Evidencia de cobertura:

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1 1. de ener al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cbertura: Sus beneficis y servicis de salud de Medicare y la cbertura de medicaments recetads cm afiliad del Plan Advantra (PPO) Este fllet cntiene ls detalles sbre su cbertura de atención médica y de medicaments recetads de Medicare del 1. de ener al 31 de diciembre de Explica cóm puede btener cbertura para ls servicis de atención médica y ls medicaments recetads que necesita. Es un dcument legal imprtante. Cnsérvel en un lugar segur. Este plan, Advantra (PPO), es frecid pr First Health Life & Health Insurance Cmpany (Cuand en esta Evidencia de cbertura dice nstrs, nuestr(s)/a(s) ns, hace referencia First Health Life & Health Insurance Cmpany Cuand aparece plan nuestr plan, significa Advantra (PPO)). First Health Life & Health Insurance Cmpany es un plan de atención crdinada cn un cntrat de Medicare. La afiliación a nuestr plan depende de la renvación del cntrat. Esta infrmación está dispnible en frma gratuita en trs idimas. Cmuníquese cn el Servici al Cliente llamand al númer 1 (866) para btener infrmación adicinal. (Ls usuaris de ls servicis TTY deben llamar al 711). El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. El Servici al Cliente también cuenta cn servicis gratuits de intérpretes de idimas a dispsición de las persnas que n hablan inglés. This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Custmer Service number at 1 (866) fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call 711). Hurs are 8 am t 8 pm, seven days a week, frm Octber 1 February 14, and 8 am t 8 pm, Mnday Friday, frm February 15 September 30. Custmer Service als has free language interpreter services available fr nn-english speakers. Este dcument puede estar dispnible en trs frmats cm Braille, letra grande u trs frmats alternativs. Ls beneficis, el frmulari, la red de farmacias, las primas, el deducible y/ ls cpags/csegurs pueden cambiar el 1º de ener de Frm CMS ANOC/EOC (Apprved 03/2014) Y0022_CCP_2015_E6_H7306_001_ANOCEOC_sp Accepted OMB Apprval

2 Índice 1 Evidencia de cbertura 2015 Índice Esta lista de capítuls y númers de páginas es su punt de partida. Para btener más ayuda sbre cóm encntrar la infrmación que necesita, vaya a la primera página de un capítul. Encntrará una lista detallada de ls temas al cmienz de cada capítul. Capítul 1. Cóm cmenzar cm afiliad... 3 Explica l que significa estar en un plan de salud de Medicare y cóm utilizar este fllet. Cntiene infrmación sbre ls materiales que le enviarems, la prima de su plan, su tarjeta de afiliación al plan y la frma de mantener su registr de afiliación actualizad. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes...16 Cntiene infrmación sbre cóm cmunicarse cn nuestr plan (Advantra (PPO)) y cn tras rganizacines, entre ellas, Medicare, el Prgrama Estatal de Asistencia en Segurs de Salud (State Health Insurance Assistance Prgram, SHIP), la Organización para el Mejramient de la Calidad (Quality Imprvement Organizatin), el Segur Scial, Medicaid (el prgrama de segur de salud estatal para persnas cn bajs ingress) y el Cnsej de Trabajadres Ferrviaris Jubilads (Railrad Retirement Bard). Capítul 3. Cóm utilizar la cbertura del plan para sus servicis médics...32 Explica detalles imprtantes que debe cncer sbre cóm recibir atención médica cm afiliad de nuestr plan. Ls temas incluyen el us de prveedres de la red del plan y la frma de btener atención cuand se presenta una emergencia. Capítul 4. Cuadr de beneficis médics (l que está cubiert y l que usted paga)...46 Cntiene detalles sbre qué tips de atención médica están cubierts y qué tips n están cubierts cm afiliad de nuestr plan. Explica cuánt pagará usted cm su parte del cst de su atención médica cubierta. Capítul 5. Cóm utilizar la cbertura del plan para sus medicaments recetads de la Parte D...87 Explica las reglas que debe seguir cuand btiene sus medicaments de la Parte D. Cntiene infrmación sbre cóm utilizar la Lista de medicaments cubierts del plan (Frmulari) para determinar qué medicaments están cubierts. Cntiene infrmación sbre qué tips de medicaments n están cubierts. Explica diferentes tips de restriccines que se aplican a la cbertura para determinads medicaments. Explica dónde surtir sus medicaments recetads. Cntiene infrmación sbre ls prgramas del plan para la seguridad de ls medicaments y la administración de medicaments.

3 Índice 2 Capítul 6. L que usted paga pr ls medicaments recetads de la Parte D Cntiene infrmación sbre las cuatr etapas en la cbertura de medicaments (etapa del deducible, etapa de cbertura inicial, etapa de brecha en la cbertura, etapa de cbertura catastrófica) y sbre cóm estas etapas influyen en l que usted paga pr sus medicaments. Cntiene infrmación acerca de la multa pr inscripción extempránea. Capítul 7. Cóm pedirns que paguems nuestra parte de una factura que usted recibió pr servicis médics medicaments cubierts Explica cuánd y cóm enviarns una factura cuand desea slicitarns que le reemblsems la parte que ns crrespnde de ls csts de sus servicis medicaments cubierts. Capítul 8. Sus derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y respnsabilidades que tiene usted cm afiliad de nuestr plan. Infrma l que puede hacer si cree que sus derechs n están siend respetads. Capítul 9. Qué debe hacer si tiene un prblema una queja (decisines de cbertura, apelacines, quejas) Cntiene infrmación pas a pas sbre qué hacer si tiene prblemas inquietudes cm afiliad de nuestr plan. Explica cóm slicitar decisines de cbertura y presentar apelacines si tiene prblemas para btener atención médica medicaments recetads que cnsidera que están cubierts pr nuestr plan. Est incluye slicitarns que realicems una excepción a las reglas restriccines adicinales en su cbertura para medicaments recetads, y slicitarns que cntinuems cubriend atención hspitalaria y determinads tips de servicis médics si usted cnsidera que su cbertura está terminand demasiad prnt. Explica cóm presentar quejas sbre la calidad de la atención, ls tiemps de espera, el servici al cliente y tras inquietudes. Capítul 10. Cóm finalizar su afiliación al plan Explica cuánd y cóm usted puede finalizar su afiliación al plan. Explica situacines en las que nuestr plan debe finalizar su afiliación. Capítul 11. Aviss legales Incluye aviss sbre las leyes vigentes y sbre la n discriminación. Capítul 12. Definicines de palabras imprtantes Explica términs clave utilizads en este fllet

4 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 3 Capítul 1. Cóm cmenzar cm afiliad SECCIÓN 1 Intrducción... 4 Sección 1.1 Usted está inscrit en el Advantra (PPO), que es un PPO de Medicare...4 Sección 1.2 Acerca de qué trata el fllet Evidencia de cbertura?... 4 Sección 1.3 Qué infrmación cntiene este capítul?...4 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuev en nuestr plan?...4 Sección 1.5 Infrmación legal sbre la Evidencia de cbertura... 5 SECCIÓN 2 Qué hace que usted reúna ls requisits para ser un afiliad del plan?... 5 Sección 2.1 Ls requisits de elegibilidad que debe tener...5 Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare?...5 Sección 2.3 Este es el área de servici de nuestr plan...6 SECCIÓN 3 Qué trs materiales recibirá de nstrs?... 6 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan Utilícela para recibir tda la atención y ls medicaments recetads cubierts...6 Sección 3.2 El Directri de prveedres y farmacias: Su guía a tds ls prveedres y farmacias de la red del plan...7 Sección 3.3 Lista de medicaments cubierts (Frmulari) del plan)... 8 Sección 3.4 Explicación de beneficis de la Parte D (la EOB de la Parte D ): infrmes cn un resumen de ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D...8 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Advantra (PPO)... 9 Sección 4.1 Cuál es el cst de la prima del plan?... 9 Sección 4.2 Existen varias frmas de pagar la prima del plan...10 Sección 4.3 Pdems cambiar la prima mensual del plan durante el añ?...12 SECCIÓN 5 Mantenga actualizads sus registrs de afiliación al plan Sección 5.1 L que puede hacer para asegurarse de que tengams infrmación precisa sbre usted...13 SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de su infrmación persnal sbre la salud Sección 6.1 Ns asegurams de que la infrmación sbre su salud esté prtegida...14 SECCIÓN 7 Cóm interactúa tr segur cn nuestr plan Sección 7.1 Qué plan paga primer cuand usted tiene tr segur?... 14

5 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 4 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Usted está inscrit en el Advantra (PPO), que es un PPO de Medicare Usted cuenta cn la cbertura de Medicare y ha ptad pr recibir la atención médica y la cbertura de medicaments recetads de Medicare a través de nuestr plan, el plan Advantra (PPO). Existen diferentes tips de planes de salud Medicare. Nuestr plan es un Plan Medicare Advantage PPO (PPO es la sigla en inglés de Organización de Prveedres Preferids). Al igual que tds ls planes de salud de Medicare, este plan Medicare PPO está aprbad pr Medicare y está administrad pr una cmpañía privada. Sección 1.2 Acerca de qué trata el fllet Evidencia de cbertura? Este fllet de la Evidencia de cbertura cntiene infrmación sbre cóm btener la atención médica de Medicare y ls medicaments recetads cubierts a través de nuestr plan. Este fllet explica sus derechs y respnsabilidades, qué está cubiert y qué paga usted cm afiliad del plan. Este plan, Advantra (PPO), es frecid pr First Health Life & Health Insurance Cmpany (Cuand en esta Evidencia de cbertura dice nstrs, nuestr(s)/a(s) ns, hace referencia a First Health Life & Health Insurance Cmpany Cuand aparece plan nuestr plan, significa Advantra (PPO)). Las palabras cbertura y servicis cubierts se refieren a la atención y ls servicis médics y ls medicaments recetads dispnibles para usted cm afiliad de nuestr plan. Sección 1.3 Qué infrmación cntiene este capítul? Lea el Capítul 1 de esta Evidencia de cbertura para btener infrmación sbre: Qué hace que usted reúna ls requisits para ser un afiliad del plan? Cuál es el área de servici de su plan? Qué materiales recibirá de nstrs? Cuál es la prima de su plan y cóm puede pagarla? Cóm mantiene actualizada la infrmación de su registr de afiliación? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuev en nuestr plan? Si usted es un afiliad nuev, es imprtante que aprenda cuáles sn las reglas del plan y qué servicis se encuentran dispnibles para usted. Le recmendams que se tme el tiemp necesari para leer este fllet, la Evidencia de cbertura. Si alg n le queda clar tiene alguna inquietud, simplemente quiere hacer una pregunta, cmuníquese cn el Servici al Cliente de nuestr plan (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet).

6 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 5 Sección 1.5 Infrmación legal sbre la Evidencia de cbertura Es parte de nuestr cntrat cn usted Esta Evidencia de cbertura es parte de nuestr cntrat cn usted sbre la frma en que nuestr plan cubre su atención. Otras partes de este cntrat incluyen su frmulari de inscripción, la Lista de medicaments cubierts (Frmulari) y ls aviss que le enviarems en relación cn ls cambis en su cbertura las cndicines que afectan a su cbertura. Ests aviss cn frecuencia reciben el nmbre de anexs mdificacines. El cntrat tiene vigencia durante ls meses en que usted está inscrit en nuestr plan entre el 1 de ener de 2015 y el 31 de diciembre de Cada añ natural, Medicare ns permite realizar cambis en ls planes que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y ls beneficis de nuestr plan después del 31 de diciembre de También pdems ptar pr dejar de frecer el plan u frecerl en un área diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprbar nuestr plan cada añ Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid) debe aprbar nuestr plan cada añ. Usted puede cntinuar recibiend cbertura de Medicare cm afiliad de nuestr plan siempre y cuand nstrs decidams cntinuar freciend el plan y Medicaid renueve su aprbación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué hace que usted reúna ls requisits para ser un afiliad del plan? Ls requisits de elegibilidad que debe tener Usted reunirá ls requisits de elegibilidad para nuestr plan siempre y cuand: viva en nuestra área gegráfica de servici (la sección 2.3 más abaj describe nuestra área de servici) -- y -- tenga tant la Parte A cm la Parte B de Medicare -- y -- n tenga una enfermedad renal terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), cn excepcines limitadas, cm en el cas de desarrllar una ESRD cuand ya está afiliad a un plan que frecems haya estad afiliad a un plan diferente que finalizó. Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuand usted se inscribió pr primera vez en Medicare, recibió infrmación sbre ls servicis que están cubierts en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare pr l general ayuda a cubrir servicis brindads pr institucines cm hspitales (servicis para pacientes interns, centrs de enfermería calificada agencias de atención de la salud en el hgar). La Parte B de Medicare está destinada a la mayría de ls trs servicis médics (cm ls servicis del médic y demás servicis para pacientes ambulatris) y determinads artículs (cm equip médic durader y suministrs).

7 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 6 Sección 2.3 Este es el área de servici de nuestr plan Si bien Medicare es un prgrama federal, nuestr plan se encuentra dispnible únicamente para las persnas que viven en el área de servici de nuestr plan. Para seguir siend afiliad de nuestr plan, debe cntinuar viviend en el área de servici del plan. El área de servici se describe al final de esta Evidencia de cbertura en el Anex A. Nstrs frecems cbertura en varis estads. Sin embarg, es psible que haya diferencias en ls csts de tr tip entre ls planes que frecems en cada estad. Si usted se muda del estad en el que vive a tr estad que también está dentr de nuestra área de servici, debe llamar al Servici al Cliente para actualizar su infrmación. Si se muda a un estad fuera de nuestra área de servici, n puede permanecer cm afiliad de nuestr plan. Para saber si tenems un plan en su estad nuev, llame al Servici al Cliente. Si planea mudarse fuera del área de servici, cmuníquese cn el Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Cuand se muda, cuenta cn un Períd especial de inscripción que le permite pasar a Original Medicare inscribirse en un plan de salud medicaments de Medicare que esté dispnible en el nuev lugar. También es imprtante que llame al Segur Scial si se muda cambia de dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs materiales recibirá de nstrs? Su tarjeta de afiliación al plan Utilícela para recibir tda la atención y ls medicaments recetads cubierts Mientras usted sea un afiliad de nuestr plan, deberá utilizar su tarjeta de afiliación de nuestr plan siempre que reciba servicis cubierts pr este plan y para ls medicaments recetads que btenga en farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliación de muestra para que pueda ver cóm será la suya: Mientras usted esté afiliad a nuestr plan, n debe utilizar su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para recibir ls servicis médics cubierts (a excepción de ls estudis de investigación clínica de rutina y ls servicis de hspici). Cnserve su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en un lugar segur en cas de necesitarla en el futur. Est es muy imprtante pr l siguiente: Si usted recibe servicis cubierts cn su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de afiliación del plan Advantra (PPO) mientras está afiliad al plan, es psible que deba pagar el cst ttal de su prpi blsill.

8 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 7 Si daña, pierde le rban su tarjeta de afiliación al plan, llame al Servici al Cliente de inmediat y le enviarems una tarjeta nueva. (Ls númers de teléfn del Servici al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.2 El Directri de prveedres y farmacias: Su guía a tds ls prveedres y farmacias de la red del plan El Directri de prveedres y farmacias enumera nuestrs prveedres y farmacias de la red. Qué sn ls prveedres de la red? Ls prveedres de la red sn ls médics y trs prfesinales de atención médica, grups de médics, hspitales y tras institucines de atención médica que tienen un acuerd cn nstrs para aceptar nuestr pag y cualquier cst cmpartid del plan cm pag cmplet. Hems dispuest que ests prveedres brinden ls servicis cubierts a ls afiliads de nuestr plan. Pr qué es necesari que usted sepa qué prveedres sn parte de nuestra red? Cm afiliad de nuestr plan, puede ptar pr recibir la atención de prveedres fuera de la red. Nuestr plan cubrirá ls servicis de prveedres de la red fuera de la red, siempre y cuand ests sean beneficis cubierts necesaris pr raznes médicas. Sin embarg, si utiliza un prveedr fuera de la red, es psible que la parte de ls csts que le crrespnde pagar pr ls servicis cubierts sea más alta. Cnsulte el Capítul 3 (Cóm utilizar la cbertura del plan para sus servicis médics) para btener infrmación más específica. Qué sn las farmacias de la red? Nuestr Directri de prveedres y farmacias le brinda una lista cmpleta de las farmacias de nuestra red; es decir, tdas las farmacias que aceptarn surtir medicaments recetads cubierts a ls afiliads de nuestr plan. Pr qué debe estar infrmad sbre las farmacias de nuestra red? Usted puede utilizar el Directri de prveedres y farmacias para encntrar la farmacia de la red que desea utilizar. Est es imprtante prque, a excepción de alguns cass, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestr plan las cubra (le ayude a pagarlas). Dónde pued encntrar una cpia del Directri de prveedres y farmacias? Si n tiene una cpia del Directri de prveedres y farmacias, puede btener una cpia en el Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Puede slicitar a Servici al Cliente más infrmación sbre ls prveedres de nuestra red, incluidas sus calificacines, infrmación actualizada sbre ls cambis en la red de farmacias. Nstrs actualizams nuestrs directris en Internet siempre que se agregan prveedres farmacias ests abandnan nuestra red. Para btener la lista de prveedres más actualizada, regístrese en nuestr siti web Para btener la infrmación más actualizada de farmacias, regístrese en nuestr siti web

9 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 8 Sección 3.3 Lista de medicaments cubierts (Frmulari) del plan) El plan cuenta cn una Lista de medicaments cubierts (Frmulari). La llamams Lista de medicaments, para abreviar. Indica qué medicaments recetads de la Parte D están cubierts pr nuestr plan. Ls medicaments de esta lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un equip de médics y farmacéutics. La lista debe cumplir cn cierts requisits establecids pr Medicare. Medicare ha aprbad la Lista de medicaments del plan Advantra (PPO). La Lista de medicaments también indica si existe alguna regla que restrinja la cbertura de sus medicaments. Nstrs le enviarems una cpia de la Lista de medicaments. Para btener la infrmación más cmpleta y actualizada sbre qué medicaments están cubierts, puede visitar el siti web del plan (http://txfrmulary.cventry-medicare.cm) llamar al Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.4 Explicación de beneficis de la Parte D (la EOB de la Parte D ): infrmes cn un resumen de ls pags realizads pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand utilice sus beneficis de medicaments recetads de la Parte D, nstrs le enviarems un infrme resumid para ayudarle a entender y llevar un registr de ls pags de sus medicaments recetads. Este infrme resumid se llama Explicación de beneficis de la Parte D ( EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficis de la Parte D le infrma la cantidad ttal que ha gastad, que trs han gastad en su nmbre, en sus medicaments recetads de la Parte D y la cantidad ttal que hems pagad nstrs pr cada medicament recetad de la Parte D en el transcurs del mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D) le brinda más infrmación sbre la Explicación de beneficis de la Parte D y la frma en que puede ayudarle a llevar un registr de su cbertura de medicaments. La Explicación de beneficis de la Parte D resumida también está a su dispsición cuand usted la slicita. Para btener esta infrmación, llame al Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). También puede imprimir una cpia del infrme mensual Explicación de beneficis iniciar sesión en el siti web y registrarse en nuestra herramienta segura de Internet My Online Services (Mis servicis en línea) para ver tdas las reclamacines recientes, la infrmación de farmacia, que incluye la medicación actual, la dsis y la fecha de la última receta, el frmulari de medicaments recetads e infrmación sbre medicaments, nticias sbre salud y tras actualizacines de nticias médicas imprtantes. Registrarse en My Online Services (Mis servicis en línea) es fácil. Td l que necesita hacer es iniciar sesión en nuestr siti web, hacer clic en el btón My Online Services (Mis servicis en línea) que está a la derecha de la pantalla y registrarse. Necesitará su númer de identificación de afiliad que se encuentra en su tarjeta de identificación de afiliad, su códig pstal, su fecha de nacimient y su dirección de crre electrónic.

10 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 9 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Advantra (PPO) Cuál es el cst de la prima del plan? Cm afiliad de nuestr plan, usted paga una prima mensual del plan. Para el añ 2015, la prima mensual de nuestr plan es $ Además, usted debe cntinuar pagand su prima de la Parte B de Medicare (a mens que Medicaid u tr tercer pague su prima de la Parte B). En alguns cass, la prima de su plan puede ser inferir Existen prgramas que brindan ayuda a persnas cn recurss limitads para pagar sus medicaments. Entre ells se encuentran el prgrama de Ayuda adicinal y ls Prgramas Estatales de Asistencia de Farmacia. El Capítul 2, Sección 7 brinda más infrmación sbre ests prgramas. Si reúne ls requisits, inscribirse en el prgrama pdría bajar su prima mensual del plan. Si ya está inscrit y recibe ayuda de ests prgramas, es psible que la infrmación sbre las primas de esta Evidencia de cbertura n se aplique a su cas. Le enviams un dcument separad llamad Anex de la Evidencia de cbertura para persnas que reciben Ayuda adicinal para el pag de ls medicaments recetads (también cncid cm Anex de subsidi pr ingress bajs Anex del prgrama LIS ), que cntiene infrmación sbre su cbertura de medicaments. Si n tiene este dcument, llame al Servici al Cliente y slicite el Anex del prgrama LIS. (Ls númers de teléfn del Servici al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). En alguns cass, la prima de su plan puede ser superir En alguns cass, la prima de su plan puede ser superir a la cantidad que se detalla más arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe más adelante. Alguns afiliads deben pagar una multa pr inscripción extempránea pr n haber ingresad a un plan de medicaments de Medicare cuand cmenzarn a reunir ls requisits pr primera vez prque tuviern un períd cntinu de 63 días más durante el cual n tuviern una cbertura de medicaments recetads válida. ( Válida significa que se espera que la cbertura de ls medicaments sea al mens tan buena cm la cbertura de medicaments recetads estándar de Medicare). Para ests afiliads, la multa pr inscripción extempránea se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa pr inscripción extempránea. Si se le slicita que pague una multa pr inscripción extempránea, la cantidad de la multa dependerá del tiemp que dejó transcurrir antes de inscribirse para recibir cbertura de medicaments de ls meses que dejó transcurrir sin cbertura de medicaments una vez que cmenzó a reunir ls requisits. En el Capítul 6, Sección 9, se explica la multa pr inscripción extempránea. Si le crrespnde una multa pr inscripción extempránea y n la paga, pdría quedar desafiliad del plan. Muchs afiliads deben pagar tras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchs afiliads deben pagar tras primas de Medicare. Cm se explica en la Sección 2 más arriba, para reunir ls requisits para nuestr

11 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 10 plan, usted debe tener derech a la Parte A de Medicare y estar inscrit en la Parte B de Medicare. Pr esa razón, alguns afiliads del plan (aquells que n cumplen cn ls requisits para la Parte A sin carg) pagan una prima pr la Parte A de Medicare. Y la mayría de ls afiliads al plan pagan una prima pr la Parte B de Medicare. Usted debe cntinuar pagand sus primas de Medicare para seguir afiliad al plan. Algunas persnas deben pagar una cantidad adicinal pr la Parte D debid a sus ingress anuales. Est se cnce cm cantidad de ajuste mensual relacinada cn ls ingress IRMAA (Incme Related Mnthly Adjustment Amunt). Si sus ingress sn de $85,000 más para una persna ( para ls matrimnis que aprtan pr separad) de $170,000 más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicinal directamente al gbiern (n al plan de Medicare) pr su cbertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar un mnt adicinal y n l hace, se le desafiliará del plan y perderá su cbertura de medicaments recetads. Si debe pagar una cantidad adicinal, el Segur Scial, n su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál será la cantidad adicinal. Para btener más infrmación acerca de las primas de la Parte D según el ingres, vaya a la Sección 10 del Capítul 6 de este fllet. También puede visitar en la web llamar al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de ls servicis TTY deben llamar al O puede llamar al Segur Scial al Ls usuaris de ls servicis TTY deben llamar al Su cpia de Medicare y usted 2015 tiene infrmación acerca de las primas de Medicare en la sección Csts de Medicare Est explica cóm difieren las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare para persnas cn diferentes ingress. Tdas las persnas cn Medicare reciben una cpia de Medicare y usted cada añ en tñ. Ls que sn nuevs en Medicare la reciben dentr del mes psterir a la inscripción. También puede descargar una cpia de Medicare y Usted 2015 del siti web de Medicare (http://www.medicare.gv). O puede slicitar una cpia impresa pr teléfn al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de ls servicis TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varias frmas de pagar la prima del plan Puede pagar la prima del plan de tres frmas. Si n seleccinó una pción de pag en la slicitud de inscripción en nuestr plan, le enviarems autmáticamente un talnari de cupnes para que pueda pagar la prima del plan cn cheque. Si en cualquier mment decide cambiar la frma de pag, llame al Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Si decide cambiar la frma de pagar la prima del plan, pueden transcurrir hasta tres meses antes de que su métd de pag nuev entre en vigr. Mientras nstrs prcesams su slicitud de nuev métd de pag, usted tiene la respnsabilidad de asegurarse de que la prima del plan se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar cn cheque Puede ptar pr pagarns la prima del plan cn cheque utilizand el métd de nuestr talnari de cupnes. Emita sus cheques a nmbre de nuestr plan (que se indica en su talnari de cupnes). Ls pags de la prima del plan vencen el primer día de cada mes para la cbertura del

12 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 11 mes en curs. Debems recibir su cheque y el cupón del mes crrespndiente en nuestra ficina a más tardar el día 10 de cada mes para evitar la mra en su cuenta. Tds ls pags de la prima del plan deben enviarse a la dirección indicada en sus cupnes de pag. Si pta pr el métd de nuestr talnari de cupnes, este debería llegar dentr de ls 30 días psterires a su elección a la fecha en que recibims su slicitud de inscripción. Asegúrese de incluir su cupón en su cheque para que se aplique el crédit crrect a su cuenta. El plan se reserva el derech de cbrar hasta $35 pr cada cheque rechazad. En cas de que necesite reemplazar su talnari de cupnes desee cambiar su métd de pag, llame a Servici al Cliente para slicitar asistencia (ls númers de teléfn figuran en la cntraprtada de este fllet). Opción 2: Puede slicitar que la prima del plan se le descuente de su cuenta de ahrrs cuenta de cheques Es psible que la prima del plan sea debitada autmáticamente de su cuenta bancaria a través de nuestra pción Transferencia Electrónica de Fnds (Fr infrmatin n eligibility criteria, cvered drugs, EFT). Para seleccinar esta pción, deberá cmpletar el frmulari EFT, que puede encntrar en nuestr siti web en puede slicitarl llamand al Servici al Cliente al númer de teléfn que aparece en la cntraprtada. Ls frmularis cmplets deben enviarse a la siguiente dirección: Cventry Health Care Accunts Receivable PO Bx 7770 Lndn, KY Una vez recibid y prcesad el frmulari EFT, recibirá una carta de cnfirmación que le infrmará la fecha de su primer gir. Puede esperar que las primas mensuales de su plan se debiten autmáticamente de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes el día hábil psterir. Opción 3: Puede slicitar que la prima del plan se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial Puede slicitar que la prima del plan se le descuente de su cheque mensual del Segur Scial. Cmuníquese cn el Servici al Cliente para btener más infrmación acerca de cóm pagar la prima de esta frma. Cn gust le ayudarems a hacer ls arregls para este métd de pag. (Ls númers de teléfn del Servici al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Qué debe hacer si tiene prblemas para pagar la prima del plan? En nuestra ficina, el pag de la prima del plan vence el primer día del mes. Si n recibims el pag de la prima del plan para el día 10 del mes, harems l siguiente: A ls afiliads que reciben frmalmente Ayuda adicinal cn el pag para sus primas mensuales del plan cuys pags de primas se cmpnen de slamente imprtes de multas pr inscripción extempránea, les enviarems aviss recrdatris de ls imprtes de las primas que venciern para ayudarles a mantener sus cuentas al día. A tds ls demás afiliads les enviarems un avis infrmand que su afiliación al plan finalizará si n recibims el pag de la prima del plan dentr de ls tres meses psterires a la fecha de vencimient. Si debe pagar una multa pr inscripción

13 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 12 extempránea, debe pagar la multa para mantener la cbertura de medicaments recetads. Si tiene prblemas para pagar la prima del plan a tiemp, cmuníquese cn el Servici al Cliente para ver si pdems remitirl a prgramas que le ayuden a pagar la prima del plan. (Ls númers de teléfn del Servici al Cliente están impress en la cntraprtada de este fllet). Si cancelams su afiliación al plan debid a que usted n pagó sus primas, y usted n tiene actualmente cbertura de medicaments recetads, es psible que n reciba la cbertura de la Parte D hasta el añ siguiente si se inscribe en un plan nuev durante el períd de inscripción anual. Durante el períd de inscripción anual, pdrá inscribirse en un plan de medicaments recetads independiente en un plan de salud que también prprcine cbertura de medicaments. (Si permanece sin cbertura de medicaments válida durante más de 63 días, es psible que deba pagar una multa pr inscripción extempránea durante el períd que tenga la cbertura de la Parte D). Si cancelams su afiliación al plan debid a que usted n pagó la prima del plan, tendrá la cbertura de salud de Original Medicare. Cuand cancelams su afiliación, es psible que aún ns deba la prima del plan que n pagó. Tenems derech a tmar medidas para el cbr de la prima del plan que usted adeuda. Si quiere vlver a inscribirse en nuestr plan en el futur ( a algún tr plan que frezcams), tendrá que pagar la cantidad que debe antes de pder inscribirse. Si cree que cancelams su afiliación erróneamente, tiene derech a pedirns que recnsiderems esta decisión mediante una queja. La Sección 10 del Capítul 9 de este fllet le indica cóm presentar una queja. Si n pud pagar su prima dentr de nuestr períd de gracia debid a una circunstancia de emergencia fuera de su cntrl, puede pedirle a Medicare que recnsidere su decisión llamand al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de ls servicis TTY deben llamar al Sección 4.3 Pdems cambiar la prima mensual del plan durante el añ? N. N pdems cambiar la cantidad que cbrams cm prima mensual del plan durante el añ. Si la prima mensual del plan cambia para el añ próxim, se l harems saber en septiembre y el cambi entrará en vigr el 1 de ener. Sin embarg, en alguns cass la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el añ. Est curre si reúne ls requisits para el prgrama de Ayuda adicinal si deja de reunir ls requisits para el prgrama de Ayuda adicinal durante el añ: Si un afiliad reúne ls requisits para recibir "Ayuda adicinal" cn ls csts de medicaments recetads, el prgrama "Ayuda adicinal" pagará parte de la prima mensual del plan del afiliad. Pr l tant, un afiliad que reúna ls requisits para "Ayuda adicinal" durante el añ cmenzaría a aprtar mens para el pag de su prima mensual. Y un afiliad que deja de reunir ls requisits durante el añ deberá cmenzar a pagar la prima mensual en su ttalidad. Puede averiguar más acerca del prgrama Ayuda adicinal en el Capítul 2, Sección 7.

14 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 13 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizads sus registrs de afiliación al plan L que puede hacer para asegurarse de que tengams infrmación precisa sbre usted El registr de su afiliación tiene infrmación de su frmulari de inscripción, que incluye su dirección y númer de teléfn. Muestra su cbertura específica del plan, incluid su prveedr de atención primaria/grup médic/ipa. (Una IPA, asciación de atención médica independiente, es un grup independiente de médics y trs prveedres de atención médica que han establecid un cntrat para brindar servicis a ls afiliads de rganizacines de atención administrada). Ls médics, ls hspitales, ls farmacéutics y trs prveedres que participan en la red del plan necesitan tener infrmación crrecta acerca de usted. Ests prveedres de la red usan su registr de afiliación para saber qué servicis y medicaments tiene cubierts y ls imprtes de cst cmpartid que le crrespnden. Debid a est, es muy imprtante que ns ayude a mantener actualizada su infrmación. Infórmens cualquiera de ls siguientes cambis: Cambis en su nmbre, su dirección su númer de teléfn Cambis en cualquier tra cbertura de segur de salud que tenga (cm cbertura de su empleadr, del empleadr de su cónyuge, incapacidad Medicaid) Si tiene alguna reclamación de respnsabilidad, cm reclamacines pr un accidente autmvilístic Si fue admitid en un hgar de ancians Si recibe atención en un hspital sala de emergencias fuera del área fuera de la red Si cambia la parte respnsable designada pr usted (cm un cuidadr) Si está participand en un estudi de investigación clínica Si alg cambia en esta infrmación, avísens llamand al Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). También puede actualizar su dmicili pr Internet a través del enlace My Online Services (Mis servicis en línea) en Haga clic en el enlace My Online Services (Mis servicis en línea) e inicie sesión cree una cuenta nueva. Desde allí, puede actualizar su dmicili a través del menú Member Inf (Infrmación del afiliad). También es imprtante que llame al Segur Scial si se muda cambia de dirección pstal. Puede encntrar ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5. Lea la infrmación que le enviems respect de cualquier tra cbertura de segurs que tenga Medicare ns exige que recpilems infrmación acerca de usted y cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments que tenga. Est es así para que pdams crdinar cualquier tra cbertura que tenga cn ls beneficis que le frece nuestr plan. Si Medicare ns advierte que quizás usted tenga tra cbertura, es psible que l llamems para verificar esa infrmación.

15 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 14 (Para btener más infrmación acerca de cóm funcina nuestra cbertura cuand ya tiene tr segur, cnsulte la Sección 7 de este capítul). Una vez pr añ, le enviarems una carta en la que se enumerará cualquier tra cbertura de segur médic de medicaments sbre la que tengams cncimient. Lea cuidadsamente esta infrmación. Si es crrecta, n tendrá que hacer nada. Si la infrmación es incrrecta, si tiene tra cbertura que n se mencina en la carta, llame al Servici al Cliente (ls númers de teléfn están en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Prtegems la privacidad de su infrmación persnal sbre la salud Ns asegurams de que la infrmación sbre su salud esté prtegida Las leyes federales y estatales prtegen la privacidad de sus expedientes médics y su infrmación persnal sbre la salud. Prtegems su infrmación persnal sbre la salud según l exigen estas leyes. Para btener más infrmación acerca de la frma en la que prtegems su infrmación persnal sbre la salud, vaya al Capítul 8, Sección 1.4 de este fllet. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cóm interactúa tr segur cn nuestr plan Qué plan paga primer cuand usted tiene tr segur? Cuand usted tiene tr segur (cm una cbertura de salud grupal de su empleadr), existen ciertas reglas establecidas pr Medicare que deciden si nuestr plan su tr segur deben pagar en primer términ. El segur que paga en primer términ se llama pagadr principal y paga hasta el límite de su cbertura. El que paga en segund términ, llamad pagadr secundari, paga sl si hay csts que n cubrió la cbertura principal. Es psible que el pagadr secundari n pague tds ls csts n cubierts. Estas reglas se aplican para la cbertura del plan de salud grupal de su empleadr sindicat: Si tiene cbertura para jubilads, Medicare paga en primer términ. Si recibe su cbertura de salud grupal mediante su emple actual el de un miembr de su familia, se determinará qué cbertura paga en primer términ según su edad, el númer de persnas empleadas pr su empresa y si tiene Medicare pr su edad, discapacidad enfermedad renal terminal (End-stage Renal Disease, ESRD): Si es menr de 65 añs y es discapacitad y usted un miembr de su familia cntinúan trabajand, su plan paga en primer términ si el empleadr tiene 100 empleads más, si al mens un de ls empleadres de un plan de empleadres múltiples tiene más de 100 empleads. Si es mayr de 65 añs y usted su cónyuge cntinúan trabajand, el plan paga en primer términ si el empleadr tiene 20 empleads más, si al mens un de ls empleadres de un plan de empleadres múltiples tiene más de 20 empleads. Si tiene Medicare debid a su ESRD, su plan de salud grupal pagará en primer términ ls primers 30 meses a partir de que cmience a reunir ls requisits para Medicare.

16 Capítul 1: Cóm cmenzar cm afiliad 15 Ests tips de cbertura nrmalmente pagan en primer términ ls servicis relacinads cn cada tip: Segurs de respnsabilidad bjetiva (incluids ls segurs autmvilístics) Respnsabilidad civil (incluids ls segurs autmvilístics) Beneficis pr enfermedad del pulmón negr Incapacidad Medicaid y TRICARE nunca pagan en primer términ ls servicis cubierts pr Medicare. Sl pagan después de que Medicare, ls planes de salud grupales de su empleadr Medigap hayan pagad. Si tiene tr segur, cmuníquesel a su médic, al hspital y a la farmacia. Si tiene preguntas sbre quién paga en primer términ debe actualizar la infrmación sbre trs segurs, llame al Servici al Cliente (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Es psible que deba prprcinarles el númer de identificación del afiliad del plan a ls trs aseguradres (lueg de cnfirmar su identidad) para que sus facturas se paguen crrecta y puntualmente.

17 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 16 Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtantes SECCIÓN 1 Cntacts del plan Advantra (PPO) (cóm cmunicarse cn nstrs, incluye cóm cmunicarse cn el Servici al Cliente del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cóm btener ayuda e infrmación directamente del prgrama federal Medicare) SECCIÓN 3 Prgrama Estatal de Asistencia en Segurs de Salud (ayuda gratuita, infrmación y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) SECCIÓN 4 Organización para el Mejramient de la Calidad (pagad pr Medicare para cntrlar la calidad de la atención que reciben las persnas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Segur Scial SECCIÓN 6 Medicaid (un prgrama estatal y federal cnjunt que ayuda cn ls csts médics a algunas persnas cn ingress y recurss limitads) SECCIÓN 7 Infrmación acerca de ls prgramas dispnibles para ayudar a las persnas a pagar sus medicaments recetads SECCIÓN 8 Cóm cmunicarse cn el Cnsej de Trabajadres Ferrviaris Jubilads SECCIÓN 9 Tiene un segur grupal u tr segur de salud de un empleadr?... 31

18 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 17 SECCIÓN 1 Cntacts del plan Advantra (PPO) (cóm cmunicarse cn nstrs, incluye cóm cmunicarse cn el Servici al Cliente del plan) Cóm cmunicarse cn el Servici al Cliente de nuestr plan Para recibir asistencia cn las reclamacines, las facturas para preguntas sbre la tarjeta del afiliad, llame escriba al Servici al Cliente de nuestr plan. Le ayudarems cn much gust. Métd Servici al Cliente - Infrmación de cntact LLAME AL 1 (866) Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. El Servici al Cliente también cuenta cn servicis gratuits de intérpretes de idimas a dispsición de las persnas que n hablan inglés. TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (866) ESCRÍBANOS SITIO WEB Cventry Health Care PO Bx 7154 Lndn, KY Cóm cmunicarse cn nstrs cuand está slicitand una decisión de cbertura respect de su atención médica Una decisión de cbertura es una decisión que tmams nstrs sbre sus beneficis y cbertura sbre la cantidad que pagarems pr sus servicis médics. Para btener más infrmación sbre la slicitud de decisines de cbertura de su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Puede llamarns si tiene preguntas acerca de nuestr prces de decisines de cbertura.

19 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 18 Métd Decisines sbre cbertura de atención médica - Infrmación de cntact LLAME AL 1 (866) Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB Cventry Health Care Medicare Appeals & Grievance Department PO Bx 7776 Lndn, KY Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera frmal de pedirns que revisems y cambiems una decisión de cbertura que hems tmad. Para btener más infrmación sbre cóm presentar una apelación relacinada cn su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd LLAME AL Apelacines sbre atención médica - Infrmación de cntact 1 (866) sl para apelacines aceleradas Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al

20 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 19 Métd Apelacines sbre atención médica - Infrmación de cntact 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB Cventry Health Care Medicare Appeals & Grievance Department PO Bx 7776 Lndn, KY Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una queja sbre su atención médica Puede presentar una queja sbre nstrs un de ls prveedres de la red, incluidas quejas acerca de la calidad de la atención. Este tip de queja n incluye disputas pr cbertura pags. (Si su prblema está relacinad cn la cbertura el pag del plan, cnsulte la sección anterir acerca de la presentación de una apelación). Para btener más infrmación sbre cóm presentar una queja relacinada cn su atención médica, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Quejas sbre atención médica - Infrmación de cntact LLAME AL 1 (866) Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. El hrari de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., ls siete días de la semana, del 1 de ctubre al 14 de febrer y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrer al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB DE MEDICARE Cventry Health Care Medicare Appeals & Grievance Department PO Bx 7776 Lndn, KY Usted puede presentar una queja sbre nuestr plan directamente a Medicare. Para presentar un queja en línea a Medicare, diríjase a

21 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 20 Cóm cmunicarse cn nstrs cuand slicita una decisión de cbertura respect de ls medicaments recetads de la Parte D Una decisión de cbertura es una decisión que tmams nstrs sbre sus beneficis y cbertura sbre la cantidad que pagarems de sus medicaments recetads de la Parte D. Para btener más infrmación sbre la slicitud de decisines de cbertura de medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Decisines de cbertura de medicaments recetads de la Parte D Infrmación de cntact LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este númer sn gratuitas. Hrari de atención de 8 a. m. a 9 p. m., hra del este en ls EE. UU., de lunes a viernes. TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Hrari de atención de 8 a. m. a 9 p. m., hra del este en ls EE. UU., de lunes a viernes. FAX 1 (800) ESCRÍBANOS SITIO WEB Cventry Health Care Part D Appeals and Grievance Department PO Bx 7773 Lndn, KY Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una apelación acerca de ls medicaments recetads de la Parte D Una apelación es una manera frmal de pedirns que revisems y cambiems una decisión de cbertura que hems tmad. Para btener más infrmación sbre cóm presentar una apelación relacinada cn medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Apelacines de medicaments recetads de la Parte D - Infrmación de cntact LLAME AL Númer de teléfn para apelación estándar: 1 (866) Númer de teléfn para apelación acelerada: 1 (800) Las llamadas a ests númers sn gratuitas. Hrari de atención de 8 a. m. a 8 p. m., hra del este en ls EE. UU., de lunes a viernes.

22 Capítul 2: Númers de teléfn y recurss imprtantes 21 Métd Apelacines de medicaments recetads de la Parte D - Infrmación de cntact TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Hrari de atención de 8 a. m. a 8 p. m., hra del este en ls EE. UU., de lunes a viernes. FAX 1 (800) ESCRÍBANOS SITIO WEB Cventry Health Care Part D Appeals and Grievance Department PO Bx 7773 Lndn, KY Cóm cmunicarse cn nstrs cuand presenta una queja sbre sus medicaments recetads de la Parte D Puede presentar una queja sbre nstrs una de las farmacias de la red, incluidas quejas acerca de la calidad de la atención. Este tip de queja n incluye disputas pr cbertura pags. (Si su prblema está relacinad cn la cbertura el pag del plan, cnsulte la sección anterir acerca de la presentación de una apelación). Para btener más infrmación sbre cóm presentar una queja relacinada cn medicaments recetads de la Parte D, cnsulte el Capítul 9 (Qué debe hacer si tiene un prblema una queja [decisines de cbertura, apelacines, quejas]). Métd Quejas sbre medicaments recetads de la Parte D - Infrmación de cntact LLAME AL 1 (866) Las llamadas a este númer sn gratuitas. Hrari de atención las 24 hras del día, ls siete días de la semana. TTY 711 Para hablar a este númer es necesari un equip telefónic especial y es sl para persnas cn dificultades auditivas del habla. Las llamadas a este númer sn gratuitas. Hrari de atención las 24 hras del día, ls siete días de la semana. FAX 1 (800) ESCRÍBANOS Cventry Health Care Part D Appeals and Grievance Department PO Bx 7773 Lndn, KY 40742

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1. de ener al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cbertura: Sus beneficis y servicis de salud de Medicare y la cbertura de medicaments recetads cm afiliad del Plan Cventry Vista Ideal (HMO) Este fllet

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Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de ener al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cbertura: Sus beneficis y servicis de salud de Medicare y la cbertura de medicaments recetads cm afiliad del Plan Cventry Vista Maximum (HMO SNP) Este

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