GUÍA CLÍNICA DE BRONQUIOLITIS

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1 GUÍA CLÍNICA DE BRONQUIOLITIS Fecha: Febrero / 2011 Edición: 02 GPC / PT / IT: GPCPED016 GUÍA CLÍNICA DE BRONQUIOLITIS AREA GESTIÓN CLÍNICA PEDIATRÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS Página 1 de 21

2 AUTORES Francisco Javier Álvarez Caro REVISORES Mª Ángeles de Miguel Mallén (Neumología Pediátrica) Paloma Ruiz del Árbol Sánchez (Neumología Pediátrica) Julián Rodríguez Suárez (Urgencias de Pediatría) Corsino Rey Galán (Intensivos Pediátricos) Beatriz Lastra Areces (Hospitalización Pediátrica) Francisco J. Fernández López (Pediatría Primaria) Emma Vázquez González (Coordinadora de Enfermería del AGC) Nieves Fernández Castro (Supervisora Enfermería) Elene Larrea Tamayo (MIR) Fernando Santos Rodríguez (Director del AGC) AUTORIZADO Aprobada por la Dirección del AGC de Pediatría el 21/01/2011 Hospital Universitario Central de Asturias Página 2 de 21

3 ÍNDICE PÁGINA: Título 1 Autor y Comité Consultor 2 Índice 3 Introducción 4 Definición 4 Epidemiología 5 Patogénesis 5 Etiología 5 Manifestaciones Clínicas 5 Pruebas Complementarias 6 Complicaciones 7 Diagnóstico 7 Diagnóstico Diferencial 7 Valoración de la gravedad 8 Valoración de la gravedad mediante escalas clínicas 9 Monitorización 10 Tratamiento 11 Prevención 13 Criterios de hospitalización 14 Criterios para alta del hospital 15 Criterios de ingreso en UCIP 15 Criterios de derivación desde un Centro de Salud a UPED 15 Recomendaciones para el manejo domiciliario 15 Curso clínico esperable 16 Pronóstico 16 Esquema de actuación ante niño con bronquiolitis aguda: 16 Bibliografía 19 Hospital Universitario Central de Asturias Página 3 de 21

4 Introducción: La definición de bronquiolitis constituye el primer punto de controversia dado que no existe en la literatura un acuerdo unánime. Para la mayoría de estudios de Norte América y partes de Europa, se define caso de bronquiolitis aguda como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de los meses de edad y que asocia signos a la exploración física sugerentes de infección viral (rinorrea, tos, taquipnea, con o sin fiebre), en ausencia de otra explicación para las sibilancias, tales como neumonía o atopia (1, 2). Cabe destacar que la presencia de sibilancias, hecho concluyente en esta definición, no es un requisito indispensable para establecer el diagnóstico dado que este hecho no está universalmente aceptado. Así, el término de bronquiolitis aguda en el Reino Unido, Australia y parte de Europa se refiere al lactante que se presenta en los 2-3 días previos con signos de infección del tracto respiratorio superior (coriza y tos), y posterior inicio, a menudo agudo, de los síntomas de afectación del tracto respiratorio inferior, con tos húmeda y disnea (taquipnea, tiraje subcostal e intercostal asociado a otros signos externos de dificultad respiratoria). Las sibilancias, en este caso, pueden estar presentes de forma intermitente pero no son características. Sin embargo para estos autores la característica clínica y definitoria es la presencia a la auscultación de forma bilateral de crepitantes finos inspiratorios (3-5). Por contra estos autores introducen también el término de bronquitis sibilante o episodio de sibilancias inducido por virus dentro del cual estarían englobados muchos niños que encajarían en la definición más usada en Norte América y partes de Europa (1,2). La diferencia sustancial es que en contraposición con la definición utilizada mayoritariamente en el Reino Unido, los pacientes admitidos en el hospital por este motivo (disnea con predominio de sibilancias sin presencia de crepitantes inspiratorios) son fundamentalmente mayores de 6 meses. Definición: La experiencia en relación al manejo terapéutico de estos pacientes, y la progresiva tendencia a disminuir la edad límite para definir este proceso, hace que parezca lógico adoptar la definición de bronquiolitis como: Primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante menor de 12 meses de edad. Precedido en 2-3 días por signos sugerentes de infección viral del tracto respiratorio superior (coriza, tos, asociado o no a fiebre). Posterior aparición de síntomas sugerentes de afectación del tracto respiratorio inferior (tos húmeda y disnea) asociado a signos externos de dificultad respiratoria. Predominio auscultatorio de crepitantes inspiratorios con presencia o no de sibilancias. Hospital Universitario Central de Asturias Página 4 de 21

5 Epidemiología: La infección acontece mayoritariamente en los meses fríos (de Octubre a Abril) (6) y es una de las principales causas de hospitalización en los países desarrollados (7-9). Patogénesis: El virus penetra en las células epiteliales de los bronquiolos terminales ocasionando un daño directo citopático (necrosis celular, disfunción ciliar, ) e inflamación de los mismos, con el consiguiente edema, producción de moco, así como liberación a la luz bronquiolar de los restos celulares con progresiva obstrucción de la misma (10-12). No es, por tanto, tan llamativa la broncoconstricción, lo que pudiera explicar la inconsistente respuesta a terapias exclusivamente broncodilatadoras. Etiología: La etiología de la bronquiolitis aguda es eminentemente vírica. El agente etiológico más prevalente es el virus sincitial respiratorio (VRS), seguido del rhinovirus. Otros agentes etiológicos son: virus parainfluenza, metapneumovirus, virus influenza, adenovirus, coronavirus y bocavirus. Mediante el diagnóstico molecular se ha demostrado que las coinfecciones ocurren hasta en el 30% de los casos (13-15). El VSR, se presenta en el hemisferio norte con brotes epidémicos de Octubre a Abril, con un pico en Enero y Febrero. Rhinovirus acontece mayoritariamente en primavera y otoño (16) y frecuentemente cursa en coinfecciones. Dentro de los virus de la familia de los parainfluenza el más prevalente es el serotipo 3. El metapneumovirus recientemente descubierto (año 2001) se asocian con infecciones predominantemente en primavera (17). Manifestaciones clínicas: La bronquiolitis aguda presenta asociado como cuadro prodrómico una constelación de manifestaciones sugerentes de infección viral, tales como tos, ocasionalmente emetizante, congestión nasal y coriza. Habitualmente asocia fiebre de bajo grado (< 38,3ºC) y signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal en los lactantes más pequeños, tiraje subcostal e intercostal, así como bamboleo abdominal dependiendo del grado de dificultad respiratoria). Las apneas pueden ser la manifestación clínica más relevante en aquellos lactantes nacidos de forma prematura, así como en aquellos menores de 2 meses (18,19). Otro síntoma frecuente que suele asociar es la disminución de la ingesta. La exploración física a menudo revela taquipnea y signos de dificultad respiratoria. Además en los casos más graves puede apreciarse la cianosis a consecuencia de la hipoxemia secundaria, así como letargia condicionada por la hipercapnia. A la auscultación la presencia de crepitantes inspiratorios bilaterales es el hallazgo más característico. Por otro lado también se pueden presentar sibilancias en mayor o menor grado, así como en los casos más graves silencio auscultatorio. Hospital Universitario Central de Asturias Página 5 de 21

6 Pruebas complementarias: No están indicadas de forma rutinaria, sin embargo la realización de alguna de ellas puede ser útil en determinados escenarios clínicos. 1. Hemograma y bioquímica: reservados para aquellos casos en los que se sospeche una sobreinfección bacteriana, teniendo en cuenta que de forma global el riesgo de padecer una infección bacteriana importante, exceptuando la infección urinaria en los menores de 2 meses, es baja (20,21,22). Existen múltiples estudios que demuestran su escaso beneficio (23, 24). Además la anormalidad del recuento leucocitario en estos pacientes no es predictivo de infecciones bacterianas graves (20). El parámetro más útil para descartar un sobreinfección bacteriana sería la presencia de una PCT inferior a 0.25 ng/ml. En contraposición, los neonatos de menos de 28 días de vida con fiebre y signos o síntomas sugerentes de bronquiolitis aguda tienen el mismo riesgo de infecciones bacterianas graves que aquellos sin bronquiolitis por lo que deben ser evaluados en concordancia. 2. Gasometría (capilar, arterial o venosa): reservada para aquellos casos de afectación importante con el fin de evaluar un posible fallo respiratorio (hipercapnia y/o hipoxemia). La determinación de la saturación de oxígeno y la presión de CO2 transcutáneas pueden ser de utilidad para conocer el estado gasométrico de los pacientes de forma no invasiva. 3. Radiografía de tórax: queda limitada a aquellos pacientes con afectación grave, particularmente si coexisten anomalías focales a la exploración, el paciente presenta un soplo cardiaco sospechoso, o es necesario para excluir otros diagnósticos, bien al inicio del cuadro o en casos que no evolucionan de forma favorable en el tiempo esperado (23). Su realización de forma inapropiada conlleva un uso innecesario de antibióticos (25). Las alteraciones esperables en la bronquiolitis aguda incluyen la presencia de atelectasias, hiperinsuflación, engrosamiento peribronquial o tapones mucosos. Dado que la presencia de condensaciones es posible, su presencia no indica necesariamente la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico. En caso de presentar una condensación clara puede ser útil realizar una analítica sanguínea, no siendo necesario tratar con antibióticos aquellos casos con buen estado general y < 5 mg/dl de PCR o < 0,25 ng/ml de PCT. 4. Tests virológicos: no se recomienda la realización sistemática de una prueba de detección de virus en la valoración de los pacientes con bronquiolitis aguda, puesto que no modifica su tratamiento (23, 26). Su realización en Urgencias de Pediatría y en planta de hospitalización se ha asociado a una menor utilización de antibióticos en épocas epidémicas (27). 5. Las pruebas de detección de VRS pueden ser útiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes. No obstante, sería deseable aislar a todos los pacientes con bronquiolitis aguda (24), o en su defecto establecer cohortes en función de todos los virus que sea posible determinar; si bien en concreto para el VSR esta estrategia no tiene actualmente la suficiente evidencia que prevenga la transmisión de la enfermedad (28). Hospital Universitario Central de Asturias Página 6 de 21

7 6. Estudio de orina: es recomendable realizar una tira reactiva de orina en aquellos casos que presenten fiebre elevada (>39ºC) de forma persistente, especialmente en los menores de 2 meses (21). 7. La realización de otros exámenes complementarios igualmente no está indicada de forma rutinaria y su indicación se debe hacer de forma individual. Complicaciones: 1. Apneas (especialmente en los niños más pequeños y en los de evolución más avanzada). Se define apnea como el cese del más del 90% del flujo respiratorio durante al menos 2 ciclos respiratorios. No es requisito indispensable que repercuta sobre la frecuencia cardiaca o saturación de oxígeno. Se entiende por lo tanto que la duración del cese del flujo respiratorio variará de uno pacientes a otros en función de la frecuencia respiratoria y por tanto también de la edad. En la práctica clínica es fácilmente visible, con la simple inspección visual de los movimientos respiratorios y sin necesidad de monitorización, observar cuando un paciente presenta apneas. En sentido estricto si suponemos que un lactante que padece bronquiolitis presenta rpm, cada ciclo respiratorio del paciente duraría 1 segundo aproximadamente, por lo que 2 ciclos corresponderían a 2 segundos, y por tanto en este supuesto paciente se consideraría apnea como toda pausa respiratoria igual o superior a 2 segundos. 2. Fallo respiratorio: hasta en el 14% de los casos que son ingresados en el hospital (18). Se considera fallo respiratorio a aquella situación en la que el sistema respiratorio no es capaz de llevar a cabo sus funciones adecuadamente, es decir, no es capaz de mantener la homeostasis gaseosa del organismo. Gasométricamente se define por la presencia en gasometría arterial de una PaO2 inferior a 60 mmhg y/o una pco2 mayor a 50 mmhg. A la hora de valorar el estado de oxigenación una PaO2 arterial < 60 mmhg equivale a una saturación de oxígeno inferior al 90% con aire ambiente. La gasometría venosa o capilar (más frecuentemente utilizadas) no son adecuadas para valorar el estado de oxigenación. Sí pueden ser útiles para valorar la hipercapnia teniendo en cuenta que en la gasometría venosa el valor de la pco2 es unos 5 mmhg, y en la capilar 2-3 mmhg mayor que en la arterial. 3. Infección bacteriana: exceptuando la otitis media no complicada (18), la sobreinfección bacteriana es excepcional. Su riesgo se sitúa en el 1,2% (29). Otra excepción son los menores de 2 meses con fiebre persistente, donde la infección del tracto urinario debe ser excluida. Diagnóstico: Eminentemente clínico, basado en la historia clínica y en el examen físico. Diagnóstico diferencial: El principal y más difícil diagnóstico diferencial que debe realizarse es el de una crisis de asma o sibilancias desencadenada por infección viral, siendo en muchas ocasiones imposible su diferenciación clínica, y tan sólo la respuesta al tratamiento broncodilatador permitirá establecer esta diferencia. Otras entidades que entran el diagnóstico diferencial son: neumonía, aspiración de cuerpo extraño, cardiopatías, fallo cardiaco, o anillos vasculares. La ausencia del periodo prodrómico catarral puede Hospital Universitario Central de Asturias Página 7 de 21

8 ayudar a diferenciar estas entidades. Para otras, evidentemente, la realización de pruebas complementarias es totalmente necesaria. Valoración de la gravedad: Los criterios de gravedad se pueden clasificar en tres grupos: 1. Factores relacionados con alto riesgo de enfermedad grave. 2. Criterios obtenidos de la anamnesis. 3. Criterios obtenidos de la exploración física. 4. Criterios relacionados con la función respiratoria. 1. Factores relacionados con alto riesgo de enfermedad grave: a) Edad: los lactantes menores de 3 meses tienen más riesgo de hospitalización y de enfermedad grave (30). b) Antecedentes personales de comorbilidad: se deben considerar de alto riesgo a: Lactantes nacidos prematuramente (especialmente los < 32 semanas). Menores de 6 semanas de edad corregida. Lactantes con bajo peso al nacimiento. Padecimiento de enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística o anomalías congénitas torácicas). Cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades neurológicas. Estados de depresión inmunitaria. 2. Criterios obtenidos de la anamnesis (23): Presencia de apneas. Persistencia de la dificultad respiratoria. Presencia de trastornos digestivo (rechazo de la alimentación o vómitos) 3. Criterios obtenidos de la exploración física (31): Intensidad de la dificultad respiratoria. Presencia de crepitantes y/o sibilancias. Disminución del murmullo vesicular. Alteración del estado general. 4. Criterios relacionados con la función respiratoria: Gasometría, pulsioximetría y capnometría transcutánea: es necesario monitorizar la saturación transcutánea O2 en Urgencias a todos los niños que consultan por bronquiolitis (32). Asimismo es necesario su monitorización en todos los pacientes que estén ingresados y precisen oxigenoterapia para saturar 94%. La presión de CO2 transcutánea puede ser útil para conocer el estado ventilatorio del paciente de forma no invasiva. En los pacientes ingresados en UCIP que reciben soporte ventilatorio es obligado monitorizar de forma continua la saturación O2 y deseable la presión de CO2 transcutánea. La gasometría está especialmente indicada en bronquiolitis moderadas-graves Hospital Universitario Central de Asturias Página 8 de 21

9 para valorar el seguimiento-diagnóstico de la insuficiencia respiratoria (32). En función exclusivamente de sus resultados arteriales se puede clasificar en: I. Bronquiolitis leve: pco2 < 40 mmhg. II. Bronquiolitis moderada: pco mmhg. III. Bronquiolitis grave: pco2 > 60 mmhg. Valoración de la gravedad mediante escalas clínicas: Varias escalas clínicas han tratado de valorar la gravedad del paciente con bronquiolitis aguda, todas ellas tienen el inconveniente de la gran variabilidad entre observadores (33), por lo que la aplicación de estos scores en la práctica clínica es limitada (34). Además no existe ninguna escala internacionalmente aceptada, ni actualmente validada a tal efecto (35). Con las limitaciones comentadas existen numerosas escalas clínicas a este respecto, con ventajas como que permiten discriminar mejor la gravedad, establecer con mayor precisión valores predictivos para la hospitalización y valorar mejor la eficacia de un tratamiento. Uno de los hechos más importantes es que independientemente de la escala utilizada, previamente a su realización en todos los casos se debe realizar previamente un lavado y aspirado de secreciones nasofaríngeas, y con el paciente lo más estable y calmado posible. Cabe destacar que las escalas que además de signos clínicos incluyan la pulsioximetría tienen mayor precisión para evaluar la gravedad (36), así podría ser útil incorporar su medición. Por otro lado una limitación importante que apreciamos es que en los datos de la auscultación solo se refleja la persistencia de sibilancias y hay que tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones los crepitantes son el signo definitorio y que en los casos más graves, las sibilancias suelen estar ausentes. Hospital Universitario Central de Asturias Página 9 de 21

10 Por tanto una escala interesante en este sentido sería la del Hospital de San Juan de Dios: Monitorización: 1. FR, FC y escala de gravedad: se recomienda valorar periódicamente la FR, FC y puntuación en escala de gravedad en los pacientes ingresados en planta. Se recomienda monitorizar de forma continua la FR y la FC y valorar con frecuencia la puntuación de una escala de gravedad en los pacientes ingresados en UCIP. 2. Monitorización de apneas: se recomienda monitorizar las apneas en aquellos pacientes menores de 1-2 meses, con antecedentes de prematuridad y en los que refieran haber presentado un episodio de apnea. 3. Pulsioximetría: se recomienda monitorizar de forma continua la pulsioximetría en los pacientes ingresados en UCIP. En los pacientes ingresados en planta cuando la clínica mejora y el paciente no recibe oxigenoterapia no es necesario monitorizarla de forma continua. 4. CO2 transcutáneo: de utilidad especialmente en los pacientes que reciben soporte ventilatorio. Hospital Universitario Central de Asturias Página 10 de 21

11 Tratamiento: 1. Medidas generales: - Nutrición e hidratación adecuadas. Valorar fluidoterapia intravenosa o alimentación vía sonda nasogástrica si rechazo del alimento o vómitos frecuentes, o si dificultad respiratoria manifiesta que dificulta la alimentación. La alimentación por sonda nasogástrica puede ser una opción en niños en riesgo de deshidratación o con dificultad respiratoria progresiva, así como en los que reciben ventilación mecánica. Los pacientes con bronquiolitis aguda pueden presentar síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, y debe ser tenido en cuenta para la administración de sueros. - Desobstrucción nasal mediante lavados nasales con SSF (piedra angular del tratamiento). - Elevación de la cabecera 30º. - Oxigenoterapia: si saturación inferior a 92-94% mediante gafas nasales o mascarilla según tolerancia. - Evitar irritantes: tabaco, humos o ambientadores. - No se ha demostrado la utilidad de la humidificación en los pacientes con bronquiolitis aguda, por lo que no se recomienda su uso. - Medidas para evitar la infección nosocomial (35): o No se ingresará en el Servicio de Neonatología ningún caso sospechoso de bronquiolitis aguda independientemente de la edad del paciente. o Se debe informar al personal sanitario y a los acompañantes del paciente sobre las vías de transmisión y las medidas de control. o El lavado de manos es la medida mas importante para evitar la transmisión nosocomial del VRS. Las manos se deben descontaminar antes y después del contacto directo con los pacientes y después del contacto con objetos inanimados del entorno del paciente y tras quitarse los guantes. Se recomienda utilizar geles alcohólicos para desinfectar las manos. o Se recomienda utilizar medidas de contacto (principalmente batas y guantes desechables). o Se recomienda desinfectar las superficies de contacto y el material médico del entorno de los pacientes con bronquiolitis aguda. o Se recomienda aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda o en su defecto establecer cohortes hospitalarias en función de su etiología. o Se recomienda restringir las visitas de personas con síntomas de infección respiratoria. o o Se debe monitorizar el cumplimiento de las medidas de control. La infección nosocomial está directamente relacionada con la mayor estancia hospitalaria de los pacientes infectados por VRS. Hospital Universitario Central de Asturias Página 11 de 21

12 2. Tratamiento farmacológico: - Salbutamol y otros agonistas B2 adrenérgicos inhalados: no existe evidencia científica para recomendar su uso de forma rutinaria, puesto que las revisiones científicas más actuales confirman que no son eficaces para el tratamiento de la bronquiolitis aguda (23). La dosis a utilizar es: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg) (mínimo 2,5 mg o 0,3 ml; máximo 5 mg o 1 ml). Algunos pacientes mejoran tras su administración y esta mejoría puede deberse a varios factores (32): a. Que no sea un episodio de bronquiolitis, sino el primer episodio de broncoespasmo coincidente o no con una infección viral. b. Que no sea el primer episodio de sibilancias, y por tanto no se trate realmente de una bronquiolitis. Por las razones aquí expuestas parece razonable realizar un ensayo terapéutico con salbutamol inhalado, continuando su administración sólo si se evidencia una respuesta clínica favorable en el plazo de minutos (disminución del 20% en el score clínico, disminución de la FR mayor al 15% y/o aumento de la saturación >4% no debida a un aumento de la FiO2) (32). No está indicada la administración de B2 agonistas orales en ningún supuesto (37-39). - Adrenalina nebulizada: al igual que en los B2 agonistas su uso no se recomienda de forma sistemática puesto que no ha demostrado mejorar significativamente los requerimientos de O2, días de hospitalización ni los scores de gravedad (23). La dosis a utilizar de adrenalina 1:1000 (1mg:1ml) es: 0,5 ml/kg (máximo 5 ml). Dado que en ocasiones algunos pacientes responden favorablemente a esta terapia parece razonable realizar una prueba terapéutica y por otro lado dado que su dispensación es exclusivamente hospitalaria, parece lógico realizar la misma tras la prueba terapéutica con salbutamol si ésta no fue positiva. Sólo en caso de presentar una respuesta favorable (disminución del 20% en el score clínico, disminución de la FR mayor al 15% y/o aumento de la saturación >4% no debida a un aumento de la FiO2) (32) se debería continuar su administración. - Glucocorticoides sistémicos: no se recomienda su uso de forma sistemática. Podrían valorarse en caso de displasia broncopulmonar asociada, o en los casos en los que se sospeche una primera crisis de broncoespasmo más que una verdadera bronquiolitis (respuesta favorable al salbutamol, carga genética importante como son los antecedentes personales de atopia (alergia alimentaria comprobada o dermatitis atópica importante) o en familiares de primer grado (padres y hermanos mayores: asma y/o alergia en el momento actual) (23). - Glucocorticoides inhalados, anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio) y antileucotrienos (montelukast): no indicados en ningún supuesto (23). Hospital Universitario Central de Asturias Página 12 de 21

13 - Antibióticos: sólo si evidencia de infección bacteriana asociada (23). - Suero salino hipertónico (3%): teóricamente tiene el potencial de reducir el exceso de mucosidad bronquial de las vías aéreas, principal problema patogénico de la bronquiolitis aguda. Su administración puede ser aislada (sin broncodilatador asociado) vigilando posibles efectos secundarios, como broncoespasmo o tos, o como vehículo de nebulización de salbutamol o adrenalina. Este se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al efectividad con o sin broncodilatador asociado, concentración y dosis al 0,9%. Una vez preparado tiene una caducidad de 48 horas. En algunos metanálisis se asocia con la disminución de la estancia media, comunicándose escasos efectos adversos (40,41). Hoy en día se necesitan más estudios para determinar la evidencia científica de la efectividad con o sin broncodilatador asociado, concentración y dosis óptima del mismo. La dosis a nebulizar depende del ensayo que se analice pero la más constantemente utilizada son 4 ml. 3. Fisioterapia respiratoria: no se debe utilizar de forma rutinaria en la fase aguda de la enfermedad, incluso puede aumentar la irritabilidad y la dificultad respiratoria del lactante (23) 4. Ventilación no invasiva: la modalidad CPAP es eficaz en aquellos pacientes con bronquiolitis aguda que presentan dificultad respiratoria grave, hipercapnia o apneas recurrentes. Presenta pocos efectos secundarios y es bien tolerada. Si la evolución no es satisfactoria con la modalidad CPAP (descenso FR, FC y puntuación escala de gravedad, así como aumento de la SatO2 y descenso de la CO2 transcutánea) se puede realizar un ensayo terapéutico con la modalidad BIPAP (42). 5. Heliox: podría ser de utilidad en pacientes con bronquiolitis grave, pero se requieren más estudios. Su uso como fuente de nebulización presenta el potencial de mejorar la cantidad de fármaco que penetra distalmente, pero no existen estudios específicos en bronquiolitis aguda. Por tanto, no se recomienda su uso de forma rutinaria, siendo razonable realizar una prueba terapéutica en pacientes seleccionados 6. Ventilación mecánica: se debe considerar en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria grave o apneas, en los que hayan fracasado otras medidas como la ventilación no invasiva o en los que presenten signos de parada inminente. Prevención de la infección por VRS. Criterios de administración de palivizumab (35): Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en: 1. Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS o que son dados de alta durante esta. Hospital Universitario Central de Asturias Página 13 de 21

14 2. Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (no corregida o con intervención paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatías cianógenas. 3. Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estación del VRS o sean dados de alta durante ésta. 4. Niños prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestación, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estación del VRS, o sean dados de alta durante ésta. 5. Niños prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestación y menores de 6 meses al comienzo de la estación o dados de alta durante ésta, que presenten 2 o más factores de riesgo para sufrir hospitalización por infección VRS: edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses (por indicación médica), tener al menos un hermano en edad escolar (<14 años), asistencia a guardería, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vías aéreas o enfermedad neuromuscular. 6. En los casos en los que está indicada la profilaxis con palivizumab se recomienda administrarla de octubre a marzo, en dosis única mensual intramuscular a 15mg/kg. Criterios de hospitalización: La presencia de al menos uno de estos criterios indica el ingreso hospitalario: 1. Mal estado general. 2. Escasa alimentación, letargia o deshidratación. 3. Presencia de apneas. 4. Necesidad de oxigenoterapia (saturación <94% con aire ambiente). 5. Escape aéreo (neumotórax, neumomediastino). 6. FR > 70 rpm. 7. pco2 > 50 mmhg. 8. Score clínico grave independientemente de la respuesta al tratamiento. 9. Score clínico moderado-grave tras recibir el tratamiento. 10. Score clínico moderado en lactantes de < 6 semanas. 11. Riesgo social, según criterio del especialista. 12. Presencia de factores de riesgo asociados (neuropatía crónica, cardiopatía con repercusión hemodinámica, inmunodeficiencia, ) 13. Especial precaución con los lactantes de menos de 6 semanas de vida a pesar de presentar cuadro leve, valorar ingreso en planta/hce para vigilar evolución e ingesta. Hospital Universitario Central de Asturias Página 14 de 21

15 Criterios para alta del hospital: 1. Accesibilidad a pediatra. 2. Score clínico leve o moderado con buena respuesta al tratamiento. 3. Saturación de O2 > 94 % con aire ambiente. 4. FR < 60 rpm. 5. Se alimenta de forma aceptable. 6. Medio socio-cultural favorable. 7. Ausencia de apneas en las últimas 48 horas. Criterios de ingreso en UCIP (43): 1. Score clínico grave y mala respuesta al tratamiento. 2. Signos de agotamiento. 3. Saturación de O2 <91% con FiO2>40%. 4. Alteración del nivel de conciencia. 5. Apneas recurrentes o con repercusión hemodinámica (alteración FC o saturación). 6. ph <7,1 o pco2 > 60 mmhg. 7. Empeoramiento brusco y repentino. 8. SDRA o bronquiolitis obliterante. Criterios de derivación desde un Centro de Salud a UPED (44) : 1. Necesidad de hacer Rx tórax (fiebre >39ºC con hipoventilación localizada, o evolución tórpida) en caso de no estar disponible en el Centro. 2. Edad < 6 semanas. 3. Empeoramiento brusco. Evolución en menos de 72 h. 4. Afectación del estado general, letargia. 5. Cianosis, aleteo nasal, retracción costal grave. 6. Apneas referidas por los padres o presenciadas por personal sanitario. 7. Taquipnea > rpm. 8. Intolerancia alimentaria importante (toma menos de la mitad) o se atraganta con frecuencia. 9. Antecedentes previos que supongan un factor de riesgo como cardiopatía hemodinámicamente inestable, enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQ), inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas y < 3 meses de edad corregida, entorno o familia no adecuados. 10. Escala clínica de gravedad: a. Si es catalogada como grave: todos los casos. b. Si es catalogada como moderada: según entorno familiar, evolución y respuesta al tratamiento 11. Si hipoxemia (Saturación arterial de O2 < 94%): si la saturación es < 92 % serán trasladados en ambulancia con oxigenoterapia. Recomendaciones para el manejo domiciliario: Sería deseable que todos los centros tanto hospitalarios como extrahospitalarios tuvieran redactada una hoja común de información para padres. Hospital Universitario Central de Asturias Página 15 de 21

16 - Lavados nasales con SSF y/o aspiración de secreciones, especialmente previo a las tomas, al sueño, y a la administración de medicación inhalada. - Asegurar la toma de líquidos e ingesta (fraccionar las tomas). - Elevación de la cabecera 30º. - Evitar irritantes: tabaquismo pasivo, humos u otros irritantes bronquiales. - Antitérmicos si fiebre. - Antibiótico sólo en caso de sobreinfección bacteriana. - No indicar corticoides (ni sistémicos ni inhalados). - Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria, y así se deben vigilar signos de empeoramiento y acudir a UPED en caso de: mala coloración, empeoramiento de la dificultad respiratoria, agitación o somnolencia no habituales, rechazo de la alimentación o vómitos persistentes, o presencia de apneas. - Deben saber además que la duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días hasta un 18%. Curso clínico esperable: En niños previamente sanos y mayores a 6 semanas de vida la estancia media se sitúa en los 3 días (8), mejorando habitualmente la situación Pronóstico: La bronquiolitis aguda es una enfermedad autolimitada que se resuelve sin complicaciones en la mayoría de los casos. La tasa de mortalidad en niños hospitalizados en < al 2% de los casos (33). En relación con la posibilidad de que las infecciones virales puedan aumentar el riesgo de desarrollo de asma, hay un viejo debate sobre si estas infecciones en edades tempranas de la vida pueden causar aumento de la capacidad de respuesta de las vías aéreas y favorecer el desarrollo de asma o si son los factores genéticos los que determinan una predisposición individual al asma y a la hiperrespuesta de las vías aéreas frente a los diversos desencadenantes incluida la infección viral. A este respecto se necesitan más datos para emitir un juicio consistente. Esquema de actuación ante niño con bronquiolitis aguda excluyendo los pacientes con factores de riesgo asociados: - Todo niño deberá tener recogido en el triage la FR, FC y saturación O2. - Aspirado de secreciones y lavado nasal previo a la realización del score clínico. - En todo niño se realizará la medición del score clínico antes y después de la prueba terapéutica en caso de que ésta se realice. Hospital Universitario Central de Asturias Página 16 de 21

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18 - Valorar la vehiculación del tratamiento broncodilatador (salbutamol y adrenalina) en suero salino hipertónico. - e iniciará tratamiento antibiótico (según pautas habituales) si cumple al menos uno de los siguientes criterios: a. Infección bacteriana documentada (por ejemplo, otitis media aguda o infección urinaria). b. En los pacientes que requieren ventilación mecánica existe un porcentaje alto de neumonía asociada. Se seguirán las pautas diagnósticas y terapéuticas de este proceso. c. En presencia de condensación radiológica si el niño presenta buen estado general, se iniciará tratamiento antibiótico (siguiendo pautas habituales) si presentase PCR > 5 mg/dl y/o PCT > 0,25 ng/dl. d. Independientemente, en pacientes con sospecha clínica de infección bacteriana y reactantes de fase aguda elevados (PCR > 5 mg/dl y/o PCT > 0,25 ng/dl) se iniciará antibioterapia hasta confirmar o descartar su presencia. Hospital Universitario Central de Asturias Página 18 de 21

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