Prólogo Asset Management & Reliability

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1 Prólogo Asset Management & Reliability 19

2 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos Gestión Integral de Activos Físicos Business Solutions Asset Management Maintenance Framework Por Brad Peterson Chief Executive Officer Sami Corp. En enero de 1999 se publicó el artículo "Definiendo el Asset Management" en la revista Maintenance Technology. Desde la fundación de SAMI (Strategic Asset Management Inc.) en 1996 tuve claro que la gestión de activos era un término sin una referencia clara. Muchas personas consideran a la gestión de activos como un nombre nuevo y más llamativo que la palabra mantenimiento. De hecho, el termino mantenimiento tenía connotaciones negativas al final de los noventa cuando muchos departamentos de mantenimiento se aislaron de sus homólogos de producción. Durante la recesión a final de los 80 y 90, el personal de mantenimiento de los países occidentales fue diezmado hasta perder el 50% de su plantilla, para intentar mantener los costes competitivos. En esta reducción se perdieron los elementos más proactivos de su trabajo (mantenimiento preventivo, predictivo y previsto) y sólo cumplían con los trabajos de mayor emergencia. El trabajo de emergencia es una cultura que guía hacía un espiral de equipos pobremente mantenidos que llevan a más emergencias, las cuales conducen hacia menos tiempo de mantenimiento. La palabra mantenimiento se asocia a fallo. Cuando fomentamos el término Asset Management, mucha gente quiso cambiar el nombre de su departamento por 21

3 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions "Confiabilidad" o "Asset Management", que era solo un cambio ornamental porque continuaban haciendo las cosas de la misma manera. Entonces en el artículo quise dar una visión clara de lo que es el Asset Management, que es más que un mantenimiento de reactivo. El artículo comienza así: El Asset management es un término que ha tenido mucha publicidad recientemente. Implica muchas cosas para mucha gente y no hay ningún sector estándar para su aplicación. Sin embargo, cabe mencionar algunos conceptos básicos: Los objetivos del negocio llevan a tomar determinadas decisiones en referencia al uso y cuidado de los equipos. La estrategia del activo está determinada por factores operativos. El mantenimiento y la confiabilidad son medios para definir el objetivo y no una finalidad en sí. La intención es optimizar la aplicación de los recursos, no sólo su mantenimiento. Definimos así al Asset Management, como un proceso de gestión global a través del cual tomamos y ejecutamos las decisiones más valiosas sobre la utilización y cuidado de nuestros activos. En aquella época se introdujo el triangulo SAMI (ver figura abajo), que definió por primera vez como todos los elementos asociados con el mantenimiento y la confiabilidad podían unirse como un programa lógico de desarrollo. Cuando empezamos a viajar por el mundo a conferencias y haciendo visitas a plantas industriales, notamos que este triangulo fue aceptándose como un modelo práctico para mejorar el desempeño. No obstante, en 1999 fue algo revolucionario. 22

4 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos A partir de 1999 el Asset Management, ha tomado una nueva dimensión. En nuestra compañía consideramos que incluye: producción, proyectos e inversiones de capital, cadena de montaje e incluso el desarrollo de las personas y el sistema de gestión que estos siguen. Tenemos una visón de "Centro de Activos" del proceso de manufactura industrial. En esta visión, tanto las personas como la maquinaria está en su sitio alcanzando su "propósito" de calidad excepcional, cantidad óptima y producción a bajo coste. Últimamente, el éxito de cualquier concepto está basado en los resultados. Aplicando los conceptos de Asset Management en situaciones individuales de nuestros clientes se han obtenido beneficios excepcionales repitiéndose en aquellos casos en los que se ha aplicado a conciencia: 1. Shell Oil implementó este concepto en alrededor de 30 plantas de gas y petróleo en Norte América, alcanzando incrementar en un 6% la producción, 23

5 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions valiendo más de USD su resultado y reduciendo los costes fijos en un 20%. 2. ExxonMobil utilizó el concepto en una refinería, resultando en un 7% de incremento de la producción, mientras se movía desde un 4to hasta un 1er lugar en la encuesta del sector Solomon Associates. 3. British Gas ha aplicado estos conceptos en sus operaciones globales, creando un ambiente de trabajo más seguro y productivo e incrementando la rentabilidad. En vista de esto, el Dr. Amendola arroja una luz sobre las herramientas y métodos para alcanzar el propósito del Asset Management. Además reconoce que debemos empezar con un modelo que trabaje, que sea fácilmente entendible y adaptable para distintas personas y que a su vez aporte resultados. Da unas excelentes referencias acerca de las personas, el sistema de gestión y también muchas herramientas que aportan resultados. Me gustaría en particular comentar algunos capítulos del libro: Capítulo 1. El Asset Management como parte estratégica del negocio para gestionar una planta de manufactura, es una idea cuya importancia no debe ser exagerada. Normalmente cuando examinamos el sistema de gestión en cualquier entorno de fabricación existe una mezcolanza de mala información, predisposición institucional, sistemas de información desconectados, no implementación de las "mejores prácticas". No hay un sistema único que entienda como 24

6 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos emitir juicios sobre que KPI's utilizar y como empezar un cambio sistemático. Tomar la implementación de SAP en el mundo es un buen ejemplo, salvo excepciones muchas implementaciones se han hecho de manera pobre y dejando a los departamentos más operativos incapaces de cumplir su misión. Para los responsables del departamento financiero puede resultar positivo porque su trabajo se facilita, pero tenemos que estar conscientes que el propósito del negocio es fabricar grandes volúmenes de producto de alta calidad. No hay nada malo en SAP, es una herramienta estupenda, cuando se implanta correctamente. Sin embargo, su implantación esta normalmente diseñada por un equipo de IT, que intenta interpretar las peticiones de la parte operativa, nunca se ha visto que se haga bien la primera vez. Solo entendiendo completamente el propósito detrás del proceso de gestión de activos se puede hacer un uso correcto del SAP o cualquier programa CMMS/GMAO y experimentar verdaderas mejoras. Y unas cuantas iniciativas fueron una mayor inversión antes que la implantación de SAP, sin su correspondiente rentabilidad sobre la inversión. Capítulo 2. El Modelo de Asset Management guía en como y cuando hacerlo. Nuestra experiencia muestra, que es necesaria una planificación y calendarización antes de obtener cualquier valor de los estudios de confiabilidad, especialmente del RCM. Eso por qué? El RCM crea un nexo de trabajo entre departamentos para implementar soluciones. Si se encontrase ante un colapso de mantenimiento mundial, no habría tiempo para otra cosa que no fuese el mantenimiento de emergencia, por lo tanto 25

7 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions el trabajo proactivo simplemente no se haría. Por eso un modelo que ayude a controlar el trabajo y especialmente el centro de planificación, proporcionará el doble de trabajo hecho con mano obra que con mantenimiento de emergencia. De este modo, el objetivo del modelo es crear tiempo para encontrar las mejores soluciones de confiabilidad y aún más importante crear el tiempo y el dinero para implementarlas. Capítulo 4. Poseer un método de evaluación es doblemente útil. Primero si se aplica bien se aislaran los eventos específicos que necesitan una mayor atención (el cual siempre es trabajo de la gerencia). Es más importante aún, que un buen trabajo de compromiso de evaluación obligue a la gente a ver con más claridad y facilidad sus problemas. Por ejemplo, hicimos una evaluación en una gran unidad de minería y análisis químico en Australia. El problema que se presentaba era que el sistema de rodaje no tenía mantenimiento a causa de que en el almacén el stock de piezas necesarias estaba fallando. Cuando investigamos encontramos que carecían de planificación y de un inventario ya que todas las partes requeridas eran pedidas de emergencia. Nuestra actuación fue asegurarnos de que todo empezará a planificarse con seis semanas de antelación para comprar y recibir a tiempo las piezas, facilitando el éxito de todos. Capítulo 7. Lo que medimos es de fundamental importancia en Asset Management y también responsable de las correcciones o rectificaciones. Algunas veces, encontramos que los clientes están midiendo muchas cosas y no actuando sobre la información que reciben o simplemente no están midiendo 26

8 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos las cosas correctas, y a veces se hace muy tarde para hacer cualquier corrección. En SAMI, creemos que es crucial medir y controlar el desempeño y la actitud de los trabajadores para mejorar seriamente la disponibilidad, confiabilidad, eficiencia y el control de coste en el departamento de mantenimiento. Aplaudimos al Dr. Amendola por su ambicisiosa obra. Estoy seguro que tu tiempo estará bien empleado en aprender lo que él dice en estas páginas. Organizarse siguiendo estos principios hará el trabajo de cada uno más interesante y productivo. Le deseo un gran éxito en su esfuerzo para mejorar la ejecución de los procesos y la cultura dentro del departamento de mantenimiento. Un saludo, Brad Peterson Founder Chief Executive Officer SAMI 27

9 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions 28

10 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos Gestión Integral de Activos Físicos Business Solutions Asset Management Maintenance Framework By Brad Peterson Chief Executive Officer Sami Corp. In January of 1999 I published an article, Defining Asset Management in Maintenance Technology Magazine. Since founding SAMI (Strategic Asset Management Inc.) in 1996, it was clear to me that Asset Management was a term without clear reference. Most people were considering Asset Management as a new and more exciting name for maintenance. Indeed, the term maintenance had many negative connotations at the end of the 90 s. Most maintenance departments seemed isolated from their production counterparts. During the downsizing of the late 80 s and 90 s, maintenance staffs in the Western countries were decimated, often losing 50% of their staff, as they tried to remain cost competitive. In this downsizing they lost most proactive elements of their work (preventive, predictive and scheduled maintenance) and were only accomplishing emergency work. Emergency work as a culture leads to a downward spiral: poorly maintained equipment led to more emergencies, which led to less time to maintain. The word maintenance had come to be associated with failure. So as we promoted this term Asset Management many people wanted to change the name of their departments to Reliability or Asset Management. 29

11 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions This change was cosmetic, because they weren t doing anything different. Thus in my article I wanted to create a clear vision for Asset Management. It was so much more than reactive maintenance! The article started with this opening: Asset management is a term that has been getting a lot of press recently. The term implies many things to many people, and there is no industry standard for application. Implied in the term, however, are some basic concepts: Business goals drive decisions regarding the use and care of equipment assets Asset strategy is determined by operational considerations Maintenance and reliability are means to a defined goal, not an end in themselves The intent is to optimize the application of all resources, not just maintenance We define asset management as a global management process through which we consistently make and execute the highest value decisions about the use and care of our assets. At that time we introduced the SAMI Triangle (see figure below). This defined for the first time how all the elements associated with maintenance and reliability could come together as a logical developmental program. As we travel around the world speaking at conferences or making plant visits, we see this triangle as a nearly universally accepted practical model to improve performance. In 1999, however, it was quite revolutionary! 30

12 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos Asset Management, since 1999, has taken on new dimensions. In our own company now, we consider asset management to include: production, projects and capital investments, the supply chain, and even the development of people and the managing system they follow. We have an Asset-Centric view of process industry manufacturing. In that view, all our human and machine assets are in place to accomplish the Purpose, of exceptional quality, optimum quantity, and low-cost production. Ultimately, the success of any concept is based on results. Applying the concepts of Asset Management to our clients individual situations has seen outstanding benefits accrue to those who have sincerely applied them: 1. Shell Oil implemented these concepts across 30 oil and gas producing properties in North America, achieving a 6% increase in production, worth more than $1,000,000,000 to their bottom line. At the same time they reduced fixed costs by 20%. 2. ExxonMobil used these concepts in a refinery, resulting in a 7% increase in production, while moving 31

13 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions from 4th quartile, to 1st quartile in their cross-industry survey, Solomon Associates 3. British Gas has applied these concepts to their global operations, creating a safer, more productive work environment, and raising profitability In light of this, Dr. Amendola sheds light on the tools and methods to accomplish the intent of Asset Management. Dr. Amendola gives recognition that we must start with a model than works, can be well understood and embraced by many people, and shows results. He gives excellent reference that this is about people, and a managing system, in addition to many tools which will bring results. I would specifically like to comment on several of the chapters in this book: Chapter 1. Asset Management as the core business strategy to run a manufacturing plant is an idea whose importance could not be overstated. Usually when we examine the managing systems in any manufacturing environment, they are a hodgepodge of bad data, institutional biases, disconnected data systems, best practices mostly unimplemented, and in the end, run by the collected experience of the older hands on the floor. There is no unified systemic basis to understand how to make judgments, what KPI s to use, and how to make any systemic change. Take SAP implementations around the world as an example. With few exceptions, most implementations have been done poorly and have left operating departments less able or even disabled from accomplishing their missions. The accountants may in fact be quite happy because their jobs 32

14 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos became easier. But when we look at the purpose of the business, it s to make high volumes of quality product. Now there s nothing actually wrong with SAP. It is a great tool when implemented properly. However, its implementation is usually designed by IT people who are trying to interpret what operations people are saying. We ve never seen this done right the first time. Only by fully understanding the intent and purpose behind the asset management process, can you make good use of SAP - or any CMMS program - and experience real improvements. And few initiatives have been a bigger investment than SAP implementation, without a corresponding return on investment. Chapter 2. Asset Management Models give the guidance on what to do and when to do it. Our experience shows, for instance, that one needs to master planning and scheduling prior to getting any value from reliability studies, especially RCM. Why is that? RCM creates a great deal of interdepartmental work to implement solutions. If you are in a break-down maintenance world, there s no time for anything other than emergency maintenance. Thoughtful, proactive work simply doesn t get done. So a model that helps get control of the work, and especially planning-centric, yields twice as much work done with a workforce than emergency maintenance. Thus a product of a good model is to create time to find the best reliability solutions, and even more important, to create the time and money to implement them. Chapter 4. Having an Assessment Method is doubly useful. First, if it is done well, it will isolate the specific issues that need greatest 33

15 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions attention (which is always work management!). Even more important, a good job of assessment engages the people on the facility to see their problems more clearly. I will give an example. We did an assessment of a large mining and separation unit in Australia. The presenting problem was that maintenance wasn t keeping the equipment running, and this was because the warehouse was failing to stock the necessary parts. As we investigated, we found there was no planning and scheduling function. All parts were required on demand as an emergency. Our approach was to make sure than all work that was able to be planned had 6 weeks advance notice for purchasing to receive the parts on time. This enabled everyone to be successful. Chapter 7. What you measure is of ultimate importance in asset management; and who has responsibility for corrections is too. We often find our clients are either measuring too many things and not acting on the data they are receiving, or are not measuring the right things and it becomes too late to make corrections by the time they find that things have gone wrong. At SAMI, we believe it is crucial to measure and track performance and worker behaviors in order to seriously improve availability, reliability, efficiency, and cost control within your maintenance department. We applaud Dr. Amendola for this ambitious oeuvre. I am sure your time will be well spent to learn what he has to tell in in these pages. Organizing around these principles will make everyone s job more interesting and productive. 34

16 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos I wish you great success in your efforts to improve the performance of the processes, people and culture within your maintenance department. Best regards, Brad Peterson Founder Chief Executive Officer SAMI 35

17 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions 36

18 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos Confiabilidad Reliability Por Robert J. Latino Chief Executive Officer Reliability Center, Inc En su último trabajo el Dr. Amendola, presenta los elementos claves de un "sistema" integrado de gestión de activos. Usa intencionadamente la palabra "sistema" como opuesto a programa, ya que este último intenta tener un margen de tiempo definido con inicio y finalización. En cambio, un sistema tiene más consideración de evolución y su forma de hacer negocios. También forma parte de una infraestructura organizativa que mantiene la transición del liderazgo y la renovación corporativa. Lo que normalmente, no hacen los programas. Este texto guiará al lector de una manera clara y concisa de cómo diseñar, crear, implementar y mantener una estrategia efectiva de gestión de activos. No se basa solamente en una premisa teórica sino más bien es el resultado de décadas de experiencia del Dr. Amendola aplicada y probada con resultados garantizados. No es suficientemente tener un sistema localizado, debe ser además, efectivo. La única manera de determinar si un sistema es efectivo es midiendo su desempeño en un punto esencial. Por eso hay que asociar el sistema de indicadores KPI's clave del desempeño corporativo. Los Cuadros de Mandos (interrelación causa y efecto de objetivos e indicadores) son obligatorios en la justificación y en el éxito de este tipo de iniciativas. En este texto el lector será capaz de ver, gracias al excelente material ilustrativo, los modelos y la estructura 37

19 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions proporcionada, así como la conexión entre los componentes clave de un sistema holístico de gestión de activos. Esta visualización será muy útil cuando se comuniquen las estrategias a los stakeholders. Cabe mencionar que ningún sistema de gestión de activos busca cambiar el paradigma tradicional de las organizaciones de mantenimiento con un enfoque correctivo a proactiva. El objetivo de un sistema de gestión de activos es prevenir los fallos inesperados que interrumpen las operaciones, provocando pérdidas con costes significativos, daños y desgracias. Con este fin, el sistema puede metódicamente y de manera disciplinada controlar y medir el estado de los activos tangibles, lo que implicaría que las reparaciones y los recambios se hiciesen de forma planificada. Sin embargo, es importante reconocer que sin la contribución del factor humano dentro del sistema, este no puede ser efectivo. Los fallos siempre tendrán una influencia humana así como en sus resultados indeseables. Debemos saber que el origen de un fallo, normalmente, está en los sistemas organizativos deficientes. Como ejemplos de sistemas organizativos podemos incluir nuestros sistemas de capacitación, procedimientos, prácticas, sistemas de aprovisionamiento y similares. Estos sistemas organizativos pueden ser inadecuados, insuficientes o inexistentes. Cualquiera que sea el caso, estas deficiencias proporcionan datos pobres a los responsables del proceso de toma de decisiones. Esta dependencia de información deficiente o inadecuada por parte del responsable en la toma de decisiones trae como resultado acciones improcedentes o la falta de ellas. La toma de decisiones improcedentes puede traer consecuencias que si no se presta la atención necesaria puede desencadenar en situaciones negativas para los sistemas de gestión de activos. Es necesario poner en marcha planes de estrategia para gestionar los activos basándose en su rendimiento actual. 38

20 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos Debemos considerar dos estrategias de gestión de activos, la primera sería mitigar y la segunda eliminar. Mitigando conseguimos detectar los fallos inminentes en sus fases más prematuras e intentar aminorar las consecuencias de posibles eventos. Esto requiere detectar un fallo durante la primera fase a través de la monitorización de signos como calor, vibración, sonido, ultrasonido, etc. Si se ignoran las señales se permite que los fallos evolucionen hacia una fase secundaria, fase donde suelen fallar algunos tipos de componentes. El objetivo de un sistema de gestión de activos efectivo es detectar los fallos en la primera fase y prevenir que evolucionen a la siguiente. Todo lo contrario sería la estrategia de "eliminación" que busca entender en primer lugar porque las primeras señales se salen fuera de los límites aceptables. Por lo general, los métodos efectivos y herramientas como el Análisis Causa Raíz (ACR) se utilizan para determinar las causas del fallo de origen físico, humano y latente. En este escenario, los siguientes ejemplos podrían ayudarnos a demostrar sus aplicaciones: 1. Origen de las causas físicas (Physical Root Causes) son las consecuencias directas, físicas, observables de una decisión inadecuada. a. Ejemplo: fatiga o fallo en un cojinete. 2. Origen de las causas humanas (Human Root Causes) son las decisiones inadecuadas. a. Ejemplo: decisión de alinear una bomba de una cierta manera. 3. Origen de las causas latentes (Latent Root Causes) son las deficiencias en los sistemas organizativos que intentan proporcionar información correcta para la toma de decisiones. a. Ejemplo: un mecánico ha alineado una bomba utilizando un curso recibido en la empresa a través de alguien que no ha sido entrenado correctamente o el mecánico utiliza herramientas deficientes para realizar su trabajo. 39

21 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions En el ejemplo anterior, no es suficiente tener el deseo de solucionar el problema, ya que la causa humana y latente subyacente del fallo continúa existiendo. Tampoco es suficiente corregir al mecánico por no alinear la bomba correctamente, ya que no tiene la capacitación y/o las herramientas adecuadas. La única manera de "eliminar" el riesgo de recurrencia del fallo es corrigiendo las deficiencias del sistema organizacional, cambiando el comportamiento inadecuado. Como resultado, esto tendrá una correlación directa en el desempeño del activo. Este texto proporciona un marco de trabajo práctico, visual y lógico asociado al equipo, procesos y componentes, para lograr un sistema de gestión de activos efectivo. Esta información resulta muy útil, pero hay que tener en mente que esto es solo un marco de trabajo y no es un espejo del entorno, que se debe adaptar a la realidad. En este punto, se convierte en suyo y usted será responsable de su propio destino! Me despido diciendo "parece que nunca tenemos el tiempo y el presupuesto para hacer las cosas correctamente, sin embargo, parece que siempre tenemos el tiempo y el dinero para hacerlo otra vez". Como una comunidad de confiabilidad tenemos la necesidad de cambiar juntos este paradigma!. Robert J. Latino CEO Reliability Center, Inc. 40

22 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos Reliability Confiabilidad By Robert J. Latino Chief Executive Officer Reliability Center, Inc In this latest work of Dr. Amendola, he presents the critical elements of an integrated Asset Management System. I intentionally say System as opposed to Program. Programs tend to have a finite life in which they demonstrate a definitive start and end timeframe. A system tends to be considered a living and evolving way in which we do business. Systems become part of an organization s infrastructure and withstand the transitions of corporate turnover and leadership. Oftentimes, programs do not. This text will clearly and concisely carry the reader through a mental journey of how to design, create, implement and maintain an effective Asset Management Strategy. This is not based on the sole premise of theory, but upon decades of Dr. Amendola s practical application experience and his proven bottom-line results. It is not simply good enough to have such a system in place; it has to be an effective system. The only way to determine if such a system is effective is to measure its performance on the bottom-line. This is why tying the system to corporate Key Performance Indicators (KPI s), Dashboards and Scorecards is imperative to the justification and success of such an initiative. In this text the reader will be able to envision, via the excellent visual aids, models and frameworks provided, the linkages of all the key components of a holistic Asset 41

23 Asset Management Maintenance Framework Business Solutions Management System. Such visualization will be helpful when communicating strategy to the stakeholders to gain buy-in and approval. It is important to note that any Asset Management System seeks to change the traditional paradigm of maintenance organizations from reactive to proactive. The goals of an Asset Management System are to prevent unexpected failures from disrupting operation and causing costly significant losses, injuries and fatalities. To this end, the system can methodically and in a disciplined manner, monitor and measure the health of the physical assets. As a result, repairs and replacements can be made on a scheduled basis as opposed to an unscheduled basis. However it is important to note that without the inclusion of the human element into this system, it cannot be effective. Failures always will have a human contribution to their undesirable outcomes. We must understand that the germination of a failure usually starts with deficient organizational systems. Organizational systems examples include our training systems, our procedures and practices, our purchasing systems and the like. These organizational systems may be inadequate, insufficient or non-existent. Whatever the case, these deficient systems feed poor data to decision makers who rely on it. This reliance upon inadequate or deficient information results in improper actions (or lack of action) on behalf of the decision maker. As a result of improper decisions being made, this triggers a series of observable, physical consequences that if left unattended, result in undesirable outcomes that must be addressed. These undesired outcomes end up in our Asset Management Systems. Strategy plans are then put in place to manage that asset based on its current performance. There are two asset strategies to consider here, one is mitigation and the other is elimination. Mitigation is the 42

24 Prólogo - Gestión Integral de Activos Físicos ability to detect the impending failure in an earlier state thus mitigating the consequences of the potential events. This requires detecting a failure during its primary state through the monitoring of signals such as heat, vibration, noise, ultrasonic, etc. Missing the signal allows the failure to progress to a secondary state where a component of some type fails. The goal of an effective Asset Management System is to detect the primary state of a failure and prevent the secondary state from occurring. Contrast this to the elimination strategy which seeks to understand why the primary signal went out of acceptable limits in the first place. Usually effective methods and tools such as properly applied Root Cause Analyses (RCA) are used to determine the physical, human and latent root causes that, when sequentially lined up on a given day, result in the failure. In this scenario the following examples may help demonstrate their applications: 1. Physical Root Causes are the direct physical, observable consequences of an improper decision. a. Example: fatigue failure of a bearing 2. Human Root Causes are the improper decisions made. a. Example: decision to align a pump in a certain manner 3. Latent Root Causes are the deficient organizational systems intended to provide correct information to decision makers. a. Example: a mechanic was aligning a pump using On-The-Job (OJT) training he received via someone who was not trained properly and/or the mechanic was using worn or deficient tools in conducting the alignment. In the above example, it is not sufficient to simply replace the bearing and hope that the problem goes away. This is because the underlying manifestation of the failure still exists in the human and latent roots. It is also not sufficient enough 43

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