DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI ADULTO GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

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1 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI ADULTO GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA LIMA PERÚ 2012

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4 ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA: Lic. Berna GONZALES MEZA. ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS: Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR. ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Lic. Carmen GUZMÁN TENAZOA ENFERMERAS PARTICIPANTES: Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL Lic. Rosario BENDEZU BERNALES Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ Lic. Nora CABRERA HERRERA Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI LIC. Rosa GÓNZALES MALDONADO LIC. María del Pilar HUAMAN MEDINA LIC. Magnolia LAVA CÁRDENAS LIC. Gina MANCILLA BENITO LIC. Josefina TARCO HUAMAN LIC. Claudia ZAMORA ALATA 4

5 INDICE Introducción 4 Guía Nº 1 5 de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda Guía Nº 2 11 de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano Guía Nº 3 19 de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio Guía Nº 4 25 de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva Guía Nº 5 32 de Enfermeria en Pacientes con Shock Séptico Bibliografía 41 5

6 INTRODUCCIÓN El cuidado intensivo de enfermería es un proceso dinámico y eficiente de facultades cognitivas, técnicas y afectivas ejercidas a favor del paciente en estado crítico que ve amenazado su salud por problemas reales o potenciales. Los diagnósticos e intervenciones de enfermería por patologías presentadas en esta guía para el cuidado del paciente crítico a cargo de enfermeras especialistas en el área proporcionan los pasos a seguir para la administración de los cuidados de alta calidad acorde con los adelantos científicos y tecnológicos. En los últimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la enfermeria intensiva presentándose con nuevos conocimientos y práccticas en nuestra labor diaria tomando como datos de importancia la tasa de morbi-mortalidad de la Unidad de Intensivos de Adultos del Hospital María Auxiliadora. Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Intensivos de Adultos del Hospital María Auxiliadora siguiendo los lineamientos de politica de salud actual basada en al eficiencia, eficacia y camino a la excelencia nos vimos motivados en mejorar la calidad de atención al paciente crítico, elaborando estas guías de atención por patologías más frecuentes en la unidad: Inuficiencia respiratoria, traumatismo encefalo craneano, infarto agudo miocardio, crisis hipertensiva, shock séptico. El objetivo principal de esta guía es facilitar el trabajo y evitar contingencias al profesional de enfermeria en nuestra labor diaria. Finalmente agradecemos a todas las colaboradoras Licenciadas Especialistas en Intensivos por su ayuda, esfuerzo y tiempo demandado en la elaboración de estas guías para el cuidado del paciente criticamente enfermo. 6

7 GUÍA Nº 1 GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA NOMBRE Nombre: Guía de de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda GENERALIDADES Definición Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminación de C0 2 y/o de la oxigenación (ingreso de 0 2 ). Datos objetivos y subjetivos Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica. Cefalea, diaforesis. Parada respiratoria. Arritmias, taquicardia, hipertensión. Somnolencia, confusión, coma Alteraciones de la conducta. Incoordinación motora. Convulsiones, shock. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Intensivos. OBJETIVOS Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación. Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermería al paciente con insuficiencia respiratoria. 7

8 PERSONA REPSONSABLE Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Intensivos. 8

9 PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Diagnósticos de Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Deterrioro de El paciente - Controle funciones vitales y Saturación de -Hipoxemia intercambio mantendrá un oxígeno. -Sindrome distress gaseoso adecuado - Administre oxígeno según requerimiento del respiratiro agudo relacionado con intercambio paciente. -Acidosis Respiratoria cambios en la gaseoso durante - Ausculte campos pulmonares en busca de Paro respiratorio menbrana alveolar, su hospitalización ruidos agregados (sibilantes, roncus, entre desquilibrio en la en la Unidad de otros). ventiloperfusión - Coloque al paciente en posicion semifowler. manifestado por Intensivos. - Valore el estado de conciencia (escala de agitación, glasgow). hipercapnea o - Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado hipoxemia y capilar, utilización de los músculos accesorios de diaforesis. la respiración, diaforesis). - Evalue la necesidad de intubación, asistencia y monitoreo de la ventilación mecánica. - Titule drogas de sedoanlagesia, relajación para un Rass de -4 puntos. - Valore resultados de gases arteriales. Resultados Esperados Paciente con adecuado intercambio gaseoso: Saturación de Oxígeno > 95% Frecuencia Respiratoria: 16 a 20 por minuto. Gases Arteriales: PH: PaCO 2 : 40 torr. PaO 2 : 95 torr. 9

10 Diagnósticos de Enfermería Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionado con presencia y viscosidad de secresiones bronquiales. Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones - Observe y valore la dinámica respiratoria y Paciente mantendrá vías aéreas permeables durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. expansión toráxica. -Neumonía aspirativa. -Paro respiratorio. - Valore ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. -Insuficiencia respiratoria aguda. - Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia respiratoria, drenajes posturales y nebulizaciones). - Aspire secreciones traqueobronquiales y orofaríngeas. - Valore y anote las características de las secreciones (color, olor y viscosidad). Resultados Esperados Paciente mantiene vías aéreas permeables. Saturación de Oxígeno > 95% con FiO2 < 50% Buen reflejo tusígeno. Buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. No se observa dificultad respiratoria. - Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas húmedas. - Coloque el tubo de mayo en cavidad oral. 10

11 Diagnósticos de Enfermería Riesgo de infección intrahospitalaria relacionado con procedimientos invasivos (Tubo endotraqueal, sonda nasogástrica, sonda foley,cateter venoso central). Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones El paciente no evidenciará signos de infección intrahospitalaria durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. Utilice las normas de bioseguridad en los procedimientos. Controle la temperatura axilar cada hora. Elimine el exceso de ropa o mantas. Aplique baño o compresas frías. Realice el balance hídrico. Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de líquidos hasta 2 3 litros al día si no está contraindicado). Administre antipirético según indicación médica. Recambie los catéteres según protocolo de la unidad. Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones,urocultivos, entre otros. Realice baño del paciente y curaciones. Neumonia Intrahospitalaria. Infecciones intrahospitalarias. Resultados Esperados Paciente no presenta signos de infecciones intrahospitalarias. Recuento leucocitario esta dentro de sus valores normales. 11

12 Diagnósticos de Enfermería Alteración de la nutrición relacionado con disminución en el aporte calórico proteico manifestado por incapacidad para la deglución y riesgo de aspiración. Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Desnutrición El paciente mantendrá adecuado estado nutricional durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Valore el estado nutrional del paciente. Desequilibrio Controle peso diario hidroelectrolítico Coloque al paciente en posicion semifowler. Permeabilice la sonda nasogástrica y/o orogástrica. Valore el residuo gástrico. Valore signos de alarma ante la presencia náuseas, vómitos, residuos gástricos > 100 cm. Ayude al paciente en la administración de su dieta. Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas. Mantenga una vía permeable Administre fluidos con ClNa., Dext. Vigile el aporte calórico proteico. Realice balance hídrico. Resultados Esperados Paciente con adecuado nivel de hidratación y nutrición. 12

13 Diagnósticos de Enfermería Alteración del bienestar físico relacionado con presencia de tubo endotraqueal en la vía aérea manifestado por movimientos forzados e incomodidad evidente. Favorecer bienestar del durante Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones hospitalización en la Unidad de Intensivos.. el - Valore al paciente en forma integral, brindandole Disconfort físico apoyo emocional ante cualquier procedimiento a Ansiedad paciente realizar. su - Trate al paciente con amabilidad. - Brinde educación sobre procedimientos realizados. - Brinde información ante la posibilidad de estar conectado a un equipo. - Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una comunicación verbal y no verbal. - Permita la entrada de familiares. Resultados Esperados Paciente se encuentra tranquilo, en confort, colaborador ante los procedimientos. 13

14 FLUXOGRAMA Nº 1: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Paciente con IRA hospitalizado UCI Adulto Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica. Cefalea, diaforesis. Parada respiratoria. Arritmias, taquicardia, hipertensión. Deterrioro de intercambio gaseoso relacionado con cambios en la menbrana alveolar, desquilibrio en la ventiloperfusión manifestado por agitación, hipercapnea o hipoxemia y diaforesis. Controle funciones vitales y Saturación de Oxígeno. Administre oxígeno según requerimiento. Ausculte campos pulmonares. Coloque al paciente en posición semifowler. Valore el estado de conciencia. Valore signos de alarma. Evalue la necesidad de intubación y monitoreo de la ventilación mecánica. Titule de drogas de sedoanalgesia. Valore resultados de gases arteriales.. Somnolencia, confusión, coma. Alteraciones de la conducta. Incoordinación motora. Convulsiones, shock. Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionado con presencia y viscosidad de secresiones bronquiales. Valore la dinámica respiratoria, auscultación pulmonar. Realice fisioterapia respiratoria. Aspire secreciones. Valore las características de las secreciones. Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas húmedas. Coloque el tubo de mayo en cavidad oral. Alteración de la nutrición relacionado con disminución en el aporte calórico proteico manifestado por incapacidad para la deglución y riesgo de aspiración. Valore el estado nutricional. Coloque al paciente en posición semifowler. Valore el residuo gástrico Permeabilice la Sonda nasogástrica/ Sonda orogástrica. Ayude al paciente en la administración de su dieta. Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas. Valore signos de alarma. Realize balance hídrico. Mantenga una vía permeable, administrar fluídos con ClNa. y/o Dext. Alteración del bienestar físico relacionado con presencia de tubo endotraqueal en la vía aérea manifestado por movimientos forzados e incomodidad evidente. Riesgo de infección intrahospitalaria relacionado con procedimientos invasivos (Tubo endotraqueal, sonda nasogástrica, sonda foley,cateter venoso central). - Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo emocional ante cualquier procedimiento a realizar. - Trate al paciente con amabilidad. - Brinde educación sobre procedimientos realizados. - Brinde información ante la posibilidad de estar conectado a un equipo. - Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una comunicación verbal y no verbal. - Permita la entrada de familiares. 14 Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. Utilice las normas de bioseguridad. Controle la temperatura axilar cada hora. Elimine el exceso de ropa o mantas. Aplique baño o compresas frías. Realice el balance hídrico. Mantenga hidratación adecuada. Administre antipirético según indicación médica. Recambie los catéteres según protocolo de la unidad. Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones,urocultivos, entre otros. Realice baño del paciente y curaciones. EVALUACIÓN Paciente con adecuado intercambio gaseoso, vías aéreas permeables, afebril, hemodinámicamente estable, satisfecho en sus necesidades

15 GUÍA Nº 2 GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO NOMBRE Nombre: Guía de de Enfermería en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano GENERALIDADES Definición Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presente daño repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza física externa que produce una disminución o alteración de la conciencia, que tiene como consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de las habilidades físicas y trastorno de conducta o funciones emocionales. Datos objetivos y subjetivos Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos) Anisocoria Mareos, náuseas, vómitos a repetición Dolor de cabeza en aumento Aparición de convulsiones Desorientación, inquietud o agitación Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas Marcha incoordinada Alteraciones en el lenguaje POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Intensivos. OBJETIVOS Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesión secundaria.homogenizar la atención de enfermería. PERSONA REPSONSABLE Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Intensivos. 15

16 PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Diagnósticos de Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. Alteración de la El paciente Valore estado neurológico y la respuesta pupilar. Hipertensión perfusión tisular mantendrá una Administre oxígeno según requerimiento. endocraneana cerebral relacionado adecuada Evalúe la existencia de signos como vómito, cefalea, Herniación con aumento de la perfusión tisular alteración del sensorio. cerebral. presión cerebral durante Mantenga la cabecera en ángulo de 30 o 45 o a menos Isquemia intracraneana. su que este contraindicado. cerebral. hospitalización Evite maniobras que pueden incrementar la presión Coma en la Unidad de intracraneana: Masaje carotideo, flexión de cuello y rotación externa, estimulación anal digital, esfuerzo de Intensivos. defecación, flexión extrema de cadera y rodillas, y cambios rápidos de posición. Evite la realización secuencial de las actividades (baño, cambio postural, aspiración) Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave. Mantenga uma vía aérea permeable. Prepare material y equipo para intubación. Mantenga el ventilador mecánico listo y al lado del Resultados Esperados Paciente mantiene adecuada perfusion tisular cerebral con: -Presión arterial media entre 90 Torr torr -Saturación de Oxígeno > 95% con FiO2 < 50% -Glasgow > 8 -Hemoglobina > 10mg/dl 16

17 paciente. Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, hiperoxigene e hiperventile antes y después de la aspiración. Administre tratamiento indicado. Coordine la administración de diurético osmótico, fenitoína y otros. Coordine la administración de sedoanalgesia para obtener RASS de -3 a -4 ptos). Coordine para la toma de Tomografía axial computarizada cerebral. Informe al médico los signos de alarma. Deterioro del Paciente Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión Hipoxemia Paciente mantiene intercambio mantendrá torácica. Alcalosis adecuado patrón gaseoso adecuado Controle la Saturación de oxígeno. respiratoria respiratorio relacionado con cambios en la ventilación perfusión. intercambio gaseoso durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Eleve la cabecera en ángulo de 30 o 45 o. Mantenga vía aérea permeable. Administre oxígeno según requerimiento del paciente. Prepare ventilador mecánico y colocarlo en la cabecera del paciente. Prepare el material y equipo para intubación. Insuficiencia respiratoria aguda Frecuencia respiratoria: por minuto y/o adecuado intercambio gaseoso Saturación de 17

18 Asista en la intubación. Compruebe la ubicación del tubo endotraqueal y fíjelo. Compruebe presión del cuff (20 25 mmhg). Conecte el ventilador mecánico al paciente. Conecte la tubuladura distal al tubo endotraqueal, no muy larga para evitar aumento del espacio muerto. Coloque el capnografo y mida el CO 2. Ausculte ambos campos pulmonares. Aspire secreciones las veces que sea necesario utilizando técnica aséptica. Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes de la aspiración. Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, hiperoxigene e hiperventile antes y después de la aspiración. Nebulice al paciente con SF al 9% y si esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil. Registre los parámetros del ventilador mecánico establecidos para el paciente. Coordine toma de gases arteriales. Coordine toma de Radiografía de tórax. oxígeno > 95% con FiO2 < 50% Gases Arteriales dentro de valores normales: PH: 7.40 PCO 2 : mmhg HCO 3 : mmhg PaO 2 : mmhg. PaFi >

19 Diagnósticos de Enfermería Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tos ineficaz secundaria a trauma craneal y secreciones excesivas. Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Paciente mantendrá vías aéreas permeables durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. Valore ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. Eleve cabecera en ángulo de 30 o -40 o. Administre analgesia antes de la aspiración y evalúe su eficacia. Aspire secreciones las veces que sea necesario utilizando técnica aséptica. Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes de la aspiración. Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, hiperoxigene e hiperventile antes y después de la aspiración. Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil. Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de líquidos hasta 2 3 litros al día si no esta contraindicado). Neumonía aspirativa. Paro respiratorio. Insuficiencia respiratoria aguda. Resultados Esperados Paciente mantiene vías aéreas permeables. Saturación de oxígeno > 95% con FiO2 < 50% Buen reflejo tusígeno. Buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. No se observa dificultad respiratoria. 19

20 Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no hay contraindicación. Termoregulación El paciente Valore factores de riesgo: ambiente caliente, Hipertermia Paciente mantiene ineficaz relacionado mantendrá deshidratación y abrigo. Aumento de la temperatura menor con trauma cerebral temperatura Controle la temperatura axilar cada hora. presión de 36.5 ºC axilar y deshidratación. corporal normal durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Elimine el exceso de ropa o mantas. Proporcione aire acondicionado adecuado. Aplique baño o compresas frías. Controle el balance hídrico. Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de líquidos hasta 2 3 litros al día si no está intracranena. Convulsiones. Muerte neuronal. durante el turno. contraindicado). Administre antipirético según indicación médica. Dolor agudo El paciente Valore intensidad del dolor (escala del dolor). Shock Paciente refiere que relacionado con refiere Proporcione un ambiente tranquilo. neurogénico. el dolor ha trauma cerebral, trauma muscular y/o esquelético. disminución y/o desaparición del dolor durante su hospitalización en la UCI. Brinde comodidad y confort. Movilice en bloque. Administre analgesia antes de cualquier procedimiento y evalué. Ansiedad disminuido. No se evidencia taquicardia. 20

21 FLUXOGRAMA Nº2: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Paciente con TEC hospitalizado UCI Adulto Termoregulación ineficaz relacionado con trauma cerebral y deshidratación. Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos). Anisocoria. Mareos, náuseas, vómitos a repetición. Dolor de cabeza en aumento. Aparición de convulsiones. Desorientación, inquietud o agitación Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas. Marcha incoordinada. Alteraciones en el lenguaje. Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. Controle la temperatura axilar. Elimine el exceso de ropa o mantas. Proporcione aire acondicionado adecuado. Aplique baño o compresas frías. Controle el balance hídrico. Mantenga hidratación adecuada. Administre antipiréticos. Dolor agudo relacionado con trauma cerebral, trauma muscular y/o esquelético. Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con aumento de la presión intracraneana. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la ventilación perfusión. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tos ineficaz secundaria a trauma craneal y secreciones excesivas. Valore intensidad del dolor (escala del dolor). Proporcione un ambiente tranquilo. Brinde comodidad y confort. Movilice en bloque. Administre analgesia y evalué. 21 Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. Valore estado neurológico y respuesta pupilar. Administre oxígeno. Evalúe la existencia de signos de alarma. Mantenga cabecera en ángulo 30 o 45 o Evite maniobras que pueden incrementar la presión intracraneana. Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave. Mantenga vía aérea permeable. Prepare material y equipo para intubación, ventilación mecánica lista. Administre tratamiento indicado y sedoanalgesia. Administre diurético osmótico, fenitoína y otros. Coordine para la toma de TAC cerebral. Informe al médico los signos de alarma. Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. Controle Saturación de oxígeno. Eleve cabecera en ángulo de 30 o 45 o. Mantenga vía aérea permeable. Administre oxígeno. Prepare VM y equipo para intubación. Compruebe la ubicación del TOT y presión del cuff. Conecte el ventilador al paciente. Coloque el capnografo y controle Ausculte ambos campos pulmonares. Nebulice al paciente. Coordine toma de gases arteriales y Radiografía de tórax. Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. Valore ruidos respiratorios en ACP Eleve cabecera en ángulo de 30 o -40 o. Aspire secreciones. Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, hiperoxigene e hiperventile. Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil. Mantenga hidratación adecuada Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria. EVALUACIÓN Paciente con adecuada perfusión tisular cerebral, intercambio gaseoso adecuado, vías aéreas permeables, afebril, no refiere

22 GUÍA Nº 3 GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NOMBRE Nombre: Guía de de Enfermería en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio GENERALIDADES Definición Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta reduccion del flujo saguineo en una arteria coronaria debido a la arterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un embolo o trombo. Datos objetivos y subjetivos Dolor tipo opresivo pre cordial o torácica com irradiación al hombro izquierdo. Palidez, sudoración profusa, mareos. Hipotensión, taquicardia, disnea al esfuerzo. Angustia. Fiebre, náusea, vómitos. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Intensivos. OBJETIVOS Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación disminuir posibles complicaiones de lesión miocardica Homogenizar la atención de enfermería. PERSONA REPSONSABLE Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Intensivos. 22

23 PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Diagnósticos de Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Controle funciones vitales y Saturación de Dolor agudo El paciente no oxígeno. Shock relacionado con manifestara Valorare y evalue el dolor según la escala de 0 a neurogenico transmisión y dolor precordial 10. Hipotensión percepción durante la Administre oxígeno según requerimiento. Depresion secundaria a estancia Evalúe la existencia del dolor localización, respiratoria isquemia coronaria. hospitalaria en duración e intensidad. Ansiedad la Unidad de Mantenga una vía permeable, administre analgésicos prescritos y valore el efecto que Intensivos. tiene sobre el dolor. Titule drogas vasoactivas. Valore signos de alarma efectos secundarios a la medicación. Alteración de la El paciente Valore funciones vitales Arritmias perfusión tisular mejorará Monitoreo cardiaco estricto. ventriculares miocárdica perfusión Valore signos de alarma presencia de arritmias Fibrilación relacionado con tisular (extrasístoles, etc). Bloqueo isquemia aguda miocardica Controle electrocardiograma completo cardiaco secundaria a durante su diariamente para determinar localización, Shock cardiopatía hospitalización extensión y evaluacion del dolor infarto. cardiogenico coronaria. en la Unidad de Monitoreo de la terapia antitrombolítica según Hemorragias protocolo. Embolismo Resultados Esperados Paciente mantiene escala del dolor en cero. Paciente con adecuada perfusion tisular miocardica. Presión arterial media de 60 a80 torr. Frecuencia cardiaca 60 a 80 lat/ mn Saturación de oxígeno > del 95% 23

24 Intensivos. Mantenga al paciente en posición cómoda de pulmonar Electrocardiograma preferencia semisentado. dentro de las Administre oxígeno según necesidad. caracterìsticas normales Mantenga una vía endovenosa permeable. periférica o central. Presión venosa central: Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos sericos, gases arteriales. Titule drogas vasodilatadores, inotrópico, anticoagulación y administración por vía oral de antiagregante plaquetario com indicación 8-12 cmh 2 O Perfil de coag. dentro de los valores normales. Enzimas cardiacas dentro de los valores normales. médica. Valore diuresis. Realice balance hídrico. Alteración del Paciente Controle funciones vitales. Hipoxemia Paciente mantiene intercambio mantendra Valorare la frecuencia respiratoria. Paro cardio - adecuada perfusion gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilación perfusión. adecuado intercambio gaseoso durante su hospitalizacion en la Unidad de Administre oxígenoterapia según requerimiento del paciente. Ausculte campos pulmonares. Valore resultados de gases arteriales. Prepare el equipo y material en caso de intubación endotraqueal. respiratorio tisular pulmonar. Saturación de Oxígeno > 95% con FiO 2 < 50% UGases Arteriales PH: PCO 2 : torr Intensivos. PO 2 : torr HCO 3 :22-26 meq/lit. 24

25 Diagnósticos de Enfermería Ansiedad relacionado con temor de muerte súbita. Déficit de autocuidado relacionado con reposo obligado. Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones El paciente disminuira la ansiedad durante su hospitalizacion en la Unidad de Intensivos. Paciente se le satisfacerá necesidades durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Explique al paciente los efectos de su enfermedad Ansiedad y los procedimientos al que será sometido. Depresión Proporcionele un ambiente tranquilo, y reposo absoluto, restricción de visita por familiares. Administre ansiolíticos según prescripción médica. Observe características de la piel en zonas de Infección presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.). Úlcera por Realize cambios posturales. decúbito. Evite fricción con la ropa de cama. Desnutrición. Evite humedad Rote oportunamente el tubo endotraqueal. Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica o sonda orogástrica. Administre la dieta según indicación médica. Valore tolerancia de la dieta. Realice vendaje de miembros inferiores. Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal, comodidad y confort. Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. Realice balance hídrico. 25 Resultados Esperados Paciente con disminución de la ansiedad. Paciente satisfecho en sus necesidades básicas.

26 FLUXOGRAMA Nº3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Paciente con IMA hospitalizado UCI Adulto Ansiedad relacionado con temor de muerte súbita. Dolor tipo opresivo pre cordial o torácica con irradiación al hombro izquierdo. Palidez, sudoración profusa, mareos. Hipotensión, taquicardia, disnea al esfuerzo. Angustia. Fiebre, náusea, vómitos. Explique al paciente los efectos de su enfermedad y los procedimientos que será sometido. Proporcione un ambiente tranquilo, y reposo absoluto restricción de visita por familiares. Administre ansiolíticos según prescripción médica. Déficit de autocuidado relacionado con reposo obligado. Dolor agudo relacionado con transmisión y percepción secundaria a isquemia coronaria. Alteración de la perfusión tisular miocárdica relacionado con isquemia aguda secundaria a cardiopatía coronaria. Alteración del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio de la ventilación perfusión. Observe las características de la piel en zonas de presión. Realice cambios posturales. Evite fricción con la ropa de cama. Evite humedad. Rote oportunamente el tubo orotraqueal. Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. Administre dieta según indicación médica. Valore tolerancia de la dieta. Vende miembros inferiores. Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. 26 Controle la eliminación. Brinde comodidad y confort. Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. Valorare/evaluae el dolor. Administre oxígeno. Evalúe la existencia del dolor, localización, duración e intensidad. Mantenga una vía permeable, administre analgésicos prescritos y valore el efecto que tiene sobre el dolor. Titule las drogas vasoactivas. Valore signos de alarma efectos secundarios a la medicación. Valore funciones vitales, monitoreo cardiaco estricto. Valore signos de alarma. Controle electrocardiograma completo diariamente. Monitoree la terapia antitrombolítica. Mantenga al paciente en posición cómoda. Administre oxígeno. Mantenga una vía endovenosa permeable. Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos séricos, gases arteriales. Titule drogas vasodilatadores, inotrópico, anticoagulación y administre por vía oral antiagregantes plaquetarios con indicación médica. Valore diuresis, realice balance hídrico. EVALUACIÓN Controle funciones vitales. Valore frecuencia respiratoria. Administre oxigenoterapia según requerimiento del paciente. Ausculte campos pulmonares. Valore resultados de gases arteriales. Prepare el equipo y material en caso de intubación endotraqueal. Paciente sin dolor, adecuada perfusión miocárdica,

27 GUÍA Nº 4 GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA NOMBRE Nombre: Guía de de Enfermería en Pacientes con Crisis Hipertensiva GENERALIDADES Definición Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta elevacion brusca e intensa de las presiones sistolicas y diastolicas a partir de los valores normales o aumentados que pone en peligro la vida por la limitacion de la funcion del sistema nervioso central, corazón, riñon. Datos objetivos y subjetivos Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos). Hipertensión arterial sostenida. Dolor precordial. Taquicardia. Oliguria. Disminución de la agudeza visual. Hemorragia rutiniana /papilidemia. Mareos, naúseas, vómitos a repetición. Dolor de cabeza en aumento. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Intensivos. OBJETIVOS Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación. Homogenizar la atención de enfermería. PERSONA REPSONSABLE Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Intensivos. 27

28 PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA Diagnósticos de Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Enfermería Alteración del gasto cardiaco relacionado con aumento de la resistencia vascular periférica. El paciente mantendrá un adecuado gasto cardiaco durante su hospitalizacion en la Unidad de Intensivos. Controle funciones vitales y Saturación de -Angina inestable oxígeno. -Infarto Agudo al Realice monitoreo hemodinamico (Presión Miocardio. arterial media, presión arterial, frecuencia -Insuficiencia cardiaca, presión venosa central, diuresis, cardiaca congestiva. balance hídrico). -Edema agudo de Tome electrocardiogarma. pulmon. Valore estado neurológico y pupilas. -Trombosis Administre oxígeno según requerimiento. Evalúe la existencia de signos como vómito, cefalea, alteración del carácter (letargo, inquietud, respiración forzada, alteración del estado mental). Mantenga la cabecera en ángulo de 30 o 45 o a menos que este contraindicado Mantenga una vía endovenosa permeable. Titule antihipertensivos. Valore el llenado capilar Titule diureticos. 28 Resultados Esperados Paciente mantiene adecuada: Presión arterial media entre 90 Torr torr Saturación de oxígeno > 95% con FiO2 < 50% Gasto cardiaco: 4-5 lits Presión venosa central: 8-12CM. Diuresis> de 50 cc por hora.

29 Diagnósticos de Enfermería Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con el aumento de la presión intracraneana. Alteración de la perfusion cardiopulmonar periférica, renal y gastro intestinal R/C el aumento de la resistencia vascular sistémica. Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones El paciente Valore el estado de conciencia según escala mejorará de glasgow. Coma profundo. Accidente cerebro perfusion tisular Valore la respuesta pupilar. vascular cerebral durante Mantenga cabecera a grados. hemorrágico. su hospitalización Administre diureticos osmoticos. Encefalopatía en la Unidad de Valore signos de alarma (Triada de Cushing). hipertensiva. Valore resultados de electrolitos. Hemorragia Intensivos. Colabore durante su evaluación por oftalmología. Mantenga una vía permeable. Paciente Realice monitoreo cardiaco. Angina Inestable mejorará Realice monitoreo Hemodinámico (Presión Infarto miocardio perfusión vascular arterial media, presión arterial, frecuencia agudo. sistémica durante cardiaca, presión venosa central, diuresis Insuficiencia la hospitalización horario). cardiaca congestiva. en la Unidad de Mantenga vía endovenosa permeable. Edema Agudo de Valore la dinámica respiratoria. Pulmón Intensivos. Admisnitre oxígeno según saturación o Insuficiencia renal requerimiento de paciente. cronica 29 Resultados Esperados Paciente con mejoría del sensorio y sin signos de hipertensión endocraneana. Paciente con adecuada perfusión vascular sistémica. Presión arterial media: Torr Presión venosa central: 8-12 cmh 2 0 Saturación de oxígeno >95% Diuresis >50ml/h

30 Ausculte campos pulmonares. Trombosis Urea: mg/dl Prepare el material/equipo en caso de Disminución de la Creatinina: intubación endotraqueal. Agudeza visual mg/dl Valore placas radiográficas. Hemorragia Valore resultados de gases arteriales - Retiniana/ electrolitos. Papiledema. Valore llenado capilar. Realice Balance hídrcio estricto. Titule los antihipertensivos Titule la boma diurética. Valore signos de alarma: aumento de edemas, hematuria. Valore resultados de urea, creatinina. Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. Ausculte ruidos hidroaéreos Inicie tolerancia gástrica. Ansiedad Paciente Interactue con el paciente. Crisis de ansiedad. Paciente manifiesta relacionado con disminuirá la Explique previamente todos los procedimientos Depresión. alivio y tranquilidad procedimientos ansiedad durante a realizarse. frente a los invasivos manifestada por la su hospitalización en la Unidad de Mantenga un ambiente silencioso, tranquilo. procedimientos y al tratamiento. 30

31 tensión muscular, Estimule al paciente a que realize ejercicios de agitación Intensivos. respiración lenta y profunda. psicomotriz, Brinde apoyo emocional y espiritual. expresión tensa. facial Administre ansiolíticos según indicación médica. Déficit de Paciente se le Observe características de la piel en zonas de Infección Paciente satisfecho autocuidado satisfacerá presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.). en sus necesidades relacionado con necesidades Realize cambios posturales. Úlcera por básicas. reposo obligado. durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Evite fricción con la ropa de cama. Evite humedad Rote oportunamente el tubo endotraqueal. Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica o sonda orogástrica. decúbito. Desnutrición. Administre la dieta según indicación médica. Valore tolerancia de la dieta. Realice vendaje de miembros inferiores. Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal, comodidad y confort. Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. Realice balance hídrico. 31

32 FLUXOGRAMA Nº 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Paciente con Crisis Hipertensiva hospitalizado UCI Adulto Ansiedad relacionado con procedimientos invasivos manifestada por la tensión muscular, agitación psicomotriz, expresión facial tensa. Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos). Hipertensión arterial sostenida. Dolor precordial. Taquicardia. Oliguria. Disminución de la agudeza visual. Hemorragia retiniana/papilidemia. Mareos, náuseas, vómitos a repetición. Dolor de cabeza en aumento. Interactue con el paciente. Explique previamente todos los procedimientos a realizarse. Mantenga un ambiente silencioso y tranquilo. Estimule al paciente a que realize ejercicios de respiración lenta y profunda. Brinde apoyo emocional y espiritual. Administre ansiolíticos. Déficit de autocuidado relacionado con reposo obligado. Alteración del gasto cardiaco relacionado con aumento de la resistencia vascular periférica. Alteración de la perfusión tisular cerebral realcionado con el aumento de la presión intracraneana. Alteración de la perfusión cardiopulmonar periférica, renal y gastrointestinal relacionado con el aumento de la resistencia vascular sistémica. Observe las características de la piel en zonas de presión. Realice cambios posturales. Evite fricción con la ropa de cama. Evite humedad. Rote oportunamente el tubo orotraqueal. Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. Administre dieta según indicación médica. Valore tolerancia de la dieta. Vende miembros inferiores. Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. Controle la eliminación. Brinde comodidad y confort. 32 Controle funciones vitales y Saturaciión de oxígeno. Monitoreo hemodinámico. Tome Electrocardiograma. Valore estado neurológico y la respuesta pupilar. Administre oxígeno. Evalúe la existencia de signos de alarma. Mantenga la cabecera en ángulo de 30 o 45 o Mantenga una vía endovenosa permeable Titule antihipertensivos. Valore el llenado capilar. Titule diuréticos. Valore el estado de conciencia según escala de Glasgow. Valore la respuesta pupilar. Mantenga cabecera a grados. Administre diuréticos osmóticos. Valore signos de alarma (Triada de Cushing) Valore resultados de electrolitos. Colabore durante su evaluación por oftalmología. Mantenga una vía permeable. EVALUACIÓN Monitoreo cardiaco. Monitoreo Hemodinámico. Valore la dinámica respiratoria, administración de O 2. Ausculte campos pulmonares. Prepare material/equipo en caso de intubación endotraqueal. Valore placas radiográficas, gases arteriales - electrolitos. Valore llenado capilar. Realice Balance hidríco estricto. Titule antihipertensivos y bomba diurética. Valore signos de alarma. Valore resultado de urea, creatinina. Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. Ausculte ruidos hidroaéreos, inicie tolerancia gástrica. Paciente con adecuado gasto cardiaco, perfusión cerebral, cardiopulmonar, renal y gastrointestinal; disminuye su ansiedad y satisfecho en sus

33 GUÍA Nº 5 GUIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO NOMBRE Nombre: Guía de de Enfermería en Pacientes con Shock séptico GENERALIDADES Definición Son las intervenciones de enfermería frente al estado de hipoperfusión de los orgános vitales secundario al efecto de las bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos y protozoos. Datos objetivos y subjetivos Hipotensión sostenida. Disminución del nivel de conciencia. Piel pálida y caliente. Taquípnea (por estimulación de la ventilación alveolar), polipnea. Taquicardia (por estimulación adrenérgica cardíaca). Hipoxemia y/o hipercapnia, Hiperlactatemia Acidosis metabólica -compensada o no, Alcalosis Respiratoria Hipotermia e Hipertermia Signos de Hipoperfusión y llenado capilar > 2seg. Hipoglicemia, Hiperglicemia. POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Intensivos. OBJETIVOS Restablecer la perfusión tisular de los órganos vitales más importantes. Unificar criterios para mejorar la calidad de atención del paciente crítico con diagnóstico de Shock séptico. PERSONA REPSONSABLE Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Intensivos. 33

34 PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA Diagnósticos de Enfermería Perfusión tisular inefectiva cerebral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periférica relacionado con proceso infeccioso. Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Paciente mejorará la perfusión tisular durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Valore estado de conciencia. Edema cerebral. Controle y valore funciones vitales. Monitoreo cardiaco (electrocardiograma), hemodinámico (presión arterial media, presión venosa centra, gasto cardiaco). Mantenga vía endovenosa permeable (periférica o central). Titule inotrópicos, diuréticos. Administre fluídos (coloides, cristaloides) Valore la dinámica respiratoria. Ausculte campos pulmones. Convulsiones Paro cardiaco Neumotórax Arritmias Hematomas Síndrome de distress respiratorio. Neunomía Intrahospitalaria. Administre oxígeno según requerimiento. Insuficencia Observe signos de alarma (taquipnea, uso de músculos respiratorios, cianosis distal). respiratoria aguda. Insuficiencia renal Evalue del llenado capilar, pulsos. crónica. Verifiquer la permeabilidad de la SNG/SOG. Úlceras de stress. Ausculte ruidos hidroaéreos Resultados Esperados Paciente con adecuada perfusión tisular: Glasgow > 8 ptos. - Frecuencia cardiaca: lat. /min. - Presión arterial media: Torr. Presión vensoa central: 8 12 CmH 2 O. - Frecuencia respiratoria > 20 min. - Saturación de oxígeno > 90% 34

35 Inicie tolerancia gástrica. Evalue drenajes. Evalue débito urinario, densidad urinaria. Valore resultados de laboratorio, Radiografías. - Gases arteriales: Ph: 7.40 PCO 2 : mmhg PO 2 : mmhg. HCO 3 : meq/lit. FIO 2 < 50% Vías aereas permeables. Buen pasaje de aire de en ambos campos pulmonares Filtrado renal > 0.5 ml/kg/h - Densidad urinaria < Urea de mg/dl - Creatinina de 0.5 a 0.9 mg/dl Tolerancia gástrica 35

36 por gastroclisis <500cc/h Llenado capilar <2 seg. Miembros inferiores vendados. Alteración del gasto El paciente Realice monitoreo hemodinámico no invasivo. Arritmias cardiacas. Paciente con cardiaco mejorará gasto Prepare equipo y material para colocación de Taponamiento adeacuado gasto relacionado con la cardiaco durante catéter Swan Ganz. cardiaco. cardiaco. pre y/o post carga. su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Realice monitoreo cardiaco (arritmias). Realice monitoreo hemodinámico invasivo (GC, IC, RVS, RVP, PAM, SO2VM, PAPS, PAPD, PAPM, PCP). Coordine con laboratorio para la toma de exámenes auxiliares. Coordine con Rx para el control radiológico del tórax. Embolia. Ruptura de balón Ruptura de arteria pulmonar. Paro cardiaco Hematoma GC: 4 6 LT/MIN PAM de torr RVS: dinas/seg. RVP: dinas/seg. PAM: mmhg. PCP> mmhg SO2VM: Vol/% 36

37 PAPD > 5 15 mmhg. PAPM > mmhg. PCP> 2 12 Torr Deterioro del Paciente Valore la dinámica respiratoria. Aspiración. Paciente con intercambio mejorará el Administre oxígeno según necesidad del Barotrauma. intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio ventilación perfusión y/o cambios en la membrana alveolo capilar. intercambio gaseoso durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. paciente. Observe signos y síntomas de alarma (Taquipnea, uso de músculos accesorios, cianosis distal, disminución de Sat.O 2 ). Prepare el material y equipo para intubación. Asista en la intubación. Ausculte para verificar ubicación del TOT. Compruebe presión del cuff (20 25 mmhg). Conecte el capnografo y controle Realice monitoreo de parámetros del ventilador mecánico con PEEP. Realice fisioterapia respiratoria (nebulización, vibración, aspiración de Neumotórax. Hemorragia Autoextubación Distres respiratorio. gaseoso adecuado - Saturación de oxígeno > 95% Gases arteriales dentro de valores normales. Ph: 7.40 PCO 2 : mmhg PO 2 : mmhg. HCO 3 : meq/lit. FIO 2 < 50% Vias aéreas permeables. 37

38 secreciones). Buen pasaje de aire Realice cuidados del tubo orotraqueal de en ambos Titule la sedoanalgesia. campos Valore resultados de gases arteriales. pulmonares. Realice cuidados del drenaje torácico si lo tuviera (observar color, volumen). Tome muestra de secreción traqueal (cultivo). Coordine con radiología para el control radiológico. Participe en el control de Rx tórax Riesgo de Paciente mejorará Realice la evaluación física abdominal Desnutrición Paciente con desequilibrio su estado (blando, globuloso, doloroso, etc.). Ileo adecuado estado nutricional por nutricional con el Prepare el material y coloque la sonda nutricional. defecto relacionado aporte oportuno nasogástrica y/o orogástrica para Glicemia capilar com incapacidad de nutrientes descompresión. dentro de valores para absorber nutrientes debido a factores metabólicos. durante su hospitalización en la Unidad de Intensivos. Valore drenaje gástrico (color, olor y volumen) Realice lavado gástrico si no hay contraindicación. Inicie tolerancia gástrica con líquidos claros. Valore residuo gástrico, en caso de normales G = mg/dl intolerancia dejar a gravedad. 38

39 Diagnósticos de Enfermería Déficit del autocuidado relacionado con postración prolongada y/o tratamiento (sedo analgesia). Controle la eliminación. Prepare equipo para cateter venoso central y nutrición parenteral total. Controle glicemia capilar. Coordine con laboratorio para la toma de muestras de exámenes. Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.). Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Paciente se le Observe características de la piel en zonas de Infección satisfacera presión (sacro pélvica, talones, hombros, Úlcera por decúbito. necesidades etc.). Desnutrición. durante su Realize cambios posturales. hospitalizacion en Evite fricción con la ropa de cama. la Unidad de Evite humedad Rote oportunamente el tubo endotraqueal. Intensivos. Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica o sonda orogástrica. Administre la dieta según indicación médica. Valore tolerancia de la dieta. Realice vendaje de miembros inferiores. Resultados Esperados Paciente satisfecho en sus necesidades básicas. 39

40 Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal, comodidad y confort. Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. Realice balance hídrico. 40

41 FLUXOGRAMA Nº 5: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Paciente con Shock Séptico hospitalizado UCI Adulto Hipotensión sostenida. Disminución del nivel de conciencia. Piel pálida y caliente. Taquípnea, polipnea, taquicardia. Hipoxemia y/o hipercapnia, hiperlactatemia. Acidosis metabólico-compensada o no. Perfusión tisular inefectiva cerebral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periférica relacionado proceso infeccioso. Valore estado de conciencia, funciones vitales. Monitoreo cardiaco (EKG), hemodinámico. Mantenga vía endovenosa permeable. Titulación de inotrópicos, diuréticos. Administración de fluídos (coloides, cristaloides). Valore la dinámica respiratoria, administración de O 2. Observe signos de alarma. Evalue del llenado capilar, pulsos. Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica.. Ausculte ruidos hidroaéreos, iniciar tolerancia gástrica. Evalue drenajes. Evalue débito urinario, densidad urinaria. Valore resultados de laboratorio, Rx. Alcalosis Respiratoria. Hipotermia e Hipertermia Signos de Hipoperfusión y llenado capilar > 2seg. Hipoglicemia, Hiperglicemia. Alteración del gasto cardiaco relacionado la pre y/o post carga. Monitoreo hemodinámico no invasivo. Prepare el equipo y material para colocación de catéter Swan Ganz. Monitoreo cardiaco (arritmias). Monitoreo hemodinámico invasivo. Coordine con laboratorio para la toma de exámenes auxiliares. Coordine con Rx para el control radiológico del tórax. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para absorber nutrientes debido a factores metabólicos. Realice valuación física abdominal (blando, globuloso, doloroso). Prepare el material y colocación de sonda nasogástrica y/o orogástrica. para descompresión. Valore drenaje gástrico (color, olor y volumen) Realice lavado gástrico si no hay contraindicación. Inicie tolerancia gástrica con líquidos claros. Valore residuo gástrico, en caso de intolerancia dejar a gravedad. Controle la eliminación. Prepare equipo para cateter venoso central y nutrición parenteral total.. Controle glicemia capilar. Coordinecon laboratorio para la toma de muestras de exámenes. Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.). Déficit del autocuidado relacionado con postración prolongada y/o tratamiento (sedo analgesia). Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusión y/o cambios en la membrana alveolo capilar. Observe las características de la piel en zonas de presión. Realice cambios posturales. Evite fricción con la ropa de cama. Evite humedad. Rote oportunamente el tubo orotraqueal. Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. Administre dieta según indicación médica. Valore tolerancia de la dieta. Vende miembros inferiores. Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. Controle la eliminación. Brinde comodidad y confort. 41 EVALUACIÓN Valore la dinámica respiratoria, administre oxígeno. Observe signos y síntomas de alarma. Prepare el material y equipo para intubación. Asista en la intubación, verificar ubicación del TOT. Compruebe presión del cuff (20 25 mmhg). Conecte el capnografo y controle Monitoreo de parámetros del ventilador mecánico con PEEP. Fisioterapia respiratoria. Titule la sedoanalgesia. Valore resultados del AGA. del drenaje torácico si lo tuviera (observar color, volumen). Tome muestra de secreción traqueal (cultivo). Participe en el control de Rx. Tórax. Paciente con adecuada perfusión cerebral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal y periférica; adecuado gasto cardiaco, intercambio gaseoso y estado nutricional; satisfecho en sus