Stroke 1991;22; Nihilismo; (Latín) Nihil, significa Nada.

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2 Stroke 1991;22; Nihilismo; (Latín) Nihil, significa Nada. Un Nihilista terapéutico es aquel que muestra escepticismo hacia el valor de Los medicamentos

3 Todo paciente con infarto cerebral agudo es candidato a trombolísis hasta no demostrar lo contrario

4 4

5 Cuanto más temprano se inicie La trombolísis es más eficaz en Base a menores NNT NNT =

6 6

7 7

8 Escenarios Potenciales EVC Típico Imitador de EVC EVC A6pico NO EVC

9 ESCALA ROSIER Ha habido Pérdida conciencia ó sincope? Si (- 1) No (0) Ha habido acmvidad convulsiva? Si (- 1) No (0) Ha habido algún nuevo inicio agudo ( ó al despertar) Debilidad facial asimétrica Si (+1) No (0) Debilidad asimétrica de brazo Si (+1) No (0) Debilidad asimétrica de pierna Si (+1) No (0) Trastorno del habla Si (+1) No (0) Defecto campo visual Si (+1) No (0) Puntaje total - 2 a +5 Lancet Neurology 2005

10 Validación escala ROSIER No EVC EVC

11 Escala de CincinnaM Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes). Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos esmrados durante 10 segundos). Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión de las manos). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro. Lenguaje. Normal: El paciente umliza palabras correctas, sin arrastarlas. Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, umliza palabras incorrectas o no puede hablar

12 Escala de CincinnaM Asimetria Cara Caida de brazo Trastorno habla 1 Signo Probabilidad de Infarto cerebral es 72% 3 Signos Probabilidad de Infarto cerebral es 82%

13 Causas de Imitadores. N= 109 Imitadores Condición No. Total < 6 hs > 6 hs Crisis epilépmca 23 (21%) 18 (29%) 5 (10%) Sepsis 14 (13%) 6 (10%) 8 (17%) Tóxico/Metabólico 12 (11%) 8 (10%) 6 (13%) Masa ocupamva 10 ( 9%) 3 ( 5%) 7 (15%) Síncope/Presíncope 10 ( 9%) 9 (15%) 1 (2%) Edo. confusional agudo 7 ( 7%) 3 ( 5%) 4 (9%) Disf. VesMbular 7 ( 7%) 3 ( 5%) 4 ( 9%) Mononeuropt. aguda 6 ( 6%) 4 ( 9%) 2 ( 4%) Sxs funcionales 6 ( 6%) 4 ( 6%) 2 (4%) Demencia 4 ( 4%) 2 (3%) 2 (4%) Migraña 3 (3%) 2 (3%) 2 (4%)

14 Enfermedad del territorio caro6deo produce isquemia hemisférica unilateral con signos motores ó sensimvos unilaterales y localizados al hemicuerpo contralateral a la lesión Manifestaciones oculares UNILATERALES (amaurosis) pueden ser manifestación de enfermedad caromdea 14

15 Los sintomas motores por afección de tallo cerebral son unilaterales, alternantes ó bilaterales. Los sintomas sensimvos por afección de tallo cerebral son unilaterales, alternantes ó bilaterales. Con frecuencia afectan región perilabial. 15

16 Los sintomas motores ó sensimvos puedes acompañarse entre ellos y ademas de sintomas visuales (diplopia) ó de coordinación (Dismetria, trastornos de marcha, disartria). Los sintomas visuales (amaurosis) son binoculares 16

17 Lesión occipital unilateral produce hemianopsia homónima contralateral Lesion occipital bilateral produce amaurosis bilateral 17

18 NINDS tpa STROKE TRIAL Evolución a 3 meses

19 Terapia TrombolíMca NINDS tpa Trial Diferencia absoluta de 12% en favor de tpa vs placebo. Tendencia no significamva hacia menor mortalidad Aumento de 5% en hemorragias en rtpa vs placebo Por cada 8 pacientes tratados 1 tuvo excelente evolución ó recuperación completa Por cada 15 pacientes tratados, 1 tuvo HIC sintomámca

20 Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (órdenes) 2. Mirada Conjugada Escala NIH (National Institutes of Health USA) 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos) 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 10. Sensibilidad 0 = Normal 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq. 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos) 11. Lenguaje 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 13. Extinción (Inatención) Negligencia 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa PUNTUACION TOTAL

21 Escala NIH Normal (0) a 42 puntos (coma) NIH < 5 = EVC leve NIH 5 10 = EVC leve moderado NIH = EVC Moderado Grave NIH > 20 = EVC Muy Grave

22 Metas de Evaluación Para Candidatos a Trombólisis 22

23 Criterios de exclusión EVC o traumatismo craneoencefálico en 3 meses previos Síntomas sugestivos de HSA Punción arterial en sitio no compresible en los 7 días previos Historia de hemorragia intracraneal PAS >= 185 mmhg o PAD >= 110 sin respuesta a tratamiento antihipertensivo Sangrado activo N Engl J Med 2011;364:

24 Criterios de exclusión Síntomas que mejoran rápidamente Crisis convulsivas inicial (pble parálisis de Todd) Cirugía mayor o trauma severo 14 días previos Sangrado gastrointestinal o urinario 21 días previos Infarto al miocardio los 3 meses previos N Engl J Med 2011;364:

25 Signos Tomográficos Tempranos en Isquemia Cerebral Aguda 1. Signo arteria cerebral media hiperdensa 2. Hipodensidad nucleo lenticular 3. Borramiento insular 4. Borramiento de surcos de convexidad 5. Perdida interfase sustancia gris / blanca

26 Signo ACM Hiperdensa

27 Hipodensidad lenmcular derecha

28 Hipodensidad insular izquierda

29 Borremiento Surcos Hemisferio derecho

30 Diagrama ASPECTS

31 HALLAZGO Escala Dragon PUNTOS HALLAZGO PUNTOS ACM Densa ó signos tomográficos tempranos 0. Ninguno 0 puntos 1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos 2- Ambos hallazgos tomográficos Escala Modificada de Rankin previa al EVC > de 1 Age (Edad) 1 punto. 2 puntos 0. No 0 puntos 1. Si 1 punto. 0. menor de 65 años 0 puntos a 79 años 1 punto. 2. Mayor de 79 años 2 puntos Glucosa < 144 mg/dl 0 puntos > 144 mg/dl 1 punto. Onset (Inicio tratamiento) a los 90 ó menos minutos 0 puntos > De 9º0 minutos 1 punto. NIH 0 a 4 puntos 0 puntos 5 a puntos 1 punto 10 a 15 puntos 2 puntos Mas de 15 puntos 3 puntos

32 Validación Escala DRAGON

33 Escala SEDAN para evaluar riesgo de HIC sintomámca Factor Resultado Puntaje Glucosa al ingreso 144 mg/ dl 0 Signos tomográficos tempranos evidentes en TC inicial mg/dl 1 > 216 mg/dl 2 Signo de la ACM Hiperdensa en TC inicial No 0 Edad 75 0 No Si Si > 75 1 NIHSS al ingreso Ann Neurol Mayo

34 Validación de la Escala SUDAN En 2 cohortes %

35 Escala SITS- MOST predicción de HIC s Factor OR Puntos Aspirina+clopidogrel Monoterapia aspirina NIHSS > NIHSS Glucosa > 180 mg/dl Edad > 72 años TA Sistólica > 146 mmhg Peso > 95 Kg Tiempo inicio tratamiento > 3 hs Historia HTA Stroke 2012;43: Análisis 31,627 pacientes 35

36 36

37 Medidas Inmediatas al recibir nomficación de arribo y al arribo NoMficación Prehospitalaria NoMficación A Neurólogo 1 Imagen Libera equipo 2 Urgencias Asigna enfermera 2 Laboratorio Listo toma de muestras A R R I B O 3 H O S P I T A L TAC IRM Valoración ROSIER NIHSS Laboratorio toma y procesamiento 5 37

38 Somos un Equipo 38

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