En Chile los grupos etarios m ás afectados son los m enores de 5 años y los m ayores de 60 años.

Transcripción

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2 ,QWURGXFFLyQ Las quem aduras, en especial cuando com prom eten un extenso porcentaje de la superficie corporal total, constituyen un grupo especial dentro del traum a. Su com plejidad de m anejo requiere de hospitalización prolongada en unidades de paciente crítico con equipos m ultidisciplinarios especialm ente entrenados, múltiples cirugía tanto para lograr la sobrevida com o para m anejar las secuelas, así com o la sobrecarga em ocional sobre el paciente y su fam ilia. Debido al alto costo que significa el m anejo adecuado de estos pacientes es que las personas afectadas en Chile están cubiertas desde 2007 por las Garantías Explicitas en Salud (GES). (SLGHPLRORJtD En Chile los grupos etarios m ás afectados son los m enores de 5 años y los m ayores de 60 años. En térm inos globales la m ortalidad por quem aduras térm icas dem uestran un descenso m antenido, sin em bargo, los egresos hospitalarios han aum entado. Esto estaría explicado por los avances en el m anejo de quem aduras que han m ejorado significativam ente la sobrevida. Por otro lado las quem aduras eléctricas m uestran aum ento tanto en ocurrencia com o letalidad, siendo esto m ás m arcado en el grupo de edad entre 20 a 59 años. )LVLRSDWRORJtD Se debe recordar que la piel esta com puesta por dos capas histológicam ente reconocibles: epiderm is y derm is. La piel cum ple, entre otros, un rol de de barrera sem iperm eable, la cual es afectada en las quem aduras. Esto lleva a que ocurran alteraciones hidroelectrolíticas por un lado por m ayor pérdida por la exposición de la superficie quem ada al m edio am biente y por alteración de los potenciales de m em brana celular y falla de la bom ba de sodio, lo que significa flujo al intracelular de agua y sodio y salida de potasio al extracelular. En quem aduras que afectan m ás de un 20% de la superficie corporal total, puede apreciarse un com prom iso sistém ico generados por la liberación desde la zona lesionada de m ediadores vasoactivos, com o histam ina, prostaglandinas y radicales libres de oxigeno que causan salida adicional de líquido desde los capilares. Este efecto es probable de ocurrir durante las prim eras 24 horas de ocurrida la quem adura. 0DQHMR3UHKRVSLWDODULR La prim era m edida es detener el proceso de quem adura. La form a dependerá si se trata de un incendio, contacto eléctrico o exposición a un quím ico. El equipo de rescate debe tener especial cuidado de no colocar en riesgo su propia seguridad para lograr este objetivo, por ejem plo, debe cortar el sum inistro eléctrico o alejar a 2

3 la víctim a de la fuente de energía utilizando algún m aterial no conductor, com o un m adero, antes de tom ar contacto con la persona. Esto últim o no es aplicable en accidentes de alto voltaje ya que puede ocurrir un arco eléctrico que lesione al personal de rescate. En quem aduras por llam a se debe extinguir el fuego haciendo que el paciente ruede por el suelo, cubrirlo con m antas o utilizando agua o extintores. Luego retirar la ropa, si esta adherida hay que cortarla, retirar todos los objetos m etálicos ya que concentran calor y aquellos que pueden causar un efecto de m anguito constrictivo al aum entar el volum en de los tejidos afectados (com o por ejem plo anillos). No hay que utilizar elem entos m ojados durante el traslado ya que pueden provocar hipoterm ia lo que afecta el pronóstico del paciente. Se debe cubrir con m antas o apósitos, los que en esta etapa del m anejo no necesitan estar estériles. En quem aduras quím icas hay que desnudar al paciente, si hay quím ico en polvo retirarlo con una escobilla y lavar profusam ente con agua corriente antes del traslado. Si hay contacto ocular, se debe instalar una irrigación continua durante el traslado. Finalm ente, no usar quím icos neutralizantes com o un ácido en caso de exposición a un álcali ya que puede generar una reacción exotérm ica que cause m ayor daño (se añade una quem adura térm ica a la quem adura quím ica) Luego se debe realizar evaluación y m anejo teniendo com o directriz en ABC del traum a y llevar a un centro de atención de form a expedita. 0DQHMR+RVSLWDODULR Una vez que el paciente llega al centro hospitalario se debe reevaluar el ABC teniendo en consideración algunas particularidades de este grupo que señalan a continuación. A. Vía aérea y colum na cervical. El com prom iso de la vía aérea por quem adura es un factor determ inante en la m ortalidad del paciente. Es fundam ental m antener un alto índice de sospecha ya que su presencia hace m andatario la intubación. Los antecedentes que se deben considerar son: Quem adura por fuego o exposición a hum o en un espacio cerrado (una habitación, el interior de un vehiculo). Com prom iso de conciencia, incluyendo el causado por abuso de alcohol o drogas, antecedente de epilepsia o de una patología psiquiátrica. Adem ás, la presencia de cualquiera de los siguientes signos: 1. Quem aduras por fuego que com prom eten cara, cuello o tronco superior. 2. Vellos nasales cham uscados. 3. Com prom iso de m ucosa oral. 4. Expectoración carbonácea. 5. Presencia de hollín en la orofaringe. 6. Disfonía u otro cam bio en la voz 7. Broncorrea 8. Desorientación. 3

4 Puede existir com prom iso de la vía aérea sin la presencia de los anteriores, así com o puede haber indem nidad de esta aunque estén presentes estos signos. Sin em bargo, si se sospecha lesión es recom endable la intubación hasta que se certifique que la vía aérea no esta com prom etida m ediante la visualización directa con un equipo de fibrobroncoscopía. Tam bién es recom endable realizar intubación de pacientes con SCQ m ayor a 40% aunque no presenten com prom iso de vía aérea ya que pueden presentar edem a de esta, com prom etiendo el flujo de aire hacia los pulm ones. No se debe perder m ucho tiem po en adoptar la decisión de intubar ya que el edem a de la vía respiratoria superior puede instalarse rápidam ente, haciendo que el procedim iento se haga m ucho m ás difícil llegando incluso a necesitar un obtención quirúrgica de urgencia de vía aérea (cricotiroidotom ía). B. Ventilación I ndependiente de la necesidad de intubación, al principio todos estos pacientes deben recibir oxigeno hum idificado. Si no hay indicación de m anejo invasivo de la vía aérea, hay que sum inistrarlo m ediante m ascarilla de recirculación. El com prom iso ventilatorio puede estar dado por: Traqueobronquitis y neum onía quím ica: Consecuencia de la inhalación de productos de com bustión incom pleta. No hay com prom iso térm ico directo dado la gran superficie total alveolar. En casos severos puede requerir m anejo con asistencia ventilatoria m ecánica. I ntoxicación por m onóxido de carbono: El m onóxido de carbono tiene m ayor afinidad por la hem oglobina que el oxigeno y una m odificación de la curva de disociación de la hem oglobina, lo que se traduce en m enor entrega de oxigeno a los tejidos. Los síntom as varían según la concentración de carboxihem oglobina (HbCO) llegando a ser m ortal (ver tabla). 1LYHO GH 6LQWRPDWRORJtD FDUER[LKHPRJORELQD Hasta 10% No característica 10 a 20% Cefalea. Nauseas. Vóm itos 20 a 30% Som nolencia 30 a 40% Confusión. Agitación 40 a 50% Com a Mayor a 50% Muerte El tratam iento es por m edio de la adm inistración de oxigeno en alta concentración: la vida m edia de la HbCO con oxigeno am biental (21% ) es de 320 m inutos, m ientras que aum entado la fracción inspirada al 100% se reduce la vida m edia a 60 m inutos. Tam bién se ha recom endado el uso de oxigeno hiperbárico con lo se puede reducir el tiem po a 23 m inutos. Sin em bargo hay que considerar que los datos de resultados con terapia hiperbárica se han dado en pacientes solam ente intoxicados. Hoy en día la literatura no es tan clara respecto a pacientes grandes quem ados con intoxicación por CO, por lo que los casos deben ser evaluados uno a uno en térm inos de riesgos y beneficios. 4

5 Restricción m ecánica a la expansión torácica: Cuando una quem adura afecta la región torácica en profundidad interm edia o total, la escara que se form a puede lim itar la expansión del tórax causando una asfixia m ecánica. Ante esta com plicación se debe proceder rápidam ente a practicar una escarotom ía. Esto se traduce a realizar incisiones en cuatro cuadrantes del tórax y que atraviesen la escara hasta alcanzar el tejido celular subcutáneo perm itiendo una m ayor expansión de la caja torácica. Este m ism o procedim iento puede ser necesario cuando hay un com prom iso extenso de la región abdom inal que aum ente la presión intraabdom inal que de no ser resuelta puede ocasionar falla de m últiples órganos abdom inales y tam bién com prom iso respiratorio por com presión desde la cavidad abdom inal. La radiografía de tórax en esta etapa puede ser totalm ente norm al, sin em bargo, se recom ienda obtener una (en el m om ento que el paciente este lo suficientem ente estable) para tener com o com paración de radiografías que se tom en m ás adelante según la evolución que presente. C. Circulación En este m om ento del m anejo los aspectos fundam entales a considerar es el volum en a adm inistrar y la vía por m edio de la cual se realizará. Enfrentados a un paciente con alto porcentaje de superficie corporal quem ada una pregunta habitual es donde instalar las vías venosas y que tipo utilizar. La recom endación por orden de prioridad es la siguiente: 1. Vía periférica en piel intacta. 2. Vía venosa central en piel intacta. 3. Vía venosa periférica en piel quem ada. 4. Vía central en piel quem ada. Aporte de volum en Com o ya fue explicado los pacientes con quem aduras extensas sufren im portantes pérdidas de volum en, en particular durante las prim eras 24 horas. Un adecuado aporte de volum en es un factor fundam ental en lograr la sobrevida de la persona afectada. La m eta de este aporte es lograr una perfusión adecuada de los órganos sin sobrehidratar al paciente ya que esta situación tam bién es deletérea. Existen varias fórm ulas que pretenden aproxim ar las necesidades de aporte de volum en durante las prim eras horas de acontecida la quem adura. La m ás utilizada en nuestro m edio y recom endada por las guías GES es la IyUPXODGH3DUNODQG, la que utiliza suero ringer lactacto según el siguiente cálculo: $SRUWHGHYROXPHQFF[NJSHVR[VXSHUILFLHFRUSRUDOTXHPDGD Este requerim iento aum enta a FF en casos de grandes quem ados, com prom iso de vía aérea o inicio tardío de la reanim ación con volum en. El uso de este tipo de cristaloide por sobre el suero fisiológico (NaCl 0,9% ) esta dado por la posibilidad de causar acidosis hiperclorém ica cuando se aportan grandes cantidades de este últim o. El volum en calculado se debe adm inistrar de la siguiente m anera: 5

6 50% durante las prim eras 8 horas. 50% en las restantes 16 horas. Para el cálculo de la velocidad de infusión la hora cero es el PRPHQWR HQ TXH RFXUULy la quem adura. Pero una vez realizado lo anterior no significa que el problem a del aporte de volum en esta resuelto. Las fórm ulas son una aproxim ación teórica a las necesidades del paciente pero el aporte debe ser m odificado según el resultado que se este obteniendo. Es así com o la m onitorización horaria de estos pacientes es obligatoria. Los parám etros que deben m edirse siem pre son: 1. Presión arterial: buscando m antener una presión arterial m edia entre 70 y 80 m m Hg. 2. Frecuencia cardiaca: se estim a que el volum en circulante es adecuado cuando es m enor de 120 latidos por m inuto. En cam bio, si es m ayor de 130 usualm ente es m anifestación de déficit de volum en. 3. Diuresis horaria: la m eta es obtener un debito urinario de 0,5 a 1 m l/ kg/ h. Si es m enor a esto significa que hay que aum entar la velocidad de infusión aportando m ás volum en del calculado inicialm ente. Al contrario hay que evitar diuresis m ayor a 1 m l/ kg/ h ya que puede llevar a la form ación de edem a. Esta m eta de diuresis no es aplicable en pacientes afectados por quem aduras eléctricas en quienes la m eta es m ayor para evitar daño renal por acum ulación de pigm entos (ver sección m anejo de quem aduras eléctricas). Dado que el control de diuresis es estricto en todos estos pacientes se debe instalar una sonda foley. Cuando un paciente persiste presentando signos de hipoperfusión a pesar de un aporte de volum en adecuado hay que tener presente otras causas que pueden m antener este estado, com o por ejem plo la depresión m iocárdica secundaria. Ante esta situación hay que reevaluar el cuadro, identificar la causa e intentar corregirlas para evitar causar daño por sobrehidratación. Al segundo día de m anejo varía el aporte de volum en de la siguiente m anera: Aportar la m itad del volum en real (no el calculado por la fórm ula) adm inistrado agregando adem ás 2000 cc de de suero glucosado al 5%. En esta etapa se puede considerar el uso de coloides. Si el aporte real de volum en sobrepaso de form a im portante el calculado por la fórm ula se puede plantear utilizar albúm ina en dosis de 0,5 a 1 m l/ kg/ % SCQ al día. En esta etapa de la evaluación hay que pesquisar la presencia de quem aduras circulares en las extrem idades, incluyendo las falanges (tam bién denom inadas en m anguito ) que puedan com prom eter la perfusión sanguínea distal. En caso de com probarse esta situación esta indicada la realización de una escarotom ía para liberar la presión y lograr m ejorar el llene capilar y el retorno venoso. 6

7 $VSHFWRV0LVFHOiQHRVGHO0DQHMR Toxoide antitetánico: Averiguar si la inm unización antitetánica esta al día. De no ser así o existir la duda hay que adm inistrar la dosis correspondiente. Antibióticos: No están indicados en el m anejo inicial, ni siquiera com o profilaxis. Su uso se debe reservar al m anejo de infecciones de las quem aduras o de com plicaciones com o neum onías. Profilaxis antitrom bótica: Estos pacientes están en riesgo elevado de presentar trom bosis venosa profunda y trom boem bolism o pulm onar tanto por periodos prolongados de reposo y porque las quem aduras representan un estado procoagulante. Se debe utilizar profilaxis con heparina no fraccionada o de bajo peso m olecular. Las intervenciones m ecánicas com o la com presión neum ática interm itente no siem pre es posible por estar lesionadas las extrem idades inferiores. Em barazo: En toda m ujer en edad fértil se debe descartar la presencia de em barazo. De estar enfrentados a una paciente en esta condición el manejo especifico dependerá de que tan avanzada esta la gestación. Es fundam ental integrar al equipo de m anejo a un obstetra. &ULWHULRVGH,QJUHVRD8QLGDGGH3DFLHQWH&UtWLFR A partir de la im plem entación del GES para gran quem ado en Chile, son criterios de ingreso a una unidad de paciente crítico la presencia de las siguientes condiciones: Í ndice de gravedad m ayor a 70 o quem aduras AB o B que com prom etan m ás de 20% de la superficie corporal. Pacientes m ayores de 65 años con quem aduras AB o B que com prom eten m ás del 10% de la superficie corporal. Com prom iso inhalatorio. Quem adura eléctrica de alta tensión. Concom itancia con politraum atism o o TEC. Falla en la reanim ación. I nestabilidad hem odinám ica o respiratoria Patologías graves asociadas. Ejem plos: insuficiencia renal, inm unodeficiencia, diabetes, etc. &ULWHULRVGH(YDOXDFLyQSRU(VSHFLDOLVWD Existen situaciones en las cuales los pacientes si bien no tienen criterios para ser hospitalizados en una UPC, es recom endable su evaluación por especialistas en m anejo de quem aduras. Para distinguir a este grupo son de utilidad los criterios de la Asociación Am ericana de Quem aduras (ABA por sus siglas en inglés) que incluye los criterios delineados en la sección anterior adem ás de los siguientes: Quem aduras que com prom eten la cara, m anos, pies, genitales, periné o art iculaciones m ayores. Quem aduras quím icas. 7

8 6RSRUWH1XWULFLRQDO Com o en toda situación clínica la m ejor vía de aporte de nutrientes es por vía oral/ enteral, dejando la nutrición parenteral para aquellas ocasiones en que las anteriores no pueden ser utilizadas com o es el caso de un íleo prolongado. El aporte por vía enteral se realiza m ediante una sonda de alim entación, idealm ente instalada en el intestino delgado (sonda nasoyeyunal), pero puede ser instalada en el estóm ago (sonda nasogástrica). El inicio precoz de la alim entación esta asociada a un m ejor pronóstico. Si las condiciones son adecuadas se debe partir el aporte por bom ba de infusión continúa dentro de las prim eras 6 horas de ocurrida la quem adura. Si la vía enteral no es posible, hay que utilizar la vía parenteral, procurando restringirla sólo al periodo de tiem po en que el intestino se encuentra disfuncionante. Para calcular los requerim ientos calóricos de estos pacientes se puede utilizar la fórm ula de Cureri:.&DO [SHVR[6&4 0DQHMRGHO'RORU No se debe olvidar que estos pacientes están som etidos a situaciones de dolor de base por sus lesiones a lo que se agregan instancias de intensificación del dolor com o ocurre durante los procedim ientos, curaciones y cirugías. El m anejo adecuado de est e debe est ar dent ro de los obj et ivos del m anej o GHVGH HO PRPHQWR GHO UHVFDWH En la etapa prehospitalaria y hospitalaria inicial se deben utilizar opioides. Tras la estabilización es aconsejable agregar algún antiinflam atorio no esteroidal y paracetam ol. Esta com binación perm ite una adecuada analgesia al actuar en distintas vías del dolor y su asociación perm ite tener dosis m enores de cualquiera de ellos dism inuyendo los efectos adversos potenciales de cada uno de ellos com o son: insuficiencia respiratoria en el caso de los opioides, insuficiencia renal y hem orragias con los AI NEs y la insuficiencia hepática secundaria a intoxicación por paracetam ol. En el caso de pacientes afectados con quem aduras de profundidad total (tipo B), si bien los receptores nocioceptivos fueron destruidos, en la periferia de estas las quem aduras son de espesor interm edio (AB) y superficial (A) las que causan dolor el cual debe ser tratado. Es por esto que se debe adm inistrar analgesia a todos los pacientes con quem aduras. Al realizar cualquier procedim iento, se debe anticipar al aum ento del dolor, asum iendo que esto siem pre va a ocurrir. A parte de la analgesia basal ya instaurada se debe adm inistrar dosis adicionales, generalm ente, de opiaceos potentes previo al inicio del procedim iento. En ocasiones dependiendo de la extensión y características de la intervención puede requerirse sedación o anestesia general. 0DQHMR4XLU~UJLFR Existen dos procedim ientos de urgencia que eventualm ente deben ser realizados en pacientes victim as de quem aduras, una de ellas ya fue m encionada, la HVFDURWRPtD. El otro procedim iento, el cual se realiza en pacientes afectados por 8

9 lesiones eléctricas de alta tensión es la IDVFLRWRPtD. Am bas tienen por objetivo descom prim ir las zonas afectadas y se realiza m ediante la incisión de piel tejido celular subcutáneo y fascia. En la fasciotom ía, adem ás, se incide la aponeurosis de los m úsculos de la zona afectada. Los procedim ientos quirúrgicos a realizarse después dependerán del objetivo que se busque alcanzar. Esto estará dado por la profundidad de las lesiones: En quem aduras de espesor parcial con presencia de queratinocitos viables (AB-A), se debe proteger estas células que son capaces de generar reparación espontánea. En quem aduras de espesor total o de espesor parcial pero con queratinocitos dañados (B y AB-B respectivam ente) se debe proceder a la escarectom ía precoz y cobertura inm ediata. Todos los procedim ientos m encionados deben ser realizados en pabellón con las m edidas de asepsia y antisepsia habituales a estos espacios físicos. En el prim er aseo quirúrgico se realiza el diagnostico m ás preciso respecto a profundidad y extensión de la lesión. Retiro del tejido desvitalizado, cuerpos extraños y flictenas. Aseo con abundante suero fisiológico tibio y cobertura. Es im portante tener en mente ciertas particularidades para la cobertura de algunos sitios anatóm icos: Cara: Mantener expuesta. No pegar telas. Mano: Separar cada uno de los espacios interdigitales con gasas. Si se dejan los dedos en contacto entre ellos puede ocurrir m aceración del tejido y unión de los dedos entre sí. Dejar la punta de los dedos expuestos para valorar perfusión. Glúteos, periné y genitales: m antener expuestos. Usar un alzarropa para evitar el contacto de la ropa de cam a con la piel, lo que puede causar dolor. Los aseos posteriores incluyen en caso de estar indicada la realización de escarectom ias. Es im portante que estas intervenciones sean realizadas por equipos quirúrgicos entrenados. 0DQHMRGH4XHPDGXUDV(OpFWULFDV Las quem aduras eléctricas presentan algunos desafíos específicos los cuales se deben pesquisar oportunam ente. Esto es de especial im portancia en aquellas causadas por alto voltaje. Al enfrentar a un paciente afectado por una quem adura eléctrica siem pre hay que tener presente que generalm ente las lesiones que se observan en la superficie del cuerpo son m ínim as en com paración con el daño interno generado por la corriente eléctrica. Esto quiere decir que, en este grupo de pacientes no se puede utilizar la regla de los 9 para estim ar el daño provocado. La principal causa de m uerte en estos casos son las arritm ias cardíacas. El tipo m ás frecuente es la fibrilación ventricular, pero cualquier tipo de ritm o puede ser generado dependiendo del tipo de corriente (directa o alterna) y la intensidad de 9

10 esta. Por lo tanto, el m anejo debe ser acorde a la arritm ia que se esta enfrentando. 1 Otra característica de este grupo de paciente es que la corriente eléctrica causa destrucción m uscular con la consecuente salida de m ioglobina a la circulación sistém ica la cuál puede causar insuficiencia renal aguda. La m anifestación de esta com plicación inicialm ente esta dada por la presencia de pigm ento en la orina (m ioglobinuria), seguido por aum ento de la creatinina. Este riesgo de insuficiencia renal, la que de instalarse aum enta la m ortalidad de este grupo de pacientes debe ser m anejada agresivam ente. La fórm ula de Parkland no es aplicable a ellos ya que se requiere un debito urinario elevado para elim inar los pigm entos y evitar que estos se depositen en el riñón. Se aum enta la adm inistración de fluidos intravenosos teniendo com o m eta alcanzar una diuresis de al m enos 100 m L/ h en adultos. Si la orina no se aclara hay que agregar m anitol, prim ero usando un bolo de 25 g seguido por dosis de 12,5 g agregadas a cada litro de cristaloides adm inistrado. Otra m edida asociada a la diuresis forzada por aporte de volum en y de diurético osm olar (m anitol) es la alcalinización de la orina m ediante la adm inistración intravenosa de bicarbonato de sodio en dosis de 50 m Eq (una am polla) por cada litro de cristaloides. Esta intervención aum enta la solubilidad de la m ioglobina haciendo m ás fácil su expulsión por la orina. En quem aduras de alto voltaje puede producirse edem a del m úsculo por debajo de la fascia ocasionando un síndrom e com partim ental. Esto obliga a la evaluación continua de las extrem idades y en caso de sospechar que se esta presenciando el inicio de este síndrom e proceder a la realización de una fasciotom ía de urgencia. En resum en, los pacientes afectados por quem aduras eléctricas de alta tensión deben ser adm itidos en una unidad de paciente crítico, con m onitorización cardiaca continua, aporte de volum en agresivo, prevención de insuficiencia renal secundaria a rabdom iolisis y sospecha perm anente de enfrentar un síndrom e com partim ental. Las secuelas a largo plazo m ás habituales son la aparición de cataratas y neuropatías periféricas. 0DQHMRGH4XHPDGXUDV4XtPLFDV La prim era m edida a adoptar al enfrentar a un paciente afectado por una exposición quím ica tanto en el sitio del suceso com o a su llegada al recinto hospitalario es la protección de todo el personal que tom e contacto con el paciente m ediante el uso de ropa protectora, guantes y protección ocular. Hay que retirar toda la ropa del paciente. Si el com puesto quím ico está en polvo se debe retirar el exceso de este con una escobilla y proceder a irrigación copiosa con agua con flujo constante. No hay que introducir al paciente en una tina u otro dispositivo en la cual el agua se acum ule ya que el quím ico continuara en contacto con la piel. La irrigación se m antiene hasta que cese la sensación de ardor. 1 El manejo de las distintas arritmias va más allá del enfoque de este capitulo. Para conocer más al respecto se sugiere leer los protocolos de Advanced Cardiac Life Support (ACLS). 10

11 No hay que intentar neutralizar la acción del quím ico con otra sustancia que no sea agua, por ejem plo usar un alcalí para neutralizar un ácido ya que se generará una reacción exotérm ica que causará m ás daño. Especial atención se debe prestar a la presencia de com prom iso ocular. Ante la sospecha de contacto quím ico se debe iniciar irrigación continua ocular inm ediata (incluyendo el lugar del accidente) y solicitar evaluación por especialista a la brevedad (siem pre m anteniendo la irrigación). Se debe intentar conocer que quím ico causo la lesión. Esta inform ación a veces es difícil de obtener. Puede ser útil buscar los datos con los rescatistas, otras personas estén en el sitio de accidente, em pleador o prevencionista de riesgos de la em presa. Existen algunos com puestos que requieren de intervenciones especificas en form a rápida para evitar m alos resultados, por ejem plo, el ácido fluorhídrico en el cual hay que inyectar gluconato de calcio intralesional antes de 3 horas, ya que com prom isos m ayores al 2% de la SCQ puede ser m ortal. Siem pre será recom endable tras conocer a qué quím icos hay exposición ponerse en contacto con algún centro de inform ación toxicológica o una base de datos confiable para evaluar que acciones en particular hay que seguir. Si no se esta en un centro con recursos especializados, siem pre es conveniente una vez iniciado el tratam iento y estabilizado el paciente referirlo a un centro que este en condiciones de realizar el m anejo definitivo. 5HKDELOLWDFLyQ\5HLQVHUFLyQ6RFLDO El trabajo de rehabilitación se inicia dentro de la hospitalización una vez que el paciente ha sido estabilizado. Las prioridades iniciales de esta parte de la terapia son dism inuir edem a y m ejorar la m ovilidad. Apenas sea posible hay que iniciar terapia com presiva de los segm entos afectados para dism inuir las cicatrices hipertróficas. El trabajo de rehabilitación y reinserción social es una labor m ultidisciplinaria que debe involucrar a cirujanos plásticos, fisiatras, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, psiquiatras y psicólogos. El im pacto de las lesiones, lam entablem ente no afecta sólo al paciente, tam bién se ve golpeado su núcleo fam iliar, por lo tanto, los program as de apoyo tienen que ser extensivos a ellos. 11

12 %,%/,2*5$)Ë$ - Lesiones por Quem aduras y por Exposición al Frío. En: Com ité de Traum a del Colegio Am ericano de Cirujanos. Program a Avanzado de Apoyo Vital en Traum a para Médicos (ATLS). 7ª edición. Chicago Sociedad Chilena de Quem aduras. Soporte Vital Avanzado en el Tratam iento del Quem ado (ABLS). Santiago Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quem ado. MI NSAL. Santiago Schwartz LR, Balakrishnan C. Term al Burns. En: Tintinalli J, Gabor K, Stapczynski JS. Em ergency Medicine: A Com prehensive Study Guide. 5 th Edition. New York Harchelroad FP, Ballester JM. Chem ical Burns. En: Tintinalli J, Gabor K, Stapczynski JS. Em ergency Medicine: A Com prehensive Study Guide. 5 th Edition. New York Chinnins AS, William s JM, Treat KN. Electrical I njuries. En: Tintinalli J, Gabor K, Stapczynski JS. Em ergency Medicine: A Com prehensive Study Guide. 5 th Edition. New York &$626&/,1,&26 Paciente sexo m asculino 30 años subcontratista eléctrico quien m ientras trabajaba realizando una reparación en un transform ador de una subestación eléctrica a 5 m etros de altura sufre golpe de corriente con posterior caída al suelo. 1. Los diagnósticos iniciales m ás probables son: a) Quem adura eléctrica de bajo voltaje. b) Traum atism o encefalocráneano com plicado. F 4XHPDGXUDHOpFWULFDGHDOWRYROWDMHSROLWUDXPDWLVPR d) Fractura de pelvis. e) Traum a Abdom inal com plicado. Justificación &RUUHFWD & El hecho que el accidente ocurrió en una subestación eléctrica debe hacer pensar que con alta probabilidad el paciente estuvo expuesto a una corriente eléctrica de alto voltaje, a no ser que se pueda descartar lo contrario debe ser m anejado acorde a este escenario. Adem ás, el hecho de haber presentado una caída de altura adiciona la posibilidad de politraum atism o. 2. En relación al m anej o de volum en inicial de este paciente: a) Se debe instaurar la fórm ula de Parkland. E /RV UHTXHULPLHQWRV GH YROXPHQ VRQ PD\RUHV TXH SDUD XQ SDFLHQWH FRQTXHPDGXUDWpUPLFD c) Hay que aportar volum en en base a coloides. d) Sólo requiere suero glucosado de m antención. e) Se aporta volum en para obtener una diuresis entre 0,5 y 1,0 m L/ hr. Justificación &RUUHFWD% Al estar afectado por una quem adura eléctrica de alto voltaje hace que los requerim ientos de volum en en este caso sean m ayores ya que hay que evitar 12

13 los efectos nocivos de la rabdom iolisis. La form ula de Parkland subestim a los requerim ientos, por lo que la m eta debe ser obtener una diuresis de al m enos 100 m L/ h. &DVR&OtQLFR Paciente de 47 años de edad. Sufre incendio en su dom icilio. Es sacado por bom beros tras rom per una puerta de la pieza en la cual estaba encerrado. Llega al servicio de urgencia con com prom iso de conciencia y quem aduras de profundas que com prom eten cara, am bas extrem idades superiores y todo el tórax. 1. En relación al m anej o inicial D ([LVWH SRVLELOLGDG GH FRPSURPLVR GH YtD iuhd SRU OR TXH VH GHEH UHDOL]DULQWXEDFLyQRURWUDTXHDO b) Se debe asum ir que su com prom iso de conciencia fue producto de un golpe. c) Hay que aportar oxígeno al 35% y aum entar según la saturom etría. d) No es necesario colocar la vacuna antitetánica. e) Dado el com prom iso de conciencia no es necesario indicar analgésicos. Justificación &RUUHFWD $ El paciente estuvo expuesto a un incendio en un lugar cerrado, con quem aduras extensas que incluyen la cara y presenta com prom iso de conciencia por lo que la m edida terapéutica inicial m ás adecuada es proteger la vía aérea m ediante intubación orotraqueal. 2. Si el paciente ya intubado tiene dificultad para ser ventilado lo m ás probable que este ocurriendo es: a) El flujo de oxígeno de la red hospitalaria no es lo suficientem ente fuerte. b) Tiene un neum otórax sim ple. c) Esta cursando con edem a pulm onar agudo G /DTXHPDGXUDGHOWyUD[QRSHUPLWHODH[SDQVLyQGHpVWHSRUORTXH UHTXLHUHXQDHVFDURWRPtDGHXUJHQFLD e) No se esta aplicando suficiente fuerza a la bolsa de ventilación. Justificación &RUUHFWD ' En el contexto de com prom iso extenso del toráx por quem adura lo m ás probable que la escara que se ha producido no perm ita la expansión torácica adecuada por lo que se debe proceder a realizar en form a inm ediata una escarotom ía. 13