MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO

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1 Universidad Mayor Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, DISTRIBUCIÓN Y ASOCIACIONES DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR ORIENTE: ESTUDIO DESCRIPTIVO Y ANALÍTICO (ENERO DE 2010 A JULIO DE 2012). Trabajo de Tesis para postular al grado de Magíster MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO DIRECTOR de TESIS: Leandro Emilio Biagini Alarcón CO-DIRECTOR DE TESIS: Viviana Sotomayor Proschle Santiago, Chile Diciembre de 2013

2 Dedicado a todos quienes apoyaron este gran desafío. A mis padres que siempre esperaron acompañarme en este momento. A mi hija, mi Niño y la Chonis. 2

3 Agradecimientos a todos quienes aportaron a la realización de este trabajo: Equipo de Tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente A Mirla Torres por su gran aporte 3

4 ÍNDICE CONTENIDO PÁGINA ÍNDICE.. 4 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS. 6 RESUMEN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN DE ESTE ESTUDIO DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TBC MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DE LA TBC EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO DE TBC METODOLOGÍA CONSIDERACIONES ÉTICAS RESULTADOS CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES (SEGÚN PRESENTACIÓN DE CASOS, EDAD, GÉNERO Y FACTORES DE RIESGO) A) SEGÚN PRESENTACIÓN DE NUEVOS CASOS 31 1.B) SEGÚN EDADA Y GÉNERO C) SEGÚN GÉNERO Y FACTORES DE RIESGO DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES A). SEGÚN COMUNA DE RESIDENCIA PERTENECIENTE AL SSMSO B). SEGÚN LUGAR DE PESQUISA APS VERSUS SU/H

5 3. ASOCIACIÓN ENTRE VARIABLES USANDO LA PRUEBA CHI CUADRADO A) GÉNERO / FACTORES DE RIESGO B) FACTORES DE RIESGO / DISTRIBUCIÓN POR LUGAR DE PESQUISA C) GÉNERO / LUGAR DE PESQUISA D) EDAD / LUGAR DE PESQUISA DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES Y COMENTARIOS..69 BIBLIOGRAFÍA

6 ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1. Casos incidentes de tuberculosis declarados por todas las causas en las comunas del SSMSO años 2000 a Gráfico 1. Casos incidentes de tuberculosis por todas las causas en las comunas del SSMSO años 2000 a Tabla 2. Distribución total de los casos incidentes de paciente con TBC pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 y julio de Gráfico 2. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO en el año Gráfico 3. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO en el año Gráfico 4. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO en el año Gráfico 5. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 y julio de Tabla 3. Distribución total de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según edad y género Gráfico 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según edad y género Tabla 4. Distribución anual de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según edad y género

7 Tabla 5. Riesgo relativo para incidencia de TBC pulmonar entre géneros (M/F).37. Tabla 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según género y factores de riesgo Gráfico 7. Distribución de FR de pacientes del SSMSO diagnosticados con TBC entre enero de 2010 y julio de Tabla 7. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia..39 Tabla 8. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en hombres y mujeres declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y diciembre de Gráfico 8. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y julio de Gráfico 9. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres Tabla 9. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, con tasa de incidencia respectiva para 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres para estos años.42 Gráfico 10. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la población total Tabla 10. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus SU/H.43 7

8 Gráfico 11. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus SU/H.44 Tabla 11. Factores de riesgo de pacientes de TBC del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012 (datos absolutos). 45 Gráfico 12. Frecuencia y porcentaje de factores de riesgo (agrupados) según género de los pacientes con TBC Tabla 12. Test Chi cuadrado género / factores de riesgo.. 46 Tabla 13. Medidas simétricas: Género / FR Tabla 14. Factores de riesgo según género (excluyendo a los pacientes sin FR. 47 Tabla 15. Test Chi-cuadrado género / FR (excluye a los sin FR). 47 Tabla 16. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo) 48 Gráfico 13. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo) 48 Tabla 17. Test chi cuadrado para asociación de distribución según lugar de pesquisa versus factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo).. 49 Tabla 18. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus factores de riesgo (excluye a los pacientes sin factor de riesgo)

9 Tabla 19. Test chi cuadrado FR / lugar de pesquisa (excluye a los pacientes sin factor de riesgo) Tabla 20. Pacientes según género y lugar de pesquisa (APS o SU/H) Gráfico 14. Pacientes según género y distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) Tabla 21. Test chi cuadrado género / lugar de pesquisa.. 51 Tabla 22. Distribución de pacientes según edad y lugar de pesquisa. 52 Gráfico 15. Distribución de pacientes según edad y lugar de diagnóstico APS versus SU/H 52 Tabla 23. Test chi cuadrado edad / lugar de pesquisa

10 RESUMEN La Tuberculosis (TBC) aún constituye una emergencia mundial. En Chile el Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PCT) asegura tratamiento y diagnóstico de casos (gratuito) a toda la población: la pesquisa se debe realizar en los Centros de Atención Primaria de Salud (APS). El equipo encargado de implementar el PCT en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) ha observado menos hallazgos de esta patología y ha encontrado que varios de los casos se diagnostican en urgencias u hospitales (SU/H) de la red. Se recopilaron datos de todos los pacientes con TBC pulmonar pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de Se caracterizó a los nuevos casos, se determinó su distribución y se identificó asociaciones estadísticas (chi cuadrado). El análisis arrojó 278 casos incidentes. La distribución mensual fue heterogénea y sin patrón definido. El riesgo relativo es siempre mayor para los varones. Se obtienen diferencias en la distribución comunal, según tasas. Se demostró que la mayoría de las TBC fueron diagnosticados en SU/H. Se determinó algunas asociaciones: Género y factores de riesgo: existe asociación, FR/ lugar de pesquisa, género/lugar de pesquisa, edad/lugar de pesquisa, no hay asociación. Hallazgos confirman necesidad de cambios en lugares donde se hacen más diagnósticos de la enfermedad y analizar situaciones que inciden en el rendimiento de la detección de casos. Entre las comunas del SSMSO hubo marcadas diferencias en incidencia, lo que puede deberse a influencia de las condiciones socioeconómicas y geográficas y al mejor o peor funcionamiento del PCT. También se evidenció la necesidad de diversificar acciones dependiendo de las características de cada comuna, ciudad y región del país. Si se busca eliminar la TBC, se debe ampliar estudios que aporten información para establecer planes de acción en la prevención y control de la patología. 10

11 INTRODUCCIÓN La tuberculosis pulmonar (TBC) persiste como un problema de salud pública a nivel mundial y esto incluye a Chile. A fines del siglo pasado ocurrió un resurgimiento de esta enfermedad en países desarrollados y en desarrollo, en parte por la pandemia de SIDA, por el aumento de las poblaciones vulnerables y de migraciones derivadas de guerras y hambrunas, pero, principalmente, por el descuido en que cayeron los programas de control en la mayoría de los países. Para afrontar este problema, los objetivos de desarrollo del milenio de la Organización de Naciones Unidas (ONU) han establecido en sus metas para el 2015 reducir a la mitad la incidencia de la tuberculosis encontrada en 1990 (14, 38). Actualmente la pesquisa de TBC en Chile se realiza principalmente en los Centros de Atención Primaria de Salud (APS) según indicación del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT), encargado del tema (11, 12). El PCT se basa en dos supuestos para su accionar en el diagnóstico de la enfermedad: 1) La consulta espontánea de los pacientes con síntomas respiratorios a los Servicios de Salud. 2) Que los médicos solicitarán 2 baciloscopías (BK) a los pacientes que tengan tos productiva por más de 2 semanas. Así, la búsqueda de casos o pesquisa, depende de la colaboración de los equipos de salud, especialmente del estamento médico (33). Tabilo y Peña en el año 2006, publican que la Norma del PCT de pedir 50 BK por mil consultas de adultos en la APS probablemente no esté apuntando al área donde se originan los nuevos enfermos, que parecen detectarse más frecuentemente entre los especialistas broncopulmonares, servicios de emergencia y médicos privados (33). Según lo observado, actualmente se estima que se debería lograr la aplicación de 325 BK diagnósticas para encontrar un nuevo caso positivo (esto en situación ideal en la Región Metropolitana). El Equipo ocupado en implementar este programa en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), ha observado una disminución en el hallazgo 11

12 de esta patología y que varios de estos nuevos casos se diagnostican en Unidades de hospitalizados y/o en Servicios de Urgencia (SU/H) de la red (con acceso a radiología inmediata), lugares en los que no existe el protocolo de BK diagnóstica preventiva sino sólo se realiza cuando existe una fuerte sospecha o certeza de la enfermedad (esto confirmaría los dichos de Tabilo y Peña (23)). Junto con esto, es conocido que un importante número de pacientes bacilíferos pertenecen a algunos de los grupos que no concurren comúnmente a los Centros de Salud a controles o chequeos regulares y serían los que tienen mayor riesgo de contagio de enfermedades infecciosas: extranjeros, personas en situación de calle, personas privadas de libertad, drogadictos, alcohólicos, VIH/SIDA, asociación de dos o más de estas características o el conjunto de todas ellas, sumando también que el mayor número de infectados son hombres con edades que oscilan entre los 15 y los 44 años, grupos difíciles de monitorear en los CESFAM por ser personas en plena etapa laboral (3, 7, 13, 16, 39). Todos estos individuos mencionados, si bien no concurren a la APS, sí asisten a las Unidades de Urgencia más cercanas a su trabajo o domicilio por cuadros agudos o son llevados a ellos por conocidos o familiares por problemas de salud. Si analizamos esta situación se podría pensar que la actual ejecución de screening de TBC pulmonar realizado en APS ya no aporta por sí sola el 100% de las incidencias del SSMSO, lo que me lleva a realizar la siguiente investigación para generar aportes y sugerencias al respecto. 12

13 OBJETIVOS Pregunta de investigación: Es correcta la distribución de las pesquisas de primoinfección de tuberculosis pulmonar en el SSMSO? La hipótesis es que la mayoría de los casos nuevos de TBC del Servicio Sur Oriente son varones jóvenes que están siendo pesquisados principalmente en Hospitales o Servicios de Urgencia de la red de salud y no en la Atención Primaria. Objetivo General: - Caracterizar y definir distribución y asociaciones de la tuberculosis pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Objetivos Específicos: - Determinar los nuevos casos de TBC pulmonar de los Centros de APS del SSMSO entre enero de 2010 y julio de Determinar los nuevos casos de TBC pulmonar de los Servicios de Urgencia y Centros asistenciales de mayor complejidad entre enero de 2010 y julio de Caracterizar a los nuevos casos de TBC pulmonar del SSMSO (según género, comuna de residencia, edad, factores de riesgo) - Identificar relación de asociación entre variables cualitativas determinadas. Justificación de este estudio Al buscar bibliografía sobre la distribución de las pesquisas de TBC en atención primaria o servicio de urgencia/hospital no se encuentran estudios que verifiquen o refuten que haya aumentado el tamizaje en estos lugares, lo que le otorgaría a esta investigación un sentido de información inicial respecto al tema, además de permitir confirmar la necesidad de gestionar e implementar un protocolo regular de pesquisa de TBC tanto en APS como en Servicios de Urgencia adosados a éstos y en las Unidades de Urgencia pertenecientes a 13

14 hospitales de diversas complejidades, proceso que debería realizarse pero que no ocurre en la realidad. Todo esto mejoraría el índice de pesquisa de la Región (o en este caso, del SSMSO), permitiría quizás reorganizar y reorientar los recursos hacia la instalación obligatoria de BK en todas las urgencias (manteniendo y estimulando a la APS) y disminuyendo con esto la morbi-mortalidad del Servicio por TBC para lograr mantenernos en la etapa de eliminación avanzada. Distribución de pacientes con TBC El Equipo de TBC del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) que comprende las comunas de Puente Alto, La Florida, San Ramón, La Granja, La Pintana, San José de Maipo y Pirque, ha observado que la detección de los casos de TBC se está realizando cada vez más en los Centros asistenciales de mayor complejidad (hospitales, entre otros) o en los Servicios de urgencia, estando el paciente hospitalizado y/o al tomarle una radiografía de tórax, en vez de pesquisarse en APS. Esto se debería al hecho (supuestamente) de que un importante número de estos pacientes pertenecen a grupos de riesgo que no concurren comúnmente a sus Centros de Salud a controles o chequeos regulares por sentirse o encontrarse fuera del sistema de salud o porque son personas en etapa laboral. Cabe mencionar que el SSMSO comprende dos de las comunas, Puente Alto y La Florida, que cuentan con las poblaciones más numerosas del país. 14

15 MARCO TEÓRICO Aspectos generales de la Tuberculosis Definición La TBC, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones (aunque también puede atacar al sistema circulatorio, el sistema nervioso central, los huesos y la piel, entre otros) (8) y es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MT) o Bacilo de Koch. Se transmite de persona a persona a través de gotitas que viajan por el aire generadas en el aparato respiratorio de pacientes con la enfermedad pulmonar activa que tosen o estornudan (8, 38). Aproximadamente en el 90% de los casos de infección por TBC, la respuesta inmune de los seres humanos detiene la replicación del bacilo de Koch y los focos se calcifican o desaparecen. Sin embargo, en algunos sitios propicios para la replicación de éste, como ápices pulmonares, huesos y riñones, pueden quedar focos residuales con bacilos vivos. Dentro del 10% restante que desarrolla la enfermedad, un 5% lo hará como TBC primaria progresiva. Este tipo de pacientes enferma inmediatamente después de la infección debido a una respuesta inmunológica insuficiente: Esta primoinfección pasa a enfermedad tuberculosa. El otro 5% se denomina TBC de reactivación. Este tipo de pacientes inicialmente controló la infección primaria, pero luego los bacilos que quedaron latentes podrán reactivarse y progresar a enfermedad, llegando a conformarse las clásicas cavernas (17). Manifestaciones clínicas En personas sanas la infección por MT suele ser asintomática debido a que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. Se cree que la tercera parte de la población mundial podría tener tuberculosis latente, esto es, que aun cuando están infectadas por el bacilo, ellos no han enfermado ni son capaces de transmitir la infección (38). Cuando la enfermedad tuberculosa se 15

16 presenta, los síntomas pueden ser leves por muchos meses. Como resultado, los pacientes tardan en buscar atención médica y, en el intertanto, transmiten la bacteria a otras personas. Los síntomas de la TBC pulmonar activa son: tos, a veces con secreciones que pueden ser sanguinolentas, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre, mareos y sudoración nocturna (8, 38) (aunque estos síntomas no siempre están presentes). En el caso de un adulto mayor no es necesario que presente tos, expectoración, ni tampoco fiebre para sospechar una tuberculosis: síntomas como el decaimiento persistente, la dorsalgia inespecífica, cambios de humor y la descompensación de otra enfermedad (diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o daño hepático crónico) deberían ponernos en alerta y hacernos decidir el tomar acciones diagnósticas (33). Diagnóstico de la TBC Hasta ahora, para el diagnóstico de la TBC en Chile, esencial para disminuir el riesgo de infección y la morbi-mortalidad, se ha empleado una estrategia de Salud Pública que permite, de forma simple, diagnosticar a la mayoría de los casos avanzados de tuberculosis: la baciloscopía y el cultivo de expectoraciones (métodos bacteriológicos) que se realizan a los consultantes espontáneos y activos de los Centros de Salud que tienen tos y expectoración por más de 2 semanas (sintomáticos respiratorios) y que se encuentran disponibles de manera gratuita para todas las personas en los Establecimientos de la red del Sistema Público, sin importar la condición previsional (12, 31). Además, se agrega en el Manual de Procedimientos para la atención primaria que se debe extender esta actividad a los grupos vulnerables (cárceles, hogares de ancianos, hospederías, extranjeros, pacientes VIH) (3, 7, 13, 16, 39) y expone claramente entre sus normas la localización de casos en los Servicios de Urgencia con este método (39). Igualmente, el tratamiento recomendado por la OMS (que tiene una duración mínima de 6 meses), también es proporcionado por el Estado, sin costo para el paciente, se administra en forma controlada y supervisada por el personal de salud capacitado y se realiza en todos los establecimientos de la red asistencial. La TBC es una Enfermedad de Notificación Obligatoria (ENO). Esta se debe realizar diariamente por parte de los recintos hospitalarios a la Seremi de Salud 16

17 correspondiente (31). El PCT, en todo el territorio nacional, tiene un sistema de registros estandarizado, donde cada Servicio de Salud debe informar: edad, diagnóstico, método de confirmación, información territorial y, sistemáticamente desde el año 2008, la presencia de factores de riesgo (FR) asociados (14). La búsqueda de enfermos con TBC prioriza los casos pulmonares bacilíferos, entre los cuales se encuentran los portadores de lesiones cavitarias que se supone eventualmente deberían consultar por sus síntomas en la Atención Primaria. Aquí se espera que los médicos descarten la tuberculosis como diagnóstico diferencial de una tos productiva de más de dos semanas de evolución (33). Existen dos estrategias de tamizaje en APS: la primera es la labor clínica que efectúa el médico (y el Equipo de Salud) en la consulta y la segunda es la encuesta baciloscópica que realiza personal sanitario entrenado entre los asistentes que, por cualquier motivo, se hallan en las salas de espera y otras dependencias de los consultorios (33). Epidemiología a) TBC como problema de salud pública a nivel mundial. La tuberculosis persiste como un problema de salud pública a nivel mundial. Se estimó que en el año 2007 hubo 13,7 millones de casos prevalentes, 9,27 millones de casos nuevos y 1,3 millones de muertes por esta enfermedad (14). En 2010, se produjeron 8,8 millones de casos nuevos y 1,1 millones de muertes y unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la muerte de los padres por esta causa. En el año 2011, 8,7 millones de personas enfermaron y 1,4 millones murieron por esta causa. Aproximadamente medio millón de niños (de 0 a 14 años) enfermaron y una media de 64 mil murieron. El Informe Mundial sobre la tuberculosis 2012 señala que la mayor carga de TBC corresponde a los continentes de Asia y África. India y China en conjunto representan casi el 40% de los casos mundiales de esta enfermedad. Aproximadamente el 60% de los casos corresponden a las Regiones de Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las mayores tasas de casos y muertes corresponden a la Región de África con 24% 17

18 de los casos mundiales. En cuanto a la TBC multi-resistente, el 60% de los casos se concentran en India, China, la Federación de Rusia y Sud-áfrica (37, 38). En la actualidad, cada segundo se infecta una persona con MT y cada individuo con la enfermedad activa es capaz de contagiar entre 10 y 15 personas por año (6, 9, 10, 38) y si no reciben el tratamiento adecuado, hasta 2/3 de ellos pueden morir (38). b) Situación en Chile. Durante el siglo XX, la TBC significó un problema de Salud Pública de extrema gravedad para Chile, situación que fue cambiando con la aplicación de estrategias, planes y programas creados por los distintos Gobiernos y la OMS/OPS, hasta llegar a un proceso avanzado de control que nos conduciría finalmente a la eliminación de esta enfermedad en el país (29, 40). Sin embargo lo anterior, aún hay cientos de muertes y miles de enfermos que se presentan anualmente en Chile: entre los años 1997 y 2007 murieron personas de tuberculosis (una muerte por cada día hábil), con una tasa de mortalidad de 1,7 por habitantes (hbts) para ese período (14). En el año 1973 fue creado el Programa Nacional de Tuberculosis del Ministerio de Salud, el cual contiene normas basadas en las recomendaciones internacionales de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Su objetivo fue reducir el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad por TBC en Chile, hasta su eliminación como problema de salud pública (26). En relación a este tema, el Ministerio de Salud (MINSAL) fijó algunas metas enfocadas a la eliminación de la TBC: La primera fue lograr una tasa inferior a 20/ , la que se cumplió en La segunda, alcanzar la etapa de eliminación avanzada de la enfermedad (menos de 10/ ) el año 2010, lo que no se logró, pero faltó poco. El gran desafío actual es alcanzar la etapa de eliminación (menos de 5 casos x hbts) para el año 2020 (11, 12). En cuanto a la tasa de incidencia por regiones, el MINSAL entrega datos actualizados hasta el año en que sitúa en el primer lugar del país a la región de Arica y Parinacota con una tasa de 37,1/ hbts, en segundo lugar a la región de Tarapacá con una tasa de 34,5/ hbts, en tercer lugar la 18

19 región de Magallanes con una tasa de 17/ hbts y sigue la región Metropolitana con una tasa de 13,5/ hbts. Las regiones con tasas de incidencia menores son: la región de Aisén con 8,5/ hbts, región del L. Bernardo O Higgins con 8,6/ hbts y la del Maule con 9/ hbts (25). Dentro de la RM, específicamente, el SSMSO se mantiene constantemente dentro de los primeros lugares en la lucha por la eliminación de la TBC, con diferencias claras entre sus comunas, que generan problemas en la administración de los esfuerzos y los recursos para este fin (24, 25) (tabla 1, gráfico 1). Tabla 1. Casos incidentes de tuberculosis por todas las causas declarados en las comunas del SSMSO año 2000 a Comuna Puente Alto La Florida La Pintana La Granja San Ramón San José de M Pirque Total

20 Gráfico 1. Casos incidentes declarados de tuberculosis por todas las causas en las comunas del SSMSO año 2000 a Casos incidentes TBC por todas las causas del SSMSO Casos incidentes TBC Factores de Riesgo de TBC Existen ciertos grupos de personas con características desfavorables que determinan un mayor riesgo de adquirir la TBC. Son grupos con FR variables, entre los que destacan ser adultos mayores, personas privadas de libertad, individuos en situación de calle (indigentes) y personas con VIH/SIDA (14). Además, en este estudio se incluyen datos obtenidos sobre otros factores de riesgo, como son: el alcoholismo y drogadicción, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), caso social, diabetes mellitus, extranjeros y otros problemas de salud asociados, como las enfermedades mentales y otras enfermedades inmunosupresoras. A continuación se detalla la relación de estos grupos de riesgo con la TBC. a) Adultos Mayores Es sabido que ser adulto mayor es el principal factor de riesgo para TBC en nuestro país (14). En el año 2010, García publicó un estudio realizado en grupos con factores de riesgo para tuberculosis en la región Metropolitana. El investigador estableció de manera clara que el FR más frecuente en su estudio fue el ser 20

21 adulto mayor, que se asociaba significativamente a mayor riesgo de enfermar. Encontró que los casos nuevos estuvieron en una media de edad de 46 años, sin diferencias significativas entre ambos sexos (femenino 46,7 años y masculino 45,3 años). Se encontraron diferencias significativas entre las edades del grupo con FR y sin FR, siendo mayor en el primero para el total y para cada sexo, principalmente por tomar como FR el ser mayor de 65 años. Si se descarta el grupo de personas mayores de 65 y se compara la edad promedio entre los casos sin FR y los restantes que sí los tienen, se obtiene una media de 33,9 años. La edad de este grupo es significativamente menor que los que no tienen FR, lo mismo para cada sexo, lo que implica que la existencia de FR (sin considerar al adulto mayor) aumentaría la incidencia de TBC en edades más precoces. Es importante mencionar que dentro de los casos nuevos, 396 (41,3%) presentaron al menos un FR. Como conclusión García determinó que tener al menos un FR significaría tener una tasa de incidencia de tuberculosis de 33,4 por habitantes, 2,4 veces mayor que la de toda la población de la RM (con y sin FR) y 3,4 veces más que la de las personas que no tienen ningún FR registrado. Seis de los 9 FR evaluados en su investigación presentaron tasas mayores de tuberculosis que el total de población de la RM: adultos mayores, infectados VIH, contactos, extranjeros, situación de calle y aquellos privados de libertad (14). Además de los datos nacionales, un estudio publicado por Susana Borroto y colaboradores (2) describe la distribución y tendencia de las tasas de incidencia de TBC por grupos de edades y municipios en La Habana, Cuba, el cual mostró que las tasas fueron más altas en sujetos mayores de 65 años (similares en todos los municipios). Apenas 0,6% de los casos notificados correspondían a personas menores de 15 años. Cabe destacar que las tasas de tuberculosis infantil fueron muy bajas en el período estudiado en este lugar (2). b) Personas privadas de libertad Gendarmería de Chile entregó datos actualizados hasta el 28 de febrero de 2013 sobre la población penal en su página web, donde informa: En Chile existen personas privadas de libertad (PPL), la gran mayoría del género 21

22 masculino; hombres y mujeres. Este número corresponde a los internos del subsistema cerrado en los que se encuentran detenidos, procesados y condenados. Además de estos internos se encuentran los del subsistema semiabierto y abierto (medidas alternativas, beneficios de reinserción y apremios). Si sumamos el total de la población penal, el número de personas asciende a personas, de los cuales son hombres y mujeres (15). En el año 2008 se elaboró la Guía para el control de la tuberculosis en centros penitenciarios de América Latina y el Caribe, la cual está dirigida a todos los profesionales de salud que trabajan en el Sistema Penitenciario y al personal de los programas nacionales de control de la TBC (PCT). Este documento fue revisado y actualizado en 2010 para incorporar nueva evidencia. El Programa de TBC de OPS/OMS monitorea su utilización a través de visitas a centros penitenciarios durante misiones de observación y evaluación de todos los PCT (27). En dicha guía encontramos un estudio realizado en el año 2004 por el Programa Regional de Tuberculosis de la OPS/OMS acerca de la situación y las acciones de control de la TBC en los centros penitenciarios de 17 países de la Región: Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. En dicho estudio se realizó una encuesta que recaudó información epidemiológica y operacional del control de la TBC en estos centros. Los resultados, sin embargo, presentaron algunas limitaciones debido a la debilidad o ausencia de métodos de información en los sistemas penitenciarios o por la poca coordinación entre estos centros y los PCT (27). Entre la información obtenida se encuentra que la incidencia de TBC en centros de reclusión es 22,2 veces mayor que en la población general; la implementación de TAES (Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado o DOES, sigla en inglés) en los Servicios de Salud de los centros de reclusión era aún insuficiente. Aunque el 94% de los centros penitenciarios de los países encuestados contaban con servicios de salud, sólo el 41% de los existentes implementaban esta evaluación y únicamente el 26% de ellos capacitó a su personal en esta estrategia. El 87% de la TBC notificada correspondió a casos de TBC pulmonar; la coinfección TBC/VIH en los 22

23 centros penitenciarios de América Latina, a excepción de Brasil, es desconocida ya que las personas privadas de libertad no acceden a consejería y prueba voluntaria para VIH (27). Un punto importante a considerar en este factor de riesgo es el ambiente propio de los centros penitenciarios. Al ser pequeñas comunidades cerradas pero no herméticas, están compuestas no sólo por PPL, sino también por personal de custodia, de salud, técnicos y empleados quienes ingresan y egresan todos los días de los recintos, debiendo añadirse también a los visitantes que entran y salen después de mantener contacto con los reos. Estas relaciones intra y extramuros crean condiciones para la transmisión de la TBC a través de la llamada población puente, estableciendo la cadena de infección entre ambos medios (27). Se creyó que por tratarse de una población cerrada, los centros penitenciarios podrían ser blancos de medidas efectivas de control de TBC, pero la experiencia del Comité Internacional de la Cruz Roja muestra que la realidad es muy diferente. Los factores negativos de este control pueden estar ligados a problemas inherentes a las prisiones mismas, a los internos y a los servicios de salud penitenciarios que en conjunto influyen negativamente en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (27). En los centros penitenciarios se da un fenómeno de mayor concentración y prevalencia de enfermedades de la que se puede ver en la población general, entre ellas la TBC. Esto es bien sabido y responde al hecho de que las P no son una muestra representativa de la sociedad externa y además están sujetas a factores de riesgo elevados de desarrollar esta enfermedad. Es necesario recalcar que estas poblaciones están aún más expuestas a contraer TBC debido a que en su mayoría se trata de personas que provienen de estratos sociales con poco acceso a educación; de poblaciones marginales y pobres donde existe importante transmisión del bacilo de la tuberculosis; personas con bajas defensas inmunitarias debido a varios factores como la malnutrición, alcoholismo, uso de drogas, altos niveles de estrés psicológico en prisión y elevada prevalencia de infección con VIH; un grupo con prolongada y repetida exposición a la enfermedad dentro de los centros de reclusión; provienen de lugares con condiciones de vida precarias (hacinamiento, carencia de luz y ventilación); detección tardía y 23

24 tratamiento no adecuado de la enfermedad en las cárceles; encarcelamiento prolongado que incrementa la probabilidad de contraer TBC; alta movilización de un centro penitenciario a otro en algunos países, así como corta estancia de presos sin condena, incrementando el riesgo de diseminación de la enfermedad y/o falla en el tratamiento (27). c) Personas en situación de calle En junio de 2012 el Ministerio de Desarrollo social presentó el libro Catastro Calle que recopila la información obtenida en esta materia en el año Este documento informa que existen personas viviendo en la calle a lo largo de todo Chile, de las cuales 2003 son adultos mayores y 725 son niños. En la región Metropolitana existen individuos en situación de calle. Del total nacional, el 2,5% padece de TBC. Además de la situación de calle, estas personas presentan otros factores de riesgo de adquirir la enfermedad: El 41,5% tiene problemas de salud en general; 19,9% problemas de drogas; 6,5% diabetes; y 1,7% enfermedades de transmisión sexual (23). d) Personas con VIH SIDA A fines del siglo pasado, cuando la TBC estaba iniciando un lento descenso en la mayoría de los países del mundo, irrumpió el VIH, que compromete preferentemente a los linfocitos CD4, que son los que nos defienden de las infecciones intracelulares como la tuberculosis. La aparición de esta nueva epidemia ha obligado a hacer una serie de cambios en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la TBC cuando ésta se asocia al SIDA (12). La combinación TBC/SIDA empeora considerablemente el pronóstico de ambas enfermedades. Es así como a nivel mundial una de las causas más frecuentes de muerte del SIDA es la TBC. Con razón se las ha denominado la pareja diabólica o el dúo maldito. Hasta hace algunos años en Chile aproximadamente la mitad de los pacientes con la combinación TBC/SIDA moría antes de completar su tratamiento antituberculoso. Otra principal causa de estas 24

25 muertes, además de la TBC, son las otras enfermedades oportunistas propias del SIDA, debido a que la tuberculosis determina un aumento del TNF - α que acelera la duplicación del virus. Afortunadamente la introducción de los modernos agentes antirretrovirales ha cambiado dramáticamente el pronóstico de esta asociación. Con estos tratamientos, la letalidad de la asociación TBC/SIDA no es muy diferente a la que tienen los tuberculosos VIH negativos, ya que logra reducirse alrededor del 5% (11). La asociación TBC/SIDA presenta algunos problemas concretos: Por el mayor número de medicamentos hay menos adherencia, más interacciones de drogas, más reacciones adversas y más abandonos; más reacciones sistémicas; cambios en el diagnóstico y en el tratamiento. La asociación TBC/SIDA también obliga a cambios en el diagnóstico, ya que ahora no basta encontrar bacilos alcohol - ácidorresistentes; puede ser necesario ir a la identificación de los que pueden corresponder a micobacterias ambientales, causantes de micobacteriosis. En estos pacientes es necesario tener presente este diagnóstico diferencial y emplear métodos de cultivo más rápidos y sondas genéticas específicas, ya que las micobacterias ambientales tienen diferente pronóstico y tratamiento. También hay que introducir cambios en el esquema terapéutico. Se tiende a recomendar la prolongación de éste a 9 meses, por la posibilidad de mayores recaídas que con el régimen estándar (11). e) Enfermos de TBC de origen extranjero Se ha planteado si la presencia en Chile de enfermos de tuberculosis de origen extranjero agravaría la situación epidemiológica de esta enfermedad en el país (39). Álvaro Yáñez publicó en el año 2010 sobre la tuberculosis en inmigrantes, específicamente el caso de Chile - Perú. Este autor refiere que en Chile se ha observado un aumento de la morbilidad de un 10 a un 15% que sería atribuible a enfermos foráneos, lo cual sería una situación manejable por el PCT. Si bien, los enfermos extranjeros con TBC determinan un riesgo elevado de contagio y 25

26 enfermedad para su grupo social próximo, este sería el mínimo para el grueso de la población general (39). La cobertura de la vacuna BCG, las buenas condiciones nutricionales de los niños en general, el diagnóstico precoz y la escasa población bacilar con lesiones primarias y post - primarias, permiten suponer que los esquemas esterilizantes actuales lograrán controlar la enfermedad en niños, incluso si son portadores de cepas TBC multidrogorresistentes (MDR) (39). En Chile nunca se ha planteado una política de admisión de extranjeros condicionada por la presencia o ausencia de TBC, por no tener los fundamentos técnicos ni epidemiológicos, además de resultar ser impracticables y atentar en contra de los derechos humanos. La política establecida es aplicar las Normas y Procedimientos del PCT, incluso con mayor eficiencia en este grupo de enfermos. Como todo residente en este país, los extranjeros tienen derecho al diagnóstico y tratamiento gratuito de la tuberculosis, conforme a las Normas del Programa de Control y, por supuesto, al estudio de sus contactos (39). Los inmigrantes procedentes de países con tasas de incidencia de TBC más elevadas que la chilena, debido al alto riesgo de enfermar que presentan, pasan a constituir un grupo vulnerable. Además en todo extranjero que presente la enfermedad activa, la condición debe ser registrada y señalada en la solicitud de examen bacteriológico, para que esa muestra sea sometida a estudios de sensibilidad a los medicamentos usados para tratar la tuberculosis, debido a la mayor probabilidad que esos enfermos tienen de albergar cepas MDR (39). Mientras el PCT mantenga su capacidad operacional actual, la tuberculosis en extranjeros no es un problema de salud amenazante para Chile (39). METODOLOGÍA A. Tipo de estudio (diseño): Estudio descriptivo y analítico de tipo retrospectivo que busca, en los casos incidentes de TBC pulmonar, caracterizar (según presentación temporal de casos, género, residencia, edad, factores de riesgo), determinar distribución (según su lugar de diagnóstico, APS o Urgencias/Unidad de hospitalizado) e identificar 26

27 algunas asociaciones estadísticas entre variables para generar información de base para futuros estudios del Servicio. B. Población de estudio: Todos los pacientes diagnosticados y notificados de TBC pulmonar mediante el formulario de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) pertenecientes al SSMSO, validados por el Equipo de TBC del Hospital Dr. Sótero del Río. C. Muestra y participantes en el estudio: La muestra es la población total de pacientes diagnosticados y notificados por TBC pulmonar mediante el formulario de ENO pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012 (fuentes secundarias). Esto corresponde a 278 casos nuevos (hombres y mujeres de todas las edades) ingresados en el registro nacional, analizados en el Servicio Suroriente y aceptados por el Equipo de TBC del Hospital Sótero del Río luego de ser confirmado el diagnóstico mediante BK, cultivo de expectoración y control con médico especialista. Además este Equipo verifica que el individuo pertenezca realmente a alguna de las comunas correspondientes al área sur oriente revisando toda la información disponible para determinar su lugar de residencia. Definición de caso nuevo: Individuo que pertenezca al territorio del SSMSO que haya sido diagnosticado y notificado de tuberculosis pulmonar por primera vez. Criterios de inclusión: Todo paciente diagnosticado y notificado (en cualquier parte del país) de TBC pulmonar que pertenezca o resida en el territorio del SSMSO. La residencia se determinará según la última dirección registrada en FONASA, la que se definirá usando el RUT del beneficiario. Si no existiese tal dirección, se asociará a domicilio de familiares directos. Criterios de exclusión: Todo paciente diagnosticado y notificado (en cualquier parte del país) de TBC pulmonar que no pertenezca o resida en el territorio del SSMSO. 27

28 D. Variables a medir: Los datos se obtuvieron del Registro de Pacientes con TBC del SSMSO, que a su vez se recogen desde el Registro Nacional. 1) Variables cuantitativas discretas: a) Número de casos nuevos: Se contabilizarán uno a uno los casos que cumplan con la definición. 2) Variables cualitativas nominales: a) Género: Selección dicotómica entre M (masculino), F (femenino). b) Comuna de residencia: Selección policotómica entre siete alternativas; LF (La Florida), LP (La Pintana), SR (San Ramón), P (Pirque), SJM (San José de Maipo), PA (Puente Alto), LG (La Granja). c) Factores de riesgo: según corresponda, persona privada de libertad (R), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), alcoholismo (OH), drogadicción (drog), adulto mayor (AM), situación de calle (SC), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), caso social (CS), diabetes mellitus (DM), extranjero (E), otros (O): problemas de salud mental, otras enfermedades inmunosupresoras. d) Distribución de casos (lugar de diagnóstico): Selección dicotómica entre APS (Atención Primaria de Salud), U/H (urgencia/centro Asistencial de mayor complejidad). 3) Variables cuantitativas continuas: a) Edad: Consignada en años. b) Tasa: Valor por habitantes. La información recolectada corresponde, en su mayoría, a datos de tipo cualitativo, por lo cual se debe tener en cuenta que cuando se analizan este tipo 28

29 de variables, es habitual representarlas en diferentes categorías a través de tablas de contingencia y gráficos que permitirán una mejor comprensión y resumen de la información del estudio. Aunque existe una amplia variedad de instrumentos para contrastar la hipótesis e identificar relaciones de dependencia entre variables cualitativas, en este estudio, con el fin de obtener valiosa información (18, 29), se utilizará el estadístico χ2 (Chi-cuadrado), cuyo cálculo permite afirmar con un valor de confianza, en este caso del 95%, si los niveles de las variables cualitativas influyen en los niveles de la otra variable nominal analizada. La variable edad se estratificará en subgrupos de menores de 20 años, 20 a 64 y 65 y más y se identificará la asociación entre éstos y el lugar de diagnóstico de la enfermedad. Así mismo, se evaluará la relación entre los factores de riesgo y el lugar de diagnóstico; la variable género se asociará con el lugar de pesquisa y con los factores de riesgo. CONSIDERACIONES ÉTICAS: Para la realización de este trabajo de Tesis se ha solicitado y recibido la autorización del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (que funciona en el Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) para el uso de los datos de todos los pacientes diagnosticados de TBC y que están en manos del Equipo de Tuberculosis del SSMSO. Además se recibió la autorización del Comité de Ética de la Universidad Mayor. Para fines de este estudio no se necesitó entablar relación directa con los pacientes incluidos en él ni con sus familiares ni ningún tipo de muestra biológica, sólo se usó los datos ya obtenidos por el Equipo ya mencionado. 29

30 RESULTADOS Los datos se obtuvieron de un total de 278 casos de TBC presentados en el SSMSO entre enero de 2010 hasta julio de A continuación se presentan los resultados del total de la muestra de la siguiente manera: 1. Caracterización de los pacientes: 1.a) Según presentación temporal de nuevos casos 1.b) Según edad y género 1.c) Según género y factores de riesgo 2. Distribución de los pacientes: 2.a) Según comuna de residencia perteneciente al SSMSO 2.b) Según lugar de pesquisa (APS versus SU/H) 3. Asociación entre variables usando la prueba chi cuadrado (Xi2): 3.a) Género / Factores de riesgo 3.b) Factores de riesgo / Lugar de pesquisa 3.c) Género / Lugar de pesquisa 3.d) Edad / Lugar de pesquisa 1. Caracterización de los pacientes En primer lugar, y utilizando los datos recaudados de los nuevos casos de individuos diagnosticados y notificados por TBC pulmonar mediante el formulario de ENO pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, se caracterizó a este tipo de pacientes a través de la información detallada obtenida, según su presentación temporal de casos nuevos, edad, género y factores de riesgo presentes en cada uno de ellos. El análisis de los datos nos entrega un total de 278 casos en este período. 30

31 1.a) Según presentación temporal de nuevos casos: Tabla 2. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 y julio de TOTAL TOTAL Género M F M F M F M F ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE La distribución total de los 278 casos incidentes de TBC mostrada de forma mensual según la tabla 2, arroja un total de 100 pacientes diagnosticados en el año 2010, de los cuales 14 fueron en enero (9 hombres y 5 mujeres), 7 en febrero (5 hombres y 2 mujeres), 11 en marzo (6 hombres y 5 mujeres), 8 en abril (5 hombres y 3 mujeres), 5 en mayo (2 hombres y 3 mujeres), 8 en junio (5 hombres y 3 mujeres), 7 en julio (4 hombres y 3 mujeres), 8 en agosto (6 hombres y 2 mujeres), 5 en septiembre (3 hombres y 2 mujeres), 10 en octubre (9 hombres y 1 mujer), 11 en noviembre (9 hombres y 2 mujeres) y 6 en diciembre (5 hombres y 1 mujer). Así mismo, en el año 2011 se diagnosticaron 116 casos: 5 fueron en enero (3 hombres y 2 mujeres), 10 en febrero (4 hombres y 6 mujeres), 12 en marzo (9 hombres y 3 mujeres), 12 en abril (6 hombres y 6 mujeres), 5 en mayo (3 hombres y 2 mujeres), 15 en junio (10 hombres y 5 mujeres), 18 en julio (11 hombres y 7 mujeres), 10 en agosto (7 hombres y 3 mujeres), 4 en septiembre (3 hombres y 1 mujeres), 8 en octubre (7 hombres y 1 mujer), 9 en noviembre (7 hombres y 2 31

32 mujer) y 8 en diciembre (5 hombres y 3 mujer). En 2012, el número total fue de 62 pacientes: 10 fueron en enero (5 hombres y 5 mujeres), 7 en febrero (5 hombres y 2 mujeres), 4 en marzo (2 hombres y 2 mujeres), 9 en abril (4 hombres y 5 mujeres), 6 en mayo (6 hombres y 0 mujeres), 12 en junio (6 hombres y 6 mujeres) y 14 en julio (12 hombres y 2 mujeres) (tabla 2, gráficos 2, 3, 4 y 5). Gráfico 2. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO en año HOMBRES 2010 MUJERES 2010 TOTALES Gráfico 3. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO en año HOMBRES 2011 MUJERES 2011 MUJERES 32

33 Gráfico 4. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO en año 2012 (enero a julio) HOMBRES 2012 MUJERES 2012 TOTAL Gráfico 5. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 a julio de TOTAL 2010 TOTAL 2011 TOTAL

34 1.b) Según edad y género De los 278 casos de la muestra total, 183 casos son hombres (65,8%) y 95 son mujeres (34,2%), La mediana de la edad para el grupo completo fue de 45,5 años, presentando las mujeres una mediana de 48,0 años y los hombres una de 43. Los pacientes fueron estratificados en subgrupos según la edad: donde 18 pacientes tiene menos de 20 años (10 mujeres y 8 hombres) (con una mediana de edad de 16,5 para el total del grupo y de 16,5 y 17,0 para mujeres y hombres respectivamente), 203 pacientes tiene entre 20 y 64 años (58 mujeres y 145 hombres, de los cuales 28 (10,1%) y 88 (31,7%) respectivamente corresponden a individuos entre 20 y 44 años) (con mediana de 39,0 años para el total de la muestra y de 31,0 y 39,0 para mujeres y hombres respectivamente) y 57 pacientes tiene 65 y más años (27 mujeres y 30 hombres) (mediana de 72,0 años para el total de los pacientes, de 76,0 para las mujeres y 70,0 para el género masculino) (tabla 3, gráfico 6). Tabla 3. Distribución total de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según edad y género. F M TOTAL EDAD F % MED M % MED Frecuencia % MED < 20 años 10 3,6 16,5 8 2, ,5 16,5 20 a 64 años 58 20, , > 65 años 27 9, , ,5 72 TOTAL 95 34, , ,5 34

35 Gráfico 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según edad y género Distribución en rangos etáreos (años) < 20 años 20 a 44 años 45 a 64 años > 65 años Mujeres Hombres Tabla 4. Distribución anual de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según edad y género. Femenino 2010 Masculino 2010 TOTAL 2010 EDAD Femenino % Masculino % Frecuencia % < 20 años 4 1,4 5 1,8 9 3,2 20 a 64 años 16 5, , ,3 > 65 años , ,4 TOTAL 32 10, , ,9 Femenino 2011 Masculino 2011 TOTAL 2011 EDAD Femenino % Masculino % Frecuencia % < 20 años 4 1,4 3 1,2 7 2,5 20 a 64 años 28 10, ,1 > 65 años 9 3,2 8 2,9 17 6,1 TOTAL 41 14, , ,7 35

36 Femenino 2012 Masculino 2012 TOTAL 2012 EDAD Femenino % Masculino % Frecuencia % < 20 años 2 0, ,7 20 a 64 años , ,6 > 65 años 6 2,2 5 1, TOTAL 22 5, , ,3 Ahora, si evaluamos esta información de forma anual (2010, 2011 y 2012) con sus respectivas tasas (sólo para los años 2010 y 2011), encontramos que en 2010 se presentaron 100 casos nuevos: 9 en menores de 20 años, 62 en individuos entre 20 y 64 y 29 entre los de 65 años y más. Respecto a las tasas de incidencia (por hbts para todas) para 2010, éstas son de 4 y 8,8 para el total de mujeres y hombres respectivamente y 17,3 para el total de diagnosticados en este año. Para los pacientes entre 20 y 64 años es de 3,3 para mujeres y 9,7 para hombres. Para los adultos mayores las tasas son de 18,6 para mujeres y 33,1 para hombres, con una incidencia de 49,2 para el total de personas de este grupo (tabla 5). En el año 2011, se presentaron 116 casos de TBC: 7 en menores de 20 años, 92 casos en individuos entre 20 y 64 años y 17 entre los de 65 años y más. Las tasas de incidencia (por hbts) fueron de 5,1 y 10 para el total de mujeres y hombres respectivamente y 7,3 para el total de diagnosticados en este año. Para los pacientes entre 20 y 64 años es de 5,7 para y 13,3 para hombres. Para los adultos mayores las tasas son de 13,2 para mujeres y 14,6 para hombres, con una incidencia de 13,8 para el total de personas de este grupo (tabla 4). Para 2012 (enero a julio), hubo 62 nuevos pacientes, 2 en menores de 20 años, 49 casos en individuos entre 20 y 64 años y 11 entre los de 65 años y más (tabla 4). La tabla 5 muestra las tasas definidas específicamente para cada rango etáreo según género y agrega separadamente al grupo entre 20 a 44 años para 2010, 2011 y

37 Tabla 5. Riesgo relativo (RR) para incidencia de TBC pulmonar entre géneros (M/F). EDAD TASA 2010 M TASA 2010 F RR EDAD TASA 2010 M TASA 2010 F RR > 20 años 3,2 1,7 1,88 > 20 años 1,2 1,7 0, años 9,7 3,3 2, años 13,3 5,7 2,33 > 65 años 33,1 18,6 1,78 > 65 años 14,6 13,2 1,11 TOTAL 8,8 4 2,2 TOTAL 10 5,1 1,96 Si revisamos el riesgo relativo para las tasas de incidencia para 2010 y 2011 entre hombres y mujeres, observamos, según grupos etáreos, valores de 1,88 y 0,71 respectivos para menores de 20 años, 2,94 y 2,33 para individuos entre 20 y 64 y 1,78 y 1,11 para adultos mayores. Para las tasas totales el RR es de 2,2 y 1,96 para cada año en evaluación (tabla 5). 1.c) Según género y factores de riesgo: Al evaluar la existencia de factores de riesgo en la muestra, se determinó que del total de pacientes, 143 de ellos presentaron por lo menos un factor de riesgo (51,4%) (123 sólo un FR y 20 de ellos presentaron 2) y los otros 135 pacientes (48,6%) no presentó ningún FR asociado (tabla 6). Tabla 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según género y factores de riesgo. N FR 0 % 1 % 2 % Total % F 49 36, , ,2 M 86 63, , ,8 Total El detalle de los factores de riesgo encontrados en los pacientes, según su frecuencia, es el siguiente: El principal factor de riesgo presentado fue ser adulto mayor (AM) con 57 casos en total (27 mujeres y 30 hombres); en segundo lugar, 19 pacientes con VIH (1 mujer y 18 hombres); tercer lugar, pacientes 37

38 privados de libertad (R) con 18 casos (todos hombres); diabetes mellitus (DM) 16 pacientes (8 mujeres y 8 hombres); 11 casos de drogadicción (drog) (5 mujeres y 6 hombres); 11 personas con otros factores asociados (O) (4 mujeres y 7 hombres), como cáncer o enfermedades mentales; alcoholismo (OH) 10 casos (2 mujeres y 8 hombres); 8 personas extranjeras (E) (5 mujeres y 3 hombres); 7 personas indicadas como caso social (CS) (2 mujeres y 5 hombres); 4 pacientes con EPOC (3 mujeres y 1 hombres); 2 personas en situación de calle (SC) (1 mujer y 1 hombre) (gráfico 7). Gráfico 7. Distribución de FR de pacientes del SSMSO diagnosticados con TBC entre enero de 2010 y julio de EPOC OH DM AM Total Masculino Femenino 38

39 2. Distribución de pacientes 2.a) Según comuna de residencia perteneciente al SSMSO: Se clasificó a los pacientes de acuerdo a su comuna de residencia. Del total de pacientes, la mayoría se concentró en la comuna de Puente Alto (PA) con el 32,7% del total de la muestra, correspondiente a 91 pacientes. En segunda mayoría, se diagnosticaron 78 casos pertenecientes a la comuna de La Florida (LF) lo que corresponde al 28,1% de los pacientes. La tercera mayoría la presentó la comuna de La Pintana (LP) con 55 pacientes (19,8%). En cuarto lugar las comunas de La Granja (LG) y San ramón (SR) con 25 pacientes cada una (9%). Luego San José de Maipo (SJM) con 3 pacientes (1,1%). Finalmente queda Pirque (P) con un solo caso de TBC residente en la comuna (0,4%) (tabla 7 y gráfico 8). Tabla 7. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia. Comuna Frecuencia % PA 91 32,7 LP 78 28,1 LP 55 19,8 LG 25 9,0 SR 25 9,0 SJM 3 1,1 P 1 0,4 Total ,0 39

40 Gráfico 8. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia. 1% 0% 9% 9% 33% PA LF LP LG 20% SR SJM P 28% De los 278 pacientes del estudio, 100 casos se presentaron en el año 2010 (32 mujeres y 68 hombres), 116 en el año 2011 (41 mujeres y 75 hombres) y entre enero y julio de 2012 se presentaron 62 casos (22 mujeres y 40 hombres). Si vemos el detalle anual de estos casos incidentes por comuna, podemos ver que en 2010 se mantiene la tendencia mostrada previamente en que el mayor número de pacientes se encuentra en PA (31 casos, 6 mujeres y 25 hombres), luego LF (26 casos, 11 mujeres y 15 hombres), LP (20 casos (11 mujeres y 9 hombres), LG (11 casos, todos hombres), SR (también 11 casos, 3 mujeres y 8 hombres), SJM (1 caso, mujer) y P que no presentó casos ese año. Para el 2011, se mantiene el orden con PA y LF con el mayor número de diagnosticados, 41 y 31 respectivamente (16 mujeres y 25 hombres en PA; 8 y 23 respectivamente en LF), LP ocupando el tercer lugar con 21 casos (5 mujeres y 16 hombres), luego LG (11 pacientes, 6 mujeres y 5 hombres) y en el otro extremo las comunas de SJM con 2 casos (ambos hombres) y P, la que nuevamente no presentó casos de tuberculosis. En 2012 se observa un pequeño cambio, con la aparición en primer lugar de LF con 21 casos (7 mujeres y 14 hombres), luego PA (19 casos, 4 mujeres y 15 hombres), sigue LP (14 casos, 7 para cada género), sube SR con 4 40

41 N de casos incidentes de TBC casos (1 mujer y 3 hombres), aparece P con 1 caso (mujer) y SJM no tuvo casos en este período (tabla 8, gráfico 9). Sin embargo, si observamos ahora la distribución comunal ordenada según las tasas de incidencia (tasas por 100 hbts para todos) para 2010 y 2011, se obtienen diferencias en la tendencia: Según éstas, la mayor incidencia de TBC se manifiesta, para el año 2010, en SR (12,9); luego LP (9,9); después LG (8,8); sigue SJM (6,9); LF (6,5); PA (4,2); y finalmente P (sin casos). Para 2011, en cambio, se vuelve a modificar la inclinación, siendo SJM la comuna que presenta la mayor tasa (13,8), seguida de SR (11,9), LP (10,4), LG (8,9), LF (7,8), PA (5,6) y finalmente P (por no tener casos). Respecto a 2012, no se calculan las tasas por no tener los datos anuales de casos de TBC (tabla 9, gráfico 10). Gráfico 9. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y julio de Puente Alto La Florida La Pintana La Granja San Ramón San José de M. Pirque TOTAL 41

42 Tabla 8. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, con tasa de incidencia respectiva para 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres para estos años Total Total Total Comuna M F M F M F Puente Alto La Florida La Pintana La Granja San Ramón San José de M Pirque TOTAL Tabla 9. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en hombres y mujeres declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y diciembre de TASA 2010 TASA 2010 TASA tota 2010l TASA 2011 TASA 2011 Total 2011 TASA total Comuna M F M F Puente Alto 7,2 1,7 4,3 6,9 4,3 41 5,6 La Florida 7,5 5,5 6,5 11, ,8 La Pintana 8,9 10,9 9,9 15,8 4, ,4 La Granja 18,1 0 8,8 8,4 9,4 11 8,9 San Ramón 19,1 6,9 12,9 9, ,9 San José de M 0 14,7 6,9 26, ,8 Pirque TOTAL 8,8 4 6,4 9,6 5, ,3 42

43 Gráfico 10. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la población total PA LF LP LG SR SJM P TASA 2010 TASA b) Según lugar de pesquisa (APS versus SU/H) Este resultado es esencial en el estudio, pues es la razón de la hipótesis y la pregunta de investigación. Lo esperado en este punto es que se encuentre una clara inclinación de pesquisas en SU/H respecto de la APS. Según el lugar de pesquisa, los 278 pacientes fueron distribuidos en 2 grupos: Los pesquisados en atención primaria (APS) y los diagnosticados en algún servicio de urgencia o servicio de mayor complejidad (SU/H). Del total de individuos, la mayoría fue diagnosticada en SU/H. El 54,3% de los pacientes, que corresponde a 151 casos, fue pesquisado en SU/H y el 45,7% fue pesquisado en APS correspondiente a 127 casos (tabla 10 y gráfico 11). Tabla 10. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus SU/H. Lugar de pesquisa Frecuencia % APS ,7% SU/H ,3% Total % 43