NEFROPATÍAS Y VIH. Karen Andrade Fuentes Nefróloga
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- Esteban Enrique Valverde Gómez
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1 NEFROPATÍAS Y VIH Karen Andrade Fuentes Nefróloga
2 Enfermedad renal como causa de mortalidad en VIH Adih, et al. J Int Assoc Physicians AIDS Care, 2011
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4 Enfermedad Renal en Pacientes con VIH LRA complica 6% pacientes con VIH hospitalizados 18% Causas: Prerrenal Isquémica Nefrotóxicos Factores de riesgo: Raza negra Recuentos bajos CD4+ Duración TARV Coinfección VHC ERC preexistente Prevalencia 2-10% en VIH EuroSIDA 3.3% progresaron a ERC Factores de riesgo: Edad avanzada Sexo femenino Recuento CD4+ < 200 Carga viral > 500 copias/ml LRA previa Coinfección VHC Co-morbilidades (> 2) Exposición TDF Asociación con IP Clin J Am Soc Nephrol 6: , July, 2011
5 Cómo Identifico el Tipo de Alteración Renal? HIVAN, Glomerulopatías secundarias ENFERMEDAD RENAL GLOMERULAR? TUBULAR O INTERSTICIAL? Proteinuria nefrótica Deterioro de la función renal Sx glomerulares Nefrótico Nefrítico Rápidamente progresivo Evaluación morfológica Marcadores daño tubular Proteinuria no nefrótica No edemas Sedimento y características bioquímicas de la orina Sx Fanconi
6 Tipos de enfermedad renal en pacientes con VIH/SIDA Manhatan Brain Bank Pacientes con SIDA incluidos, almacenaje de muestras sanguíneas y de orina Autopsias post-mortem Wyatt, et al. Examinaron 89 riñones 24% tenían TFGe <60ml/min 75 (84%) algún tipo de alteraciones renales Wyatt, et al. Kidney Int, 2009
7 VIH y Glomerulopatías RHP biopsias renales de pacientes VIH-positivos entre 2003 y 2004 (99 ptes) 27% 9% 6% 21% Membranoproliferativa HIVICK Postinfecciosa 9% Membranosa 5% 13% Nefropatía IgA HIVAN Otras Nephron Clin Pract 2011;118:c346 c354
8 NEFROPATIA ASOCIADA A VIH La enf. Renal descrita como complicaci ón de SIDA 1 vez en 1984 Describiero n GEF, en ptes con SIDA. Afroameric an. Se convirtió en alta causa de ERC estadio final Llegó a una meseta después de terapia HAART The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy International Society of nephrology, 2009
9 Nefropatía asociada a VIH (HIVAN) Primer caso: % ERCT en VIH prevalencia hasta 40% USRDS nuevos casos de ERCT atribuidos a HIVAN al año 90% Afro-americanos
10 Células renales como reservorio del virus Bruggeman et al. Detección de DNA proviral en células renales epiteliales Pacientes con RNA viral indetectable en sangre HIV m-rna detectable en CRE incluso posterior a TARV HIV-1 puede replicarse activamente en el rinón aún con supresión serológica.
11 Infección del linfocito Infección de la célula renal Infección secundaria Susceptibilidad genetica a la activación inmune Susceptibilidad genetica a daño de células renales
12 Infección de células renales CER no expresan CCR5 ni CXCR4 Tropismo por virus?? Transmisión directa de CD4+ a CRT
13 HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010 HIVAN Células dendríticas con moléculas de adhesion ICAM- 3 no integrina Receptores de los macrófagos manosa (MMR) DEC-205 Receptor de endocitosis,papel importante en la presentación de Ag. DEC-205 Sirve como receptor para la entrada VIH-1 en cel. tubulares renales
14 Suceptibilidad Genética Infección viral Respuesta del húesped Transmisión célula-célula Reservorio viral Proliferación de podocito, dediferenciación Apoptosis de células renales, inflamación Curr Opin Nephrol Hypertens May ; 20(3):
15 Curr Opin Nephrol Hypertens May ; 20(3):
16 Infección VIH del epitelio Renal Activación del virus o factores del huésped Proliferación del podocito Dediferenciación del podocito Producción de citocinas CETR Infiltración leucocitaria intersticial Apoptosis Glomeruloesclerosis focal y segmentaria variedad colapsante Fibrosis Intersticial ERC progresiva
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18 Hazard Ratio (HR) Factores de riesgo para enfermedad renal * % (CI) 0 HIV RNA CD4 Count Systolic BP Albumin SCr ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) *P=0.02 (>4000 vs copias/ml P=0.001 ( 200 vs. >200 cels/ L) P=0.002 (por incremento de 1mmHg) P= (por decremento de 1mg/dL) P= (por incremento de 1mg/dL) Szczech, Kidney Int, 2002.
19 Cuadro Clínico Proteinuria rango nefrótico a veces masiva Deterioro función renal. Sx nefrótico Edema hipoalbuminemia hipercolesterolemia HTA(variable) Algunos ptes: proteinuria en rango subnefrótico sedimento urinario: microhematuria y Piuria estéril Eco renal ecogenicidad y tamaño normal o 12 cm, a pesar de TFG Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
20 A qué pacientes realizarles biopsia renal? LRA sin causa aparente (proteinuria- hematuria) Proteinuria de reciente inicio Persistente Rangos nefróticos Hematuria inexplicable GMN RP Evidencia clínica de microangiopatía trombótica ERC progresión inusual Duda de nefrotoxicidad
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24 Tratamiento Mantener T.A < 125/75 Terapia con antirretrovirales: mejores resultados, terapia combinada. Disminuye progresión a ERC Mejoria de hallazgos histológicos. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
25 Tratamiento Uso de ARA II o IECA para paciente con NAVIH +HTA. Proteinuria. Esteroides: en ptes que no mejoran la función renal a pesar de TARV Sin evidencia de infección oportunista Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses, progresiva en los sgtes 2-4m. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
26 HIVICK DEPLECIÓN CD4+ CCR5+ EN TGI IgA, Lupus Like TRASLOCACIÓN BACTERIANA LPS ACTIVACIÓN RESPUESTA INMUNE TLR-4, TLR- 7 NF-KB IL-6 TNF alfa IFN alfa DEPÓSITO COMPLEJOS INMUNES
27 Co-infección VHB y VHC: 7 y 64% VIH: Crioglobulinas 17% FR 19% ANA 21% ANCA 17%
28 Alteraciones túbulointersticiales Nefritis intersticial y tubulopatía Nefrotoxicidad ARV IRIS DILS Reporte 222 biopsias en pacientes con VIH: 59 con alteraciones túbulointersticiales (26.6%): Tubulopatía (49%) Nefritis intersticial (52.5%) Clin J Am Soc Nephrol 8, June, 2013
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30 Alteraciones tubulointersticiales Todos los pacientes n=59 Tubulopatía n= 29 Fármacos n(%) 31 (52.5) 23 (79.3): tenofovir 16, cidofovir 2, didanosina 1, vancomicina 1, rifampicina 1, anfotericina 1, metformina/tdf 1 Infecciones n(%) 9 (15.2) 4 (13.8): choque séptico (2 con TDF) Nefritis intersticial n=30 8 (26.7): ndinavir 2, foscarnet 2, abacavir 1, AINES 2, clotrimoxazol 1 5 (16.7): MAC 3, tuberculosis 1, hantavirus 1 Sx disinmunes n(%) 5 (8.5) 5 (16.7): DILS 3, IRIS 2 Clin J Am Soc Nephrol 8, June, 2013
31 Tubulopatía por tenofovir
32 Marcadores de Daño Tubular Glucosuria normoglucémic a Cristaluria Alteraciones densidad o acidificación Uricosuria Na, K, P Urinarios Alteraciones en electrólitos urinarios Proteinuria no nefrótica Beta 2 microglobuli na Cristales
33 TDF Asociado con Incremento del Riesgo para Tubulopatía Proximal Análisis transversal de la Cohorte Suiza de VIH (N = 1202) PRT = estado patológico de 3 de las siguientes 4 mediciones: excreción fraccional de fosfato o ácido úrico, proporción proteínas/creatinina en orina, glucosuria euglucemica. Incidencia de PRT mayor en pts con TDF + PI (vs. no TDF, no PI): OR: 7.1 (95% CI: ; P <.001) TDF+, PI+ (n = 426) TDF+, PI- (n = 320) TDF-, PI- (n = 221) PRT FE (fos) > 20% FE (fos) > 10% e hipofosfatemia Función normal 50% 12% 18% 20% 5% 17% 58% 20% 78% 2% 11% 9% Mediana FG (IQR) 97 (80-118) 103 (88-124) 107 (88-127) Fux C, et al. CROI Abstract 743.
34 Período de Referencia al Nefrólogo Más del 50% de los pacientes son referidos con TFGe < 30 ml/ min Pacientes (%) % 25% < Calculado TFG (ml/min/1.73m 2 )
35 Recomendaciones IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO: Raza Historia familiar de enfermedad renal Recuento CD4+ RNA VIH Historia de uso de fármacos nefrotóxicos Comorbilidades Diabetes mellitus Hipertensión Hepatitis C Valores anormales > +1 proteinuria en dipstick TFGe < 60 ml/min/ 1.73 m 2 Valores normales Monitorización semestral EARV con TDF: al mes de tx, y cada 4 meses Evaluar proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria USG renal Referencia Nefrólogo para evaluación de realización de biopsia renal
36 Conclusiones: En nuestro medio aún no esta bien establecida la incidencia de HIVAN No toda alteración renal glomerular es HIVAN Todo paciente con VIH debe contar con valoración de la función renal El tratamiento para HIVAN es TARV Alteraciones en túbulointersticio son importantes en el pronóstico y tratamiento del paciente
37 Gracias Karen Andrade Fuentes
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