BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL

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1 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL

2 Mensaje del Superintendente Índice Sistemas tecnológicos: evolucionando hacia la excelencia SFS 2011: Supervisión, fiscalización y control Significativos avances en la afiliación al SFS Fortalecimiento en la supervisión del Seguro de Riesgos Laborales Control y Supervisión de los Subsidios del RC-SFS 2011: Regulación y acciones jurídicas Actividades Visita: SISALRIL INFORMA Órgano informativo trimestral de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales producido por la Dirección de Comunicaciones y Relaciones Públicas. Su distribución es gratis. Edición digital disponible en: Con se jo Edi to rial Lic. Fernando Caamaño, Superintendente de Salud y Riesgos Laborales; Lic. Raúl Pérez Sang, Director Administrativo; Licda. Veri Candelario, Directora de Comunicaciones y Relaciones Públicas. Co la bo ra do res en esta edición Lic. Fausto Pérez Espinosa, Director de Control de Subsidios; Licda. Leticia Martínez, Subdirectora de Estadísticas; Dra. Graciela Gil, Directora de Aseguramiento de Riesgos Laborales, Ing. Ramón Flaquer, Director de Tecnología de la Información; Dr. Francisco Aristy, Director Jurídico. Asistente Redacción y Corrección: Licda. Margarita de la Rosa, Gerente de Comunicaciones. Distribución: Raquel Echavarría, Asistente DCRP. Di se ño y Dia gra ma ción GBN Comunicación e Imagen Roberto Lantigua Im pre sión Editora Corripio Av. 27 de Febrero #261, Ens. Piantini, Distrito Nacional. Tel: Fax:

3 3 Mensaje del Superintendente Durante el año 2011, la SISALRIL tuvo como uno de sus ejes principales el desarrollo de nuevas iniciativas estratégicas orientadas hacia la mejora de sus capacidades institucionales para realizar su labor de vigilancia, control y fiscalización de las entidades y sistemas puestos bajo su supervisión; así como, hacia el robustecimiento de los mecanismos de transparencia institucional. En ese sentido, a principios de año, fueron puestas en ejecución importantes iniciativas estratégicas tendientes a optimizar las herramientas y mecanismos para un ejercicio más eficaz de nuestros procesos. Al concluir el trimestre enero-marzo fue realizada la primera auditoría de seguimiento al cumplimiento con la política y los objetivos de calidad del Sistema de Gestión de Calidad de la institución, basado en las Normas ISO 9001:2008, obteniendo resultados satisfactorios. La evaluación fue realizada por los representantes de la firma LRQA, entidad que certificó nuestro Sistema de Gestión de Calidad. Asimismo, avanzamos significativamente en las tareas emprendidas para la implantación de las Normas ISO 27001:2005 sobre Seguridad de la Información, cuya etapa preparatoria conlleva cambios profundos en todo el sistema de tecnología de información en los que se sustentan la mayoría de nuestros procesos y los cuales abarcan información sensitiva y confidencial que tenemos la responsabilidad de proteger. Dentro de las acciones de fortalecimiento institucional, se introdujeron importantes mejoras en el Sistema de Información Estadística que se alimenta de la base de datos del Sistema de Información y Monitoreo Nacional de la SISALRIL y de otras informaciones provenientes de entidades del Sistema Dominicano de Seguridad Social. La supervisión y vigilancia de la calidad del servicio que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) brindan a los afiliados fue una de las áreas en la que pusimos gran empeño, logrando incidir en su mejoramiento para beneficio de los usuarios. En cuanto a los procesos de fiscalización y control de las Administradoras de Riesgos de Salud, se dio seguimiento estricto a su cumplimiento de la Resolución de fecha 27 de enero del 2009, que dispone el uso de un nuevo Catálogo de Cuentas para los registros contables y Modelos de Estados Financieros. En la supervisión del Régimen Subsidiado fueron desplegadas diversas iniciativas a través del Seguro Nacional de Salud (SENASA), dirigidas a aspectos tales como: financiamiento, entrega de carnet a los beneficiarios, provisión de servicios y satisfacción de los beneficiarios; así como en sus procesos administrativos, normativos y operativos. Una acción que nos llenó de gran regocijo fue la aprobación por parte del Consejo Nacional de la Seguridad Social de una propuesta de la SISALRIL a fin de generar un pago adicional por parte de la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura, para los trabajadores que por discapacidad laboral se ven obligados a apartarse de la actividad laboral, así como a los dependientes directos que han quedado en la orfandad o viudedad. Esta disposición fortalece el Sistema Dominicano de Seguridad Social y reafirma su carácter solidario. Lic. Fernándo Caamaño

4 4 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL Sistemas tecnológicos: evolucionando hacia la excelencia La mayoría de los procesos de supervisión que realiza la SISALRIL se sustentan en la tecnología informática, incluyendo aspectos tales como la gerencia de datos y de sistemas, diseño e implementación de bases de datos y de software, establecimiento de redes informáticas y sistemas de información gerencial. Durante el año 2011, dentro de las iniciativas dirigidas al fortalecimiento de las capacidades institucionales, la Dirección de Tecnología de la Información de la SISALRIL realizó una reingeniería total del Sistema de Información y Monitoreo (SIMON); un sistema revolucionario basado en esquemas de registro que integra en base de datos todas las informaciones que se generan desde las entidades supervisadas y desde áreas internas, el cual fue desarrollado por los especialistas y técnicos de la institución..las informaciones provenientes de entes externos, recopiladas mediante los diferentes esquemas de registro, son de uso interno y alimentan a las diferentes áreas misionales de la institución en los procesos que realiza la SISALRIL para la ejecución de las funciones que le encarga la Ley 87-01, lo que redunda a favor de la transparencia y la eficiencia en la gestión. Con el objetivo de producir mejoras significativas en cuanto a calidad, seguridad y funcionalidad de los registros y el procesamiento de las informaciones, se dio paso al rediseño del SIMON, integrando las informaciones por su afinidad en los siguientes módulos o sistemas. SIMON Internet: facilita a las entidades supervisadas la remisión de las informaciones requeridas para su seguimiento y monitoreo, permitiéndole el uso de la tecnología de Servicios WEB, proporcionando la integración de sus sistemas con el SIMON. Además, fue incorporado un servicio de mesa de ayuda (HELP DESK) con el cual se ofrece una nueva vía para los servicios requeridos por los usuarios de dichas entidades. SIMON PSS: agiliza la gestión de registro y supervisión de las informaciones por parte de las áreas internas de competencia, sobre las redes de Prestadoras de Servicios de Salud de las Administradoras de Riesgo de Salud (ARS) y las coberturas reportadas por estas ARS y la Administradora de Riesgos Laborales (ARL). SIMON Seguimiento: facilita al personal interno de las Direcciones Misionales, la gestión del seguimiento de los informes que deben ser remitidos por las entidades supervisadas, relacionadas con sus estados financieros, prestaciones pagadas, redes de prestadoras de servicios de salud y afiliados. SIMON Prestaciones: permite las operaciones de registro de todas las informaciones relacionadas, estructuras y coberturas del Plan de Servicio de Salud del SFS y los planes de salud alternativos. SIMON Acreditación: facilita las tareas de registro, seguimiento y evaluación (mediante exámenes virtuales) de los promotores de salud y de las firmas de auditoría

5 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 5 financiera autorizadas para realizar auditorías a las entidades supervisadas. SIMON Operaciones: subsistema que provee al personal interno de la Dirección de Tecnología de Información, las herramientas para dar el soporte de la configuración, seguimiento, actualización y cambios de parámetros de todos los sistemas de información que se utilizan en la SISALRIL. Asimismo, fueron desarrolladas nuevas herramientas de registro de información que dan soporte a las labores de vigilancia y control de los entes supervisados. En ese sentido, fueron implementados los siguientes esquemas: Esquema 41: herramienta que tiene como fin obtener las informaciones desde la ARS SENASA, para el monitoreo y supervisión de las prestaciones de servicios de salud cubiertas bajo el grupo de Promoción y Prevención de la Salud en el Régimen Subsidiado. Esquemas del 50 al 54: herramientas creadas para uso de la Dirección de Riesgos Laborales, que tiene como fin obtener la información desde la Administradora de Riesgos Laborales relacionadas con las solicitudes de coberturas para los accidentes de trabajos, enfermedades profesionales y pensiones por incapacidad o sobrevivencia, así como los beneficios y coberturas entregados a partir de las solicitudes que son aprobadas. Las acciones de mejora incluyeron las realizaciones: siguientes Estadísticas e Indicadores Financieros: construcción de reportes dinámicos y modelos de datos con 41 indicadores base, que facilitan el seguimiento del comportamiento y estados financieros de cada una de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y la Administradora de Riesgos Laborales (ARL). Cuadros Estadísticos de publicación mensual en la WEB: consistió en el desarrollo y publicación de 15 cuadros dinámicos con los temas principales relacionados con el Seguro Familiar de Salud, el Seguro de Riesgos Laborales, los estados financieros de las ARS y la ARL, el Plan de Salud Especial Transitorio para Pensionados del Ministerio de Hacienda y los Subsidios por Maternidad, Lactancia y Enfermedad Común. Consulta en la WEB de Afiliación al SFS: herramienta que permite a los ciudadanos consultar el estatus de su afiliación y pago de cápitas acumuladas en tiempo real, permitiéndole identificar los derechos que ha adquirido mediante el conteo de las cápitas pagadas a su ARS, y facilitando que la PSS a las que acuden los afiliados en horario nocturno o fines de semana puedan validar a través de la herramienta de consulta, el estatus de cobertura del afiliado. Mediante la implementación de las iniciativas descritas, la SISALRIL da cumplimiento a su política de calidad, que entre otros aspectos abarca la mejora continua de los procesos y la provisión de la tecnología de la información. Los cambios realizados y las nuevas herramientas desarrolladas para la gestión de los procesos que lleva a cabo la SISALRIL en la ejecución de sus funciones, dan testimonio de que la institución ha evolucionado satisfactoriamente, dentro del concepto de excelencia en el servicio, en el campo de la tecnología de la información. Tecnología de la Información y la SISALRIL Garantizar la provisión de tecnología, implementando y mejorando las herramientas que contribuyen al fortalecimiento de los procesos que realiza la SISALRIL en sus procesos de supervisión, en un marco efectivo de control de riesgos, es una de las cualidades que definen la Política de Gestión de Calidad de la institución. Le Dirección de Tecnología de la Información (DTI) es la dependencia de la SISALRIL encargada de facilitar la provisión de los sistemas de información de la institución y de monitorear el funcionamiento de todos los sistemas relacionados al Seguro Familiar de Salud y al Seguro de Riesgos Laborales.

6 6 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL SFS 2011 Supervisión Fiscalización Control El Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Lic. Fernándo Caamaño, durante un recorrido de supervisión que abarcó varias ARS. Dentro de las líneas estratégicas de fortalecimiento institucional implementadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales durante el año 2011, fueron diseñados nuevos instrumentos y herramientas para la ejecución de los procesos de vigilancia, fiscalización y control para la supervisión de las Administradoras de Riesgos de Salud privadas, públicas y autogestionadas; así como de los servicios ofrecidos a través de los planes de salud y otros componentes del SFS. En las tareas de vigilancia se puso énfasis en la calidad del los servicios que ofrecen las entidades supervisadas a los afiliados así como en el cumplimiento de las normativas establecidas en las áreas de fiscalización y control. Régimen Contributivo Las labores de supervisión de las 26 Administradoras de Riesgos de Salud habilitadas fueron realizadas mediante la aplicación de un nuevo instrumento de Supervisión y Monitoreo por medio del cual fueron evaluados diferentes componentes de calidad de las ARS orientados a los procesos. Los elementos valorados a través de la Dirección de Aseguramiento para el Régimen Contributivo de la SISALRIL, fueron: Afiliación, Servicios a los afiliados, Contratación de Prestadoras de Servicios de Salud, Auditoria Médica, Autorizaciones, Promoción y Prevención, y el requerimiento de un Plan de Mejora en cada uno de esos componentes.. Como consecuencia de las labores de vigilancia llevadas a cabo bajo criterios de evaluación de la calidad en los servicios, los cuales se contemplaron por niveles del uno al tres, siendo el uno de menor valor y el tres de mayor valor, se obtuvieron los siguientes resultados en términos de mejora en este atributo: De las 20 Administradoras de Riesgos de Salud que en la primera evaluación del año tuvieron una clasificación por debajo del 65% (Nivel 1), 13 pasaron al Nivel 2, obteniendo una puntuación entre el 66 % y el 93%. De las cuatro ARS clasificadas con Nivel 2 en la primera evaluación, dos pasaron al Nivel 3 en la segunda evaluación, alcanzando una puntuación por encima del 94%. Los datos revelan el importante papel jugado por la SISALRIL en la elevación de los niveles de calidad en los servicios a los usuarios por parte de las entidades supervisadas a través de las evaluaciones periódicas realizadas durante el año. En materia de control sobre cumplimiento por parte de las ARS de la Resolución de fecha 27 de enero del 2009 que creó el nuevo Catálogo de Cuentas, fueron recibidos y evaluados por la Dirección Técnica de la institución, un total de 324 Estados Financieros Mensuales, correspondientes al periodo enero-diciembre de 2011.

7 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 7 Asimismo, en cumplimento de dicha resolución y de la disposición administrativa SISALRIL Núm , de fecha 7 de abril del 2010, que establece los modelos de Estados Financieros para fines de publicación en los medios de comunicación, fueron emitidas 72 autorizaciones de publicación de Estados Financieros Trimestrales a las ARS y la ARL. Durante el año se cumplió con el 100% de las Auditorías programadas para el período. En total, se realizaron 34 auditorías a las ARS en el 2011; de ellas, 23 fueron Auditorías Financieras y 11 fueron Auditorías de Sistemas. Régimen Subsidiado En el transculso del año 2011, la Dirección de Aseguramiento del Régimen Subsidiado continuó dando cumplimiento a los objetivos estratégicos trazados hacia la optimización de los mecanismos institucionales para la supervisión y seguimiento a la gestión de la Administración del Riesgo de Salud desarrollada por el Seguro Nacional de Salud en el Régimen Subsidiado. Haciendo efectiva la aplicación de nuevas herramientas de supervisión, monitoreo y control del proceso de aseguramiento; así como el monitoreo de la efectividad de las actividades realizadas por esa ARS, fueron relevantes las acciones de seguimiento a la ejecución del primer nivel de atención en salud y de la eficiencia del gasto en salud en el Régimen Subsidiado. Entre otros aspectos, se dio seguimiento a la calidad de la atención en base a la percepción de los afiliados en el Régimen Subsidiado y a las informaciones estadísticas sobre el uso de los servicios sanitarios y del nivel de actualización de la base de datos de afiliados con respecto a los criterios de elegibilidad definidos por el Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN), con relación a las novedades periódicas, la operatividad y nivel de cumplimiento del contrato entre los Servicios Regionales de Salud (SRS) y la ARS para la prestación de servicios de salud a los afiliados de dicho régimen. En ese mismo orden, fueron implementadas iniciativas para constatar la conformación de la Red de Prestadoras de Servicios de Salud por parte de la ARS estatal, para la cobertura de los beneficiarios, determinando la efectividad de su cumplimiento en consonancia con las decisiones de políticas públicas emanadas como iniciativa del Gobierno Central y refrendadas por el Consejo Nacional de la Seguridad Social durante el período Seguimiento Estancias Infantiles La supervisión sobre el cumplimiento de la normativa de Estancias Infantiles estuvo centrada en la calidad de la prestación de los servicios contratados por la Administradora de Estancias Infantiles del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS). A tal efecto, se llevó a cabo a nivel nacional un trabajo de campo, mediante la aplicación de un instrumento que levantó datos generales para la evaluación de la operatividad, el funcionamiento y la prestación de servicios, dentro de las Estancias Infantiles que fueron seleccionadas. Para este año fueron supervisadas 21 Estancias Infantiles, las cuales acogen 2,425 infantes, hijos e hijas de cotizantes al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud. Plan de Servicios de Salud para Pensionados y Jubilados Durante el año, se dio seguimiento a las ARS Serguro Nacional de Salud (SENASA), Salud Segura y SEMMA, las tres entidades autorizadas a administrar el Plan de Salud Especial Transitorio para Pensionados y Jubilados del Fondo de Pensiones del Estado a cargo del Ministerio de Hacienda, a fin de monitorear el comportamiento operativo de las mismas en lo atinente a los procesos de inscripción y registro al plan y el cumplimiento de la normativa correspondiente. Dentro de las actividades realizadas, se desarrollaron acciones de valoración de la calidad de los servicios percibida por los usuarios del Plan Especial para Pensionados en los niveles II y III de atención de salud.

8 8 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL Significativos avances en la afiliación al SFS La República Dominicana pasó de un último lugar en América Latina, a uno primordial en cobertura de salud. Dr. Rafael Alburquerque, Vicepresidente de la República Dominicana. En materia de afiliación, el Sistema Dominicano de Seguridad Social, desde septiembre del 2007 hasta diciembre de 2011, ha mostrado avances significativos, verificándose un crecimiento de % en la población total amparada en el Seguro Familiar de Salud (SFS) en sus dos regímenes en ejecución, el Contributivo y el Subsidiado. En este cálculo se toma como punto de partida la fecha de septiembre de 2007, cuando inició el Régimen Contributivo del SFS, a los fines de abordar el desenvolvimiento de ambos regímenes en conjunto. Sin embargo, cabe hacer la precisión de que desde agosto de 2004, al iniciar su período presidencial el Doctor Leonel Fernández, hasta diciembre de 2011, la población afiliada al Régimen Subsidiado experimentó un crecimiento de 2,911%. Plan Especial Otra categoría de afiliados está constituida por los pensionados y jubilados que reciben su pensión a través de la Dirección de Pensiones y Jubilaciones a cargo del Estado del Ministerio de Hacienda, quienes se benefician de un Plan de Servicios de Salud Especial Transitorio, creado por disposición del Poder Ejecutivo mediante el Decreto Núm , de fecha 28 de abril de Los beneficiarios están adscritos a las ARS SENASA, Salud Segura y SEMMA, dependiendo de su relación laboral en la Administración Pública. Al cierre del año 2011, se registró un total de 29,726 pensionados y jubilados afiliados a dicho plan, de los cuales 16,317 se encontraban en la ARS Salud Segura, 10,524 en SENASA y 2,885 en el SEMMA Es oportuno subrayar que de los tres regímenes de financiación del SFS creados por la Ley 87-01, actualmente están en ejecución el Subsidiado, que da cobertura a la población pobre y es subvencionado por el Estado a través del Presupuesto Nacional; y el Contributivo, que incluye a los trabajadores del sector formal de la economía y a sus dependientes, costeado con la contribución de éstos y de sus empleadores, tanto en el sector público como en el privado. El Régimen Contributivo-Subsidiado, que aún no ha iniciado, proyecta incluir a los profesionales y técnicos que trabajan de forma independiente, los trabajadores por cuenta propia, los trabajadores a domicilio y los familiares de las personas incluidas en estos tres grupos. Asimismo, la protección se extiende a los pensionados y jubilados de dicho régimen, según lo establecido en la Ley El hecho de que dicho régimen no haya iniciado, explica por qué una porción de la población aún no cuenta con la protección del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Los afiliados al SFS La población total afiliada al SFS alcanzó la cifra de 4,534,846 personas para el mes de diciembre del año 2011, de las cuales las mujeres eran 2,342,914, representando el 51.66%, y los hombres eran 2,191,932, constituyendo el 48.34%. Comparando la población afiliada al Seguro Familiar de Salud a diciembre de 2010 y la cantidad total de afiliados a diciembre de 2011, tenemos que ésta experimentó un crecimiento por el orden del 3,36%, lo que revela la progresión en la extensión de la afiliación en ambos regímenes. Al analizar los datos por régimen de financiación, tenemos que al mes de diciembre de 2011, en el Subsidiado se registró un total de 2,017,423 personas afiliadas, de las cuales los hombres sumaron 912,274 y las mujeres, 1,104,949. En término porcentual, los hombres representaron el 45.23% de la población afiliada y las mujeres, el 54.77%. En el Régimen Contributivo había un total de 2,517,423 personas afiliadas a la fecha señalada, de las cuales los hombres eran 1,279,458 y las

9 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 9 mujeres, 1,237,965. En este régimen, la población masculina representó el 50.82% y la población femenina, el 49.18%. Según el tipo de afiliación, en el Régimen Subsidiado había 842,157 afiliados Titulares y 1,175,266 Dependientes Directos. Del grupo de afiliados Titulares, los hombres eran 308,661 y las mujeres, 533,496. Por categoría de afiliación, del total de afiliados en el Régimen Contributivo, 1,188,345 ostentaban la condición de afiliados Titulares, 1,234,019 eran Dependientes Directos y 95,059 eran Dependientes Adicionales. Del conjunto de afiliados Titulares, los hombres sumaron 688,507 y las mujeres, 499,838; mientras que del total de Dependientes Directos 563,079 correspondieron al sexo masculino y 670,940 al femenino. En cuanto a los Dependientes Adicionales, los hombres eran 27,872 y las mujeres, 67,187. Esta categoría está conformada por los progenitores del afiliado Titular, quienes acceden a los beneficios del Plan de Servicios de Salud (PDSS) mediante el pago una cuota por parte del Titular, equivalente al monto vigente para el per cápita del SFS, que es de RD$ , a la fecha de emisión de este boletín. Según la estratificación por edad de la población afiliada al SFS, incluidos ambos regímenes, el grupo etario más numeroso es el ubicado en el segmento entre los 10 y 14 años, el cual representa el 10.84% del total de afiliados. Es el segmento mayoritario tanto para el Régimen Subsidiado, con 242,618 personas afiliadas, como para el Régimen Contributivo, con 249,006. En segundo lugar está el grupo entre 5 y 9 años de edad, constituyendo el 9.36% del total de afiliados al SFS. En este segmento etario tiene primacía numérica el Régimen Contributivo, con 242,365 afiliados. En el Subsidiado, este grupo está integrado por 182,272 afiliados, constituyendo el cuarto en densidad numérica para este régimen. Dentro de la población afiliada al SFS le corresponde el tercer lugar al segmento entre 15 y 19 años, para un 9:11% del total. La supremacía numérica la tiene el Régimen Subsidiado con afiliados. En tanto, el Contributivo registra 182,523 personas afiliadas, ocupando éste el quinto lugar para dicho régimen. En la gráfica a continuación se detalla la estructura etaria de la población afiliada al SFS, sumados ambos regímenes. Fuente :SISALRIL a partir de la Base de Datos de UNIPAGO.

10 10 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL Fortalecimiento en la supervisión del Seguro de Riesgos Laborales Otra iniciativa de gran significación, fue la de fomentar la realización de actividades de capacitación de alto nivel mediante diplomados y cursos especializados en el área de Riesgos Laborales. En este aspecto cabe destacar la contribución de la SISALRIL con el desarrollo del subsistema de evaluación y valoración de la discapacidad concluyendo en el año 2011 el primer Diplomado en el país en materia de valoración de daño corporal basado en el baremo aprobado por el CNSS, con la colaboración de OPS y de la Universidad INTEC. Dentro de las ejecutorias de los procesos de supervisión y vigilancia en materia de afiliación y cotización al Seguro de Riesgos Laborales, fue llevado a cabo el monitoreo mensual del comportamiento de las cotizaciones a dicho seguro y el destino de los recursos a las cuentas correspondientes. En igual sentido, se dio seguimiento a la cobertura de afiliación, segmentando y realizando análisis de la población protegida según tamaño de la empresa, Al igual que el resto de las áreas misionales de la SISALRIL, la gestión de la Dirección de Aseguramiento de Riesgos Laborales (DARL) puso énfasis en la ejecución de diversas iniciativas encaminadas a robustecer los mecanismos de fiscalización, vigilancia, control y regulación del Seguro de Riesgos Laborales. En ese orden, dio paso a la actualización de varios procedimientos internos tales como la automatización de los sistemas de registro de las informaciones de carácter obligatorio, requeridas periódicamente por la institución para el seguimiento de las ejecutorias de la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura, creándose cinco nuevos esquemas para el asentamiento de la data proveniente de dicha entidad. República Dominicana: Cantidad de Beneficiarios de Prestaciones Económicas del SRL por Tipo de Beneficio y Monto Acumulado en RD$ Período: Enero a Diciembre de 2011 Tipo de Beneficio Cantidad de Beneficiarios Egresos por Concepto (Acumulado RD$) Subsidios 26, ,205, Indemnización ,366, por Discapacidad Pensiones por ,809, Discapacidad Pensiones por Sobrevivencia 1,127 26,728, (Viudad y huérfanos) Total 28, ,109, Fuente: ARLSS/DARL-SISALRIL/Control financiero de beneficios.

11 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 11 sector económico, salarios, categoría de riesgo, grupo etario, además, de monitorear la accidentabilidad y siniestralidad registrada en la ARLSS de la población afiliada. En cuanto a los procesos de control y fiscalización, fue realizada la auditoria anual a la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS) correspondiente al año 2010, dirigida a la Gestion Operativa y de Beneficios del SRL, con el objetivo de validar si las reclamaciones de los afiliados al dicho seguro fueron atendidas, reconocidas y otorgadas conforme a los señalamientos de la ley 87-01, a las normas complementarias y a los procedimientos contables recomendados por la SISALRIL. Igualmente, se dio seguimiento al comportamiento de los egresos por beneficios en especie y dinero, a la gestión y control administrativo de las incapacidades temporales y permanentes; así como, a la gestión de autorización y otorgamiento de las prestaciones a la salud, dispensación de medicamentos, órtesis, prótesis, anteojos y canalización de los subsidios, indemnizaciones y pensiones. Como resultado de los aspectos evaluados fueron recomendadas varias medidas a la ARLSS para garantizar mejor servicio a los usuarios; entre ellas, mantener un servicio de 24 horas para la atención de las solicitudes de los afiliados; la automatización de registros y estadísticas e introducir mejoras en la gestión de autorización de medicamentos. En materia de servicio al usuario, en el transcursodelaño 2011, la DARL atendió 186 quejas o inconformidades sometidas por los afiliados directamente a la SISALRIL, por vía de la DIDA o a través de representantes legales privados; así como de las Administradoras de Riesgos de Salud, orientando, conciliando o remitiendo a la Dirección Jurídica de la institución aquellos reclamos constituidos formalmente como recursos de inconformidad. Afiliación al SRL En materia de afiliación al Seguro de Riesgos Laborales (SRL), a diciembre de 2011 había registrado un total de 1,367,790 trabajadores; de esta cifra, los hombres eran 777,384 y las mujeres 590,401. Para la indicada fecha, la cantidad de empresas integradas al Sistema Dominicano de Seguridad Social eran 47,222. De ese total, 46,674 empresas correspondientes al sector privado y 548 al sector público centralizado y descentralizado. Con respecto a la cantidad de trabajadores, en el sector privado había 998,526 y en el público 369,124, incluyendo al personal que labora en entidades centralizadas y descentralizadas. Certificaciones de Discapacidad En el proceso de Certificación de la Discapacidad, expedida a través una comisión presidida por el Superintendente de Salud y Riesgos Laborales (CTD-SRL), bajo la coordinación Técnica de la Dirección de Aseguramiento para Riesgos Laborales de la SISALRIL, dependencia que también funge como presidente en funciones de la misma, fue certificado un total de 263 afiliados del primero de enero al 07 de diciembre de 2011, de los cuales el 64% ha recibido una indemnización y el 36% una pensión por discapacidad. Asimismo la Dirección de Aseguramiento para Riesgos presentó al Consejo Nacional de la Seguridad Social una primera versión de su análisis sobre la aplicación del Manual República Dominicana Cantidad de Certificaciones por Discapacidad Permanente Expedidas por la CTD-SISALRIL Según Sexo Perí: Junio 2009 a Diciembre 2011 Sexo Total % Masculino Femenino Total Fuente: BD Coordinación Técnica CTD-SRL / DARL-SISALRIL. de evaluación y calificación de la Discapacidad del SDSS en lesiones permanentes de mano, a los fines de fortalecer los beneficios de los trabajadores afiliados.

12 12 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL Control y Supervisión de los Subsidios del RC-SFS Dentro de las estrategias de fortalecimiento de sus capacidades en la supervisión, la SISALRIL implementó durante el año 2011 importantes iniciativas para ejercer mayor control y vigilancia en el proceso de solicitud y aprobación de los subsidios por maternidad y lactancia, garantizando alto nivel de transparencia. Como parte de esas estrategias, fue emitida la Resolución , de fecha 16 de septiembre de 2011, con la cual se fortalece el Sistema de Información y Pago de Subsidios (SIPS) que se utiliza para la gestión de solicitud y entrega de los subsidios por maternidad y lactancia. La disposición modifica la resolución de fecha 30 de julio de 2008, que regula el procedimiento de entrega de los subsidios por maternidad y lactancia. La Resolución establece que el empleador debe llenar los nuevos formularios de solicitud de subsidio por maternidad y por lactancia, para ser enviados a la SISALRIL digitalmente (escaneado) a través del Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR) de la Tesorería de la Seguridad Social, o remitirlo físicamente a la SISALRIL. Lo mismo aplica para Lactancia, adicionando, en este caso, el acta de nacimiento del o los lactantes. Para facilitar el conocimiento a los usuarios sobre la nueva resolución, en el portal web de la institución, gov.do, está disponible el instructivo que detalla los pasos a dar para el llenado de los formularios. Asimismo, en el vínculo Publicaciones de dicho portal, se puede acceder al documento Nuevos procedimientos para solicitud de subsidio por Maternidad y Lactancia, en el que se explica el proceso por medio de ilustraciones. Supervisión y Control Durante el año 2011 fue aprobado un total de RD$ 829,829, por concepto de subsidios por maternidad, lactancia y enfermedad común, beneficiando a 64,511 afiliados. Por concepto de subsidio por maternidad, el monto aprobado fue de RD$ 537,218,707.14, para un total de 14,316 trabajadoras. En tanto, por lactancia el monto autorizado ascendió a RD$ 132,672,324.60, beneficiando a 10,991 afiliadas cotizantes; y, en el caso de enfermedad común, el monto global acreditado alcanzó la cifra de RD$ 159,938,540.26, para un total de 39,204 trabajadores. Desde que inició la ejecución del componente de subsidios del SFS hasta el mes de diciembre de 2011, un total de 159,558 trabajadoras y trabajadores afiliados al Régimen Contributivo han recibido prestaciones económicas por maternidad, lactancia y enfermedad común. La ejecución de los subsidios por maternidad y lactancia tuvo su inicio en septiembre del 2008; mientras que los subsidios por enfermedad común comenzaron a ser otorgados en septiembre del 2009.

13 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 13 Por concepto de subsidios de maternidad han sido beneficiadas 52,444 trabajadoras durante todo el período. En el 2008 un total de 2,518 trabajadoras recibió la prestación económica; en el año siguiente fueron 16,954 las beneficiarias; en el 2010, la cantidad de afiliadas fue de 18,656, y en 2011 fue de 14,316 afiliadas. El total de trabajadoras beneficiadas con los subsidios por lactancia, desde que inició la ejecución de este componente, fue de 39,274; de estas, 1,331 los recibieron en el año 2008; 12,875 en el 2009; 14,077 en el 2010; y, 10,991 en el En tanto que por concepto de subsidios por enfermedad común, la cantidad de beneficiarios durante el período fue de 67,840. En el año 2009, el número de trabajadoras y trabajadores beneficiados fue de 3,795; en el 2010, de 24,841; y, en el 2011, de 39,204. El monto total involucrado por concepto de subsidios durante el período señalado fue de RD$ 2,590,029,235.63; de los cuales, RD$ 1,842,317, correspondieron a maternidad; RD$ 472,345,229.40, a lactancia; y, RD$ 275,366, a enfermedad común. Desde que inició la ejecución de los componentes de maternidad y lactancia en septiembre del 2008, y enfermedad común en septiembre de 2009 se han supervisado los subsidios por una suma pagada ascendente a RD$ 425,581,707, correspondiente al 18.88% del total de los subsidios aprobados. Estos valores provienen de la supervisión de la base reguladora de cotizantes aplicado a un total de 9,974 casos equivalente al 7.72% del total de casos en 949 empresas que han recibido subsidios de Maternidad, Lactancia y Enfermedad Común. Fruto de las supervisiones realizadas, la SISALRIL ha recuperado un monto de RD$ 13,401,879, representando un 0.59% del total de pagos autorizados; teniendo como causa principal, las variaciones salariales de los afiliados al momento de reclamar y recibir los subsidios. Administración del Fondo Los recursos canalizados por la Tesorería de la Seguridad Social para la financiación de las prestaciones económicas establecidas en la Ley como beneficio a los afiliados Fuente de Recaudo Monto en RD$ Aportes Corrientes 2,621,666, Recargos 426,633, Intereses 30,896, Multas 7,585, Total Recaudos 3,086,782, Fuente: Dirección de Control de Subsidios SISALRIL. del Régimen Contributivo del SFS, desde agosto del 2008 a diciembre del 2011, se distribuyen como se detalla en el siguiente cuadro: Los aportes corrientes corresponden al 0.43% de las contribuciones realizadas por los trabajadores y los empleadores, en base al 10.13% del salario cotizable para la financiación del Régimen Contributivo del SFS. Este monto fue establecido por la Ley que modifica la Ley En tanto que los recursos por concepto de recargos, multas e intereses se sustentan en el Artículo 182 de la Ley sobre el monto de las sanciones a las infracciones establecidas en el Artículo 181 de dicha ley, la cual dispone que los recursos deben ser abonados a la cuenta de subsidios. Prestaciones Maternidad: cubre los tres meses de licencia por parto de las trabajadoras cotizantes al Régimen Contributivo del SFS, hasta un tope de 10 salarios cotizables. Lactancia: se otorga durante un año a las afiliadas con ingresos hasta un tope de 3 salarios cotizables, en base a la siguiente escala: un 25% del monto de la remuneración para aquellas madres con ingreso igual o menor a 1 salario cotizable, 10% para aquellas con ingreso entre 1 y 2 salarios cotizables, y 5% desde 2 hasta 3 salarios cotizables. Enfermedad Común: se otorga a las trabajadoras y trabajadores cotizantes en caso incapacidad temporal, a partir del cuarto día de la incapacidad hasta un límite de 26 semanas. Equivalente al 60% del salario cotizable de los últimos seis meses cuando reciba asistencia ambulatoria, y al 40% si la atención es hospitalaria.

14 14 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 2011: Regulación y acciones jurídicas Las iniciativas estratégicas en el ámbito de la regulación estuvieron dirigidas durante el año 2011 hacia el fortalecimiento del marco reglamentario del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), en lo concerniente al Seguro Familiar de Salud (SFS) y al Seguro de Riesgos Laborales (SRL), que son los dos seguros de la Ley que entran en el campo de acción de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Las acciones reguladoras se orientaron a la toma de decisiones administrativas mediante resoluciones y a la formulación de propuestas ante el Consejo Nacional de la Seguridad Social, para fortalecer los beneficios del SDDS y las capacidades de control de la institución. En ese sentido, la SISALRIL sometió al CNSS una propuesta de modificación del Reglamento de Infracciones y Sanciones al Seguro Familiar de Salud y Seguro de Riesgos Laborales y otra iniciativa de normativa dirigida a prevenir situaciones fraudulentas que pudieran ocurrir en perjuicio del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Resoluciones Administrativas Durante el año 2011 fueron emitidas cinco Resoluciones Administrativas, las cuales se detallan a continuación: Res que revoca la habilitación de la ARS UCEMED por venta, cesión y traspaso de la totalidad de su cartera de afiliados Res que revoca la habilitación de la ARS Galeno por venta, cesión y traspaso de la totalidad de su cartera de afiliados. Res que revoca la habilitación de la ARS. PLAMEDIN por venta, cesión y traspaso de la totalidad de su cartera de afiliados. Res que deroga la Resolución , dictada con carácter transitorio el 3 de julio del año Res que modifica la Resolución , de fecha 30 de agosto del año 2008, mediante la cual se establece el procedimiento de solicitud y entrega de los Subsidios por Maternidad y Lactancia. En otro orden, como parte de sus competencias jurisdiccional y de imposición de sanciones, durante el año 2011 la SISALRIL emitió diversas disposiciones; unas, sobre sanciones a entidades administradoras de riesgos y prestadoras de servicios de salud y otras en respuesta a recursos de inconformidad interpuestos por parte de los afiliados. Resoluciones de Sanciones En lo que respecta a los casos de investigaciones y sanciones por incumplimiento de las Administradoras de Riesgos de Salud, la Administradora de Riesgos Laborales y Prestadoras de Servicios de Salud a las disposiciones de la Ley y normas complementarias, durante el año 2011 la Dirección Jurídica instrumentó un total de 60 expedientes en perjuicio de 21 ARS y de la ARL, de los cuales nueve expedientes concluyeron mediante la formulación de advertencias; once expedientes fueron fallados mediante la imposición de sanción y el resto se encontraba en la etapa de investigación o procesamiento al cierre del año. El grueso de las multas fueron impuestas por el incumpliendo de las ARS en el envío a la SISALRIL de las informaciones sobre prestaciones de servicios de salud y financieras que periódicamente deben registrar institución y de la publicación de Estados Financieros. Por concepto de multas, durante el indicado período, la SISALRIL impuso un total de RD$ 9,336, Al mes de diciembre de este año, fue recaudada por parte de la Tesorería de la Seguridad Social, entidad facultada por ley para el cobro de las multas, la suma de RD$4,771, por dicho concepto. Resoluciones sobre recursos de inconformidad: Por otro lado, se elaboraron once resoluciones en respuesta a Recursos de Inconformidad interpuestos por los trabajadores o sus causahabientes contra las decisiones de la ARLSS, por negación de prestaciones con motivo de accidentes de trabajo o enfermedad profesional. Casos contenciosos administrativos y judiciales Asimismo, la Dirección Jurídica tuvo una activa participación asumiendo la defensa de los derechos de los afiliados, de las decisiones e intereses del SDSS, con motivo del seguimiento de 22 casos contenciosos administrativos y demandas judiciales vigentes al cierre del año.

15 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 15 Reconocimiento a la excelencia en el trabajo Como ya es tradición cada fin de año, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales reconoció la labor de los empleados que se distinguieron por su excelente desempeño y lealtad a la institución durante el El Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Licenciado Fernando Caamaño entregó las placas de reconocimiento a los empleados que fueron escogidos mediante votación por los miembros de la institución. Como Dirección del Año fue premiada la Dirección de Gestión Humana, encabezada por la Licenciada Carmen Núñez, e integrada por Raydire Mena, Mónica Bello, Soraya Acevedo y Brenda Sánchez. En el renglón Gerente del Año, fue distinguida la Doctora Lourdes Mursi, y como Colaborador del año fue reconocido Gabriel Payano. En tanto que el premio al Empleado del Año fue otorgado a Pedro Melo Saillant. Asimismo, fueron merecedores de reconocimientos especiales la Doctora El Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Licenciado Fernando Caamaño, junto a los empleados galardonados. Graciela Gil, Directora de Aseguramiento para Riesgos Laborales; Licenciada Ligia Lorenzo, Subdirectora de Fiscalización y Auditoría de la Dirección Técnica, Paulina Rodríguez, Conserje; y José Ruiz Encarnación, Encargado de Soporte Técnico de la Dirección Administrativa. Las palcas de reconociendo fueron entregadas en el marco del agasajo realizado con motivo de la festividad navideña. SISALRIL destaca pago navideño para pensionados de Riesgos Laborales El Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Licenciado Fernando Caamaño, destacó la trascendencia de la aprobación por parte del Consejo Nacional de la Seguridad Social de la propuesta sometida al organismo por la SISALRIL que establece un pago adicional para los pensionados del Seguro de Riesgos Laborales. Nos sentimos altamente satisfechos de la decisión adoptada por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la Resolución No , para que en lo adelante y de manera permanente, la Administradora de Riesgos Laborales Salud Segura (ARLSS) desembolse un pago adicional a los pensionados del Seguro de Riesgos Laborales expresó Caamaño. Sostuvo que la disposición contribuye a saldar en parte, una deuda pendiente con las trabajadoras y los trabajadores que por discapacidad laboral se ven obligados a apartarse de la actividad laboral, así como a los dependientes directos que han quedado en la orfandad o viudedad. Precisó que un aspecto importante es que en la resolución se dispone que el pago adicional inicie a partir del mes de diciembre de Caamaño destacó el empeño puesto tanto por el Ministro de Trabajo y presidente del CNSS, Francisco Domínguez Brito, y el Gerente General del organismo, Rafael Pérez Modesto, para que fuera aprobada la propuesta sometida por la SISALRIL.

16 Contactos: Oficina de Atención al Usuario Sobre la SISALRIL La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales es una entidad estatal autónoma, con personalidad jurídica y patrimonio propio; la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano, ejerce las funciones de velar por el estricto cumplimiento de la Ley y sus normas complementarias, de contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), supervisar el pago puntual a dichas administradoras y de éstas a las Proveedoras de Servicios de Salud. Asimismo, la SISALRIL ejerce la supervisión, control y monitoreo del Seguro de Riesgos Laborales (SRL). Política de calidad La SISALRIL cuenta con un Sistema de Gestión de Calidad certificado por las prestigiosas firmas Lloyd's Register Quality Assurance y United Kingdom Accreditation Service. Mediante nuestra política de calidad, garantizamos a los afiliados del SDSS los beneficios del SFS y del SRL, velando por el cumplimiento de la Ley 87-01, sus modificaciones y normas complementarias, para lo cual: Mostramos transparencia en nuestras acciones. Damos respuesta oportuna y satisfactoria. Contamos con la competencia de nuestros recursos humanos. Garantizamos la provisión de la tecnología de la información. Procuramos la mejora continua de nuestros procesos. Tel.: Ext. 101 Call Center: ofau@sisalril.gov.do Dirección: UNICENTRO Plaza, Av. 27 de Febrero esq. Abraham Lincoln. Santo Domingo, Distrito Nacional, República Dominicana Oficina Regional Norte Tel.: ofausantiago@sisalril.gov.do Dirección Plaza Palermo, Local No. 301, Av. Juan Pablo Duarte, casi esq. Av. Estrella Sahdalá Santiago de los Caballeros, República Dominicana Oficina de Acceso a la Información (OAI) La SISALRIL cumple con los objetivos de transparencia establecidos en la Ley General sobre Libre Acceso a la Información Pública. Tel: Ext oai@sisalril.gov.do Dirección: Edificio SISALRIL, Av. 27 de Febrero #261, Ensanche Piantini. Santo Domingo. Distrito Nacional, República Dominicana Visita nuestra página Web: Síguenos en: