCV en el diabético basada en el estudio UKPDS Accesible en Uno de los principales objetivos en el manejo del diabético tipo 2 es la prevención de las complicaciones crónicas microangiopáticas y de la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de morbimortalidad de estos pacientes. Hay consenso en que con un manejo intensivo y multifactorial se disminuyen las complicaciones crónicas micro y macrovasculares en más de un 50%. 112

6 Los objetivos para los distintos FRCV, recomendados por las principales guías de práctica clínica, se recogen en la Tabla 2. TABLA 2. Objetivos de control e indicación de tratamiento farmacológico en el diabético tipo 2 ADA HbA1c (%) < 7 El objetivo puede ser menos estricto (< 8%) en pacientes con ECV, larga evolución de su DM, riesgo de hipoglucemias o mayor de 75 años o corta expectativa de vida Glucemia preprandial (mg/dl) Glucemia postprandial < 180 (mg/dl) a las 2 horas TA (mm.hg.) < 140/80 Objetivos < 130/80 se aceptan en individuos más jóvenes El tratamiento debe incluir un IECA o ARA II LDL (mg/dl) < 100 < 70 mg/dl (si DM con ECV ) Estatina si ECV o si > 40 años y algún otro FRCV asociado La guía de la SEC recomienda en DM2 objetivos LDL< 70 mg/dl TG (mg/dl) HDL (mg/dl) < 150 > 50 Peso IMC < 25 kg/m 2 Pérdidas del 5-10% son eficaces y realistas Otros objetivos terapéuticos Ejercicio físico: se recomienda al menos 150 min/sem de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada (50-70% Fc máxima) Antiagregantes: - DM con ECV (prevención secundaria) administrar AAS ( mg/día) - Considerar AAS en prevención primaria en >50 años o > 60 años con un FRCV adicional (RCV a los 10 años > 10%) Tabaco: se recomiendan aconsejar su abandono 113

7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, Fifth Edition, Brussels, Belgium: International Diabetes Federation Disponible en: 2. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Study. Diabetologia 2011; 55 (1): Royo Bordonada M.A. Nutrición en Salud Pública. ISCIII, ENS, MSC. Madrid. ISBN: Disponible en: 4. Eckel RH, Kahn R, Robertson RM, Rizza RA. Preventing cardiovascular disease and diabetes: a call to action from the American Diabetes Association and the American Heart Association. Circulation. 2006; 113: Mooradian AD. Cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: current management guidelines. Arch Intern Med 2003; 163 (1): Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009; 26 (2): Morrish NJ, Wang SL, Stevens LK, Fuller JH, Keen H. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001; 44 (Suppl 2): Esmatjes E, Vidal J. Heart pathology of extracardiac origin. XI. Cardiac repercussions of diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol. 1998; 51: Fuster V, Ibañez B. Diabetes y enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2008; 8 (Supl. C): Lorenzo C, Aung K, Stern MP, Haffner SM. Pulse pressure, prehypertension, and mortality: the San Antonio heart study. Am J Hypertens. 2009; 22 (11): Cano JF, Baena-Diez JM, Franch J, Vila J, Tello S, Sala J, Elosua R, Marrugat J and on behalf of the REGICOR and GEDAPS Investigators. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with nondiabetic first acute myocardial infarction patients. Diabetes Care 2010; 33: Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364: Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2003; 348: Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358: Standards of Medical Care in Diabetes. Ada2013. Diabetes care. Volume 36. Supplement 1. January

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