Intoxicación Etílica 1

Transcripción

1 INTOXICACIÓN ETÍLICA L a droga más ampliamente utilizada en el mundo es el alcohol etílico (etanol), el que influye mucho en la morbilidad y la mortalidad, ya sea por el efecto directo en los tejidos corporales o por su contribución en los accidentes o como un catalizador en la mayor parte de los ataques y homicidios. El uso o el abuso de alcohol penetra todos los aspectos de la medicina legal, desde la precipitación de muchos accidentes industriales por medio de una mala conducta profesional de los médicos, donde el alcohol provee una de las razones más comunes para procedimientos disciplinarios. Todo médico clínico necesita saber algo sobre el metabolismo y los efectos de esta ubicua sustancia. El alcoholismo está considerado, junto con el cáncer y las enfermedades de corazón, como los padecimientos con mayor índice, en todos los países del globo terráqueo. Se ha considerado como una enfermedad y se dice que "es una compulsión física aunada a una obsesión mental", "es un deseo físico de beber por encima de nuestra capacidad para controlarlo y en pugna con todas las reglas del sentido común". 1 El alcohol etílico o etanol, bebida nacional y veneno social, posee los inconvenientes de sus cualidades. Es un veneno social repudiable porque el alcohólico no perjudica solamente a su salud; sus reacciones antisociales trastornan la tranquilidad familiar y el orden público; provoca dramas y lleva tras él la miseria. Además, engendra una descendencia tarada que debilita la raza. Profesionalmente, el alcohol ejerce también una acción perniciosa en el rendimiento y calidad del trabajo, lo mismo que en la seguridad de los trabajadores. La importancia social y judicial del alcoholismo radica en el hecho de que esta intoxicación es una causa de degeneración orgánica y psíquica, así como un poderoso factor criminógeno. 1 El Consejo Nacional de Alcoholismo, "lo define como una dependencia patológica de etanol, y para su diagnóstico establece criterios de diferente orden, (fisiológicos, psicológicos, clínicos, etc.), y lo consideran como la "actividad del ser humano que utiliza el alcohol etílico como bebida", "Exceso en la cantidad de alcohol ingerido". "el uso excesivo de bebidas alcohólicas, que provocan una pérdida de libertad del individuo". Intoxicación Etílica 1

2 El alcohol sigue siendo el flagelo multisecular perturbador de la vida humana, que Según Gladstone produce más destrucción que tres de los jinetes apocalípticos: el hambre, la peste y la guerra. Más que el hambre mata y la peste diezma, el alcohol mata y deshonra; Hayem percibió cómo el alcohol prepara la cama del tuberculoso; y nosotros agregamos: introduce a los hombres en las prisiones. Niessan probó que la mortalidad de los bebedores es tres veces mayor que la de la población en general, y que la mortalidad de los bebedores moderados es 38 % superior a la de los abstemios. Los usos médicos del alcohol son muy limitados: como antiséptico externo moderado y aditivo farmacéutico de elíxires y jarabes. Su uso más frecuente es como 1ubricante" social, para modificar el estado de ánimo, particularmente en rituales sociales y religiosos. Junto con el tabaquismo es la adicción más frecuente en todo el mundo, causa importante de morbilidad médica y social relacionada con violencias y accidentes. 2 IMPORTANCIA MÉDICO-LEGAL DE LA EMBRIAGUEZ La embriaguez, o conjunto de fenómenos psíquicos y somáticos de la intoxicación aguda, posee una extraordinaria importancia sociológica, criminológica y médico-legal. 3 La trascendencia social del alcoholismo, en sus diversas manifestaciones, está demostrada por múltiples estadísticas que señalan sus repercusiones económicas, profesionales, familiares y de toda índole. Sin embargo, intervienen intereses de amplios sectores nacionales que impiden; adoptar medidas prohibitivas de su consumo. El fracaso de la famosa ley seca americana es un buen ejemplo. Extendernos en este aspecto del alcoholismo sobrepasa ampliamente los límites de este estudio. 2 En nuestro país, existen 7 millones de alcohólicos, de los cuales el 50 por ciento son en la edad productiva (entre 14 y 28 años de edad), cada año se incrementa con más de 80,000 jóvenes. Los hombres beben más que las mujeres, del 70 a 85 por ciento del sexomasculino es bebedor y del sexo femenino. sólo el 39 por ciento. También se conoce que el consumo de cerveza fue de más de mil millones de litros y que el pulque fue de mil quinientos millones de litros por año, con estas cifras entendemos la cuantía del problema en relación con enfermedades, accidentes, ausentismo laboral. delitos de tránsito, faltas a los reglamentos, riñas, lesiones y muertes. Todo esto con reflejo obligado, en los aspectos familiar, social, económico y de salud. 3 Los diferentes tipos de bebedores han sido clasificados en muy diversas formas: La OMS, los clasifica en tres grupos, ocasional, habituado, y en exceso. Sherfey los señala como bebedores ocasionales con moderación, ocasionales con intensidad, habituales y adictos. Jellinek los califica como bebedores: alfa, beta, gamma, delta y epsilón; otros más los clasifican como bebedores por placer, sociales y neuróticos. Otros dicen que hay: bebedor social, de grupo o reunión, el atrapado, el por pretexto que busca justificante para beber, el solitario, el con sentimiento de culpa o con secuelas y el bebedor vencido. Hay muchas otras más clasificaciones, que tienen por objeto agruparlos de acuerdo con la presencia o ausencia de dependencia y de trastornos orgánicos y/o psíquicos. Intoxicación Etílica 2

3 Por el contrario, no es posible silenciar la importancia criminógena y criminalística de la embriaguez, motivo de frecuentes actuaciones médico-legales, que dan lugar a variados y difíciles problemas periciales. Ante todo, globalmente considerado, el alcohol es un factor criminógeno general de primer orden. Está comprobado que los llamados «días criminales», es decir, aquellos en los que estadísticamente es más elevado el número de delitos, corresponden precisamente a los días de intemperancia en el consumo de bebidas alcohólicas. De modo paralelo, aquellas regiones de un país, aquellas ciudades o aquellos distritos de una población, en que el consumo de alcohol es mayor, poseen igualmente un mayor índice de criminalidad. Añádase, como demostración experimental, que todos los intentos de restringir el consumo de bebidas alcohólicas espirituosas se traducen siempre en un descenso del número de delitos. Pero además, el alcohol engendra de modo específico determinados delitos, cuya frecuencia experimenta unos incrementos acusados en los días de consumo alcohólico. Entre estos delitos merecen mencionarse: las riñas y altercados, las alteraciones del orden público, las lesiones y los homicidios, los insultos, la rebelión y la desobediencia. Lugar destacado merecen los delitos sexuales, en cuya génesis tiene el alcohol un papel desencadenante, demostrado tanto casuística como estadísticamente. Sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista numérico, así como por la gravedad de las consecuencias, corresponde al papel del alcohol en los llamados delitos de circulación o accidentes de tráfico. El gran numero de éstos y la responsabilidad que incumbe en su producción al alcoholismo, tanto del conductor como de la víctima, han obligado en todos los países a dictar medidas legislativas especiales, tendentes a su profilaxis y represión. El alcohol juega papel directo en la realización de crímenes y delitos. Numerosas estadísticas prueban las estrechas relaciones que existen entre la delincuencia y el estado de embriaguez. El consumo del alcohol ejerce una influencia cierta sobre la criminalidad. Se ha observado, en efecto, que el número mayor de atentados contra las personas y contra las costumbres se observa en los departamentos en que abundan más alcohólicos. Los mismos atentados se multiplican durante los años de cosechas abundantes y disminuyen si han sido desafortunadas. El aumento del consumo de alcohol en un país se acompaña de una Intoxicación Etílica 3

4 elevación paralela del número de infracciones a base de alcohol. Asimismo los días de la semana en que se bebe mucho, domingo y día festivo, son precisamente en los que la criminalidad por golpes y heridas es más elevada. Las jornadas criminales corresponden a las jornadas de intemperancia. Inversamente, en los países de prohibición y sobre todo de restricción alcohólica, la delincuencia disminuye en apreciables proporciones. El alcoholismo crónico por los trastornos psíquicos que provoca (accesos delirantes agudos o subagudos acompañados de actos impulsivos violentos) aporta también un apoyo importante a la criminalidad. El alcohol es, pues, un agente de provocación del crimen; enriquece el fichero judicial; es netamente antisocial. El retroceso de la criminalidad depende esencialmente del retroceso del alcoholismo (VERWAECK). Muertes, golpes y lesiones, violaciones y atentados a las costumbres, ultrajes y rebeliones, actos de destrucción o de violencia, tales son las infracciones cometidas bajo el imperio del alcohol. Para ROGUES DE FURSAC y CARON, el 63 % de actos violentos, S6 % de delitos sexuales, 30 % de delitos contra la propiedad son imputables al etilismo, 90 % de niños tarados son hijos de alcohólicos; 75 % de niños delincuentes son hijos de alcohólicos. En las legislaciones extranjeras, agrava el crimen y entraña la aplicación de dos penas. En Suiza, el juez tiene autoridad para ordenar que el condenado sea enviado a un centro asistencial para bebedores si la infracción está en relación con el alcoholismo. El alcohol puede ser la causa no solamente de homicidios sino incluso de accidentes mortales, de muertes súbitas, de suicidios más o menos misteriosos. Es bien conocido que numerosos accidentes de automóvil son ocasionados por conductores borrachos o en estado de embriaguez (40 %). Finalmente, en materia de accidentes de trabajo ha sido legislado que si el obrero estaba embriagado en el momento del" accidente hay falta inexcusable. Hay que señalar, por el contrario, la posibilidad de una intoxicación profesional por los vapores de alcohol, en las destilerías, almacenes de vinos, etc. CARGAS FINANCIERAS Y ECONÓMICAS Los perjuicios del alcohol se dejan sentir también en la capacidad de producción; se ha calculado que reducen la duración media de vida de la población un 4 %, representando la pérdida de 2,5 % de horas de trabajo; lo que corresponde a una pérdida material importante. Intoxicación Etílica 4

5 EN MÉXICO. El consumo de bebidas alcohólicas en México es superior a dos millones de metroscúbicos, una cantidad de líquido que sobrepasa a la de la Presa de la Villita del alto río Balsas. La palabra "coctel", en la que no están comprendidas muchas de las bebidas de la geografía de la sed mexicana --como la charanda y otras--, ni tampoco, por el otro extremo, los coñacs, ginebras, vodkas, champañas, etc., bien pudiera corresponder a la mezcla que detallamos en seguida: Buenas e interesantes deducciones pueden hacerse de las cifras anteriores, relativas a las bebidas que consume el mexicano y a su condición económica; son éstas un indicador eficaz de la pobreza nacional; sociológicamente, en general, puede decirse que a mayor pobreza corresponde mayor consumo de las peores bebidas alcohólicas. Sin plantear el absurdo dilema cerveza-pulque, si hay que hacer notar que el octli es producido y consumido únicamente en el altiplano, mientras que la cerveza es solicitada en todo el territorio nacional y por cada litro de pulque que se ingiere, se consumen 4.2 de cerveza. Resultaría interesante que los nutriólogos calificados opinaran al respecto; así como resulta interesante observar la enorme variedad de bebidas no-alcohólicas en las que el mexicano tira dinero, y el hecho paradójico de niños desnutridos que derrochan su dinero en mal calmar su sed. Son éstos los malos hábitos alimentarios del mexicano. Según datos del Patronato del Maguey, dependiente de la Secretaría de Agricultura y Recursos Hidráulicos, se confirma que el pulque tiene valor real como alimento y tiene Intoxicación Etílica 5

6 valor comercial sobre todo si se le suman algunos de sus derivados. Las importantes zonas pulqueras de México son los Estados de Hidalgo, Tlaxcala y México, los cuales producen dos millones de litros diarios en 2,028 tinacales (tinacal: bodega o lugar donde se almacenan los tinacos de pulque); secundariamente se produce en los Estados de Puebla, Veracruz, Querétaro, Michoacán y San Luís Potosí. Un barril pulquero tiene una capacidad de 250 litros; un tinacal pobre -aun en higienerecibe un barril diario y los hay hasta de 25 barriles diarios. El consumo anual se calcula en 600 millones de litros y el precio promedio es de $ 2.00 el litro, lo cual significa que se gastan anualmente en pulque mil doscientos millones de pesos; el consumidor principal es el Distrito Federal, con 1,014 pulquerías en las que ingresan un promedio de $ 3'000, diarios. También se consume pulque en el altiplano, mientras en el norte se bebe aguamiel y, además, cada región tiene sus bebidas acordes con su geografía y frutos. La graduación alcohólica del pulque es inferior a la de la cerveza y los análisis de laboratorio revelan que contiene proteínas, calcio, fósforo, hierro, tiamina, riboflavina, ácido ascórbico y cenizas. Según don Julio Guerrero en "La Génesis del Crimen en México", en el año 1900 se introdujeron en el Distrito Federal 122'590,745 Kg. de pulque para una población de 327,000 habitantes, kilogramos que se distribuyeron en 1,761 pulquerías. Con el tiempo han disminuido las pulquerías y el consumo del pulque, si se considera el notable aumento de la población: es la fuerza extraordinaria de la propaganda a través de los medios masivos de publicidad. Dediquemos algunas líneas a la acción criminógena de la cerveza; en términos de correlaciones entre el consumo de esta bebida y los delitos contra la integridad física de las personas -criminológicamente incluidos los delitos sexuales, y los delitos patrimonialesresulta, para los delitos patrimoniales, un índice de 0.87, y para los otros, de 0.52; es decir, la cerveza actúa impeliendo hacia ambos grupos de delitos, pero más intensamente hacia los delitos patrimoniales. Es, pues, un factor criminógeno importante. 4 4 En mayo de 1960 el Dr. Raúl Foumier Villada, director de la Facultad Nacional de Medicina, preocupado por los problemas médico-sociales relevantes en el país, organizó una importante mesa redonda sobre alcoholismo; y en ella, el Dr. Edmundo Rojas expuso los experimentos hechos con ratas hipoalimentadas que se vuelven alcoholófilas; nos preguntamos entonces si nuestro pueblo que bebe pulque y tequila en la Mesa Central, mezcal y sotol en el norte, y ron en el Golfo, lo hará por vicio o por pobreza; porque las correlaciones entre el índice de precios y los delitos violentos y los astutos fueron de 0.62 para los primeros y de 0.83 para los segundos, lo cual significa que cuando sube el índice de precios aumentan ambas clases Intoxicación Etílica 6

7 Por último, la correlación más elevada que hemos obtenido es la calculada para la correspondencia entre el índice de precios y el número de cantinas; dicha correlación es de 0.94-, lo que revela que, necesariamente, cada vez que sube el índice de precios, se abren más expendios de bebidas embriagantes o, también, que toda vez que las personas empobrecen, más contribuyen al consumo de bebidas embriagantes. El Dr. Samuel Maynes Puente afirma con acento categórico: "Donde se produce vino y se come bien, hay menos embriaguez; pero en donde se come mal y se consumen muchos refrescos, hay embriaguez." En 1977 se bebieron en México 15'600, refrescos distribuidos en 650 millones de cajas (en 1976 se vendieron 540 millones de cajas). Existen en México 230 plantas embotelladoras en las que laboran 79,000 trabajadores. Y el Dr. Miguel Silva, en su importante trabajo "Alcoholismo y accidentes de tránsito" -Salud Pública de México, Nov.Dic. de proporciona datos de significación. De 100 necropsias practicadas a cirróticos, durante 1962 en el Hospital General del D. F., se encontró que 85 de los difuntos eran del tipo Laenec. En 1963, examinados 2,863 certificados de defunciones por cirrosis hepática registrados en el D. F., el 47% correspondía al tipo Laenec. Y en 1971, de 1,209 necropsias practicadas en el Hospital General a cirróticos fallecidos en dicho nosocomio, el 29% se calificaron como de tipo Laenec. Por último, el Dr. Miguel E. Bustamante afirma con autoridad que la cirrosis hepática ocupa el cuarto lugar de mortalidad: un millón y medio de muertes anuales en hombres de 30 a 50 años. De lo que hemos expuesto puede deducirse un apotegma invariable: "SI BEBE NO MANEJE; SI MANEJA NO BEBA"; Y el mismo autor estableció que quien conduce vehículos de motor debe evitar por completo el alcohol. Informa que ya se tiene una concentración de alcohol en la sangre de aproximadamente 0.5 % con tres vasos de cerveza o tres vasos de vino -medio litro-, o tres copas de licor. El diagnóstico correcto de la intoxicación alcohólica debe de hacerse, sin duda ni discusión, por el camino del laboratorio mediante dosificación cuantitativa en la sangre; también existen técnicas cuantitativas para dosificar el alcohol en la.orina, en la saliva y en el aire espirado; pero de lo que no hay duda es de que el procedimiento arcaico de "aliento de delitos; pero con mayor intensidad los patrimoniales, es decir, que en la medida que sube el índice de precios, aumenta mucho más el delito de robo basado en la pobreza. Intoxicación Etílica 7

8 alcohólico" debe quedar en las curiosidades museográficas de la medicina forense nacional, y con mayor razón cuando los equipos necesarios los tiene el Servicio Médico Forense del D. F., la Dirección General de Servicios Periciales de la Procuraduría General de Justicia del D. F. Y la Dirección General de los Servicios Médicos del D. F. Sólo falta coordinar la acción y que así quieran hacerlo. 5 El alcohol etílico o etanol (CH 3 CH 2 OH) es el principio activo de las llamadas bebidas alcohólicas, etílicas, embriagantes o espirituosas (chupe, pomo, jarra, trago, copa); es un líquido aromático y combustible que procede de la destilación y fermentación de sustancias azucaradas del almidón y de la celulosa. Constituye el elemento activo (unido a veces a otros principios también tóxicos) de las bebidas espirituosas o alcohólicas. El alcohol etílico puede dar lugar a una intoxicación común, accidental o voluntaria, y a una intoxicación profesional. 6 5 Decíamos que la manera correcta de hacer el diagnóstico de la intoxicación alcohólica en el individuo, es mediante el uso del laboratorio. Nuestra época de precisiones no admite la vaguedad. Esperamos que la técnica llegue a todas las actuaciones forenses y que el diagnóstico médico-forense del grado de intoxicación alcohólica se haga mediante dosificación de alcohol en la sangre o en la orina. 6 El etanol es un hidrocarburo alifático hidroxilado, claro, incoloro. Entre los productos comerciales que lo contienen, además de bebidas alcohólicas, hay solventes de perfumes, colonias y líquidos medicinales. Intoxicación Etílica 8

9 La intoxicación común es el resultado de la ingestión de bebidas alcohólicas en cantidad variable, bien de forma esporádica o bien de forma habitual; puede dar lugar a accidentes tóxicos agudos, en el primer caso, o crónicos, en el segundo. Las intoxicaciones agudas presentan formas leves habitualmente conocidas como ebriedad o embriaguez, de escaso interés clínico, pero con una extraordinaria importancia criminalística y médico-legal. Las formas graves de la intoxicación alcohólica aguda son excepcionales, si bien en algunos casos pueden constituir directamente la causa de la muerte. Las intoxicaciones crónicas poseen una gran resonancia clínica y psiquiátrica, dando origen a síntomas somáticos de gran trascendencia (gastritis, dispepsias, miocarditis, cirrosis, etc.), así como a cuadros psíquicos de variada entidad (delirium tremens, alucinosis alcohólica, celotipia, demencia, etc.). Su estudio encuentra un lugar más apropiado en la patología médica y en la psiquiatría, respectivamente. La intoxicación profesional es debida a la inhalación de vapores de alcohol en ambientes de trabajo (refinerías, bodegas y fábricas de sombreros de fieltro, de seda artificial y de pólvora). Los cuadros clínicos, superponibles a los de intoxicación común, pueden ser Intoxicación Etílica 9

10 asimismo agudos, en general de leve entidad, o crónicos, de mayor trascendencia clínica y social. El presente estudio se va a centrar en la intoxicación alcohólica aguda, con especial atención a los problemas médico-legales que plantea en la práctica. Frecuentemente sus efectos tóxicos intrínsecos se incrementan por la adición de los llamados congéneres, químicos empleados para darle las características deseadas por el fabricante (aroma, color, sabor, etc.). Su ingestión ocasional es aceptada socialmente ya que produce desinhibición y euforia lo que facilitan la socialización en reuniones; además de que sirve como escape de las tensiones cotidianas. Aún motivo de controversias, es la ingestión diaria de pequeñas cantidades de alcohol como prevención de la enfermedad coronaria. El alcoholismo como problema de abuso se puede definir como: "una enfermedad crónica, progresiva y potencialmente mortal, caracterizada por dependencia física, psicológica y tolerancia; causa de intoxicaciones agudas o efectos crónicos graves con afección de numerosos órganos. Sus mecanismos de acción son multifactoriales y aún no completamente conocidos. En parte actúa como los anestésicos volátiles disolviéndose en los lípidos de las membranas celulares, desordenando la matriz lípida (fenómeno referido como fluidización de membrana), Actúa además como inhibidor alostérico del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato, lo que va a mediar la desinhibición observada en la embriaguez moderada; la acción excesiva de este receptor ocurre en los tomadores crónicos cuando suprimen la bebida, lo que explica el síndrome de abstinencia con sus características alucinaciones, agitación y convulsiones. Por otro lado, los efectos neurodepresores del etanol se han explicado por que aumenta el flujo de los canales de cloro mediados por los receptores del GABA (ácido gamma aminobutírico, neurotransmisor que media la inhibición postsináptica rápida en el SNC). Una de las complicaciones graves de la intoxicación aguda es la hipoglucemia, su origen es multifactorial: ingestión calórica inadecuada, depleción del glicógeno hepático almacenado y la conversión hepática del dinucleótido de nicotina-adenina (NAD) en su forma reducida (NADH) traduciendo así la incapacidad del hígado de inducir la formación de glucosa a través del proceso de gluconeogenesis dependiente del NAD. En la intoxicación aguda hay en general una correlación entre los niveles sanguíneos de alcohol y la intensidad de los síntomas (los bebedores crónicos tienen mayor tolerancia); en Intoxicación Etílica 10

11 bebedores adultos que no han desarrollado tolerancia se ha informado que la dosis letal es de 5.8 g/ Kg., en los niños es de 3 g/kg. En la mayor parte de los países del mundo, con fines médico legales particularmente para deslindar responsabilidades en accidentes de tránsito, se acepta como nivel sanguíneo permisible el de 100 mg/ dl. Dosis tóxica En adultos: 5-8 gramos por kilogramo de peso corporal. En niños: 3 gramos por kilogramo de peso corporal. En las variaciones de estos niveles influyen condiciones como la hipoglucemia y las interacciones de medicamentos, el alcohólico crónico desarrolla una considerable tolerancia al etanol. La cantidad de alcohol de las bebidas intensamente espirituosas (aguardiente, licores, cocktails) está comprendido entre 40 y 50 %; es de 8 a 12 % para los vinos ordinarios, y de 13 a 20 % para los vinos generosos (bebidas medianamente espirituosas); para las bebidas débilmente espirituosas varía de 1 a 9 % para la cerveza, de 4 a 8 % para la sidra. Las bebidas llamadas higiénicas contienen pequeñas cantidades (l a 2 % para las limonadas de frutas). 7 Los alcoholes y los aguardientes del consumo nunca están en estado de pureza química. Contienen un cierto número de productos que tienen una toxicidad propia, superior a la del alcohol de vino o etanol; este último es, no obstante, el agente principal, sino cualitativamente, por lo menos cuantitativamente, de la intoxicación aguda. Las impurezas 7 Una "unidad" de alcohol es más o menos 10 g, contenida aproximadamente en 300 ml de cerveza, un vaso de 100 ml de vino de mesa o una pequeña medida de licor (25 ml). Por lo general, se asevera que la ingestión de 21 unidades por semana en un varón ó 14 en una mujer, son los límites seguros de bebidas alcohólicas para evitar daño hepático. Intoxicación Etílica 11

12 no pueden pues explicar más que ciertas modalidades del alcoholismo pero no el alcoholismo mismo. Posee una gran afinidad por el agua, con la que se mezcla en todas las proporciones. Atraviesa por simple difusión todas las membranas biológicas, aún las más impermeables, como la placenta. Casi todos los etanoles se producen por la acción enzimática de levaduras sobre un sustrato vegetal que contiene azúcares. La fermentación directa no da lugar a la concentración de cerca de 12 a 15%, ya que las levaduras mueren, pero la destilación de la fermentación primaria puede concentrar el alcohol entre 40 a 60% de su fuerza. Las formas generales del alcohol que se utiliza para beber tienen las siguientes concentraciones aproximadas, excluyendo las variedades "especiales". La concentración escrita en las etiquetas de la mayor parte de las botellas es v/v, por ejemplo: "volumen de alcohol por volumen de bebida". Esto no es lo mismo que p/v, que es lo que se necesita para los cálculos acerca del peso del alcohol absorbido, ya que el alcohol tiene una densidad apreciablemente menor que el agua. Por ejemplo, 40% v/v de whisky sólo tiene casi 32 g por 100 ml. FUENTES DE LA INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA Las fuentes de la intoxicación alcohólica están constituidas por las bebidas espirituosas o alcohólicas que, según su grado de concentración en alcohol, se dividen en tres grupos: 1.Bebidas débilmente alcoh6licas. El porcentaje de alcohol oscila entre el1 y el 8 %. Resultan de la fermentación de jugos vegetales que contienen almidones o azúcares poco fermentables: cerveza y sidra. 2.Bebidas medianamente alcoh6licas. El grado de alcohol oscila entre el 10 y el 20 %. Proceden de la fermentación de los mostos de uva, cuyo alto contenido en glucosa les hace fermentar fácilmente. Según la técnica de la vinificación y el tiempo de fermentación y de envejecimiento, resultan tipos distintos de vinos, con graduación etílica diferente, desde la de los vinos ordinarios de mesa (10-12 ) hasta la de los vinos generosos (jerez, oporto, vermuth, málaga), que oscila entre 15 y Bebidas fuertemente alcoh6licas. En la obtención de estas bebidas se suceden dos fases, una primera de fermentación, seguida de una destilación del producto de la Intoxicación Etílica 12

13 fermentación, con lo que se enriquece considerablemente la concentración alcohólica. Se parte de jugos vegetales muy diversos obteniéndose así: coñac, anís, ron, whisky, vodka, aguardientes, cremas, etc. El grado alcohólico alcanza hasta el %. Aunque los distintos tipos de bebidas puedan contener otros elementos responsables de sus caracteres organolépticos, en condiciones ordinarias la embriaguez se debe de modo exclusivo al alcohol etílico. 8 CAUSAS DEL ALCOHOLISMO Las causas que inducen a beber al hombre son múltiples: la predisposición individual, hereditaria o adquirida, explica unas; la acción del medio exterior engendra las otras. Las influencias exteriores, las más detestables, conducen al alcoholismo llamado social, sea por dejarse arrastrar, por imitación, por ignorancia (alcoholismo de tabernero, alcoholismo mundano, alcoholismo de campaña), sea por ambiente social: alcoholismo de ocio (costumbre del aperitivo), alcoholismo de miseria (deseo de evasión). Así tenemos que las bebidas "fuertes", tales como el whisky, ginebra, vodka, tequila, coñac, brandy, anís, ron, aguardientes, cremas, su concentración varía entre el 40 y 50 por ciento. 8 Con todo, además del alcohol etílico, las bebidas alcohólicas contienen centenares de sustancias que se pueden clasificar en: volátiles, semivolátiles y no volátiles. Entre las volátiles deben destacarse los alcoholes metílico e isopropílico, junto a ciertos aldehídos y cetonas. El metanol es un contaminante natural de todas las bebidas: las cervezas pueden tener de 6 a 27 mg/l; los vinos, de 100 a 130 mg/l y los destilables, de 4 a 200 mg/l. Otros contaminantes dignos de ser reseñados son las sustancias vasoactivas, tales como la tiramina e histamina, responsables de reacciones de hipertensión y enrojecimiento de la cara. Los vinos blancos tienen una concentración media de 5.4 mg/l de histamina y la cerveza, algo más de 7.8 mg/l; los destilables no suelen contener histamina. La concentración de tiramina en las cervezas oscila entre 2 y 10 mg/l. Si se consumen inhibidores de la MAO, al mismo tiempo que se ingieren bebidas de alta concentración en tiramina, se pueden producir crisis de hipertensión. Como regla general puede admitirse que las crisis de dolores de cabeza debidas a la histamina pueden aparecer cuando las concentraciones de ésta superan los 2 mg/l. Otras sustancias que pueden generar ciertos trastornos son las cloropicrinas; que se suelen adicionar para controlar los procesos fermentativos y estabilizar los vinos. Entre los compuestos no volátiles se encuentran el plomo y el arsénico. Los vinos de mesa contienen una media de 0.31 y 0.08 mg/l respectivamente, de estos dos elementos. Cuando se emplea el arseniato de plomo como plaguicida o se envasa el vino en vasijas de loza tratada con galena, estas cifras pueden alcanzar dosis tóxicas. Son muchos los casos de intoxicaciones de plomo que tienen su origen en la ingestión de bebidas alcohólicas. Cifras superiores a 50 mg/l de arsénico en las bebidas alcohólicas pueden ser la causa de una intoxicación aguda por este metal. Un tipo de whisky ilegal consumido en Estados Unidos, el «Moonshine», es responsable de muchas intoxicaciones agudas por plomo. Intoxicación Etílica 13

14 Los vinos de mesa, el jerez, oporto, vermouth, su concentración de alcohol varía entre 10 y 20 por ciento; y la sidra, pulque y cerveza, tienen de 1 a 8 por ciento de alcohol. 9 DOSIS TÓXICAS Las dosis tóxicas del alcohol etílico son variables con las circunstancias individuales y, más especialmente, con el acostumbramiento del sujeto. No obstante, la experimentación y la clínica permiten conocer los valores medios de su toxicidad, aun cuando sólo sea a título de orientación. 10 La ingestión de 1.20 ó 1.50 g de alcohol por kilogramo de peso produce embriaguez en las tres cuartas partes de los sujetos. Superadas estas cifras, la embriaguez es la regla, pero si la cantidad ingerida llega a 5-6 g por kilogramo de peso, la intoxicación puede ser mortal. Precisando más diremos que la ingestión de 0.75 g de alcohol absoluto por kilogramo de peso induce trastornos de la conducta, cuando se trata de funciones delicadas; cantidades de 1.50 a 2.35 g de alcohol por kilogramo de peso provocan un cierto grado de embriaguez, sobre todo en los individuos no acostumbrados; dosis superiores a 2.35 g por kilogramo de peso provocan fenómenos de ebriedad en todos los sujetos. Las dosis mortales son siempre superiores a 4 g por kilogramo de peso, excepto en los niños que poseen una mayor sensibilidad. Teniendo en cuenta la concentración alcohólica de las distintas bebidas, puede calcularse la cantidad de éstas que corresponde a los datos expuestos. Suponiendo un vino con un 10 % de alcohol o un licor de 40, un hombre de 70 Kg. experimentaría síntomas de embriaguez en mayor o menor grado tras la ingestión de cantidades de vino comprendidas entre 1 y 2 litros, o de licor comprendidas entre 250 y 500 ml. Si se ingieren 2 litros de vino o medio 9 De acuerdo con su porcentaje de alcohol. podemos decir que son equivalentes las siguientes bebidas definidas genéricamente como "un trago": 30 c.c. (una onza), o sea una medida de whisky, ginebra, vodka, etc.; 0360 c.c. (doce onzas) o sea una botella de cerveza al4 por ciento y 90 c.c (tres onzas) o sea una copa de vino de mesa. 10 El investigador Boguen, ha elaborado una clasificación, que describen seis etapas: Subclínica, estimulativa, conduccional, atontamiento, comatosa y muerte. En cada una actúa el alcohol como depresor del Sistema Nervioso Central. Los signos y síntomas de los diferentes grados de intoxicación variarán más o menos de acuerdo con el estado general del paciente, acostumbramiento o no a las bebidas, tipo de bebidas, el haber tomado alimentos, el estado emocional, edad, sexo, etc. Intoxicación Etílica 14

15 litro de licor, cualquier individuo de tal peso presentará graves fenómenos dé embriaguez. Para producir la muerte debería ingerir 3.5 litros de vino u 850 ml. de licor. FISIOPATOLOGÍA El alcohol es introducido en el organismo frecuentemente por vía digestiva, algunas veces por vía pulmonar (intoxicaciones profesionales en los obreros de las destilerías, fábricas de explosivos), por vía cutánea (fricciones), raramente por vía intravenosa (inyecciones terapéuticas o anestésicas). Como el alcohol no necesita digerirse, se absorbe directamente en las paredes del estómago y del intestino delgado, por lo que un estómago con alimentos, hace lenta la absorción. Después se reparte por todo el organismo Los efectos del alcohol, varían en forma importante, de acuerdo con la concentración y dilución, así como con el peso y talla de la persona. La fatiga y el estado emocional también influyen, e indudablemente el tipo de bebida ingerida, ya que hay diferentes grados de alcohol, en las diferentes bebidas. La mayor parte de la absorción se lleva a cabo en el estómago, duodeno y en la primera porción del yeyuno. Las últimas dos son las más efectivas, así las personas con rápido vaciamiento gástrico o con una gastroyeyunostomía pueden llevar a cabo la absorción rápidamente y alcanzar un alta concentración de alcohol en la sangre (CAS). El alcohol que se ingiere con el estómago vacío se absorberá por completo en la corriente sanguínea porta, en el transcurso de 30 a 90 minutos. Tan pronto como se inicia la absorción, el hígado y los Intoxicación Etílica 15

16 riñones empezarán a eliminarlo, así la CAS será controlada por los rangos relativos de absorción y eliminación. Esto último es constante, así la CAS dependerá del grado de absorción. Esto es afectado por: 1. Alimento en el estómago, en especial material grasoso. Esto demora el vaciado a través del píloro en la absorción más rápida del segmento duodeno-yeyunal, pero también obstruye físicamente las moléculas de alcohol por alcanzar la mucosa gástrica. 2. La concentración óptima de alcohol para una rápida absorción es de aproximadamente 20%; las bebidas suaves, como la cerveza, agregan el alcohol de manera lenta al torrente sanguíneo, mientras que otros licores fuertes irritan el estómago, causando un espasmo pilórico y cubren la capa con moco, lo que demora la absorción. La CAS se representa a menudo por medio de una gráfica. En el estómago vacío, se aprecia una rápida elevación y una lenta declinación. Con bebidas diluidas o con el estómago lleno, la elevación es más lenta y el pico máximo es menor, con una curva más plana de CAS. Si se ingieren bebidas subsecuentes, el alcohol nuevo se sobreagrega a la curva existente. El etanol también se distribuye a través del agua corporal, pasando la barrera sanguínea fácilmente para afectar la función cerebral. Sin embargo, es muy poco soluble en la grasa corporal, lo cual es parcialmente la razón por la qué las mujeres del mismo tamaño corporal producirán una mayor CAS después de ingerir la misma cantidad de la bebida, ya que sus compartimientos acuosos son menores. Todos los órganos (cerebro, glándulas genitales, etc.), las vísceras (hígado, riñones), los tejidos y los humores (liquido cefalorraquídeo, liquido amniótico, sangre fetal), las secreciones y excreciones (leche, saliva, esperma, orina) están embebidos de alcohol. El reparto del etanol es sensiblemente proporcional al contenido en agua de los tejidos (NICLOUX), y a su vascularización; es inversamente proporcional a su riqueza en grasa. Los lipoides (cerebro) retienen igualmente una parte de alcohol según el coeficiente de disolución de estos cuerpos. Tres factores (agua, oxidación, grasas) condicionan el grado de impregnación de las vísceras que se clasifican como sigue según su contenido en alcohol: sangre (100) > cerebro, riñones> pulmones, corazón> músculos> hígado, rico en fermentos oxidantes (60 a 70) > tejido adiposo, medula ósea, hueso. Intoxicación Etílica 16

17 Metabolismo del alcohol etílico Absorción 1. Vía digestiva. La mayoría de las intoxicaciones por el alcohol se producen por vía digestiva. El alcohol se absorbe en un % en el estómago y el resto en el intestino delgado (duodeno principalmente). Todo el alcohol que se ingiere es absorbido, no encontrándose nada del mismo en las heces. El mecanismo de absorción se realiza por difusión pasiva, siguiendo la ley de Fick. El alcohol pasa a la sangre -a través de la porta- y desde aquí por el corazón derecho se incorpora a la circulación general. Todo el alcohol ingerido pasa a la sangre entre 30 y 60 min., después de la ingestión; aunque en algunas circunstancias puede retrasarse hasta un máximo de 3 horas. Los factores que condicionan la velocidad de absorción son de dos órdenes: los que modifican la evacuación gástrica y los que modifican la velocidad de difusión, en función de la ley de Fick: donde S es la superficie de absorción disponible; C 1 la concentración de alcohol en el aparato digestivo; C 2, la concentración en la sangre, y d, el grosor o la densidad de la membrana. La constante K influye poco en este caso Modificadores de la evacuación gástrica. Los procesos que aceleran la evacuación gástrica favorecen la absorción: pueden citarse entre ellos, las gastrectomías, ciertas gastritis, dispepsias hiperesténicas, etc. Cuando el estómago está vacío, la absorción es mayor, al aumentar la superficie de mucosa gástrica disponible; por el contrario, la presencia de alimentos en el estómago, en especial de proteínas, retrasa la absorción. El grado alcohólico y, por tanto, la concentración de alcohol favorecen la absorción: las bebidas fuertemente alcohólicas se absorben con mayor rapidez que las débiles; ello puede ser modificado cuando las bebidas muy alcohólicas producen un espasmo del píloro y retrasan la evacuación gástrica. La máxima velocidad de difusión se alcanza con bebidas que tienen alrededor del 20 % de alcohol. También influye el grosor de la membrana: la velocidad es inversamente proporcional al grosor de la membrana. Así, una gastritis hipertrófica puede retrasar la absorción, mientras que una atrofia de la mucosa la facilitará. Intoxicación Etílica 17

18 2. Vía pulmonar. El alcohol puede penetrar fácilmente por vía pulmonar y atravesar la membrana alveolo-capilar por difusión. Esta vía tiene interés en exposiciones profesionales (bodegueros, perfumistas, etc.) y, más recientemente, en drogadictos. 3. Vía cutánea. Teóricamente el alcohol puede penetrar por esta vía. Se trata, sin embargo, de una posibilidad excepcional; podría tener interés en casos de friegas de alcohol en extensas superficies en los niños. Distribución Una vez que el alcohol es distribuido por todo el organismo, se establece un proceso de difusión hística que vendrá regulado por dos factores: la concentración de agua y la de alcohol con respecto a la sangre. El proceso de reparto se realiza a velocidades muy distintas y no siempre la concentración de alcohol responde a la que teóricamente le debería corresponder en función de su riqueza en agua. Este hecho es de sumo interés médico-legal cuando se analiza el alcohol en distintos fluidos e incluso en el mismo fluido (caso de la sangre, según que ésta sea arterial o venosa). La concentración de alcohol en esta fase de distribución dependerá de la fase en que se encuentre el proceso: 1. Absorción. Dependerá, como se ha visto, de muchos factores y entre ellos de modo principal, el número de libaciones. En el supuesto de una única libación a estómago vacío, a los 60 min. todo el alcohol ha pasado a la sangre. La pendiente de la recta será más o menos empinada en función de la velocidad de difusión. 2. Equilibrio de difusión. Una vez que el alcohol llega a la sangre, difunde a los tejidos en función de la riqueza en agua de los líquidos extra e intracelulares. Llega un momento en que se produce un punto de equilibrio que puede ser un vértice o una meseta. Será un vértice cuando el alcohol que pase de la sangre a los tejidos sufra inmediatamente el proceso de catabolismo. La pérdida de alcohol en los tejidos se repone con una nueva situación de equilibrio con la sangre y una caída de la concentración de alcohol en ésta. El Finalmente, influye también el modo de ingerir la bebida. La misma cantidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá una alcoholemia mayor que si se ingiere en varias libaciones separadas entre sí en el tiempo. Intoxicación Etílica 18

19 resultado es una curva descendente cuya pendiente dependerá de la velocidad del catabolismo hístico. Será una meseta cuando la fase de absorción no se ha concluido y la cantidad de alcohol que llega del tubo digestivo se equilibra con la que difunde a los tejidos, es decir, se metaboliza la misma cantidad que se absorbe. Este hecho es más teórico que real. 3. Eliminación. El 95 % del alcohol se metaboliza por oxidación y un 5 % se elimina sin modificar por distintos órganos y aparatos. La curva de alcoholemia que aparece en la figura siguiente: sintetiza los procesos indicados. Tiene un gran interés médico-legal, porque representa la evolución de la concentración del alcohol en la sangre en el período de tiempo que sigue a la ingestión, hasta su catabolización total. En función del equilibrio de difusión que se alcanza entre la sangre y los tejidos es posible conocer la concentración del alcohol en sangre en un tiempo cero después de establecido el equilibrio de una dosis única de alcohol, lo puede calcularse según la fórmula propuesta por WIDMARK: En la cual C es la concentración de alcohol en sangre; A, la dosis de alcohol ingerida; p, el peso del sujeto, y r, un coeficiente de reparto que relaciona la concentración de alcohol en los tejidos y la alcoholemia, como se muestra en la siguiente tabla: Intoxicación Etílica 19

20 Según WIDMARK, este coeficiente sería de para el varón y para la mujer. Recientemente se ha postulado que el coeficiente de reparto de WIDMARK podría tener un error de hasta un 6 %, debido a que se calcula sobre la base de unidades/masa y no tiene en cuenta el peso, específico de la sangre. Tal error puede salvarse por medio de la siguiente ecuación: en la cual Vd es el volumen de distribución de cada individuo, que expresa la relación volumen/peso. Recogiendo los resultados de numerosos autores, SCHEAR (1979) concluye que el Vd del alcohol en adultos varones es de 0.62 a 0.79 (rango: ) y en adultos mujeres de 0.55 a 0.66 (rango: ). SCHWAR emplea en sus cálculos el valor de 0.70 para el hombre y de 0.60 para la mujer. Farmacocinéticamente puede explicarse que, en individuos del mismo peso, de la misma edad y del mismo sexo, el Vd sea distinto dado que el tejido adiposo puede variar entre ellos y, como éste no tiene alcohol, se originaría aquella diferencia. La edad es otro factor importante, ya que el agua total del cuerpo desciende con la edad. El agua total es el 61 % del peso del cuerpo en adultos varones de años, proporción que baja al 52% a los 60 años. En la mujer ocurre lo mismo; para análogos periodos de edad los porcentajes son de 51 y 46 %, respectivamente. Intoxicación Etílica 20

21 Dado que la determinación de la alcoholemia es la prueba más importante en toxicología forense y no siempre es posible obtener sangre en buenas condiciones para el análisis, se hace preciso conocer cuál es la relación existente entre la alcoholemia y la concentración de alcohol en otros tejidos: 1.Distribución del alcoho1 en el sistema vascu1ar. En las fases de absorción se pueden producir grandes diferencias entre la sangre arterial y la venosa. Ello es evidente comparando la concentración del alcohol en el aire espirado (sangre arterial) y en la vena cubital (sangre venosa). En el cadáver la sangre que se suele tomar para análisis es la del corazón que tiene una gran cantidad de sangre procedente de la vena porta, muy rica en alcohol. Si se compara la sangre cardiaca y la de la vena femoral, se encuentran grandes diferencias, que pueden llegar a ser del 1 al 48 %. Una vez concluida la fase de absorción y establecido el equilibrio, las diferencias no deberían existir. 2.Distribución en la sangre. El cociente plasma/sangre total es de 1.18, con un rango de 1.10 a Distribución en cerebro. La concentración de alcohol en el cerebro es la que más interesa en el plano teórico, puesto que las alteraciones psíquicas dependen de la concentración de alcohol en este órgano. El tejido cerebral tiene menos agua (76 %) que la sangre (78.6 %); por tanto, el cociente cerebro/sangre es de 0.86, con un rango de 0.64 a Liquido cefa1orraquídeo. El líquido cefalorraquídeo es más rico en agua que la sangre, por lo que tendrá más alcohol que ésta; el cociente líquido cefalorraquídeo/sangre es de 1.8, para un contenido de agua del 92.7 %. 5.Concentración en bilis. Existe una buena correlación entre sangre y bilis. El cociente sangre/bilis es de 0.92, es decir, ligeramente superior en la bilis (0.10 %). 6.Concentración en humor vítreo. A partir de los trabajos de STURNER y COE el humor vítreo se emplea como un fluido en el que se pueden analizar muchas drogas, y ello por diversas ventajas que se analizarán después. Los cocientes frente a la sangre han sido estudiados por diversos autores, pero es suficiente con reseñar el trabajo de HENTSCH y MULLER. En la fase absortiva de pre-equilibrio, las concentraciones del alcohol son mayores en sangre que en el humor vítreo; a las 2 Intoxicación Etílica 21

22 horas de la ingesta, las dos curvas se cruzan, es decir, la concentración es idéntica; finalmente, la concentración en el humor vítreo se hace mayor que en la sangre: 1.10 a El cociente teórico, en función de la concentración en agua de uno y otro fluido, debería ser de 1.27, una vez alcanzado el equilibrio. BACKER y cols. (1980) encuentran que, cuando la concentración de alcohol en el estómago del cadáver es menor de 0.5 g %, lo que indica una absorción del alcohol, el cociente humor vítreo/sangre es de 1.19 (n = 37) Y el rango, de 0.86 a 1.72, mientras que, cuando la concentración en el estómago es mayor de 0.5 g %, el cociente es de 0.89 (n = 23) con rangos de 0.48 a 2. Ello quiere decir que, hasta que la fase de distribución no sea completa, se podrían cometer graves errores al extrapolar los resultados: Excreción Eliminación pulmonar Esta vía de excreción, posible gracias a la volatilidad del alcohol, sigue un proceso inverso al de la absorción. Como mecanismo de eliminación tiene escaso interés, pues sólo un 2-3 % del alcohol ingerido se elimina por esta vía. Pero desde el punto de vista analítico y judicial es de gran importancia, pues los métodos de análisis incruentos se basan en este principio: determinación del alcohol presente en el aire espirado. Se ha calculado que el alcohol presente en ml de aire espirado equivale al que hay en 1 ml de sangre arterial. Eliminación urinaria El alcohol difunde a través del glomérulo y no sufre proceso de reabsorción tubular. La concentración de alcohol en la orina dependerá de la alcoholemia, pero ésta cambia Intoxicación Etílica 22

23 continuamente y la de la orina no lo hace; la correlación alcoholemia/alcoholuria no es de 1, sino inferior. La concentración de alcohol en la vejiga de la orina reflejará la existente en la sangre durante un período medio de tiempo, pero teniendo en cuenta que su riqueza en agua es mayor y no se degrada, el cociente alcoholuria/alcoholemia puede variar según los autores desde 0.94 a La media es de 1.3, cifra ésta que ha sido adoptada por la legislación inglesa para hacer la equiparación alcoholuria/alcoholemia. Contra esta cifra rígida, PAYNE establece que puede variar desde 1.10 a 2.44, con una media de 1.44, por lo que emplear sistemáticamente 1.33 podría producir graves errores en casos límite. Eliminación por la saliva El alcohol se elimina por la saliva, aunque la cantidad excretada por esta vía es ínfima; con todo, dado el volumen de secreción salival, tiene el mismo interés analítico que la orina. La concentración en saliva es ligeramente superior a la de la sangre, 1.10 según nuestra propia experiencia. Eliminación por la leche El alcohol se elimina asimismo por esta secreción, lo que debe ser tenido en cuenta por las madres lactantes. Se ha demostrado, en particular, que no es influenciada ni por el frío, ni por el trabajo muscular. En efecto, la intensidad de oxidación del etanol no aumenta cuando las combustiones internas son dobladas o triplicadas por el enfriamiento o por el trabajo muscular (E. LE BRETON). El alcohol no puede servir para la termogénesis de calentamiento ni para realización del trabajo muscular. Reemplaza o ahorra una cantidad isodinámica de glúcidos, de grasas, de prótidos; liberando gran número de calorías, su combustión representa una fuente de calor, pero no una fuente de trabajo muscular. Es pues, un alimento energético capaz de cubrir una parte del metabolismo de base. Inmediatamente utilizable por las células, el etanol quema antes que todos los demás combustibles, substituyéndolos en la proporción de 35 a 70 %. Intoxicación Etílica 23