DR. MARTÍNBALDESSARI.

Transcripción

1 A ACTUALIZACIÓN EN ELTRATAMIENTO. DEL CÓLICORENAL. DR. MARTÍNBALDESSARI.

2 EPIDEMIOLOGÍA Alrededor del 12% de la población se verá afectada por un cálculo uréterala lo largo de su vida. Causa mas frecuente de dolor lumbar que consulta en Servicios de Emergencia. En Estados Unidos se estima que insume alrededor $2,1 billones de dólares por año. EmergMedPract Jul;13(7):1-17. Renal calculi: emergency department diagnosis and treatment.

3 DEFINICIÓN Dolor lumbar intenso e intermitente que irradia a genitales externos y no encuentra posición antialgica. Debido al pasaje de un cálculo a la vía excretora. En general acompañado de náuseas, vómitos y hematuria(90%).

4 RESEÑAANATÓMICA. ABDOMINAL PELVIANO

5 PRESENTACIÓNCLÍNICA. LOCALIZACIÓN UréterProximal o Pelvis Renal ÁREA DE PERCEPCIÓN DEL DOLOR Irradiación a Testículo o labios mayores. Dolor Lumbar Uréter Medio Hipocondrioy/o Flanco. Uréter Inferior Fosa iliaca. Síntomas de irritación vesical (polaquiuria, disuria, urgencia). EmergMedPract Jul;13(7):1-17. Renal calculi: emergency department diagnosis and treatment.

6 COMO DEBERÍA SER TRATADO ESTE PACIENTE?

7 IGUAL QUE ESTE OTRO PACIENTE?

8 OBJETIVOS REVISAR CONCEPTOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL. SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA. CONDUCTA EXPECTANTE TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO(TME). INDICACIONES QUIRÚRGICAS. ROL DE LAESWL EN EL EPISODIO AGUDO.. URETEROSCOPIA(SOLA O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA) SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO.

9 TRATAMIENTOMÉDICOINICIAL ANALGESIA. HIDRATACIÓN. RECONOCER SITUACIONES QUE REQUIEREN UNA INTERVENCIÓNUROLÓGICA DE URGENCIA.

10 TRATAMIENTOMÉDICOINICIAL ANALGESIA. AINE(Droga de elección). Su efectividad se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas(pg). La obstrucción Ureteralunilateral en su fase inicial produce liberación PG E2-y la consecuente dilatación de la arteriola aferente, aumento del flujo arterial renal y de la filtración glomerular. La combinación de AINE mas derivados de la morfina ha demostrado mejor manejo del dolor. Mayores Efectos Adversos: Nauseas y/o vómitos. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs(nsaids) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3.

11 Tratamiento Médico Inicial HIDRATACIÓN La hidratación forzada no ha demostrado afectar la expulsión del calculo. Sin embargo tampoco se ha podido establecer que la ingesta hídrica aumente la sintomatología del cólico renal. Quizá sesgado por el uso temprano de AINE (Keterolac). Rotura fornix.? Cochrane Database Syst Rev Jul 20;(3):CD Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Worster A, Richards C. JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 20, Number 10, October Forced versus minimal intravenous hydration in the management of acute renal colic: a randomized trial

12 Tratamiento Médico Inicial ANTIMUSCARINICOS(ANTIESPASMÓDICOS) Se pensaba que podría aliviar el dolor al inducir la relajación del musculo liso ureteraly disminuir los espasmos ureterales. No han demostrado disminuir los requerimientos de análgesicos. No tiene lugar en el tratamiento habitual del cólico renal. Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol. 2005;174(2):575.

13 OBJETIVOS REVISAR CONCEPTOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL. SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA. CONDUCTA EXPECTANTE TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO(TME). INDICACIONES QUIRÚRGICAS. ROL DE LAESWL EN EL EPISODIO AGUDO.. URETEROSCOPIA(SIN O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA) SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO.

14 TRATAMIENTOMÉDICOINICIAL SITUACIONES QUE REQUIEREN LAINTERVENCIÓN UROLÓGICA: Imposibilidad de manejo del dolor y/o vómitos. Colección líquida perirenal. SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNAURGENCIA UROLÓGICA ROLÓGICA: OBSTRUCCIÓN URETERAL E INFECCIÓN. MONORENO QUIRÚRGICO O FUNCIONAL. OBSTRUCCIÓN URETERAL BILATERAL.

15 Tratamiento Médico Inicial INTERVENCIÓNUROLÓGICA DEURGENCIA: INSTALACIÓN DE CATÉTER DOBLE J. NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA.

16 DRENAJE DEL ÁRBOL URINARIO SUPERIOR CATÉTER DOBLE J NEFROSTOMÍA

17 SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIAUROLÓGICA LITO EN URÉTER RIÑÓN TRANSPLANTADO QUE REQUIRIÓ INSTALACIÓN CATÉTERJJ.

18 OBJETIVOS REVISAR CONCEPTOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL. SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA. CONDUCTA EXPECTANTE TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO(TME). INDICACIONES QUIRÚRGICAS. ROL DE LAESWL EN EL EPISODIO AGUDO. URETEROSCOPIA(SIN O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA) SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO.

19 CONDUCTAEXPECTANTE CUANDO SE HAN EXCLUIDO LAS SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA. CUANDO SE HAN LOGRADO CONTROLAR EL DOLOR Y/O VÓMITOS. CONSIDERAR LOS FACTORES RELATIVOS AL CÁLCULO: TAMAÑO. UBICACIÓN. Composición.

20 Tratamiento Farmacológico Expulsivo Varios estudios demuestran que cerca del 40%de los pacientes con un cálculo ureteral, tendrán dificultad para su eliminación y podrán requerir una intervención. La localización y el tamaño del cálculo renal son los factores más importantes para determinar la modalidad de tratamiento. Cuánto tiempose debe esperar la eliminación del lito, antes de recurrir a procedimientos invasivos?. KoreanJ Urol2011;52: ExpectantManagement of UreterStones: Outcomeand ClinicalFactorsof SpontaneousPassagein a Single Institution s Experience.

21 CUÁNTO TIEMPO SE DEBE ESPERAR LA ELIMINACIÓN DEL LITO? KoreanJ Urol2011;52: ExpectantManagement of UreterStones: Outcomeand ClinicalFactorsof SpontaneousPassagein a Single Institution s Experience.

22 CONDUCTAEXPECTANTE Los pacientes con cálculos 6 mmtienen pocas posibilidades de expulsarlos y puede ser prudente su tratamiento precoz. Optamos por la conducta expectante en los cálculos< 6mm. Eltiempo prudente para mantener esta conducta es de 4 semanas desde el comienzo de los síntomas.

23 TRATAMIENTOMÉDICOEXPULSIVO ALFA-BLOQUEANTES. BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO. CORTICOIDES. COMBINADOS CON LOS ANTERIORES PARA REDUCIR EL EDEMA E INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA URETERAL. JOURNAL OF ENDOUROLOGY. Volume20, Number8, August2006. PhysiologicEffectof Nifedipineand TamsulosinonContractilityof Distal Ureter. Urol Res (2012) 40: Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain control of lower ureteral stone

24 TRATAMIENTOMÉDICOEXPULSIVO (TME). Los receptores αen el músculo liso ureteral, son principalmente el subtipo α1d (predominan en el tercio distal del uréter inferior). La tamsulosinaes un bloqueante selectivo de los subtipos α1d y α1a. Varios estudios han demostrado su utilidad en la eliminación espontánea del lito. Algunos estudios sugieren su asociación con un corticoide para reducir el edema e inflamación de la mucosa ureteral. Urol Res (2012) 40: Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain control of lower ureteral stone

25 TAMSULOSINAVS. NIFEDIPINA JOURNAL OF ENDOUROLOGY. Volume20, Number8, August2006. PhysiologicEffectof Nifedipineand TamsulosinonContractilityof Distal Ureter.

26 OBJETIVOS REVISAR CONCEPTOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL. SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA. CONDUCTA EXPECTANTE TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO(TME). INDICACIONES QUIRÚRGICAS. LITOTRICIA E EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE(ESWL). URETEROSCOPIA-SOLA O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA-. (URS). SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO.

27 INDICACIONESQUIRÚRGICAS LOS PACIENTES CON CÁLCULOS UN TRATAMIENTO PRECOZ. CÁLCULOS 6 MM MM SON CANDIDATOS A Los factores a considerar para la elección del tratamiento son dependientes del cálculo: Tamaño. Ubicación. Composición (Valores de atenuación > 1000 Unidades Hounsfield). El objetivo del tratamiento elegido es lograr dejar al paciente libre de cálculos, en el menor tiempo posible y sin requerir procedimientos auxiliares. Fragmentos mayores a 5mm se considera fracaso.

28 ESWL VS. URS Los cálculos 10mm ubicados en uréter proximal obtienen mejores resultados con URS (Stone Free 93% vs. 53%). Para cálculos < 10mm ubicados también el uréter proximal los índices de Stone free entre ambos procedimientos no difieren significativamente (100% vs. 80%). Para cálculos en Uréter distal Uréter distal el tratamiento recomendado es mas controvertido.

29 GOLD STANDARD ENURÉTERDISTAL? ESTUDIO PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO CON PACIENTES CON LITO EN URÉTER DISTAL (PROMEDIO7MM) QUE FUERON TRATADOS CON ESWL OLUE* 1 Índice de Stone Free similar. Satisfacción Repetiría usted el procedimiento? Ligeramente superior para ESWL (100% Vs. 87%). PearleMS, NadlerR, BercowskyE, et al. Prospectiverandomizedtrial comparingshock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol 2001;166:

30 GOLD STANDARD EN URÉTER DISTAL? CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES: COMPARADA CONESWL, LAURS LOGRA UN MAYOR MAYOR STONE FREE STATE, PERO CON MAYOR ÍNDICE DE COMPLICACIONES Y ESTADÍA HOSPITALARIA.,

31 ESWL EN ELEPISODIOAGUDO La racionalidad de su uso en esta situación, se basa en obtener el máximo stoneclerence en el menor tiempo posible. Sumado a que permite reconocer en forma temprana aquellos que no responden a la misma y deberán ser tratados con otros procedimientos auxiliares. Es un poco mas agresiva que el TME y costoso para ser utilizado en cálculos menores de 8mm. Urol Res (2012) 40: Urgent shock wave lithotripsy as first-line treatment for ureteral stones: a meta-analysis of 570 patients

32 LITOTRICIAEXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

33 LITOTRICIAEXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

34 LITOTRICIAEXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

35 LITOTRICIAEXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

36 LITOTRICIAEXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE

37 URETEROSCOPIA COMOPRIMERALÍNEA DETRATAMIENTO El diámetro del cálculo parece afectar el índice de Stone free en los pacientes tratados con URS de urgencia como primera línea de tratamiento. Cada milímetro que el cálculo incrementa su tamaño por encima de los 8mm, se reduce el stonefree rate un 5% para el uréter distal y 8,1% para el proximal. Urol Res (2012) 40: Urgent shock wave lithotripsy as first-line treatment for ureteral stones: a meta-analysis of 570 patients

38 URETEROLITECTOMIA

39 OBJETIVOS REVISAR CONCEPTOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL. SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA. CONDUCTA EXPECTANTE TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO(TME). INDICACIONES QUIRÚRGICAS. LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE(ESWL). URETEROSCOPIA-SOLA O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA-. (URS). SITUACIONES ESPECIALES: EMBARAZO.

40 CÓLICORENAL YEMBARAZO Se presenta en 1 de cada 1500 embarazos y más frecuente en el 2do y/o 3er trimestre. El gol standard para el diagnóstico no puede ser utilizado. Ecografía. URO-RMN (los cálculos no se ven en la RMN). El tratamiento conservador debe ser el tratamiento inicial. Urology Mar;79(3): doi: /j.urology Epub2011 Dec 14. Experience with the diagnosis and management of symptomatic ureteric stones during pregnancy.

41 CÓLICORENAL YEMBARAZO

42 MUCHAS GRACIAS.