Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos: a propósito de un caso clínico

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1 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos: a propósito de un caso clínico RESUMEN Introducción: El objetivo de este artículo es llevar a cabo una puesta al día sobre cuál es considerada actualmente la edad máxima para realizar con éxito una disyunción rápida maxilar sin asistencia quirúrgica. Se ha realizado una revisión de la bibliografía existente sobre el tema y se ha aportado un caso clínico de una paciente de 25 años tratada mediante dicha disyunción rápida maxilar no quirúrgica. Palabras clave: Disyunción palatina rápida, adultos. ABSTRACT Introduction: There is no precise knowledge about the maximum average age to make a non surgical rapid palatal expansion. The aim of this article is to study if a non surgical rapid palatal expansion procedure can be successfully done in adults. A bibliographic research has been made and a 25 year old patient treatment report of a non surgical rapid palatal expansion has been reported. Key words: Non-surgical, rapid palatal expansion, adults. Pablo Pastor García 1 Pablo López López 2 1. Ortodoncista especialista y de práctica exclusiva en Málaga y Madrid. Máster en ortodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Miembro SEDO. 2. Odontólogo general, especialista en cirugía e implantes. Universidad Europea de Madrid. Práctica en Málaga. Correspondencia: Pablo Pastor García infoycitas@dentista-ortodoncista.com Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx 57

2 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos INTRODUCCIÓN La compresión ósea maxilar es un problema que puede resolverse mediante la expansión esquelética conocida como disyunción rápida maxilar, consistente en la rotura de la sutura media palatina. Los aparatos empleados para la disyunción se denominan disyuntores. Los disyuntores pueden presentar diseños variados. Teniendo en común el tornillo expansor, pueden cementarse mediante bandas tipo Hyrax, mediante acrílico recubriendo también las superficies oclusales tipo McNamara o de forma combinada en la zona dental con un recubrimiento acrílico en la zona palatina; diseño que parece conseguir los mayores efectos esqueléticos. La disyunción rápida maxilar puede realizarse hasta ciertas edades en función del estadío de fusión por osificación de la sutura media palatina. El objetivo de este artículo es identificar qué pacientes son candidatos y cuáles no atendiendo a criterios diagnósticos individuales y no únicamente de edad. Se presenta el caso clínico de un adulto joven de 25 años en que se realiza dicha disyunción rápida maxilar con éxito. MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado una búsqueda bibliográfica y se ha aportado un caso clínico de un paciente adulto de 25 años tratado con éxito mediante disyunción rápida maxilar no quirúrgica. RESULTADOS Los resultados positivos obtenidos demuestran que se puede hacer disyunción rápida maxilar en adultos. Hoy día existen pruebas diagnósticas mediante tomografía axial computerizada de haz de cono mediante las que se puede apreciar el grado de maduración de la sutura media palatina y predecir cuán probable es que se dé la rotura de dicha sutura media palatina, lo que nos permitirá decidir individualmente qué paciente es candidato o no para realizar la disyunción rápida maxilar no quirúrgica. De esta forma se podrán evitar los efectos secundarios de las disyunciones fallidas y las disyunciones rápidas maxilares con asistencia quirúrgica en los casos en que no es realmente necesario. DISCUSIÓN Angell 9 fue el pionero que introdujo la disyunción maxilar hace 150 años. Según Will y Muhl 1, los disyuntores pueden conseguir una expansión molar de hasta 7,9 mm, de los cuales el 58% es efecto esquelético. Will y Muhl 1 hacen también una revisión sobre el momento de realizar la disyunción según los estudios de crecimiento y maduración de la sutura media palatina entre los que estaban los de Björk y Skieller se determinaba que el crecimiento transversal maxilar en la zona de los segundos molares se había dado ya en su totalidad a los 6 años de edad. Gandini 3 no opina igual, ya que de los estudios realizados mediante la colocación de implantes metálicos usados como referencia extrae la conclusión de que existe crecimiento transversal de las estructuras basales de maxilar y mandíbula durante la adolescencia tardía. Sin embargo es raro encontrar un cierre marcado de la sutura intermaxilar antes de los 30 años, edad a partir de la que se acelera de forma importante la osificación de dicha sutura. Aún así, el cierre total de la sutura media palatina es altamente variable 1. El mayor consenso en cuanto al límite de edad para realizar una disyunción sería a los años en chicas y a los en chicos, edad en la que cesa el crecimiento. El comienzo y el avance de la fusión de la sutura media palatina es muy variable según la edad y el sexo. Persson y Thilander 10 observaron la fusión de la sutura en individuos de edades entre 15 y 19 años. Pero sin embargo también observaron que en pacientes de 27, 32 10, incluso años no había ocurrido la fusión de la sutura. Estos hallazgos demuestran que la variedad en el desarrollo de la fusión de la sutura no está relacionada directamente con la edad, particularmente en adultos jóvenes McNamara afirma que la expansión ortopédica mandibular es posible con las técnicas de distracción osteogénica, sin embargo se ha demostrado que la posición de la dentición mandibular puede influirse más aún por la morfología esquelética maxilar 2. Handelman en hace disyunción en adultos, sin cirugía, pero no se produce expansión esquelética, no se rompe la sutura media palatina, se dobla la tabla alveolar, pero es una buena alternativa para pacientes adultos que no quieren operarse. La expansión conseguida se debía al desplazamiento del proceso alveolar, desde el tercio apical hasta la zona media de la bóveda palatina. El hueso alveolar se doblaba así por la presión ejercida por el disyuntor. Como no se trata de una expansión por rotura de la sutura media palatina, sino por desplazamiento del proceso alveolar, el procedimiento de activación consiste en la activación en días alternos, incluso cada 3 días si el paciente es mayor de 50 años o presenta una retracción gingival destacable. Stuart DA se disponía a tratar a un adulto joven de 19 años que presentaba un déficit maxilar transversal mediante un abordaje quirúrgico cuando se encontró con la negativa a la cirugía por dicho pa- 58 Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx

3 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos Figura 1. Fotografías iniciales. ciente. Entonces le expuso las ventajas, inconvenientes y riesgos de una disyunción maxilar (mediante un disyuntor Hyrax) no quirúrgica a pesar de su edad. El paciente aceptó, se procedió al tratamiento y tras conseguir unos resultados esqueléticos se documentó radiográficamente y se publicó. Las radiografías mostraban claramente la rotura de la sutura media palatina 5. Baydas, B. hace un interesantísimo hallazgo. Evalúa los efectos esqueléticos tras realizar E.R.M. (expansión rápida maxilar) en adultos jóvenes, mediante gammagrafía. Las pacientes (todas del sexo femenino) contaban con mordida cruzada posterior bilateral, deficiencia maxilar transversal, paladar profundo y apiñamiento. La edad de los pacientes iba desde los 16 hasta los 19 años. Tomaron registros gammagráficos antes, durante y después de la E.R.M. Los resultados fueron significativos y mostraron un aumento de la actividad metabólica esquelética importante en el momento de la E.R.M. seguido de un descenso considerable de dicha actividad después de la E.R.M.. De esta manera quedaba demostrado que la E.R.M. en adultos jóvenes no sólo tiene un efecto dentoalveolar sino también esquelético 6. Lee KJ. 7 realiza una E.R.M. en un paciente adulto de 20 años de edad que presentaba una deficiencia maxilar transversal junto a una clase III esquelética de causa maxilar. Antes de practicarse la cirugía mandibular se procedió a la disyunción maxilar usando un disyuntor anclado en microimplantes en lugar de sobre el anclaje dentario convencional. Se consiguió suficiente expansión maxilar esquelética y el efecto de tipping molar (inclinación vestibular molar aumentando la curva de Wilson) fue escaso o nulo. Los microimplantes sirvieron también como retención para asegurar la estabilidad del efecto ortopédico, el cual fue confirmado clínica y radiográficamente. Lee SC. 8 hace una comparativa entre E.R.M. con y sin asistencia quirúrgica usando disyuntores maxilares, encontrando que los resultados en expansión transversal son mejores en los casos con asistencia quirúrgica. En los casos sin asistencia se obtiene más expansión en los dientes posteriores y en los casos con asistencia quirúrgica más en los dientes anteriores. Los sin registraron los mayores niveles de stress óseo, lo cual es lógico y el autor concluye por tanto que los resultados con asistencia quirúrgica son mejores que sin asistencia quirúrgica. Dicha Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx 59

4 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos Fotografía 2. Disyuntor de 4 bandas. conclusión no revela nada nuevo ya que la elección de asistir o no quirúrgicamente una disyunción en un adulto es determinada en la gran mayoría de las ocasiones por el propio paciente y su negativa a la opción quirúrgica. Revelo y Fishman 13 propusieron la realización de radiografías oclusales para valorar el estadío de maduración de la sutura media, pero otras estructuras óseas impedían una visión clara y dificultaban el diagnóstico. Angelieri y cols. 14 proponen la valoración de la sutura media mediante el examen de tomografía axial computerizada con haz de cono y establecen un método de clasificación según el estadío de maduración de dicha sutura media palatina en adolescentes y adultos jóvenes: Fase A: la sutura media es apenas una línea de sutura de alta densidad sin interdigitación o muy pequeña. Fase B: la sutura media palatina dibuja una forma irregular y aparece una línea de alta densidad escalonada. En esta fase también se pueden observar pequeñas áreas de alta densidad paralelas con zonas de baja densidad entre ellas. Fase C: se aprecian dos líneas de sutura escalonadas y paralelas entre sí, separadas por pequeños espacios de baja densidad en el hueso maxilar y en el palatino. El patrón de la sutura puede ser tanto recto como irregular. Fase D: ha ocurrido la fusión de la sutura en el hueso palatino, cuya maduración ocurre de posterior hacia anterior. En el hueso palatino no puede apreciarse la sutura en esta fase y el hueso que rodea a la sutura ha aumentado su densidad si lo comparamos con la densidad del hueso que rodea la sutura en el hueso maxilar. En la zona maxilar no ha ocurrido aún la fusión y pueden apreciarse dos líneas paralelas de alta densidad con espacios de baja densidad entre ellas. Fase E: ha ocurrido la fusión de la sutura media en la zona maxilar. La sutura no puede verse al menos en una parte de la zona maxilar. La densidad del hueso ya es la misma que en otras regiones del paladar. Sin duda este novedoso sistema de estadiaje de la maduración de la sutura media puede ayudar y mu- Fotografía 3. Disyunción: véase el diastema central producido por la disyunción, diastema que vemos ya prácticamente cerrado ya que transcurre un mes desde la última cita y 3 semanas desde el cese de activación del tornillo expansor. 60 Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx

5 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos Figura 4. Fotos finales. cho a la hora de hacer una valoración concreta e individual y elegir el abordaje en el tratamiento evitando así tanto los efectos adversos de las disyunciones fallidas como las disyunciones asistidas quirúrgicamente innecesarias. Paciente femenina de 24 años y 5 meses de edad, acude a consulta para resolver problema de apiñamiento superior e inferior (-5.5mm y -7.5mm de discrepancia óseo-dentaria respectivamente), mordida borde a borde en sectores molares, forma de arcada superior triangular y corredores bucales oscuros en sonrisa por déficit óseo maxilar transversal. Planteamos como opción A el tratamiento mediante S.A.R.P.E. (E.R.M. asistida quirúrgicamente) y como opción B extracciones de los cuatro primeros premolares (4+-4), desaconsejando dicha opción B por la consecuencia negativa esperada sobre el perfil labial. La paciente rechaza rotundamente la opción quirúrgica y nosotros nos desalentamos con los muy probables malos resultados de la opción B, lo que nos hace plantearnos una variante de la opción A muy arriesgada. Tras investigar en la bibliografía y consultar a compañeros decidimos ofrecerle la posibilidad de intentar una disyunción sin asistencia quirúrgica, conscientes de los posibles riesgos: exposición de los ápices de los molares y premolares cementados al disyuntor, con las posibles consecuencias de pérdida de vitalidad y también de daños periodontales y alveolares, no rotura de la sutura media palatina y tener que retroceder y abortar el tratamiento. La paciente finalmente elige asumir el riesgo (lo declara y firma) y comenzamos descompensando la curva de Wilson excesiva de los molares superiores creando una mordida cruzada posterior bilateral con QH (6 meses). Después procedemos a fabricar el disyuntor (25 años). En este caso optamos por el diseño de 4 bandas para distribuir las fuerzas entre los máximos dientes posibles y para minimizar el efecto tipping molar. Realizamos la disyunción: 3 mm Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx 61

6 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos Figura 5. Foto injerto. en quince días, quince días de pausa para evaluar y otros 3 mm en quince días. Total 6 mm. La paciente refiere un chasquido óseo en el momento de producirse la disyunción y crearse un gran diastema central 3 semanas antes de acudir a su siguiente cita. Cinco meses después quitamos el disyuntor y recolocamos el QH pasivo para mayor retención mientras entramos ya en la fase de ortodoncia con brackets 17 meses más. Según mediciones tomadas en clínica la anchura intermolar inicial es 29mm. Tras la descompensación de la curva de Wilson con el QH pasa a 24mm. La anchura intermolar final 31mm, manteniendo el torque molar conseguido en la descompensación, gracias al disyuntor de 4 bandas. La relación entre el torque molar final y la cantidad de expansión registrada y la apertura del diastema central sugiere que la mayor parte de dicha disyunción es esquelética. Dos años y dos meses después de haber terminado el tratamiento se procede a realizar injerto de tejido conectivo sobre la dehiscencia de 31, momento en que comprobamos la estabilidad tanto esquelética como dental del caso. El Dr. Pablo López explica brevemente los detalles quirúrgicos: INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO EN RECESION CLASE II Recesión en 31 de 5mm donde en una primera fase procedemos a higienizar la superficie radicular expuesta mediante ultrasonido y raspaje y alisado radicular. Posteriormente realizamos mediante microbisturí una incisión intrasulcular extendiéndonos hacia distal de 41 y 32 pero sin llegar a seccionar las papilas y así al despegar la encía adherida dejaremos la zona receptora preparada para realizar la técnica de la tunelización. Toma del injerto: seleccionamos la región palatina comprendida entre 12 y 14 para tomar el injerto de tejido conectivo realizando otra incisión intrasulcular siguiendo el contorno de 12,13 y 14, y realizando un despegamiento total del colgajo. Con una sonda periodontal nos ayudamos para ir marcando el tamaño del injerto. Una vez obtenido, lo tunelizamos bajo la zona receptora y lo fijamos suturando en tres puntos: mesial, distal y apical como vemos en la imagen. <] 62 Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx

7 Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos BIBLIOGRAFÍA 1 Will L.A, Muhl Z.F. Cambios dentales y esqueléticos en la dimensión transversal. Dental and skeletal changes in the transverse dimension. Semin Orthod 2000; 6: McNamara JA. Déficit transversal maxilar. Maxillary transverse deficiency. American Journal Dentofacial Orthop 2000; 117: Gandini Jr LG. Buschang PH. Cambios en la anchuramaxilar y mandibular estudiados mediante implantes metálicos. Maxillary and mandibular with changes studied using metallic implants. American J Orthod Dentofac Orthop 2000;117: Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Disyunción maxilar rápida no quirúrgica en adultos: Informe sobre 47 casos en que se ha utilizado el disyuntor de Haas. Nonsurgical rapid maxillary expansión in adults: reporto n 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod 2000; 70: Stuart DA, Wiltshire WA, J. Disyunción maxilar en el adulto joven. Tiempo para un cambio de enfoque? Can Dent Assoc 2003 Jun; 69 (6): Bydas, B., Yavuz,I., Islu,h., Daqsuyu, IM., Ceilan, I. Nonsurgical rapid maxillary expansión effects on craneofacial structures in young adult females. A bone scintigraphy study. Angle Orthod sept, 76(5): Lee KJ., Park YC.,Park JY., Hwang WS. Miniscrewassisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. American J. Orthod and Dentofacial Orthop Jun. 137 (6) 830 (9) doi: /j.ajodo Lee SC, Park JH, Bayome M, Kim KB, Araujo EA, Kook YA. Effect of bone-borne rapid maxillary expanders with and without surgical assistance on the craniofacial structures using finite element analysis. Am. Jou. Ortho. and dentofacial Orthop May; 145(5): doi: /j.ajodo Angell E.C. Treatment of irregularities of the permanent or adult teeth. Dent Cosmos 1860;1:541-4: Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod 1977;72: Knaup B, Yildizhan F, Wehrbein H. Age-related changes in the midpalatal suture. J Orofac Orthop 2004;65: Korbmacher H, Schilling A, Peuschel K, Amling M, Kahl-Nieke B. Age-dependent three-dimensional micro-computed tomography analysis of the human midpalatal suture. J Orofac Orthop 2007; 68: Revelo B, Fishman LS. Maturational evaluation of ossification of the midpalatal suture. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105: Angelieri et al. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansión. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. November 2013;144: Figura 6. Foto injerto. Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx 63