ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH

Transcripción

1 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH DRA SILVIA NOEMI MARTINEZ JIMENEZ SERVICIO DE INFECTOLOGIA CLINICA DE VIH/SIDA HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

2 PLAN MUNDIAL ELIMINAR LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH EN NIÑOS PARA EL 2015 Y PARA MANTENER CON VIDA A SUS MADRES. CREEMOS QUE PARA EL AÑO 2015, LOS NIÑOS DE TODO EL MUNDO PUEDEN NACER SIN VIH Y SUS MADRES SEGUIR CON VIDA OMS/UNAIDS/OPS

3 CUIDADOS PRENATALES Y TARV EN EMBARAZO TEMARIO Manejo de la mujer embarazada infectada por VIH Datos epidemiológicos en mujeres Diagnóstico de VIH en la embarazada Evaluación inicial Monitoreo durante el embarazo Pruebas de resistencia TARV durante el embarazo Inmunizaciones Manejo durante el parto Manejo post parto

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5 Qué porcentaje de los nuevos Dx de VIH corresponde a mujeres? ONUSIDA 1 Las Mujeres de años, Son mas vulnerables al VIH Con una tasa que duplica la De los jóvenes. Corresponden al 22% de todas las nuevas infecciones 1.- Informe ONUSIDA del Dá Mundial de SIDA 2011

6 EPIDEMIOLOGIA MÉXICO 160, % 82.1% H-M 1 : 4.5 Información preliminar sem 52 de 2012 del SEED/DGE/SS. Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA.

7 Distribución de los casos notificados de SIDA Según Grupo de Edad y Sexo México % 77.3% Información preliminar al 30 jun Proceso: Direc. General de Epidemiologia/SS Fuente SUIVE/DGE/SS Sistema de vigilancia epidemiologica de VIH/SIDA

8 Percentage FRECUENCIA ELEVADA DE EMBARAZOS NO PLANEADOS data from Medical Monitoring Project (MMP), a cross-sectional behavioural and clinical study of adults in HIV care in 26 US centres Focused on women diagnosed HIV+ before age of 1407 (26.3%) HIV+ women had at least one pregnancy after their diagnosis 85.4% of these reported at least one unplanned pregnancy Planned Years Adapted from Sutton MY, et al. CROI 2012, Poster 1044 Unplanned Percentage of unplanned pregnancies of total pregnancies (n=370) among HIV+ women in care

9 DIAGNOSTICO DE VIH EN LA EMBARAZADA

10 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH DIAGNOSTICO TEMPRANO En EUA desde 2006 indicación de screening a todas las embarazadas, 2 pruebas En México en 2011 Campaña Si estas embarazada hazte la prueba, por lo menos 1 durante el embarazo. Indicaciones para una 2a. Prueba: Zonas de alta prevalencia Mujer con factores de riesgo Datos clínicos que sugieran infección aguda durante el embarazo. Embarazadas con status desconocido al momento del parto: Indicar prueba rápida CDC Guidelines Testing September 22, Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 5ta Ed 2012

11 MUJERES EMBARAZADAS, CON ATENCION PRENATAL POR INSTITUCIÓN FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA No 9 Comité de Monitoreo y Evaluación. México Versión actualizada Enero 2013

12 PRUEBAS DE DETECCION DE VIH EN MUJERES EMBARAZADAS POR INSTITUCION FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA No 9 Comité de Monitoreo y Evaluación. México Versión actualizada Enero 2013

13 PORCENTAJE DE DETECCION DE VIH EN EMBARAZADAS POR INSTITUCION Este indicador se construye a partir de la información de los cuadros No. 1 y 2 FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA Comité de Monitoreo y Evaluación. México Versión actualizada Enero 2013

14 CASOS DE SIDA EN MUJERES EMBARAZADAS POR INSTITUCION FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA Comité de Monitoreo y Evaluación. México Versión actualizada Enero 2013

15 Informe Nacional de Avances en la lucha contra el SIDA. México CENSIDA

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17 EVALUACIÓN INICIAL

18 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Evaluación inicial Embarazada VIH+ La atención de la embarazada VIH + debe integrar al Ginecobstetra y al especialistas en VIH Disminuir el riesgo de transmisión del VIH Evitar complicaciones obstétricas. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión perinatal del VIH, por lo menos en los estudios realizados antes de la era de la terapia antirretroviral incluyen: Tabaquismo Drogadicción Infecciones del tracto genital Sexo no protegido durante el embarazo con múltiples parejas of Specific Populations/ch21_Women

19 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Evaluación inicial Embarazada VIH+ Realizar una evaluación clínica, inmunológica y virológica. Pruebas especiales de VIH Subpoblación de linfocitos CD4 Mujeres bajo tratamiento ARV que se embarazan: realizar medición de CD4 cuando se diagnostica el embarazo y después cada 3 meses. En embarazadas que se diagnostican con VIH: Lo más cercano a la fecha de entrega de Resultados Confirmatorios. Después c/3meses Carga viral Realizar en las mujeres bajo tratamiento ARV en el momento de diagnostico de embarazo. En embarazadas que se diagnostican con VIH: Lo más cercano a la fecha de entrega de Resultados Confirmatorios. Después c/3meses

20 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Evaluación inicial Embarazada VIH+: Estadificación de la enfermedad Recomendación de ARV o valorar regimen actual (AIII) Recomendar terapia ARV (profiláctica) en todas las mujeres embarazadas infectadas independientemente de Carga viral o CD4 cel (AI) 8/12 AETC National Resource Center.

21 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Evaluación inicial Embarazada VIH+ Detección de hepatitis C, B, TB, Realizar pruebas de función hepática al inicio y en cada visita durante el embarazo. Detección de Infecciones Oportunistas (IO) Tratamiento o profilaxis de acuerdo a la evaluación Las embarazadas con profilaxis con TMP/SMX deben recibir adicionalmente dosis de ácido fólico para disminuir riesgo de defectos en tubo neural. Búsqueda intencionada de infecciones de transmisión sexual y tratamiento especifico si se requiere. Incluye sifilis, herpes genital, candidiasis, por incremento de riesgo en la TMF.

22 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Evaluación inicial Embarazada VIH+ Estudios de Rutina de laboratorio que incluyan: Biometría Hemática y pruebas de función renal y hepática. Búsqueda de otras co-morbilidades como Infección por Virus Hepatitis B, Hepatitis C y Sifilis. Profilaxis apropiada contra infecciones oportunistas (basádo nivel de CD4 + ) Medición de IgG de toxoplasma, si no es detectable evitar riesgo de contagio. (carne cruda, poco cocida, verduras sin lavar, heces de gato). Pruebas especiales de VIH Subpoblación de linfocitos CD4 Carga viral

23 MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO

24 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO Se recomienda la monitorización CV más frecuente en el embarazo para identificar a las mujeres en quienes la disminución es más lenta de lo esperado: En la visita inicial (AI) 2-4 semanas después de iniciar o cambiar de régimen (BI) Mensualmente hasta CV indetectable (BIII) La supresión viral se consigue generalmente en sem en individuos adherentes, casos raros toman más tiempo. Al menos cada 3 meses durante el embarazo (BIII) Entre semana debe medirse CV para tomar decisión sobre el modo de nacimiento. CD4 deben medirse cada 3 meses. Perinatal Guidelines 2012

25 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO Ultrasonido En el 1er trimestre se recomienda para la confirmación de la edad gestacional y guiar la programación de césarea Ultrasonido en el 2º trimestre se recomienda para evaluar la anatomía fetal Laboratorio de control BH completa para evaluar anemia, especialmente si está tomando AZT Toxicidad renal Bicarbonato sérico, especialmente si reciben Ddi ó d4t, para evaluar la presencia de acidosis láctica (ninguno de estos fármacos se recomienda como fármaco de primera línea en el embarazo) Pruebas de función hepática

26 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO Nutrición La nutrición y el peso materno deben ser monitoreados durante todo el embarazo. Naúsea y vómito Los medicamento indicados para estos síntomas deben evaluarse por las posibles interacciones. Hiperglucemia Mujeres tratadas con IP pueden tener > riesgo de intolerancia a la glucosa y deben ser monitoreados cuidadosamente. Vigilar Hiperglucemia, DM de nueva aparición o descompensación de la diabetes existente. Guide for HIV/AIDS Clinical Care, HRSA HIV/AIDS Bureau June 2012

27 VACUNAS

28 INMUNIZACIONES EN LA MUJER EMBARAZADA Vacuna HEPATITIS A HEPATITIS B INFLUENZA ANTINEUMOCOCICA TETANOS/DIFTERIA Ó TETANOS/DIF/PERT (Tdap) Comentario Recomendada a susceptibles, a quién viaja a zonas endémicas, sujetos con infección crónica por VHB y VHC, UDIV. Generalmente recomendada a susceptibles Generalmente recomendada Generalmente recomendada, repetir c/5-7 años Recomendar refuerzo c/10 años. Tdap aplicar una dosis a >19 años y reforzar Despues con Td.

29 PRUEBAS DE RESISTENCIA

30 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH ث Pruebas de resistencia Recomendado antes de iniciar o modificar TARV (AI) En todas las embarazadas cuyos niveles de ARN del VIH están por encima del umbral para la prueba de resistencia (es decir > 500-1,000 copias /ml) antes o durante el TARV ó que tienen una supresión viral subóptima después de empezar tratamiento durante el embarazo (AII). En las mujeres que se presentan al final del embarazo, iniciar régimen empírico sin esperar los resultados de las pruebas de resistencia, ajustar cuando los resultados están disponibles (BIII). Perinatal Guidelines. Last updated:7/31/2012;

31 USO DE ARV DURANTE EMBARAZO: PRINCIPIOS GENERALES (2) o Pruebas de resistencia o o Cuando el diagnostico de VIH se realiza en una etapa avanzada de la gestación, el TARV o la Profilaxis para reducir la TMF debe iniciarse antes del reporte de las pruebas de resistencia. (BIII) Una vez con los resultados se realizan los ajustes correspondientes. Perinatal Guidelines DHHS Last Update 31/7/2012

32 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Pruebas de resistencia La Guía de CENSIDA no recomienda la realización rutinaria de Pruebas de Resistencia en la embarazadas sin tratamiento previo. Se indican solo en caso de Falla a tratamiento actual. Lineamientos para el Tratamiento Antiretroviral de personas con VIH para Instituciones del Sist Nal de Salud, 2012

33 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH TMF 30-40% Transplacentaria 5-10% Intraparto 15% Lactancia 15% Adaptado de Cock et al 2000

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35 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO

36 CUIDADOS PRENATALES Y TARV EN EMBARAZO Recomendaciones actuales: Profilaxis perinatal con TARV para reducir la transmisión perinatal. Diagnóstico temprano durante el embarazo. Evitar la lactancia. TMF Reducción a < 2% AIDS May 11;22(8):

37 PRINCIPIOS BÁSICOS DEL USO DE ARV DURANTE EL EMBARAZO El TARV debe iniciarse en todas las embarazadas infectadas por VIH independientemente de la Carga viral y CD4+. (AI) Los regimenes recomendados deben ser bien tolerados y seguros, efectivos también para poblaciones sin embarazo. El inicio temprano es más efectivo en prevención de TMF Mujeres que se embarazan bajo algún regimen de ARV deben continuarlo si este es seguro y efectivo DHHS HIV Perinatal Guidelines. Las Uspdate 8/7/2012

38 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Inicio de TARV en 1 er trimestre vs retraso a sem 12 dependerá de: Recuento de CD4, VL, y las condiciones maternas (náuseas y vómitos). (AIII) Inicio temprano puede ser más eficaz en la reducción de riesgo de transmisión, pero los beneficios deben valorarse con los posibles efectos sobre el feto. Aunque la mayoría de la transmisión se produce al final del embarazo o durante el parto, análisis recientes sugieren que el control temprano de la replicación viral puede ser importante.

39 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH TIPOS DE REGIMENES ARV INICIO Basado en NNRTI 1 NNRTI + 2 NRTI backbone Basado en IP IP reforzado + 2 NRTI backbone

40 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Tres son las principales razones que justifican la administración de TARVen embarazadas sobre mono o biterapia: 1. La reducción de la transmisión madre-hijo en más del 98% (AI). 2. Mayor probabilidad de preservar y restaurar la función inmune y con ello retrasar la progresión de la enfermedad en la madre (AI) 3. Disminución del riesgo de desarrollar resistencia a ARV en la madre y en el producto (AI). La Selección del tratamiento depende de Del momento en que se identifique la infección en el embarazo Antecedente del Tratamiento Antirretroviral Lineamientos para TARV de personas con VIH Instituciones del Sistena Naciona de Salud 2012

41 DHHS GUIDELINES, FEBRUARY 2013 WHEN TO START Initiating Therapy in Pregnancy Regardless of CD4 count: DHHS, IAS-USA 2012, European, British, Spanish, Latinamerican Guidelines 2012

42 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Reducción de riesgo de TMF aún en mujeres con CV <1.000 copias / ml. Esta intervención proporciona protección contra virus libre o asociado a células que puedo haber entrado en el sistema circulatorio del feto/rn a través de la transfusión materno-fetal durante el parto o la diseminación sistémica del virus ingerido durante el paso a través del canal de parto. Perinatal Guidelines Last updated:7/31/2012; J Acquir Immune Defic Syndr. Apr ;29(5):

43 FÁRMACOS ARV: CATEGORIAS SEGÚN GRUPO DE TRABAJO Recomendado Alternativo Uso en Circunstancias Especiales Datos insuficientes para recomendar su uso No Recomendado 43

44 ARVs used during pregnancy should be selected only if potential benefit justifies the potential risk 1,2 It is not recommended to use ATV/r for pregnant patients who are receiving both tenofovir and an H2-receptor antagonist. During 2nd/3rd trimesters, ATV/r 300/100mg may not provide sufficient exposure to ATV, especially when the activity of ATV or the whole regimen may be compromised due to drug resistance. Since there are limited data available and due to inter-patient variability during pregnancy, Therapeutic Drug Monitoring (TDM) may be considered to ensure adequate exposure. Following a possible decrease in ATV exposure during the 2nd/3rd trimesters, ARV exposure might increase during the first 2 months after delivery. 1 CONSIDERATIONS IN TREATING PREGNANT WOMEN WITH HIV ARV FDA classification 1 EACS recommended 2 Pregnancy DHHS recommended 3 APR data 1 Dose guidance/ PK data available in label 4 ATV/r B DRV/r C 5 LPV/r C BID dosing EFV D NVP B but not for initiation but not for initiation RPV B RAL C MVC B TDF/FTC B ABC/3TC C ZDV/3TC C = yes; = no; = alternative; = data insufficient; = use in special circumstan

45 USO DE ARV DURANTE EMBARAZO: PRINCIPIOS GENERALES La profilaxis pre exposición del producto a tráves de la exposición transplacentaria a los ARV es uno de los principales aspectos en la prevención de TMF. Al seleccionar un regimen ARV se debe incluir fármacos con alta transferencia placentaria. ITRN con alta transferencia transplacentaria Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT, ZDV) Stavudine (d4t) Emtricitabine (FTC) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF)

46 FÁRMACOS ARV : NRTIS Alerta para ITRN: acidosis lactica, toxicicidad mitocondrial Recomendado 3TC ZDV Relativo a Embarazo Estudios extensos en embarazo Estudios extensos en embarazo 46

47 FÁRMACOS ARV : NRTIS La zidovudina, ha demostrado una mayor eficacia en la prevención de la transmisión independiente de sus efectos antivirales, por lo que la zidovudina ha sido recomendada como parte de los regímenes antirretrovirales en embarazadas a menos que haya contraindicación significativa (ejem alto nivel de resistencia o anemia severa). CROI 2013 Cohorte Francesa reporto asociación de exposición a zidovudina durante el primer Trimestre con defectos cardiacos congénitos. Se sugiere investigación respecto a mecanismos.

48 FARMACOS ARV : NRTIS (2) Alerta para ITRN: acidosis láctica, toxicicidad mitocondrial Alternativo ABC ddi Alerta en Embarazo Riesgo de reacción de hipersensibilidad; prueba para HLA- B*5701 antes de iniciar; no usar si es positiivo. Acidosis láctica, algunas veces fatal, con ddi + d4t. Bajo paso transplacentario (comparado con otros NRTIs) FTC d4t TDF Ligera disminución en los niveles durante el 3r trimestre; no esta claro si se requiere de ajuste de dosis (incremento) Acidosis Láctica, algunas veces fatal, con ddi + d4t Estudios limitados en mujeres embarazadas; alerta por posible efectos en hueso del feto. Potential toxicidad renal; monitorear función renal. Actividad contra VHB.

49 FARMACOS ARV: NNRTIS Alerta ITRNN: Rash, toxicidad mitocondrial y hepática, Ac láctica Recomendado NVP Uso en Circunstancias Especiales EFV Alerta en Embarazo Riesgo potencial de toxicidad hepática fatal si se inicia con CD4 >250 cells/µl. Clase D por FDA; reportes de defectos del tubo neural en humanos x exposición 1er Tri. Evitar 1 st trimestre, considerar retardar inicio. Si continua en postparto, asegurar método anticonceptivo adecuado (interacción con anticonceptivos hormonales). Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/

50 FARMACOS ARV : NRTIS : NNRTIS Datos discordantes respecto a Teratogenicidad de EFV durante el embarazo 1,2 No se recomienda su uso durante el 1er trimestre. Situaciones especificas: Diagnóstico de embarazo después de la semana 6 Co-infección con Tuberculosis La Cohorte Francesa reporto que el riesgo de defectos neurológicos fue aproximadamente tres veces mayor que los lactantes no expuestos a EFV. Esto equivale a 4 defectos: paquigiria, hidrocefalia, quiste cerebral y agenesia del cuerpo calloso Pediatr Infect Dis J Aug;29(8): AIDS Jun 19;24(10): Available at: Accessed September 24, Jeanne Sibiude, Birth Defect and ART in the French Perinatal Cohort. 20 th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections CROI 2012 in Atlanta.

51 FARMACOS ARV : NRTIS : NNRTIS Alerta ITRNN: Rash, toxicidad mitocondrial y hepática, Ac láctica Datos Insuf para Recomendar Uso ETR RPV Embarazo Datos insuficientes Datos insuficientes No Recomendado DLV Teratogenicidad en animales Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/

52 ARV RECOMMENDATIONS: PIS Alertas para los IP: hiperglucemia, diabetes, Alerta por aumento del riesgo de parto prematuro Recomendado LPV/r* ATV/r* Alternativo DRV/r* SQV/r* Alerta durante el Embarazo La dosis óptima durante embarazo es incierta; considerar el aumento de la dosis durante segundo y tercer trimestre (especialmente en PI-con experiencia mujeres) La dosis única diaria no se recomienda En mujeres embarazadas con experincia previa a ARV ó bajo Tx con Bloqueador de receptor H2 o Aumentar la dosis de ATV a 400 mg al día (con RTV 100mg) No deben tomar ambos. Datos insuficientes de teratogenicidad en.humanos. No evidencia en animales. Dosis: 800/100 diaria 1 x día (Sin Resist) 600/100 BID recomendada por algunos expertos. Datos limitados con la formulación de tabletas. * r = Bajas dosis de ritonavir Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/

53 GUIAS INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE ARV EN MUJER EMBARAZADA VIH+ DHHS 1 EACS 2 Recomendación: Combinación de 2 ITRN + ITRNN ó IP/r ITRN: 3TC/ZDV,, TDF Preferidos FTC,ABC: Alternativos NNRTI:NVP preferido (cuando el beneficio es > que riesgo) EFV* Puede utilizarse en circunst especiales (evitar durante el 1er trim) ETV, TPV: No hay datos suficientes para recomendar PI: LPV/r / ATV/r Preferido DRV/, SAQ/r: alternativos IDV, NFV: Usar solo en circunstancias espec FPV, TPV: Datos insuf para recomendar Inhibidores de entrada y de integrasa: Datos insuficientes para recomendar. Recomendaciones igual que para mujer no embarazada: NRTI: ZDV debe ser parte del regimen, si es posible, evitar triple Nucleósido NNRTI: Evitar EFV; NVP no debe iniciarse pero puede continuarse si se inicio previo a embarazo PI: Preferido LPV/r, SQV/r or ATV/r; RAL, DRV/r: use only in special conditions; little data available in pregnant women. Naïve:Starting ART at beginning of 2nd trimester is highly ecommended Pregnant while already on ART: Mantain ARV *EFV evitar durante el 1er trimestre. Mujeres no embarazadas deben ser prevenidas de potenciales riesgos y evitar embarazo. El uso de ARV en embarazo debe considerarse solo si el beneficio supera riesgos 1,2 1. DHHS Perinatal Guidelines Available at: Accessed April EACS Guidelines Version Available from: Accessed April 2012.

54 QUE DICEN LAS GUÍAS DEL TRATAMIENTO ESQUEMA PREFERIDO ANTIRRETROVIRAL EN LPV/r+ EL AZT/3TC EMBARAZO? ALTERNATIVO SAQ/r

55 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Lineamientos para el Uso de ARV en Instituciones del Sistema Nacional de Salud (CENSIDA 2012) Esta Guía no recomienda NVP en las horas previas al parto como única medida profiláctica. No se recomienda NVP como parte de un esquema de profilaxis en usuarias con >350 CD4 por riesgo de toxicidad hepática y reacciones de hipersensibilidad (con >250 CD4). Tampoco se recomienda como parte de un tratamiento en usuarias <350 cel CD4, ya que la Guia recomienda EFV (que no puede ser usado en este caso) o un IP reforzado. Guias Perinatales DHHS: La adición de dosis única de NVP no aporta un beneficio significativo en las mujeres con TARV durante el embarazo y en el parto bajo. (AI) Puede incrementar riesgo de resistencia a NVP.

56 EMBARAZADAS QUE RECIBIERON PREVIAMENTE TARV O PROFILAXIS, PERO QUE NO ESTÁN EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL. Obtener la historia de ARV previos (Tx o Profilaxis), la eficacia virológica, la tolerancia, la adherencia y los resultados de las pruebas de resistencia. (AIII) Realizar pruebas de resistencia antes de iniciar los ARV.(AIII) Iniciar la terapia o la profilaxis antes posible (sin esperar a los resultados de pruebas) en las mujeres que se presentan al final del embarazo. (BIII) Seleccione un régimen de combinación antirretroviral basado en los resultados de las pruebas de resistencia y la historia previa de ART. (AII) Evite las drogas con potencial teratogénico, con antecedente de falla o evento adversos conocidos para la madre. (AII)) August

57 MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TARV QUE SE EMBARAZAN En general, continuar con TARV actual si hay supresión de la viremia. (AIII) Evite EFV u otros fármacos potencialmente teratógenos durante el primer trimestre. Evite las drogas con potencial adverso para la madre o el bebé (por ejemplo, la combinación d4t/ddi) durante todo el embarazo. (AIII) Las embarazadas bajo Tx con NVP y que es bien tolerado además de estar con CV no detectables deben seguir el régimen, independientemente de CD4. (AIII) Si la CV es detectable, realice pruebas de resistencia y optimice TARV para la supresión virológica máxima. 57

58 INFECCIÓN AGUDA EN EMBARAZO Recomendación Realizar CV y ELISA si se sospecha Sx retroviral agudo en el embarazo o durante la lactancia. (AII) Se recomienda repetir la prueba en el 3 rd trimestre en todas las embarazadas con una prueba inicial negativa que tiene riesgo para la infeccion o que reciben atención en lugares de alta incidencia. Iniciar terapia combinada lo más pronto posible. (AI) Preferir regimen basado en IP, en espera de resultados de pruebas de resistencia. (AIII) Realizar pruebas de resistencia basales (genotipo) al mismo tiempo que el inicio de ARV. Ajustar para optimizar eficacia. (AIII)

59 INTERRUPCIÓN DE TARV DURANTE EL EMBARAZO La interrupción del tratamiento antirretroviral durante el embarazo puede estar indicada en algunos casos. Si el TARV se suspende por toxicidad grave o potencialmente mortal, hiperémesis u otra enfermedad grave que impida la ingesta, todos los ARV deberan ser suspendidos y reiniciados al mismo tiempo. (AIII)

60 INTERRUPCIÓN DE TARV DURANTE EL EMBARAZO Si un régimen basado en NNRTI se suspende:(no tóxico) Suspender primero el NNRTI y continuar los otros ARVs Cambio de un NNRTI a un IP, iniciar este último antes de la interrupción del NNRTI, continuar régimen basado en IP durante un período. Período óptimo de tiempo es desconocido. Se recomiendan al menos 7 días y para regímenes basados EFV algunos expertos recomiendan un máximo de 30 días. (CIII) Si NVP se reinicia después de> 2 semanas, reinicie con el período de escalada de dosis media 2-semana. (AII)

61 CUIDADOS DURANTE EL PARTO

62 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH DURANTE EL PARTO Realizar prueba rápida en mujeres en trabajo de parto con status serológico desconocido. (AII) Si es positivo: Realizar pruebas de confirmación lo antes posible. Iniciar TARV sin esperar los resultados de la prueba de confirmación. (AII) Iniciar Profilaxis en RN sin esperar resultados Si resultado de la prueba de confirmación es positivo continuar la profilaxis infantil durante 6 semanas (AI) Descontinuar la profilaxis si el resultado de prueba de confirmación es negativo. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. July 2012

63 FORMA DEL NACIMIENTO Asesorar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios potenciales de la cesárea vs parto vaginal. Cesárea se asocia con mayor riesgo de complicaciones. Comparado con parto vaginal en mujeres VIH+ Comparado con cesárea en mujeres VIH neg Cesárea programada implica un riesgo menor que Urgencia Las complicaciones no superan a los beneficios de la reducción de la transmisión del VIH para las personas en mayor riesgo Se recomienda Antibiótico profiláctico de espectro limitado al momento de la cesárea. 63

64 TRANSMISIÓN DE VIH Y CESÁREA Beneficio de la cesárea electiva Diversos estudios clínicos han demostrado el beneficio de la Cesárea electiva para reducir hasta en 50% los riesgos de TMF en mujeres que no recibieron adecuado tratamiento ARV. En las mujeres que reciben TARV se han encontrado niveles de transmisión menores de 1.2% cuando la CV es indetectable o <1000 copias. La cesárea electiva pareciera no reportar beneficios adicionales en estos casos. Cuando no se cumple este objetivo o no se cuenta con una determinación de carga viral al final de la gestación, se recomienda la realización de cesárea electiva o en las primeras cuatro horas de ruptura de membranas. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software.

65 TRANSMISIÓN DE VIH Y CESÁREA Programar a las 38 semanas para reducir el riesgo de transmisión: Para mujeres con CV>1,000 copies/ml (independientemente si recibe o no TARV) cercano al término del embarazo (AII) Para mujeres que se desconoce el nivel de CV (AII) Beneficios de la cesárea no están claros después de la ruptura de membranas o inicio de Trabajo de parto: basar decisión sobre los factores clínicos(bii) Indicar cesárea si el parto no progresa 4 horas después de ruptura de membranas. La césarea no se recomienda en mujeres con CV <1000 (BII) Datos insuficientes para evaluar los beneficios potenciales de este grupo. Dada la baja tasa de transmisión, no está claro si la cesárea añade algún beneficio. Special Considerations in the Management of HIV-Infected Women;including Management Of Conception and Pregnancy Last Reviewed: 9/27/12 (What s New) 65

66 OTRAS CARACTÉRÍSTICAS DEL MANEJO INTRAPARTO Evitar (por incrementar riesgo de transmisión) ruptura artificial de membranas, pinzas de extracción al vacío, episiotomía, electrodos en cuero cabelludo del feto a menos que existan claras indicaciones obstétricas. ( BIII) Considerar riesgo de interacciones con medicamentos ARV en el Tx de la hemorragia posparto por atonía uterina : Si recibe un inhibidor de la enzima CYP 3A4 (ej, un IP), la metergina debe evitarse a menos que no existen tratamientos alternativos disponibles. Utilice la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. (BIII) Si recibe un inductor de enzimas CYP3A4, como NVP o EFV, pueden ser necesarios agentes uterotónicos adicionales. (BIII) Special Considerations in the Management of HIV-Infected Women;including Management Of Conception and Pregnancy Last Reviewed: 9/27/12 (What s New) 66

67 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH PARTO PREMATURO Datos recientes muestran que el uso de IP está asociada con el parto prematuro, pero no aumentó hospitalización o la mortalidad infantil. El uso de IP ha demostrado ser beneficioso, aún así los médicos deben ser conscientes de este riesgo potencial y estar preparados para atender a los pacientes adecuadamente para maximizar los beneficios de la terapia antirretroviral durante el embarazo. J Infect Dis Aug 15;204(4):

68 MANEJO DEL POST- PARTO EN LA MUJER INFECTADA POR VIH

69 ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH Consideraciones respecto a la continuación del régimen de ARV después del parto son los mismos que para personas no embarazadas. (AIII) Discutir las opciones con la paciente y con el médico que proporcionará la atención del VIH después del parto. El impacto de la interrupción de la terapia antirretroviral utilizada para la Prevención de transmisión Perinatal en la salud de la madre a corto y largo plazo en es desconocido..

70 POST PARTO La consejería sobre anticonceptivos es un aspecto fundamental de la atención (AIII) Uso del condón para prevención de VIH y ETS La tasa de embarazo no deseado es alta, con el uso solo del preservativo. Muchas interacciones entre los anticonceptivos orales y los IP y NNRTI. En paridad satisfecha: Discutir y asesorar sobre métodos anticonceptivos permanentes 70

71 PLAN MUNDIAL : ELIMINAR LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH EN NIÑOS PARA EL 2015 Y PARA MANTENER CON VIDA A SUS MADRES. CREEMOS QUE PARA EL AÑO 2015, LOS NIÑOS DE TODO EL MUNDO PUEDEN NACER SIN VIH Y SUS MADRES SEGUIR CON VIDA POR UNA GENERACIÓN SIN VIH!