DECLARACIÓN RESPONSABLE DE COBERTURA MINIMA QUE DEBE ACOMPAÑARSE LA PROPUESTA TÉCNICA (SOBRE 3). EXPEDIENTE SG

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1 DECLARACIÓN RESPONSABLE DE COBERTURA MINIMA QUE DEBE ACOMPAÑARSE LA PROPUESTA TÉCNICA (SOBRE 3). EXPEDIENTE SG D. con documento nacional de identidad número, expedido en el día de de, actuando en nombre de con domicilio en calle, según poder otorgado ante el notario de D., con fecha, bajo el número de protocolo. DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que dentro de las coberturas del seguro de asistencia sanitaria ofertadas en el procedimiento de contratación con número de expediente 153/10-SG, se encuentran incluidas las siguientes coberturas y cláusulas particulares: 1. Todos los trabajadores que causen alta como personal de plantilla en Red.es tendrán derecho a la cobertura de este Seguro Médico sin que pueda exigírseles período de carencia alguno ni la realización de cualquier cuestionario de salud ni sistema de copago. 2. Como parte de las prestaciones complementarias, los asegurados podrán dar de alta como beneficiarios de este Seguro, con la misma cobertura del asegurado, al cónyuge o pareja de hecho e hijos (menores de 30 años) sin periodo de carencia en las siguientes condiciones de mínimos: No será exigible cumplimentar cuestionario de salud en los siguientes supuestos: En caso de matrimonio, el titular contará con un mes a contar desde la fecha de la boda para poder solicitar el alta de su cónyuge. En caso de nacimiento de hijo/a, el titular contará con un mes para solicitar el alta que, en todo caso, será efectiva desde el día de nacimiento. Cualquier persona que cause alta como empleado en Red.es contará con un mes para solicitar el alta de sus familiares (pareja de hecho, cónyuge e hijos). En el mes de renovación de la póliza cualquier empleado podrá proceder a solicitar el alta de sus familiares (pareja de hecho, cónyuge e hijos) sin cumplimentar el cuestionario de salud. 3. Se establecerán como coberturas mínimas y obligatorias del seguro: 1. Las Urgencias: Urgencia Hospitalaria y extra-hospitalaria. 2. Asistencia Primaria: domiciliaria y en consultorio de Medicina General, Pediatría y Puericultura. 3. ATS o DUE: en domicilio o consultorio previa prescripción facultativa.

2 4. Especialidades: 4.1 Alergología e Inmunología. 4.2 Anestesiología y Reanimación. 4.3 Angiología y Cirugía Vascular. 4.4 Aparato Digestivo. 4.5 Cardiología. 4.6 Cirugía Cardiovascular. 4.7 Cirugía General y Aparato Digestivo. 4.8 Cirugía Oral y Maxilo-facial. 4.9 Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica y Reparadora para eliminar secuelas de una enfermedad o lesión cubierta por la póliza y que se produzca durante la vigencia de la misma o como consecuencia de una intervención quirúrgica que haya sido cubierta por la póliza. Así mismo estará cubierta la reconstrucción mamaria inmediata Cirugía Torácica Dermatología y Venerología Endocrinología y Nutrición Geriatría Ginecología y obstetricia : Quedará cubierta la implantación del método anticonceptivo DIU excluido el coste del dispositivo así como la ligadura de trompas cuando se realice en clínicas o servicios médicos concertados con la compañía aseguradora Hematología y Hemoterapia Medicina Interna Nefrología Neonatología Neumología Neurocirugía Neurología Oftalmología. Entre las prestaciones de esta especialidad queda expresamente cubierta la tomografía de coherencia óptica (OTC) en diagnóstico oftalmológico Odontoestomatología: La prestación incluye póliza dental para los todos los asegurados de la póliza Oncología médica y Radioterápica. Quedará cubierto en todo caso: - Biopsia de la médula ósea por punción. - Tratamiento poliquimioterápico en enfermo hospitalizado y ambulante. - Paracentesis punción evacuadora. - Drenaje y aspiración torácica. - Punción lumbar. - Medicación no citostática mientras se administra durante el ciclo de la quimioterapia. - Masaje linfático manual en caso de procesos oncológicos con linfadenectomía regional Otorrinolaringología Psiquiatría. Sesiones ambulantes ilimitadas dentro del cuadro médico y al menos 60 días por año en régimen de hospitalización Reumatología Cirugía Ortopédica y Traumatología Urología. Queda expresamente cubierta la vasectomía en los servicios médicos concertados. 5. Medios complementarios de diagnóstico: 5.1 Análisis clínicos y anatomía patológica. 5.2 Neurofisiología clínica: quedando en todo caso cubierto: - Electroencefalogramas, - Electromiogramas, - Potenciales evocados.

3 - Polosomnografías y los estudios poligráficos y monitorizaciones en el domicilio del asegurado estableciéndose como mínimo un estudio de 24 horas por asegurado y año. 5.3 Medicina Nuclear: Además de las pruebas diagnósticas comunes quedará cubierto en todo caso la realización de estudios PET en la caracterización de nódulo pulmonar solitario, detección de tumor de origen desconocido, caracterización de masa pancreática, tumores de cabeza y cuello, cáncer: de pulmón primario, mama, esófago, colo-rectal, tiroides y ovario, carcinoma de páncreas, linfoma maligno, melanoma maligno, y gliomas con alto grado de malignidad (III y IV). 5.4 Radiodiagnóstico: Cubrirá las técnicas habituales así como: - TAC, - RMN, - Angiografía, - Arteriografía digital, - Densiometría ósea, - Mamografía sin limitación de edad ni frecuencia, - Radiología vascular e intervencionista, - Ecografía en 3D durante el embarazo. 5.5 Así mismo estarán cubiertas las siguientes pruebas diagnósticas: -Endoscopias digestivas diagnosticas o terapéuticas - Ecocardiogramas - Holter; - Ergometrías - Estudios electrofisiológicos; - Hemodinámica; - Espirometrías; - Endoscopias; - Pruebas vestibulares; - Citologías; - Amniocentesis como mínimo en los siguientes supuestos: en mujeres de más de 35 años o con riesgo de anomalía cromosómica fetal, cromosomopatía fetal en gestación previa, anomalía cromosómica estructural o mosaicismo en progenitor, anomalía fetal ecográfica o datos sugestivos de aneuploidía, marcadores de aneuploidía en suero materno, riesgo de trastorno genético ligado al sexo, riesgo de trastorno metabólico congénito, riesgo de defecto del tubo neural, alfafetoproteina, acetilcolinesterasa, y riesgo de infección fetal; - Monitorizaciones; - Histeroscopias; - Ecografía en 3D en los servicios que el adjudicatario tenga concertados para dicha prueba; - Campimetrías; - Fluoresceingrafías; - Retinografías; - Estudios urodinámicos; - Flujometrías y citoscopias, - Triple screening, - PAPPA, - Biopsia de CORION, - EBA screening, - ECO doppler. - Ortopantomografía prescrita tanto por odontólogo como por maxilo-facial. 6. Tratamientos especiales: Quedarán cubiertos en todo caso:

4 a) Aerosolterapia, Ventiloterapia, Oxigenoterapia, sin límites, incluidos los sistemas CPAP y BPAP: Sesiones ilimitadas, dentro del cuadro médico. b) Fisioterapia y Rehabilitación. Sin límites. Incluida la rehabilitación respiratoria y cardiaca y la rehabilitación del suelo pélvico. c) Radioterapia, Cobaltoterapia, Quimioterapia. d) Diálisis y Riñón Artificial. Se cubrirán en todo caso los gastos derivados del tratamiento, durante los días necesarios, de las enfermedades renales agudas de carácter reversible, así como las reagudizaciones de procesos crónicos. e) Dianas terapéuticas en procesos oncológicos. f) Cariotipo en sangre periférica por abortos de repetición para descartar las causas genéticas tras varios abortos. g) Tratamiento del sudor: Queda cubierto en todo caso, la infiltración de toxina botulínica y la toracoxcopia para simpatectomía. h) Tratamiento del dolor: quedando cubiertas las pruebas diagnósticas siguientes: bloqueo epidural diferencial, termografía infrarroja computerizada, test de fentolamina intravenosa, test de tiopental intravenoso la piduroscopia y la edpidurografía y la valoración con informe del dolor psicógeno (MMPI, depresión, ansiedad y dolor). 7. Hospitalización y Cirugía. 8. Cobertura de maternidad y recién nacidos. Los recién nacidos gozarán de cobertura sin límite durante los primeros 14 días de vida mientras siga ingresado. 9. Ambulancias. 10. Enfermedades, defectos o deformaciones congénitas. 11. Foniatría y Logopedia. 12. Los gastos derivados de los cursos de preparación al parto en los servicios concertados por el adjudicatario. 13. SIDA. Cubrirá los gastos derivado del tratamiento de las enfermedades o lesiones que tengan lugar con motivo de padecer el síndrome de inmunodeficiencia adquirida con un mínimo de de cobertura. 14. Segunda Opinión Médica en relación a las siguientes patologías: oncología, enfermedades cardiacas, incluyendo cirugía cardiaca y angioplastia, transplante de órganos, enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebrovasculares, cirugía ortopédica compleja y desmielinizantes del sistema nervioso, enfermedades y dolencias derivadas de la insuficiencia renal. 15. Cobertura en EEUU para enfermedades descritas en el punto 14 cuyo diagnóstico se ha realizado de forma presencial en España por un Especialista. Dicha cobertura será de al menos: el 70 % de los gastos médicos de la asistencia sanitaria recibida por los centros que el adjudicatario tenga concertados en EEUU con un límite no inferior a Asistencia médica en viaje en el extranjero. 17. Podología: Sin límites. Consultas ambulantes de podología dentro del cuadro médico así como la cirugía de uña encarnada y los pequeños tumores cutáneos. 18. Prótesis: Quedarán cubiertas al 100% las prótesis de lentes intraoculares en casos de cirugía de cataratas y las prótesis mamarias tras mastectomía radical por proceso oncológico de la mama afectada. Así mismo estarán cubiertas las válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de cadera, prótesis de by-pass vascular, prótesis internas traumatológicas y mallas quirúrgicas en reparación de defectos de la pared abdominal. 19. Transplantes: Se cubrirán los transplantes hasta Así mismo quedan cubiertos los siguientes actos terapéuticos: Control y sellado de reservorio venoso o espinal. Bloqueo del ganglio esfeno-palatino. Anestesia para terapéuticas del ganglio de passer. Rizotomía química posterior.

5 Epidurolosis. Frío local, mesoterapia y estiramiento. Lontoforesis. Parche hemático epidural. Crioanalgesia. Cordotomía cervical percutania. Bloqueo articular de la rodilla y del hombro. Control del dolor postoperatorio mediante catéteres peridurales o del plexo branquial Infiltración de puntos de gatillo y músculo tendinoso. Sesión de control de catéteres epidurales y de plexo branquial. Anestesia general precisa para práctica de cualquier bloqueo no especificado. Bloqueo de nervios periféricos. Bloqueo no neurolítico subaracnoideo. Bloqueo no neurolíticos ramas principales nervios craneales. Anestesia para estimulación medular, hipofisectomia química, epidurolisis y radiofrecuencia. Colocación de cateter axilar o en pleno branquial, epidular, lumbar, intratecal, cervical o torácico. Reservorio venoso, epidural o intratecal. Simpatectomía química lumbar. Hipofisectomía química percutania. 21. Y medicina preventiva. 22. Dado que la sede principal de Red.es se encuentra situada en la Comunidad de Madrid los centros hospitalarios de concierto deberán ser al menos 20 y, al menos, 8 de ellos concertados en todas las especialidades. 23. Servicios complementarios: Los empleados de Red.es podrán solicitar durante el mes de inicio del contrato y de posteriores renovaciones su adscripción a un sistema de reembolso del 80 % como mínimo del coste de los servicios médicos realizados por personal colegiado no adscrito al cuadro médico del adjudicatario. Madrid a, de de