Manifestaciones clínicas. Cuadro mononucleósido asociado a la primoinfección. Clasificación de la infección VIH.

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1 Manifestaciones clínicas. Cuadro mononucleósido asociado a la primoinfección. Clasificación de la infección VIH. Jose Maria Kindelán. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba I. Historia natral de la infección por VIH. Introducción. Muchos han sido los avances en el conocimiento íntimo de la historia natural de la infección por VIH desde el comienzo de esta pandemia mundial. Inicialmente se pensaba que tras la primoinfección el virus pasaba a una situación de latencia y después de algunos años, por causas desconocidas, volvía a reactivarse y provocar la enfermedad clínica. Más tarde y gracias a la disponibilidad de eficaces herramientas de medida especialmente la determinación de la carga viral de VIH y la cuantificación de linfocitos CD4- se ha llegado a conocer que la replicación viral es constante y provoca una respuesta inmune igualmente mantenida, pero que finalmente acaba sucumbiendo al VIH. Y esta dinámica viral y de respuesta inmune se correlaciona estrechamente con las manifestaciones clínicas, lo que ha llevado a poder describir al menos tres fases clínicas de la enfermedad. Fases: 1. Fase Aguda Infección Aguda: muchas personas que se infectan por primera vez por VIH no presentan ninguna sintomatología en ese momento. Sin embargo a las 2-4 semanas de la primoinfección más del 50% de los pacientes presentan un cuadro clínico muy similar al de la Mononucleosis Infecciosas: fiebre, cefalea, mialgias, poliadenomegalias y rash cutáneo, y datos analíticos caracterizados por leucopenia, trombopenia y elevación de las enzimas de citolisis. Al igual que en la Mononuleosis Infecciosa, el cuadro se autolimita en pocos días. Tanto si aparece Síndrome Mononuclear por VIH como si la primoinfección es asintomática, durante ese período se detecta una alta replicación viral, y diseminación generalizada del VH con afectación especialmente de ganglionar y del sistema nervioso, y con una importante caída en la cifra de linfocitos CD4. Durante este periodo aún no se ha desarrollado ninguna respuesta humoral, y por lo tanto no es útil el ELISA VIH para el diagnóstico de infección. A diagnóstico sólo llegaríamos a través de la PCR de VIH.

2 Pasadas cerca de 20 semanas, se ha produce una respuesta inmune especifica frente al VIH, que logra una disminución sustancial de su desarrollo, con bajada muy importante de carga viral circulante y recuperación parcial de cifras de CD4, aunque sin conseguir erradicar al virus. Inicialmente, esta guerra parece ganada por el sistema inmune que consigue a los 6-12 meses controlar la infección y mantener la carga viral en niveles bajos. Durante este tiempo se van produciendo anticuerpos específicos (aunque no eficaces) frente a VIH, ocurre por tanto la seroconversión, y ello da la posibilidad de diagnosticar la infección por VIH mediante test de ELISA. Infección reciente: De forma práctica considera un enfermo con infección reciente cuando han trascurrido menos de 6 meses de la primoinfección. 2. Fase intermedia o crónica. Es un periodo en que no existen manifestaciones clínicas o son someras e inespecíficas, aunque en ocasiones aparecen infecciones o tumores que se relacionan estadísticamente más con la coinfección por VIH o complican su tratamiento (Tabla 1). Ese equilibrio, con un control aparentemente fácil del VIH y cifras estables de CD4 dura un tiempo prolongado, habitualmente más de 10 años. Pero finalmente ese equilibrio se decanta a favor del VIH, con aumento de la replicación viral, produciéndose un lento y progresivo descenso de la cifra de CD4 hasta niveles de riesgo para padecer determinadas infecciones oportunistas. La velocidad de progresión de la infección no es igual para todas las personas y se han agrupado en tres velocidades. - Profesores típicos: el 80-90% de los infectados tardan entre 10 y 12 años en desarrollar la enfermedad, es decir, tener criterios de SIDA. - Progresores lentos: entre el 5 y 10% tardan muchos más años - Progresores Rápidos: otro 5-10% de los pacientes en los que el desarrollo de SIDA se produce en poco tiempo. 3. Fase final o SIDA. Esa fase se caracteriza por un descenso de la cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 cel/ml, lo que supone un alto riesgo para padecer infecciones oportunistas o tumores específicos (Tabla 2). Es la fase final que normalmente define los criterios de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Modificación de la historia natural por el tratamiento.

3 Esta evolución esperada de la infección VIH, con el desarrollo consecutivo de distintas infecciones oportunistas y un por último la muerte, se ha modificado por distintas intervenciones. Inicialmente fueron el desarrollo de profilaxis adecuadas frente a las infecciones oportunistas más frecuentes, posteriormente el inicio de tratamiento antirretroviral con uno o con 2 fármacos-, y con una enorme trascendencia desde 1996 con la introducción de los Inhibidores de la Pretasa (IP) y la implimentación del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA). 4. Clasificación y estadiaje clinico de la infección por VIH. Valor histórico de la clasificación. Desde el punto de vista epidemiológico y clínico era muy importante conocer el grado de desarrollo de la enfermedad para poder predecir el futuro de la persona enferma y la situación de la infección en la comunidad y en el mundo. Con esa finalidad los CDC definieron unos estadios en base fundamentalmente a dos criterios (Tabla 3): - Criterio clínico: o Categoría A: Paciente con infección por VIH sintomático o con síndrome poliadenomagálico crónico persistente o Categoría B: Presencia de alguna enfermedad relacionada con el VIH. Enfermedades Relacionadas con VIH aunque no exclusivas de sta nfermadad. o Categoría C: Presencia de alguna enfermedad típica de VIH - Criterio analitico: Cifra de células CD4 o Categoría 1: tener más de 500 celulas CD4 / ml (ó >29%) o Categoría B: tener una cifra de CD4 entre 200 y 500 celulas /ml (ó 14-28%) o Caegoría C: Tener una cifra de mesnd e 200 celulas CD4/ml. La combinación de ambos ítems se correlacionaba con estadio evolutivo y pronostico, definiéndose SIDA como enfermedad en las situaciones de C1, C2, C3, A3 y B3. En el momento en que los CDC definieron estos estadios, la infección por VIH era un camino sin retorno cuyo final es la muerte ; si un paciente descendía una categoría no podía recuperarla. Desde su aparición, y con el transcurso del tiempo y los avances terapéuticos, esta clasificación en parte ha quedado obsoleta en sus objetivos clínicos y epidemiológicos. Por un lado, hoy es posible mejorar el pronostico con el TARGA; y por otro, desde el punto de vista epidemiológico y de salud comunitaria tiene mas interés conocer las características de los pacientes recién infectados por VIH y su evolución en el tiempo.

4 A pesar de ello sigue siendo una clasificación que apoya la valoración y el seguimiento clínico del paciente.

5 Tabla 1: Enfermedades relacionadas con la infección VIH o cuyo manejo y tratamiento pueden complicarse debido a la presencia de ésta (CDC 1993)

6 Tabla 2: Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA en el adulto (CDC 1993)

7 Tabala 3: Clasificacion de la infección por VIH y criterios de efinición de SIDA para adultos y adolescente mayores de 13 años (CDC 1993)

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