HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTÁNEA

Transcripción

1 HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTÁNEA Autores: Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Pablo López, Dr. Edgardo García Espina. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 La hemorragia intracerebral (HIC) espontánea se define como la presencia de una colección focal de sangre localizada en el parénquima cerebral o el sistema ventricular que no es causada por traumatismo. Es causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La mayoría de los pacientes presentan HIC pequeñas en las que es fácil conseguir la sobrevida mediante el manejo médico adecuado.

3 Tabla 1: Datos a consignar en la historia clínica: HISTORIA CLÍNICA Momento de inicio de los síntomas (o último momento en el que el paciente estaba normal). Síntomas iniciales y progresión de los síntomas. Factores de riesgo vasculares. Medicaciones. Traumatismo o cirugía. Demencia. Consumo de alcohol o drogas ilegales. COMENTARIOS Hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia y tabaquismo. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, descongestionantes, medicaciones antihipertensivas, estimulantes (incluidas las píldoras para adelgazar), simpaticomiméticos. Endarterectomía carotídea o implantación de stent recientes, carotídeo en particular, puesto que la HIC puede estar relacionada con la hiperperfusión después de estas intervenciones. Asociada a angioplastia amiloide. La cocaína y otras drogas simpaticomiméticas se asocian a la HIC, estimulantes. Crisis epilépticas. Hepatopatía. Cáncer y trastornos hematológicos. Exploración física. Signos vitales. Una exploración física general centrada en la cabeza, el corazón, los pulmones, el abdomen y las extremidades. Una exploración neurológica completa pero realizada con urgencia. Puede asociarse a coagulopatía. Puede asociarse a coagulopatía. La fiebre se asocia a un deterioro neurológico temprano. La hipertensión arterial inicial se asocia a un deterioro neurológico temprano y un aumento de la mortalidad. Una entrevista estructurada como la National Institute of Health Stroke Scale NIHSS puede completarse en unos minutos y aporta una cuantificación que permite una comunicación fácil de la gravedad del evento a otros cuidadores. La puntuación de la GCS es igual de bien conocida y fácil de calcular. La GCS inicial es un potente predictor de los resultados a largo plazo. Pueden complementarse según las necesidades.

4 ANÁLISIS DE SANGRE Y ORINA Hemograma completo, electrólitos, nitrógeno de urea en sangre, creatinina, glucosa. Tiempo de protombina o INR y tiempo de tromboplastina parcial activado. Batería de toxicología en pacientes jóvenes y de mediana edad para detectar cocaína y otras sustancias simpaticomiméticas de abuso. Análisis de orina y urocultivo. Prueba de embarazo en mujeres de edad fértil. ECG OTRAS PRUEBAS DE USO HABITUAL Radiografía de tórax. Neuroimagen. COMENTARIOS La creatinina elevada se asocia a una expansión del hematoma. La glucosa sérica elevada se asocia a una expansión del hematoma y un peor resultado (aunque no hay datos que sugieren que la normalización mejore el resultado). Las hemorragias asociadas a warfarina representan un aumento del volumen del hematoma, un mayor riesgo de expansión y un aumento de la morbilidad y mortalidad. La cocaína y otras sustancias simpaticomiméticas se asocian a la HIC. COMENTARIOS Para evaluar la isquemia coronaria activa o la lesión cardiaca previa puede indicar una mala función cardiaca y para obtener un registro basal en caso de que se produzcan problemas cardiopulmonares durante la hospitalización. TAC de cerebro sin contraste, en ocasiones puede solicitarse RMN que incluya secuencia gradientes de ECO. AngioRMN: Frente a la sospecha de malformación arteriovenosa, por hematomas intracerebrales subcorticales en pacientes jóvenes sin antecedentes de HTA, puede solicitarse angiormn de vasos cerebrales en forma diferida.

5 Manejo de los trastornos de coagulación: Los pacientes con deficiencia grave de factores de la coagulación o trombocitopenia grave deben recibir tratamiento sustitutivo adecuado: Los pacientes con RIN elevado por anticoagulantes orales deben recibir tratamiento con vitamina K EV y factores de la coagulación mediante plasma fresco congelado o concentrados de complejos de protrombina. Cálculo de unidades de complejo protrombínico a reponer: (50% - Tiempo de Quick del paciente) x Kg de peso = Cantidad de unidades de complejo Vitamina K= 5 mg diluido en 20 ml de solución fisiológica a pasar en 10 minutos EV. La utilidad de transfusión de plaquetas en pacientes con HIC y uso de antiagregantes no está clara, continua en investigación. La recomendación es transfundir plaquetas en caso de que el paciente presente valores menores a Pacientes con menos de plaquetas: 1 unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso. Para la profilaxis de trombosis venosa debe utilizarse la compresión neumática intermitente. Tras la documentación del cese de la hemorragia, 1 a 4 días del inicio, puede utilizarse para tal fin dosis profilácticas de HBPM. Manejo de la HTA: Si la PAS es > 200 mmhg o la PAM es > 150 mmhg, considerar una reducción agresiva de la PA con infusión intravenosa, con vigilancia frecuente de la PA cada 5 minutos. Si la PAS es > 180 mmhg o la PAM es > 130 mmhg y existe la posibilidad de una PIC elevada, considerar una vigilancia de la PIC y una reducción de la PA con el empleo de medicaciones intravenosas intermitentes o continuas, manteniendo al mismo tiempo una presión de perfusión cerebral 60 mmhg.

6 Si la PAS es > 180 mmhg o la PAM es > 130 mmhg y no hay evidencia de elevación de la PIC, considerar una reducción modesta de la PA (por ejemplo, PAM de 110 mmhg o un objetivo de PA de 160/90 mmhg) con el empleo de medicaciones intravenosas intermitentes o continuas para el control de la PA y repetir la exploración clínica del paciente cada 15 minutos. Cuidados generales: Debe mantenerse un control estricto de la glucemia y se aconseja mantener valores dentro del rango de normalidad. Las crisis convulsivas se deben tratar con fármacos anticomiciales. El monitoreo de EEG está indicado en pacientes con HIC y depresión del estado de conciencia desproporcionado al grado de lesión estructural. No está indicado el uso de profilaxis de convulsiones. Manejo de la presión intracreneana (PIC): Internación del paciente en UTI. Se considera la colocación de un catéter de medición y tratamiento de la PIC en pacientes con valores de Glasgow Coma Scale (GCS) menor o igual a 8, los que presentan hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia. Se sugiere mantener una PPC entre 50 y 70 mmhg. El drenaje ventricular como tratamiento de la hidrocefalia es razonable en los pacientes con una reducción del nivel de conciencia. Extracción del coágulo: En la mayoría de los pacientes con HIC la utilidad de la cirugía no está clara. Se indica a continuación las excepciones específicas a esa recomendación: En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un deterioro neurológico o que presentan compresión de tronco del encéfalo y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular, debe realizarse la extracción quirúrgica del coágulo lo antes posible.

7 En los pacientes con hemorragias lobares de un volumen mayor a 30 ml y situados a una distancia menor a 1 cm de la superficie, cabría considerar una evacuación de la HIC supratentorial mediante craneotomía estándar. La efectividad de la evacuación mínimamente invasiva del coágulo, con el empleo de aspiración estereotáctica o endoscópica, con o sin uso de trombolíticos, es incierta y se considera en fase de investigación. Aunque teóricamente parece atractiva, actualmente no hay ninguna evidencia clara que indique que la extracción ultra-temprana de la HIC supratentorial mejore los resultados funcionales o la tasa de mortalidad. Una craneotomía muy temprana puede ser nociva, dado el aumento de hemorragia recurrente. Recomendaciones médico-legales: Aspectos médico-legales a tener en cuenta al momento de completar la historia clínica: Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar una falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis, tales defectos en la HC suelen repercutir desfavorablemente tanto para el profesional tratante como para la institución sanatorial. Por lo tanto, antes de cerrar la HC de atención por guardia, le recomendamos asegurarse de haber cumplido con cada una de las siguientes pautas: Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y sus características: Es recomendable utilizar las palabras que refiere el paciente y/o acompañante para describir sus síntomas, y NO colocar directamente la interpretación diagnostica que Ud. ha hecho. Detallar el tiempo de evolución, como también la localización y características particulares de los síntomas referidos. Registrar clara y detalladamente los hallazgos del examen físico, poniendo especial énfasis en los parámetros vitales y el examen neurológico.

8 Siempre aclarar si hubo OTRAS ATENCIONES MÉDICAS RECIENTES por el mismo motivo, o que pudieran estar relacionadas con el cuadro actual. Detallar fechas y lugares de aquellas consultas. Registrar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS durante la atención en guardia, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas. Registrar detalladamente el MANEJO TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en guardia. En aquellos casos en los cuales el paciente ha estado varias horas en el área de Guardia o Emergencias, evitar que en la HC figuren intervalos prolongados de tiempo en los que no conste ningún registro del control médico realizado. Ante un eventual cuestionamiento, debe poder comprobarse (con un adecuado registro en la HC) que la evolución clínica del paciente estuvo controlada en forma regular y efectiva por el medico a cargo. En cada control y evolución médica deberá registrarse siempre el horario correspondiente. Es fundamental dejar registrado cual ha sido la INTERPRETACIÓN DIAGNOSTICA (Ej: Hemorragia intracraneal). Registrar siempre cuales eran las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL EGRESO DE GUARDIA PARA SER INTERNADO (evolución durante el periodo de observación; respuesta al tratamiento; mejoría o empeoramiento de los síntomas; status neurológico y signos vitales al egreso; etc.). En aquellos casos en los cuales el paciente -o el representante del mismo- se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnostico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones. Ante cualquier duda en el manejo de estas situaciones se recomienda comunicarse inmediatamente con el Jefe Médico del área y con la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica.

9 Lecturas sugeridas: Lewis B. Morgenstern. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010;41; ; originally published online Jul 22, Craig S. Anderson, M.D. Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2013;368: Edward C. Jauch. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44: ; originally published online January 31, 2013.