Formulario de Inscripción y Contrato

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Ramón Cruz Domínguez
hace 8 años
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1 Formulario de Inscripción y Contrato Carpeta para niños - Información para Padres Inscribirse Info Padre # 1 Nombre del Padre inscripción Dirección Ciudad, estado y código postal Teléfono Empleador Teléfono de trabajo Celular Número de Seguro Social Correo Electrónico Ext.. Alt. Teléfono Inscribirse Info Padre # 2 Nombre del Padre inscripción Dirección Ciudad, estado y código postal Teléfono Empleador Teléfono de trabajo Celular Número de Seguro Social Correo Electrónico Ext.. Alt. Teléfono

2 Carpeta para niños - Información Básica Niño / inscripción / Financiero / Calendario / Información Básica para niños Apodo Fecha de nacimiento del niño Niño está en pañales? Número de Seguro Social del niño Niño Género Ethnic Background Femenino Masculino Relación con el Padre llenando informacion Inscripción / Información Financiera (proveedor) Fecha Matriculados Tipo de Inscripción Pago en efectivo El pago debe realizarse el día Contrato / Acuerdo de la última revisión Contrato / Acuerdo Expira el Care 4 Kids asistencia de pago Sí Última Fecha Mes a mes Contrato No Horario Días de semana de llegada Hora 1 Salida Hora 1 Hora de llegada 2 Salida 2 Tiempo Total Diario Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Otras personas permitidas a buscar niño o niña Otros no se les permite recoger al niño Nombre Nombre

3 Carpeta para niños - Contactos de Emergencia / Información médica / Permiso para Administrar NO Prescription Medication / Información Permiso Médico Contactos de emergencia Contactos de Emergencia Fuera del Estado Dirección Dirección Información médica Nombre del médico del niño / Centro de Salud Dirección Teléfono del Médico Hospital de preferencia para el tratamiento de emergencia Seguro de Salud Nombre política Número de la Póliza de Seguro de Salud Último Fisico Proxima fecha de Fisico Los medicamentos regulares Alergias Cualquier condición o enfermedades 1. Ha sido hospitalizado a su hijo? (Explique) 2. Su hijo ha tenido LESIONES con fracturas o pérdida de la conciencia? (Explique)

4 3. Última prueba de Vision Fecha última audiencia de prueba Fecha 4. Los otros miembros de su familia con enfermedades graves recientemente? 5. Los otros miembros de tu historia familiar de asma DIABETES EPILEPSIA OTHER 6. Información adicional: El permiso para utilizar los siguientes productos Producto eventual (sí) no se aplican (no) Toallitas Loción del bebé o de la piel seca loción Polvo de bebé Vaselina, pomada nacido La loción de calamina La información del producto que el proveedor / centro tiene autorización Se da el permiso para la siguiente Proveedor / centro es llamar a una ambulancia si es necesario. Centro de Proveedor / se le permite llevar a mi hijo al médico o al hospital en caso de emergencia. Darle a mi hijo a su / su receta cuando instruyó (según lo prescrito por el médico del niño). Centro de Proveedor / puede dar medicamentos sin receta según las instrucciones de los padres (nota escritor). Entiendo que todos los gastos médicos necesarios son los padres o tutores la responsabilidad. Padre o Tutor signo Padres Imprimir Nombre Fecha Válido Un año Caduca en

5 Program Folder-Food Niño / Dieta Especial / Permiso Permiso Fotos, videos o DVDs (clientes actuales y potenciales o padres, páginas web, material promocional) Permiso (sí) (No) Fotos (indicación en los libros de recuerdos o tablón de anuncios) Permiso (sí) (No) Comentarios Excursiones (sin papel signo) Permiso (sí) negar el permiso (no) Mc Donalds, Burger King, la comida rápida _ Productos Alimenticios Tiendas _ Grandes almacenes _ Walnut Hill Park o cualquier otro parque _ Caminando por cuidado de niños _ Jugar fuera de cuidado infantil _ Jugar con la nieve y el tramo en la nieve _ Transporte público _ Programa de Alimentación / Dieta Especial No puede ser servido Sustitución Hecho Información del Proveedor Sólo Este niño participa en el Programa de Alimentación sí no Niño Food Program Número Food Program Name Fecha de inicio Última Fecha Comentarios:

6 Niños Carpeta-Pago Asistente / Pagos en Efectivo Asistente de Pago Fuente Asistencia: Caso o Número de Identificación del Pago en efectivo: Total de Horas semanas Cargos por Horas: $ Gastos por Horas Extras $ Monto $ semana, quincenal, mensual Pago Día de Gracias (lunes a domingo) POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS Recuerde que antes de firmar esta aplicación es necesario haber leído todo el manual de políticas y procedimientos que le ha asignado el proveedor de servicios. Dónde está toda la información que usted necesita saber acerca de mis servicios. Una copia del manual se encuentra en la casa de la familia para la revisión en cualquier momento para usted. Una multa de $ por cada niño que incumplió el contrato.

7 STATE OF COUNTY OF Before me, a Notary Public in and for the County and State noted above, this Day of, 20 appeared. Mother Sign: Father Sign: Guardian Sign: Who know like the person or persons named in the foregoing instrument and after subscribing in my presence that instrument, the undersigned acknowledges that the execution of said instrument as his act and it voluntary. Given under my hand and seal of office, this Day of, NOTARY PUBLIC MY COMMISSION Expires on:

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