DIAGNÓSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATÍAS. Jessica Nogueira García R1 Ginecología y Obstetricia

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO PRENATAL DE CROMOSOMOPATÍAS Jessica Nogueira García R1 Ginecología y Obstetricia

2 Qué es el diagnóstico prenatal? Acciones diagnósticas durante el embarazo para detectar un defecto congénito Anomalía morfológica, estructural, funcional o molecular al nacer 3% nacidos vivos presentan algún tipo de anomalía. ( 4-7% al año de vida) Condiciona: 20% muertes perinatales,15% neonatales, 10% infantiles España nacen anualmente alrededor de niños con anomalías o malformaciones diversas. Finalidad: diagnosticar precozmente defecto congénito o ausencia de él

3 Etiología y frecuencia de Enf. Congénitas Cromosómicas Monogénicas (mendelianas) Multifactoriales (+Frec) Desconocidas (Adquiridas prenatalmente) % Numéricas: 90% (Trisomia 21, 13, 18) Estructurales:10% (delecciones, traslocaciones, etc) 1-1.5% Autosómicas Dominantes (Enf.Huntington) Autosómicas recesivas (Fibrosis quística,talasemia) Ligadas al cromosoma X (hemofilia A) 2-3% Combinación de factores genéticos y ambientales Ej. Defectos del tubo neural 1-3% Origen infeccioso, químico, físico, biológico

4 Evolución de cribado prenatal de aneuploidías El Screening o cribado se define como la aplicación sistemática de una prueba para identificar a sujetos con un riesgo elevado de sufrir un desorden específico CRITERIOS OMS: Universal Fácil de aplicar y bajo coste. Fácil acceso y buena aceptación. Alta sensibilidad ( FN) identificar, entre la población general de gestantes aparentemente sanas, aquellas que tienen mayor riesgo de que el feto porte una cromosomopatía Alta especificidad( FP) MÉTODOS CUANTIFICAN EL RIESGO Cribado poblacional: tasa detección mínima 75% y FP del 5%

5 1933: Se describe la asociación entre edad materna y el riesgo de anomalías cromosómicas (trisomías) 1968: Selección de las gestantes con mayor riesgo de cromosomopatías en función de la edad materna. Si es >35 años se les aconseja someterse a pruebas diagnósticas. 1983:Programa de cribado: Alfa feto-proteína (AFP) en suero materno y la edad materna para calcular el riesgo de Síndrome de Down.

6 1987: Asocian AFP, Gonadotropina coriónica humana (BHCG) y Estriol no conjugado (ue3) junto con la edad materna : Se introduce el cribado ecográfico de cromosomopatías mediante la medida de pliegue nucal, que se observa entre las semanas de gestación. 1991: Demostración de que niveles bajos de Proteína Plasmática asociada Embarazo (PAPP-A) determinados antes de las 14 semanas de EG, se asocian a Sind. Down. 1992: Utilización conjunta de PAPP-A, BHCG libre, SN y edad materna, como cribado de Sind. Down en primer trimestre de la gestación

7 Marcadores de Aneuploidías (individualizar el riesgo) Marcadores Epidemiológicos Edad gestante, peso, raza, consumo de tabaco, diabetes insulinodependiente, FIV. Marcadores Bioquímicos: sustancias fetales, placentarias, feto-placentarias Primer fβ-hcg S.Down Trisomía 18,13 Trimestre PAPP-A S60% FP 6.7% S.Down Trisomía 18,13 Los MoM (múltiplos de la mediana) de cada marcador se calculan dividiendo el valor individual del marcador por el valor de la mediana poblacional para la edad gestacional expresada en días. Cada laboratorio debe calcular sus propias medianas y actualizarlas periódicamente.

8 Segundo Trimestre AFP fβ-hcg ue3 Inhibina A S.Down S.Down S.Down S.Down Marcadores Ecográficos. Translucencia Nucal Quistes coroideos Hiperrrefingencia intestinal A.Umbilical única Onfalocele Hipoplasia hueso nasal y maxilar superior

9 Translucencia nucal Acúmulo fisiológico y transitorio de líquido en la región nucal fetal

10 Se realizan 3 mediciones y se toma la mayor de las 3. Se considera positivo si el valor es > p95 para EG. marcador ecográfico más importante del 1er TM para la detección de ACF

11 Qué estrategias de Cribado existen? * *Cribado más adecuado en la actualidad: DEBE SER OFRECIDO A TODAS LAS GESTANTES

12 Algoritmo cribado combinado I TM *factores de corrección: peso, edad materno, grupo racial-étnico, DM, gestación FIV, gemelar, tabaquismo, etc.

13 Cribado 1er TM en gemelares: Valorar TN de cada embrión Bicoriales: calcular riesgo de cada embrión Monocoriales: calcula un sólo riesgo (gemelos monocigóticos) *TN con cariotipo normal en gest.monocorial: signo precoz de transfusión feto-fetal Gonce A, Borrell A, et al. Prevalence and perinatal outcome of dichorionic and monochorionic twins with nuchal translucency above the 99(th) percentile and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35: 14-8.

14 Reevaluación en II TM: Eco morfológica sem. 20 Malformación estructural recomendable Realizar técnica invasiva (independientemente resultado cribado) Hallazgos ecográficos aislados: -Edema nucal 6mm -Hiperrefringencia intestinal -Fémur corto(<percentil 5) -Ectasia piélica -Foco hiperecogénico intracardiaco Cribado fiable: No indicación de estudio genético. Recalcular el riesgo Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21:

15 Técnicas invasivas Completar diagnóstico de patologías fetales. No exentas de riesgos y complicaciones. Buena selección de las pacientes. 5% tendrá recomendación de realizársela A mayor experiencia operador mayor éxito. Técnicas más empleadas: -Amniocentesis -Biopsia corial -Cordocentesis

16 Amniocentesis clásica Transabdominal: introducción de aguja a través pared abdomina y uterina hasta cavidad amniótica. Extraer líquido células fetales. Ecodirigido (localizar placenta y lagunas mayores) Edad gestacional idónea: 15 sem Éxito técnico ~100% manos expertas. 1er intento fallido, repetir una vez más, si fracaso,demorar técnica una semana Reposo relativo 24h Si Rh(-)y test coombs indirecto(-) dar profilaxis antid

17 Principales ventajas Dificultades técnicas Obesidad gestante Falta de fusión del amnios Retroposición uterina Interposición de asas intestinales Precisión diagnóstica superior al 99% ACOG Practice Bulletin No. 88, December Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol. 2007; 110:

18 Principales riesgos -Tasa de pérdidas fetales: pérdidas atribuibles a la AC 1% (No hay consenso al contabilizar las pérdidas) Revisión de artículos 2007 (29 artículos sobre AC) Pérdidas primeros 14 días post AC 0,6% ( IC95%: ) Pérdidas hasta la semana % ( IC95%: %) Todas la pérdidas fetales 1.9% IC95%: %) Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous sampling: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007; 110: Sólo 1 estudio que compare AC con un grupo control no sometido a técnica invasiva Riesgo de pérdida fetal es <1% Tabor A, Madsen M, Obel E, Philip J, Bang J, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet. 1986; 1:

19 Factores de riesgo de pérdida fetal tras AC

20 -Pérdida hemática o de líquido amniótico: escasa y cede en pocos días. Supervivencia perinatal > 90% Riesgo corioamnionitis <1/1000 Pérdida de líquido no se normaliza: pies equinovaro y luxaciones congénitas de cadera -Lesión fetal directa -Complicaciones en III Trimestre Partos pretérmino Rotura prematura de membranas Oligoamnios *Revisió RPM en 48h postac. desde AC 11 (1%) RPM Supervivencia del 91% Todos conducta expectante *Borgida AF, Mills AA, Feldman DM, Rodis JF, Egan JF. Outcome of pregnancies complicated by ruptured membranes after genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:

21 Condiciones especiales: -Gestantes con infección crónica : hepatitis B ó C Riesgo transmisión vertical tras AC es muy bajo (riesgo aumenta sihbeag +) NO CONTRAINDICADO REALIZAR AC Experiencia limitada -Gestantes con VIH: (evitar AC transplacentaria) Si gestante en tto antiretroviral y carga viral baja riesgo bajo No tto retroviral sí aumento del riesgo Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples. Amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 108: Gestación Múltiple: Tasa de pérdida fetal del 3.5% ( mayor complejidad de la técnica y mayor nº de punciones)

22 Biopsia Corial Técnica Transabdomina / trascervical. Ecodirigido Elección si cariotipo fetal antes semana15 Edad gestacional idónea: semanas Material extraído: muestra de trofoblasto Éxito técnico ~ 99% manos expertas. No repetir más de 3 veces la punción: X10 pérdida fetal Reposo relativo 24h Si Rh(-)y test coombs indirecto(-) dar profilaxis antid

23 Principales ventajas Fiabilidad Diagnóstica -Resultado válido en 99% casos -Elevada Precisión. -1% recurrir otra técnica: contaminación materna, fracaso del cultivo o resultados citogenéticos ambiguos. Principales Riesgos -Pérdida de la gestación (sólo estudios comparan BC vs AC) 1% -Pérdida hemática autolimitada -Atribuido:anomalías músculo-esqueléticas o reducciones de miembros NO OCURRE SI BC DESPUÉS SEMANA 9

24 Cordocentesis Transabdominal: Obtener sangre fetal Ecodirigido (localizar inserción placentaria del cordón) Puncionar la vena umbilical a 1 cm de la inserción placentaria. Edad gestacional idónea: 20 sem Éxito técnico ~97% manos expertas.(importante pureza de la muestra) Imposible realizar si placenta en cara posterior y feto tapa inserción placentaria u oligoamnios. Reposo relativo 24h Si Rh(-)y test coombs indirecto(-) dar profilaxis antid Técnica invasiva más difícil

25 Indicaciones de cordocentesis

26 -Pérdida fetal: oscila entre 1-3% Complicaciones -Hemorragia: >80% cede espontáneamente -Bradicardia -Trombosis del vaso puncionado

27 Secuenciación genómica de ADN fetal en plasma materno Últimas líneas de investigación Calcular % de secuencias para cada cromosoma y establecer Z-score (nº desv.standar de la media de los datos) (Mapeo genémico) Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by massively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma.rossa W. K. Chiu,ab K. C. Allen Chan,ab Yuan Gao,cd Virginia Y. M. October 22, 2008

28 Se estudiaron 14 mujeres embarazadas con feto euploide (confirmado cariotipo) 14 mujeres embarazadas con feto T21 Mapeo genómico+ cálculo % secuencias para cada cromosoma + cálculo de Z-score Fetos T21 tenían % sec.genómica en cr.21 (z-score más de 3 desv.standar que la referencia) El diagnóstico prenatal no invasivo: Pruebas prenatales del futuro + seguras para y feto

29 Conclusiones Importancia del diagnóstico prenatal de cromosomopatías para diagnosticar precozmente defecto congénito o ausencia de él. Cribado más adecuado en la actualidad: Cribado combinado DEBE SER OFRECIDO A TODAS LAS GESTANTES. Técnica invasiva más utilizada : AMNIOCENTESIS :Precisión diagnóstica superior al 99%.Tasa de pérdidas fetales: <1% Futuro del diagnóstico prenatal técnicas no invasivas: + segura para y el feto