PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA: ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y EL MANEJO

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1 PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA: ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y EL MANEJO Mª DOLORES FRESNEDA JÁIMEZ Mª CARMEN PADILLA VINUESA OTILIA GONZÁLEZ VANEGAS INTRODUCCIÓN Las anomalías del tracto urinario son las más comúnmente identificadas en la ecografía prenatal y afectan entre 1/250 a 1/1000 fetos. 1 Constituyen la segunda causa más frecuente de defectos congénitos después de las malformaciones cardiacas. La implementación de la ecografía y los avances tecnológicos de la misma permiten diagnosticar la mayoría de estas anomalías, si bien el diagnóstico final siempre será histológico y/ó postnatal. Ante un hallazgo ecográfico que nos haga sospechar una anomalía en el tracto urinario debemos seguir los siguientes pasos: - Valoración del líquido amniótico: oligoamnios? Hidramnios? - Normal?. - Visualizar vejiga fetal: presente?. Ausente?. Megavejiga?. - Uni bilateralidad de la anomalía. - Estudio ecográfico detallado del feto para descartar anomalías asociadas - Sexo fetal. - Diagnóstico diferencial. - Estudio de cariotipo fetal, indicado en algunos casos. - Evaluación del pronóstico, seguimiento postnatal y eventuales terapias. [1]

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 CLASIFICACIÓN De una manera didáctica y práctica podemos agrupar las anomalías nefrourológicas : - ALTERACIONES EN NÚMERO - AGENESIA RENAL - RIÑÓN SUPERNUMERARIO - ALTERACIONES DE ROTACIÓN, SITUACIÓN Y FORMA - RIÑÓN EN HERRADURA - ECTOPIA RENAL - DISPLASIAS RENALES. - RIÑÓN DISPLÁSICO MULTIQUÍSTICO - DISPLASIA RENAL OBSTRUCTIVA - RIÑÓN POLIQUÍSTICO AR (antes infantil ) - RIÑÓN POLIQUÍSTICO AD (antes del adulto ). - DISGENESIA TUBULAR RENAL. - UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS - OBSTRUCCIÓN PIELOURETERAL - REFLUJO VESICOURETERAL - OBSTRUCCIÓN VESICOURETERAL - DOBLE SISTEMA CALICIAL - URÉTER ECTÓPICO - OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS BAJAS (LUTO). A continuación se desglosan las anomalías que por su frecuencia e importancia pronóstica son objeto de este capítulo. ANOMALÍAS NUMÉRICAS AGENESIA RENAL Definición: es la ausencia total de tejido renal. La variedad más grave, bilateral, se presenta en 1/ recién nacidos 2. Es más frecuente en el sexo masculino. Su origen es multifactorial y puede presentarse como una anomalía aislada o formar parte de síndromes cromosómicos o genéticos. Diagnóstico: si es bilateral los criterios ecográficos son: oligoamnios y la imposibilidad de identificar los dos riñones y la vejiga. A veces la exploración de las fosas renales se complica por la visualización de las glándulas suprarrenales, que pueden simular un riñón hipoplásico. El diagnóstico puede hacerse a partir de la semana 17 [2]

3 Medicina Materno Fetal con bastante precisión. En la agenesia unilateral el dato de sospecha es la constatación de una fosa renal vacía, sin identificarse el riñón ni la arteria correspondiente. No se asocia a oligoamnios. Manejo: en el caso de agenesia bilateral hay que establecer diagnóstico diferencial con otras situaciones asociadas a oligoamnios severo (rotura prematura de membranas, crecimiento intrauterino restringido, displasia renal bilateral). La ausencia de ambos riñones es incompatible con la vida. Hay que buscar anomalias asociadas, tanto si es unilateral como bilateral, que están presentes en el 34 44% de los casos (cardiacas, SNC, gastrointestinal, esqueléticas). En la agenesia unilateral hay que prestar especial atención al riñón contralateral, que puede presentar hipertrofia compensadora, obstrucción ureteropiélica, reflujo vesicoureteral. El riesgo de recurrencia es de un 3 4% si se presenta de manera aislada y sin antecedentes familiares y del 8% si forma parte de un síndrome malformativo. DISPLASIAS RENALES Definición: La displasia renal es un término histológico que comprende un grupo hetereogéneo de trastornos en el desarrollo del riñón cuya base biológica común es la escasez en el número y diferenciación de las nefronas y de los túbulos colectores, incremento en el estroma y ocasionalmente, quistes y tejidos metaplásicos como cartílago. 3 Los mecanismos que la originan aún no se conocen, aunque recientes estudios en biología molecular señalan que existe un desequilibrio en la interacción entre las células epiteliales de la ampolla ureteral y el mesénquima metanéfrico, y una disregulación entre los fenómenos de proliferación y apoptosis celular. Hay una fuerte asociación entre displasia renal y obstrucción, factores genéticos y teratógenos de manera que si actúan en una fase temprana del embarazo conducirán a la Displasia renal multiquística y a la Displasia obstructiva, y si actúan en la fase de la maduración terminal, conducirán a la Poliquistosis renal. RIÑÓN DISPLÁSICO MULTIQUÍSTICO (RDMQ) Definición: anomalía renal originada por un desarrollo inicial aberrante de la yema ureteral durante la embriogénesis, lo que conduce a la atresia ureteral.4la presentación puede ser unilateral (1/2500 y 1/4300)5, bilateral (menos frecuente) o formar parte de una duplicación renal. La función renal es ausente o muy escasa. En un 20 50% de los casos hay anomalías en el riñón contralateral, siendo las más frecuentes el reflujo vésicoureteral, obstrucción de la unión uréteropiélica, agenesia renal y riñón displásico multiquístico. Existen anomalías extrarrenales en un 16 35%. El [3]

4 cariotipo suele ser normal, siendo más probable una cromosomopatía cuando hay anomalías asociadas o forma parte de un síndrome genético. Diagnóstico: la presentación ecográfica clásica es una masa abdominal con múltiples quistes no conectados entre si y no se identifica pelvis renal. El riñón suele estar aumentado de tamaño, con contorno irregular. El tejido parenquimatoso entre los quistes es a menudo hiperecogénico. Si es unilateral el líquido amniótico y la vejiga son normales; la arteria renal está ausente o hipoplásica. En la forma bilateral hay oligoamnios precoz. Manejo prenatal: ante el hallazgo ecográfico de un riñón displásico multiquístico unilateral, hay que buscar anomalías en el riñón contralateral, así como anomalías extrarrenales, que son las que nos van a permitir evaluar el pronóstico. Es importante hacer diagnóstico diferencial con hidronefrosis, con otras masas quísticas abdominales (obstrucción intestinal, obstrucción urinaria unilateral). El estudio del cariotipo fetal se considerará en casos de bilateralidad o asociación a malformaciones extrarrenales. Asimismo hay que estudiar el resto del aparato urinario: uréteres y vejiga. En caso de bilateralidad el pronóstico es invariablemente fatal; si es unilateral el pronóstico es bueno y habrá que hacer seguimiento seriado del riñón contralateral. Manejo postnatal: ante un recién nacido con sospecha de riñón displásico multiquístico hay que realizar estudios por imagen para confirmar el diagnóstico. Los pacientes con RDMQ deben seguir controles periódicos por el riesgo de hipertensión arterial y malignización del riñón, si bien este riesgo es bajo DISPLASIA RENAL OBSTRUCTIVA. El daño renal asociado a la obstrucción del tracto urinario ha sido objeto de varios estudios clínicos y experimentales en las tres últimas décadas. El mecanismo por el que la obstrucción temprana da lugar a la displasia renal no está claro. Las dos principales teorías debatidas son: un desarrollo anormal de la yema ureteral que impediría la formación de las nefronas y provocaría la formación de quistes tubulares 7. Otra teoría es que el reflujo mantenido de orina probablemente daña el desarrollo de las nefronas, conduciendo no solo a la dilatación de los túbulos colectores, sino tambien a fibrosis parenquimatosa por extravasación de orina y degeneracón quística de la yema ureteral 8. Diagnóstico prenatal: los riñones suelen ser grandes e hiperrefringentes, con o sin quistes en la corteza. Cuando el líquido amniótico es normal hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías, como: Poliquistosis renal, Nefrocalcinosis y ciertos síndromes genéticos ( Sd de Becwith Wiedeman, Sd de Perlman, Sd de Meckel). Si el resto del tracto urinario es normal, la presencia de unos riñones hiperecogénicos y de tamaño normal puede ser una variante de la normalidad. 9 [4]

5 [5] Medicina Materno Fetal Manejo prenatal y postnatal: como en cualquier anomalía detectada, comprobar uni o bilateral, tamaño de la vejiga, cantidad de líquido amniótico y malformaciones extrarrenales. Si es severa el recién nacido puede morir por hipoplasia pulmonar y fallo renal; si es menos severa probablemente requerirá diálisis, advirtiendo que ésta no es posible realizarla cuando el peso es menor de 2 Kg 10. En casos de menor severidad, se suele desarrollar insuficiencia renal crónica a largo plazo POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA. Definición: Es una anomalía en la maduración final de la unidad funcional del riñón, asociada a síndromes fibroquísticos hepatorrenales 11. El gen de la enfermedad, PKHDI se localiza en el cromosoma 6p21. p12. La prevalencia aproximada es 1 en nacidos vivos. Histológicamente se caracteriza por una dilatación no obstructiva de los túbulos colectores renales y una malformación ductal en el hígado que conduce a una fibrosis hepática congénita. Diagnóstico prenatal: en la ecografía se aprecian riñones aumentados de tamaño, hiperecogénicos y con pérdida de la diferenciación córticomedular. Estos hallazgos, junto con oligoamnios, pueden estar presentes en la semana 16, pero a veces no son evidentes hasta el tercer trimestre o postnatalmente. La historia familiar es útil para enfocar el diagnóstico. Manejo pre y postnatal. El pronóstico es muy malo, con una mortalidad del % por insuficiencia respiratoria. Casi el 50% de los que sobreviven al periodo neonatal progresan a insuficiencia renal severa en la primera década de la vida. Los pacientes que sobreviven pueden desarrollar hipertensión sistémica, hipertensión portal y fibrosis hepática y renal. La enfermedad hepática está siempre presente. Las complicaciones hepáticas e incluso cardiacas pueden ser severas POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE. Definición: enfermedad caracterizada por un progresivo aumento de quistes focales en todos los segmentos de la nefrona, y que puede presentar manifestaciones extrarrenales 11. La prevalencia es 1/1000. Diagnóstico prenatal: sólo es posible en la presentación prenatal, en la que se aprecian riñones de tamaño normal o aumentado, con quistes de tamaño variable. Tambien pueden verse riñones hiperrefringentes con aumento de la diferenciación córticomedular. El líquido amniótico es normal, lo cual es útil para el diagnóstico diferencial con la forma autosómica recesiva. Manejo prenatal y postnatal. La historia familiar y las características ecográficas permiten enfocar el diagnóstico. El pronóstico es bueno, pero cuando se manifiesta prenatalmente (en un 2 5%), la mortalidad antes del primer año de vida es de

6 un 43%12. Es más frecuente que la enfermedad se manifieste entre la tercera y cuarta décadas de la vida, con hipertensión arterial, pielonefritis e insuficiencia renal en un 50% de los pacientes. Puede asociarse a anomalías vasculares y quistes en hígado y páncreas. UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS PIELECTASIA. HIDRONEFROSIS. Definición: La hidronefrosis es la dilatación de la pelvis renal y/ó cálices renales. 13 Si bien hay numerosos trabajos publicados referidos a esta patología, no existe un consenso para definir un punto de corte que defina la hidronefrosis fetal ni el valor pronóstico del mismo. La prevalencia es de 1 5% de los embarazos. Representa un amplio espectro de anomalías en el tracto urinario superior e inferior. La mayoría de las hidronefrosis son de origen obstructivo. Diagnóstico prenatal: hay 2 sistemas para valorar la hidronefrosis: Diámetro anteroposterior de la pelvis renal: es el más utilizado prenatalmente, y la medida se efectúa en el plano transverso. A continuación se muestra una de las clasificaciones más utilizadas 14 : DAP (mm) semanas semanas Leve 4 - <7mm. 7 - <9mm Moderada 7 - <10mm. 9 - <15mm. Severa >10mm >15mm. Existe un acuerdo uniforme en que un diámetro AP de pelvis renal mayor de 15 mm representa hidronefrosis significativa con repercusión postnatal. Sistema de gradación de la Sociedad de Urología fetal (1993). Se basa en la apariencia de la pelvis renal, los cálices y el parénquima renal 15. Manejo pre y postnatal: Como se indicó anteriormente, no hay consenso ni protocolos estandarizados para predecir el pronóstico postnatal. Los sistemas de calsificación (diámetro AP de la pelvis renal y el de la Sociedad de Urología Fetal) son incompletos. Hay actualmente estudios enfocados en buscar una puntuación en base al diámetro AP de la pelvis renal, la morfología de los cálices renales y el grosor del parénquima renal. Este modelo permite estudiar el riñón de una manera más com [6]

7 Medicina Materno Fetal pleta y el valor predictivo positivo y la sensibilidad mejorarían 16 Sí está claro que la hidronefrosis moderada o severa diagnosticada en el tercer trimestre tiene mayor valor pronóstico, y los pacientes deben ser controlados en un centro o unidad especializados en medicina fetal, cada 3 4 semanas. En caso de hidronefrosis bilateral severa o riñón solitario con cualquier grado de hidronefrosis, el control prenatal irá dirigido a la búsqueda de signos de empeoramiento que puedan plantear finalizar la gestación antes del término. Cuando es unilateral no hay indicación de finalizar la gestación de forma prematura. La etiología de la hidronefrosis es múltiple, como queda enunciada en la clasificación de este capítulo. Nos vamos a centrar en la Obstrucción del Tracto Urinario Inferior (LUTO Low Urinary Tract Obstruction), por su gravedad y por ser la única patología urológica en la que se ha planteado terapia fetal intraútero y en la que más controversia hay respecto a su manejo. OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (LUTO) Definición: es un grupo heterogéneo de anomalías obstructivas de la uretra, siendo las más frecuentes las Valvas de Uretra Posterior y la Estenosis Uretral 17. La incidencia es aproximadamente 2.2 en nacidos vivos. La mortalidad, debida a hipoplasia pulmonar y fallo renal es de un 45%. Los recién nacidos que sobreviven presentan una morbilidad elevada por insuficiencia renal, necesitando diálisis y/o trasplante renal antes de los 5 años. Diagnóstico prenatal: los hallazgos ecográficos, que pueden manifestarse antes de la semana 20 son: vejiga aumentada de tamaño, uretra proximal dilatada, hidronefrosis y oligoamnios. A veces los riñones presentan quistes en el parénquima (riñones displásicos). El diagnóstico diferencial se plantea con las causas posibles de megavejiga: Valvas de uretra posterior, estenosis y atresia uretral (ambas mucho más comunes en fetos de sexo masculino), síndrome de Prune Belly, anomalías de la cloaca y Síndrome de Megavejiga, Microcolon, Hipoperistaltismo; (ésta última aparece en fetos de sexo femenino y no suele haber oligoamnios). Manejo prenatal. Se recomienda estudio del cariotipo fetal. Lo más importante es poder determinar el pronóstico, pues la presentación y gravedad son variables. Para ello son varios los parámetros utilizados para valorar la función renal: edad gestacional, cantidad de líquido amniótico, estudio de electrolitos y β2microglobulina urinarios y ecogenicidad del parénquima renal. Ninguno de estos parámetros ha demostrado evaluar con exactitud la función renal. Sí es cierto que el oligoamnios antes de la semana 24 y los cambios quísticos en el parénquima renal, son signos de mal pronóstico 17. [7]

8 Terapia prenatal. Desde la década de los 80, se está intentando mejorar el pronóstico mediante varias técnicas de terapia fetal: vesicocentesis, shunt vésicoamniótico y ablación de valvas uretrales mediante cistoscopia intraútero. El objetivo de estos tratamientos es restaurar el líquido amniótico (y con ello la función pulmonar) y aliviar la presión del tracto urinario para atenuar el deterioro renal. Sin embargo todo lo que hay publicado son estudios observacionales con resultados variables. K Morris 16 hizo una revisión sistemática de los estudios multicéntricos publicados, y concluye que aunque la evidencia es limitada, la intervención prenatal mejora la supervivencia en los casos de mal pronóstico, pero a largo plazo hay secuelas en la función renal. Se ha postulado que los cambios displásicos del riñón no sean causados solo por la obstrucción y que formen parte de otro proceso patológico renal. Como conclusión, son necesarios estudios aleatorizados multicéntricos para clarificar la eficacia de la terapia fetal intraútero en la obstrucción baja del tracto urinario. Actualmente se está realizando el estudio PLUTO (Percutaneous Shunting in Lower Urinary tract Obstruction. El propósito del estudio es comparar la aplicación de un shunt vesicoamniótico en las obstrucciones del tracto urinario inferior, con el manejo conservador para ver si mejora la mortalidad pre y postnatal así como la función renal y vesical a largo plazo. El estudio es auspiciado por la Universidad de Birmingham (Londres). En 2006 el Instituto Nacional de la Excelencia Clínica (NICE) en la Guía de Procedimientos Intervencionistas 18, recomienda que la cistoscopia fetal y el shunt vesicoamniótico se realicen en Centros Especializados y anima a los especialistas a participar en el ensayo PLUTO. [8]

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