Aspectos éticos de los limites de la viabilidad 15 de setiembre 2011

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1 Aspectos éticos de los limites de la viabilidad 15 de setiembre 2011 Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría Dr. Mario Sebastiani Médico Obstetra

2 La viabilidad fetal 1896 Si no tiene vicio de conformación orgánica Vitalidad no ha estado comprometida en el parto, no es necesario que nazca a término. Durante el 8vo y 9no mes del embarazo muchos fetos pueden nacer, vivir y desarrollarse Límite mínimo x Ley es 180 días (6 meses) después del último contacto sexual Viabilidad médica: (7 meses), el recién nacido es, en realidad, viable. Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y Lepage, Año 1896

3 La viabilidad fetal 1896 Ribemont-Dessaignes: ha prestado sus cuidados a un niño que al nacer solo pesaba 945 grs.; hoy tiene seis años y goza de buena salud Villemin: niño de dos años, que al nacer no contaba seis meses de vida intrauterina y no pesaba más que 950 gramos. Estos hechos son excepcionales. Es preciso no ilusionarse (incubadoras), y, aún desconfiando, no provocar muy pronto el parto. Tratado de Obstetricia. Ribemont-Dessaignes y Lepage, Año 1896

4 1920 La viabilidad no la alcanza el feto hasta las 26 o 28 semanas Antes de esta fecha, aún vivo, su muerte es indefectible en un plazo corto La longitud de un feto, para ser considerado viable, no puede ser inferior a 34 cm. y su peso no menor a 1200 grs. Tratado de Obstetricia - Dr. Recasens Girol, Año 1920.

5 Un poco más de historia... Antes del siglo XIX un prematuro sobrevivía sólo si se empecinaba en vivir Primeras tecnologías en manos de las parteras y de los obstetras franceses 1857 Jean Paul Denucé publica su primera incubadora Tarnier 1878 otra incubadora para < 2000 grs

6 Un poco más de historia Berlín: Exposición de niños en incubadoras 1907 Pierre Budín cuidar la temperatura de los recién nacidos de pretérmino 1963 Patrick Bouvier Kennedy falleció luego de nacer a las 32 semanas 1977 Hospital Italiano menos de 1000 grs. www. neonatology.org

7 La prematurez o... la historia de un fracaso obstétrico

8 Hace 36 años que hago obstetricia... Dos luchas casi fallidas: Disminuir la prematurez Disminuir la desnutrición fetal

9

10 Prematurez USA: 12 % Europa central: 5 6 %

11 Origen de los conflictos Desarrollo científicos y médicos: Sobrevida y secuelas Dilemas éticos, sociales, económicas y legales Decisiones complejas médicas como emocionales Consecuencias a largo plazo

12 Origen de los conflictos Naturaleza y valor de la vida humana en las distintas etapas del desarrollo Aplicación del sostén vital y el retiro del mismo Armonizar los intereses del niño afectado Obligaciones de sus padres y del equipo de salud Aceptación de las distintas opiniones Todos tenemos distintos valores, creencias, moralidad Políticas públicas

13 Principios éticos Fáciles de argumentar pero difíciles de aplicar El neonatólogo sabe si es beneficiente y no maleficiente? Discapacidades aceptables o inaceptables Justicia: tratamiento costoso, pronóstico incierto

14 Decisiones éticas Qué está bien y qué está mal? Qué debiera hacerse en cada caso Cual es la decisión correcta

15 Decisiones éticas Cómo se llega a una toma de decisión Quién o quienes tomas la decisión El feto y el recién nacido no hablan por sí mismos Equipo de salud y padres

16 Condiciones para la toma de decisiones Información adecuada y accesible Información es insuficiente o contradictoria Pronósticos inciertos (sistemas de predicción) Información estadística en general y no en particular

17 Condiciones para la toma de decisiones Información adecuada y accesible Información es insuficiente o contradictoria Pronósticos inciertos (sistemas de predicción) Información estadística en general y no en particular Qué le pasará a mi hijo?

18 Emociones Prolongar la vida Suspender el sostén vital Respetar las emociones en todos los actores Derecho a la vida Discapacidad?

19 Emociones Experiencia personal y profesional Posición social religión perspectivas culturales Economía (recursos finitos) (inicio de la vida en UCIN)

20 Economía USA: año 2000, la atención de los prematuros en la terapia neonatal tuvo un costo de millones de dólares, sin incluir honorarios médicos Este enorme gasto se debió en una proporción muy importante al rescate de prematuros extremos Dr. William Silverman, considerado el padre de la Neonatología moderna, sobre la industria del cuidado neonatal intensivo Compassion and opportunism: Pediatrics 2004, q113;

21 Situaciones conflictivas Se obliga a una inducción al parto? se obliga a una cesárea electiva? Las mujeres tienen la obligación ética de proteger la salud de su futuro hijo Debe una mujer someterse a las intervenciones médicas o quirúrgicas que podrían beneficiar a su hijo en contra de su voluntad?

22 Nacer al límite de la viabilidad

23 Qué significa viabilidad? Es una disyuntiva y no un peso determinado Mínima capacidad de sobre vida Probabilidad de sobrevivir a uso y costumbre Arbitrariedad en los conceptos «Es viable un feto desde que su probabilidad de vida sin un daño mayor alcanza determinada magnitud» Dr.- Raúl Nico Hospital privado de la Comunidad de Mar del Plata

24 Qué significa viabilidad? Aceptar o no incluir la probabilidad de secuela en el concepto de viabilidad requiere una toma de posición de naturaleza bioética Dr.- Raúl Nico Hospital privado de la Comunidad de Mar del Plata

25 Sobrevida y secuelas: el dilema Sobrevida: aumento 27 a 46% entre el al Secuelas severas: aumento 35 a 39% 1 de cada 3 sobrevivientes tendrá una secuela grave Rattihalli et al: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F329 F334. doi: /adc

26 Sobrevida y secuelas: el dilema / Interpretación de los datos 1.- la ética con respecto a las decisiones clínicas varían en los distintos hospitales y regiones. Ej: Cesárea variaciones de 0 a 78% 2.- La regionalización del cuidado perinatal Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5

27 Sobrevida y secuelas: el dilema / Interpretación de los datos 3.- Ha mejorado la sobrevida de los recién nacidos de alto riesgo. RN 24 semanas < p25 sin corticoides 88% de mortalidad RN 24 semanas p75 con corticoides 34% de mortalidad Zeitlin J Ancel P.: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;vol 96 Nº5

28 Actitud del equipo médico Las expectativas del equipo en cuanto a la sobrevida del feto influencia la posibilidad de sobrevida La posibilidad de sobrevida en general subestimada por el equipo medico Un feto considerado viable por el equipo medico tiene 18 veces mas chances de sobrevida 1 1-Am J Public Health Mar;85(3):362-6

29 Actitud del equipo médico La consideración de viabilidad por el obstetra se asocia significativamente con 1 Sobrevida global (OR=3.5, 95% CI: ) Sobrevida sin morbilidad (OR=2.7, 95% CI: ) 1 - Am J Obstet Gynecol May;176(5):960-6

30 Actitud del equipo médico Voluntad de hacer cesárea aumenta la sobrevida tanto libre de morbilidad como con morbilidad 1 Voluntad de hacer cesárea se asocia a mayor sobrevida global (OR=3.7, 95% CI: Am J Obstet Gynecol May;176(5):960-6

31 Análisis del manejo - Ethos Se deben iniciar medidas de resucitación y cuidados intensivos, que incluyan la intubación, la compresión torácica, epinefrina y ventilación mecánica en la sala de parto? Estas medidas son éticamente permisibles, opcionales u obligatorias? Cuál es la participación que se le ha dado a los padres?

32 Análisis del manejo Cuáles son los soportes para decidir este tipo de medidas? Es equivalente la administración de un soporte vital a la suspensión del mismo?

33 Nacer al límite de la viabilidad Cuales son las condiciones requeridas para la definición de recién vivo? Con asistencia o sin asistencia

34 Manejo inicial No dar asistencia: profética sobrevida cercana a cero Es sobrevivir sin ayuda? Es sobrevivir con ayuda?

35 Manejo con ayuda 26% de sobrevida para los RN 23 semanas 37% de sobrevida con ARM 1 40% de sobrevida con ARM 2 (1) Tyson JE et al.: Intensive care for extreme prematurity moving beyond gestational age. N.Engl:J.Med :1672 (2) Stoll BJ et al: NICHD Neonatal Reasearch Network. Pediatrics 2010; 126:443

36 Manejo con ayuda y a las 22 semanas? Japón: 34 % de sobre vida al alta Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in Itabashi K, Horiuchi T, Kusuda S, Kabe K, Itani Y, Nakamura T, Fujimura M, Matsuo M Pediatrics. 2009;123(2):445.

37 Resucitar o no? Holanda: no resucitar en < 25 semanas Ante la duda, resucitar hasta que haya un panorama más claro

38 Condiciones para aplicar cuidados intensivos Neonatólogo experimentado: Condiciones y edad gestacional 25 semanas: alta sobrevida baja morbilidad 24semanas: padres 23 semanas: padres equipo de salud dolor futilidad 22 semanas: no ofrecerlo

39 Manejo y decisiones éticas Intervención o abstención? Decisión en minutos, personal e institución inadecuada, escasa o nula participación de los padres Directivas perimidas: no reanimación Los adultos fueron ganando el derecho a morir, no así los niños muy prematuros

40 Modelo de consulta prenatal Relación médico paciente confiable Es un proceso Educa Preferencias Valores Mejora la participación de los padres Griswold K. Fanaroff J. Peditrics ; e 931

41 Conclusión El principio de beneficencia y de nomaleficencia implica que los médicos deben hacer el bien y evitar el mal Arch Argent Pediatr 2008; 106(3): / 242 Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.

42 Conclusión La realidad de los resultados neonatales muestra que, por lo menos en los primeros días, la neonatología es incapaz de establecer con precisión el pronóstico de estos niños, lo que constituye sin duda un desafío extremo Arch Argent Pediatr 2008; 106(3): / 242 Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.

43 Conclusión Estimular la búsqueda de una adecuada armonía entre padres y médicos en las decisiones que deben tomarse ante momentos ciertamente muy difíciles Como en toda situación conflictiva, la bioética puede ser un puente adecuado entre las partes Arch Argent Pediatr 2008; 106(3): / 242 Sebastiani M, Ceriani Cernadas J.

44 Presente... Futuro Recién nacido (550 gramos) Aborto tardío (480 gramos)

45 Muchas Gracias. Tte. Gral. J. D. Perón Buenos Aires, Argentina Tel.: (5411)

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