Atención integral a la primera infancia en Colombia: estrategia de país

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1 Banco Interamericano de Desarrollo División de Protección Social y Salud Atención integral a la primera infancia en Colombia: estrategia de país NOTAS TÉCNICAS # 244 Nota sectorial para su discusión con las nuevas autoridades y actores del sector Monica Rubio Leonardo Pinzón Marcela Gutiérrez Diciembre 2010

2 Atención integral a la primera infancia en Colombia: estrategia de país Nota sectorial para su discusión con las nuevas autoridades y actores del sector Monica Rubio Leonardo Pinzón Marcela Gutiérrez Banco Interamericano de Desarrollo 2010

3 Las Notas técnicas abarcan una amplia gama de prácticas óptimas, evaluaciones de proyectos, lecciones aprendidas, estudios de caso, notas metodológicas y otros documentos de carácter técnico, que no son documentos oficiales del Banco. La información y las opiniones que se presentan en estas publicaciones son exclusivamente de los autores y no expresan ni implican el aval del Banco Interamericano de Desarrollo, de su Directorio Ejecutivo ni de los países que representan. Este documento puede reproducirse libremente. Documento realizado con la asistencia de Claudia Pevere. Se agradecen los comentarios de Caridad Araujo (SPH/SCL), Adriana Montaña (SPH/SCL), Ana Lucia Muñoz (SPH/SCL) y Hugo Ñopo (EDU/SCL).

4 SIGLAS Y ABREVIATURAS AIPI AIEPI DIT DNP EDA ECV EPS ERPD HCB IAMI ICBF IRA MEN MPS OIM OIT PAI PAIPI PMA POS PAI SISBEN SGP UPA Atención integral a la primera infancia Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia Desarrollo infantil temprano Departamento Nacional de Planeación Enfermedad diarreica aguda Encuesta de Calidad de Vida Entidades prestadoras de salud Estrategia para la Reducción de la Pobreza y la Desigualdad Hogares Comunitarios de Bienestar Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Infección respiratoria aguda Ministerio de Educación Nacional Ministerio de la Protección Social Organización Internacional para las Migraciones Organización Internacional del Trabajo Plan de Acción Integral Programa de Atención Integral a la Primera Infancia Programa Mundial de Alimentos Plan Obligatorio de Salud Programa Ampliado de Inmunización Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales Sistema General de Participaciones Unidad pedagógica de apoyo iv

5 CONTENIDO SIGLAS Y ABREVIATURAS... IV I. INTRODUCCIÓN... 1 II. CONTEXTO GENERAL: SITUACIÓN DE LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EN AIPI... 2 A. SITUACIÓN ACTUAL DE LA PRIMERA INFANCIA... 2 B. JUSTIFICACIÓN A LA INTERVENCIÓN PRIORITARIA EN AIPI III. LA RED DE PROTECCIÓN SOCIAL DE COLOMBIA Y LA PRIMERA INFANCIA A. MARCO NORMATIVO E INSTITUCIONAL PARA LA ATENCIÓN A LA PRIMERA INFANCIA B. PRINCIPALES PROGRAMAS DE ATENCIÓN SEGÚN EL ENTE RESPONSABLE C. COBERTURA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA (AIPI) Cobertura de salud de los niños y niñas menores de 5 años Cobertura de educación inicial Cobertura de servicios de nutrición IV. GASTOS Y FUENTES DE FINANCIACIÓN ACTUALES V. PRINCIPALES RETOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA DE COLOMBIA Y RECOMENDACIONES DE POLÍTICA A. CONFORMACIÓN DE UN SISTEMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA, COMO PARTE INTEGRAL DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL Asegurar la coordinación interinstitucional necesaria para la atención integral Garantizar una financiación adecuada y sostenible Introducir el concepto de educación inicial y reconocer al ICBF y el MEN como sus principales actores Estandarización de los niveles de calidad del servicio: regulación y supervisión Promover asociaciones público privadas para una atención integral de calidad Necesidades de información para el seguimiento de la estrategia en primera infancia VI. LA EXPERIENCIA Y EL ROL DEL BID EN EL SECTOR REFERENCIAS ANEXO A v

6 COLOMBIA ATENCIÓN INTEGRAL A LA PRIMERA INFANCIA 1 I. INTRODUCCIÓN Esta nota técnica de Atención Integral a la Primera Infancia (AIPI) tiene como objetivo servir de base al diálogo de políticas del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Gobierno de Colombia (GCO) en un momento de transición de la gestión de gobierno. Su estructura es la siguiente. Una primera sección presenta como contexto un breve diagnóstico de la situación de la primera infancia en Colombia, así como la justificación a la atención prioritaria desde el punto de vista de las s políticas y el accionar públicos a este segmento poblacional. En una segunda sección, se presenta el marco normativo e institucional vigente, incluyendo la descripción de los principales programas de AIPI, así como aspectos de su financiamiento. Finalmente, una tercera sección presenta los principales retos de la atención de la infancia en Colombia, delinea recomendaciones de política y propone aspectos para el accionar del BID en ésta área. 1 El presente documento retoma aspectos del estudio de Alternativas de asociación público privada en la atención integral a la primera infancia en Colombia. Estudio realizado por Econometría Consultores para el Departamento Nacional de Planeación, mayo de

7 II. CONTEXTO GENERAL: SITUACIÓN DE LA PRIMERA INFANCIA EN COLOMBIA Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EN AIPI A. Situación actual de la primera infancia 2 El Código de Infancia y Adolescencia de Colombia, aprobado por la Ley 1098 de 2006, define la primera infancia como la etapa del ciclo vital en la que se establecen las bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano, y que comprende a la franja poblacional de 0 a 6 años de edad. Los menores de 5 años en Colombia, 4,8 millones de niños que equivalen a 9% de la población total del país 3, se encuentran en situaciones de pobreza e indigencia más graves que el resto de la población. Usando la Encuesta de Calidad de Vida de 2008 (ECV-08) se observa que, mientras en ese año 46% de los colombianos se encontraban en situación de pobreza 4 y 17,8% en situación de indigencia 5, para los niños menores de 5 años la pobreza alcanzaba a 48% y la indigencia a 21%. La condición de vulnerabilidad de este grupo etario se refuerza con los resultados del Registro Único de Población Desplazada, en el cual se documenta que, a diciembre de 2009, 7% de esta población era menor de 5 años ( niños y niñas). Si se utiliza la clasificación de la población de acuerdo a nivel SISBEN, se observa que 47% de los niños de 0-5, tanto en zonas urbanas como rurales, se encuentra en el primer nivel -- nivel caracterizado por los peores indicadores de acceso a servicios-- tal y como se mostrará a continuación. Por su parte, 19,5% de los niños menores de 5 años están clasificados como nivel SISBEN 2 y 3,8% como nivel SISBEN 3 6. El cuadro 1 pone en evidencia que los niños de 0-5 años tienen bajos niveles de acceso a servicios públicos como gas, acueducto y alcantarillado, lo cual es aún más grave en los niveles de SISBEN en los que se encuentran la mayoría de niños colombianos (niveles 1 y 2) y en las 2 Esta sección del documento presenta la situación de la primera infancia en Colombia de acuerdo a la última Encuesta de Calidad de Vida disponible (ECV 2008). 3 Cálculos de Econometría consultores usando como base la ECV Hogares con ingresos por debajo de la línea de pobreza (US 1.25 por día por persona). 5 Hogares con ingresos por debajo de la línea de indigencia. 6 Cálculos Econometría Consultores según la ECV-08. 2

8 SISBEN áreas rurales. Así, sólo 41% de los niños de 0-5 años vive en un hogar con conexión a la red pública de gas (cifra que a nivel rural llega a 1% y que en SISBEN 1 es de tan sólo 25%), 36% vive en hogares sin acueducto (95% a nivel rural y 56% en SISBEN 1) y el servicio de alcantarillado llega a los hogares de sólo 76% de estos niños (7% a nivel rural y 55% para los de SISBEN 1). Cuadro 1. Cobertura de servicios públicos por nivel de SISBEN, ECV 2008 Total niños de 0-5 años Electricidad Gas Acueducto Alcantarillado 1 92% 25% 44% 55% 2 98% 45% 71% 76% 3 100% 56% 80% 88% 4 100% 58% 87% 92% 5 100% 84% 100% 100% 6 100% 84% 100% 100% Total 96% 41% 64% 76% Fuente: Cálculos propios, ECV Cerca de 22% del total de niños menores de un año y 15% de aquellos entre 2 y 5 años no se encuentran afiliados al sistema de salud 7. Esta situación es aún más grave para aquellos en el primer nivel del SISBEN, donde 36% de los menores de un año y cerca del 21% de aquellos en el rango de edad de 2 a 5 años no están cubiertos por el sistema. Desagregando lo anterior en términos de regímenes de salud, se encuentra que 67% de los menores de 5 años de los dos primeros estratos socioeconómicos están afiliados al régimen subsidiado, mientras que 30% tiene afiliación en el régimen contributivo. Este promedio esconde una importante diferencia de acuerdo a la situación rural o urbana del menor. Así, en el área rural y para los dos primeros estratos sociales, 86% de los niños menores de 5 años participa en el régimen subsidiado (frente al 59% urbano), y apenas 13% en el contributivo (frente al 38% urbano) 8. Cabe destacar que al ser preguntados por las razones de la no-afiliación, tanto en áreas 7 Lo anterior se puede observar en el cuadro 2. 8 Al analizar el mismo fenómeno en términos de SISBEN, se encuentra que el régimen subsidiado de salud es el que presenta la mayor 3

9 SISBEN urbanas como rurales, la razón principal notificada por estos dos primeros estratos sociales fue el encontrarse en espera del carné de afiliación (37% y 34%, respectivamente), seguido por el exceso de trámites (con aproximadamente 18%) y la falta de dinero (10% rural y 19% urbano). Cuadro 2. Cobertura preescolar y salud de los niños y niñas menores de 5 años en Colombia, ECV 2008 Fuente: Cálculos propios, ECV Nota: año 2-3 años 4-5 años Preescolar Salud Preescolar Salud Preescolar Salud 5% 64% 42% 80% 30% 78% 7% 81% 41% 87% 29% 88% 7% 92% 42% 90% 31% 91% 6% 100% 51% 92% 16% 92% 0% 100% 71% 100% 45% 100% 33% 100% 100% 100% 48% 100% Total 6,4% 78,2% 42,2% 85,4% 29,8% 85,5% El análisis de cobertura preescolar para niños de 4-5 años no incluye al grado de transición, que es el único grado obligatorio. Cuando se tienen en cuenta a los niños de 4-6 años esta cifra se eleva a niveles de 43% (según cifras del DANE para el 2008). Cuadro 3. Porcentaje de niños menores de 5 años que asisten a controles de crecimiento y desarrollo, ECV 2008 Categoría Estrato 1 y 2 Estrato 3 Estrato 4, 5 y 6 Rural Urbano Total Rural Urbano Total Rural Urbano Total Sí 77% 77% 77% 72% 78% 78% 77% 77% 77% No 23% 23% 23% 28% 22% 22% 23% 23% 23% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: Cálculos propios, ECV Aproximadamente 23% de los menores de 5 años no asiste a controles de crecimiento y desarrollo (CRED), con poca variación de acuerdo a zona urbana o rural y estrato participación de los niños de los dos primeros niveles de SISBEN (78.4% para los menores de un año y 97.4% para aquellos entre 1 y 4 años de edad). 4

10 socioeconómico (cuadro 3) 9. Estas coberturas en salud se ven reflejadas en una mayor tasa de mortalidad neonatal, y en menores tasas de mortalidad infantil y de mortalidad de menores de 5 años que el promedio mundial de países con ingresos similares 10. Las tasas de mortalidad de menores han disminuido desde 1990 en todo el mundo, sobre todo en países de ingresos altos y medios, los cuales presentan indicadores menores al promedio global 11. Al comparar las tasas de mortalidad de Colombia con el resto de países con ingresos similares observamos que ésta tiene tasas de mortalidad neonatal un poco mayores a las de estos países (la tasa de Colombia es de 12 mientras que la del promedio de países de ingreso medio-alto es 11), y tasas de mortalidad infantil y de menores de 5 años menor al promedio (16 y 20, contra 19 y 23 respectivamente). Al comparar al país con el resto de países de América Latina, se encuentran tasas de mortalidad neonatales similares y tasas de mortalidad infantil y de menores de 5 años menores que el promedio. Si nos enfocamos en las causas de las mortalidades presentadas anteriormente para Colombia y analizamos la morbilidad y la mortalidad 12 de los niños menores de 4 años, observamos que la asfixia y trauma al nacer, y el bajo peso al nacer son responsables de 68% del total de años saludables perdidos 13 de los niños y niñas colombianos menores de 4 años. El cuadro 4 muestra que en 2009 por cada niños nacidos vivos, cerca de 14 sufrieron defunciones perinatales (7.673 niños). Por otro lado, las defunciones por infección respiratoria aguda (IRA) fueron de 325, mientras que aquellas por enfermedad diarreica aguda (EDA) fueron de El aumento en asistencia a controles de crecimiento y desarrollo como resultado de programas como Familias en Acción, que lo exigen como una corresponsabilidad, ha tenido efectos en términos de mayores tasas de vacunación en DPT (incrementos de 12% en el área urbana) y de reducciones de hasta 11 puntos en la enfermedad diarreica aguda para menores de 4 años en área rural. 10 Según la Organización Mundial de Salud, Colombia se clasifica como un país de ingreso medio-alto, por lo que esta comparación se realiza con países en esta misma categoría de ingresos. Los países categorizados como de ingreso medio-alto son Algeria, Argentina, Bielorrusia, Bosnia y Herzegovina, Botsuana, Brasil, Bulgaria, Chile, Colombia, Islas Cook, Costa Rica, Cuba, Dominica, República Dominicana, Fiji, Gabón, Granada, Jamaica, Kazajistán, Latvia, Lebanon, Libyan Arab Jamahiriya, Lituania, Malaysia, República de Mauricio, México, Montenegro, Namibia, Nauru, Niue, Palau, Panamá, Perú, Polonia, Romania, Rusia, San Cristobal y Nieves, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Serbia, Seychelles, Sur África, Surinam, República de Macedonia, Turquía, Uruguay y Venezuela. 11 El mundo en promedio presenta tasas de mortalidad neonatal de 26 niños por cada nacidos vivos, 45 niños fallecidos antes de cumplir 1 año de edad por cada nacidos vivos (mortalidad infantil) y 65 niños menores de 5 años fallecidos por cada nacidos vivos. Colombia presenta tasas de 12, 16 y 20 para estos mismos indicadores respectivamente. 12 Fuente: Estudio Carga de Enfermedad Colombia 2005: Resultados Alcanzados. Centro de Proyectos para el Desarrollo de la Pontificia Universidad Javeriana Se utiliza el AVISA; un índice por cada habitantes que representa el número de años de vida saludables perdidos ya sea por discapacidad, mortalidad prematura o por ambas debidos a un grupo, subgrupo o subgrupo de causas de enfermedad. Este índice tiene en cuenta la edad en la que ocurren las muertes, asignando entonces un mayor peso estadístico a las muertes que ocurren más prematuramente que a aquellas que ocurren en edad adulta. 5

11 Gráfico 1. Tasas de mortalidad en América Latina (Por cada nacidos vivos), 2008 Fuente: OMS, Notas: (1) Número de recién nacidos fallecidos antes de completar 28 días por cada nacidos vivos. (2) Número de niños fallecidos antes de cumplir 1 año de edad por cada nacidos vivos. (3) Número de niños menores de 5 años fallecidos por cada nacidos vivos. Cuadro 4. Tasa de mortalidad perinatal por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infección respiratoria aguda (IRA) Indicador Nacidos vivos (1) 714, ,212 Defunciones perinatales (2) 5,674 7,673 Tasa por nacidos vivos 7,9 13,9 Defunciones: IRA (2) Defunciones: EDA (2) (1) Fuente: Departamento Nacional de Estadística DANE (2) Fuente: Instituto Nacional de Salud En términos de educación, el porcentaje de niños escolarizados en la enseñanza preescolar en Colombia es levemente menor al promedio de América Latina, pero igual al hallado en el promedio de los países en desarrollo y del mundo en general (el promedio de toda la región es de 49%, mientras que el de Colombia, el mundo y los países en desarrollo es de 6

12 48% 14 ). Como se observa en el gráfico 2, este indicador, que compara escolarización para niños de edades levemente distintas en cada país, no varía mucho entre países de la región 15. Gráfico 2. Porcentaje de niños escolarizados en la enseñanza preescolar para el año escolar finalizado, 2007 Fuente: UNESCO (2010), usando la base de datos del Instituto de Estadística de la UNESCO (IEU, 2009) Nota: El grupo de edad tomado para realizar estas estimaciones varía por paises dada la disponiblidad de datos y la reglamentación respecto a la aplicabilidad de la educación preescolar por grupo etario. Así, Colombia, Argentina,Chile, Cuba, Haití, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela consideran niños en edades de 3-5 años; Bolivia, Costa Rica, México y Panamá toman un rango de edad de 4-5; Brasil y El Salvador toman el rango de edad de 4-6 años; Ecuador únicamente los 5 años, y Guatemala considera las edades de 3-6 años. Al analizar este indicador para Colombia desagregando entre grupos etarios, se encuentra que la cobertura en educación preescolar es especialmente baja para el grupo de edad objetivo; 58% de los niños entre 2 y 3 años, y 70% de los niños entre 4 y 5 años no se encuentran inscritos en educación preescolar (cuadro 2). De acuerdo a la ECV 2008, entre aquellos de estrato 1 y 2, el 54% de los niños de 0-5 permanece con los padres en casa, seguidos por 32% que atiende a un hogar comunitario, guardería o preescolar y 10% que permanece al cuidado de un pariente. En el área rural, los porcentajes de los que quedan en casa con uno de los padres es significativamente 14 Según la UNESCO, los países en desarrollo son países de regiones de África Subsahariana, de América Latina y el Caribe (excepto Bermudas), Asia Meridional y Occidental, Asia Oriental y el Pacífico (excepto Australia, Japón y Nueva Zelandia), y Estados Árabes. Incluye así mismo a Chipre, Israel, Mongolia y Turquía. 15 La comparación de niños de distintas edades responde a la disponibilidad de datos y la normatividad relacionada con la educación preescolar en cada país. 7

13 mayor (67%, frente al 49% urbano), mientras que la asistencia a un hogar comunitario, guardería o jardín es significativamente menor (22% frente al 36% urbano). Cuadro 5. Espacios donde los niños y las niñas menores de 5 años permanecen la mayor parte del tiempo entre semana, 2008 Categoría Hogar comunitario, guardería o preescolar Con su padre o madre en la casa Con su padre o madre en el trabajo Al cuidado de un pariente de 18 años o más Al cuidado de un pariente de menor de 18 años Al cuidado de una empleada o niñera En casa únicamente con menores que él Al cuidado de amigos o vecinos Estrato 1 y 2 Estrato 3 Estrato 4, 5 y 6 Rural Urbano Total Rural Urbano Total Rural Urbano Total 22% 36% 32% 22% 37% 36% 9% 42% 40% 67% 49% 54% 65% 43% 43% 77% 35% 37% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 4% 4% 4% 8% 10% 9% 4% 15% 15% 11% 9% 9% 1% 1% 1% 5% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 1% 1% 2% 3% 3% 0% 11% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: Cálculos propios, ECV Un factor que ciertamente incide en la cobertura institucionalizada de la atención es que gran parte de los padres o responsables de los niños y niñas considera que la familia es el lugar más adecuado para que el menor pase la mayor parte del tiempo. Así, según datos de la ECV 2008, para 50% de los hogares la razón por la cual los niños y niñas menores de 5 años no asisten a una institución de cuidado es el hecho de que consideran que aún no están en edad de asistir a instituciones por fuera de sus hogares. En el área rural, la inexistencia de instituciones de cuidado cercanas se registra como una razón de inasistencia en 28% de los hogares de los estratos 1 y 2 del SISBEN. 8

14 Cuadro 6. Razones por las que los niños menores de 5 años no asisten a una guardería, hogar comunitario o preescolar, ECV 2008 Categoría No hay una institución cercana Estrato 1 y 2 Estrato 3 Estrato 4, 5 y 6 Rural Urbano Total Rural Urbano Total Rural Urbano Total 28% 1% 10% 9% 1% 1% 45% 0% 3% Es muy costoso 2% 5% 4% 0% 5% 5% 0% 6% 6% No encontró cupo 2% 3% 3% 0% 2% 2% 0% 4% 4% Prefiere que no asista todavía Tiene un familiar en la casa que lo cuida Considera que no está en edad de asistir Otra 14% 19% 17% 20% 25% 25% 0% 23% 22% 6% 12% 10% 0% 10% 10% 0% 5% 5% 44% 54% 50% 51% 51% 51% 55% 54% 54% 4% 7% 6% 20% 6% 7% 0% 7% 6% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: Cálculos propios, ECV De los niños y niñas que asisten a alguna institución de educación inicial, la gran mayoría (48%) asiste a los hogares comunitarios de bienestar familiar (HCBF), particularmente en el área rural (64%), seguido por una guardería o jardín de bienestar familiar, con alrededor de 25% en áreas urbanas y rurales. Sólo en tercer lugar se recurre a la provisión privada, que es fundamentalmente en el área urbana. Se destaca además lo siguiente: (i) los padres mayoritariamente consideran que la calidad de atención que reciben sus niños es buena o muy buena (más de 90%), independientemente de si el dato es rural o urbano; (ii) la proporción de niños que recibe algún tipo de alimentación en estas instituciones es importante en los niveles 1 y 2 de SISBEN (en promedio 68% recibe almuerzos, y en zonas rurales esta cifra se eleva a aproximadamente 75%). La provisión privada es un servicio utilizado principalmente por aquellos con mayor poder adquisitivo. En el gráfico 6 se observa que, tal y como se espera, aunque la mayoría de los niños menores de 5 años no asisten a ninguna institución, entre aquellos que sí lo hacen los de SISBEN más bajo se centran en instituciones oficiales (21,1% matriculados en oficiales contra 1,4% en no oficiales) mientras que los de SISBEN más alto asisten principalmente a 9

15 instituciones no oficiales (19,7% en oficiales contra 24,3% en no oficiales). Es importante notar que ante incrementos en el nivel de SISBEN, la disminución en matrícula oficial es muy baja y no compensa el aumento en la matrícula no oficial. Este aumento se compensa por medio de una disminución en los niños que no asisten a ningún tipo de establecimiento. El análisis en términos de edades de los niños muestra que las diferencias se centran en la matrícula de niños de 2 a 5 años -- especialmente en los 5 años-- en instituciones no oficiales, manteniéndose relativamente constante el nivel de matrículas en instituciones oficiales 16. Gráfico 3. Tipo de establecimiento al que asisten los menores de 5 años, Colombia, 2003 Fuente: Gráfico basado en datos de Bernal y Camacho (2009) de la encuesta SISBEN Nota: Entre las instituciones oficiales se encuentran los establecimientos del ICBF, los jardines oficiales, y las escuelas e universidades oficiales. La calidad de cuidado recibida en los Hogares Comunitarios del ICBF, modalidad que cobija a la mayor cantidad de niños, varía con respecto al tipo de hogar al que asisten los niños. Así, los hogares institucionales o los hogares múltiples (hogares comunitarios con características de institución) son identificados como aquellos con los lineamientos más específicos y desarrollados (en cuanto a espacios, apoyos técnicos e infraestructura). Esto lleva a que probablemente tengan criterios de monitoreo y evaluación mejor definidos y más exigentes, 16 Para más información remitirse al Anexo, cuadro A1. 10

16 procesos de monitoreo y evaluación más rigurosos y sistemáticos, y por ende mayor calidad de atención que los hogares familiares o tradicionales (lo que se refleja en los mayores impactos documentados en las evaluaciones) 17. Gráfico 4. Proporción alumnos/docente para los países latinoamericanos, 2007 Fuente: UNESCO 2010, usando la Base de datos del Instituto de Estadística de la UNESCO (IEU, 2009). Nota: Se basa en el número de alumnos y docentes Los datos de Argentina y Honduras corresponden al año escolar finalizado en 2006; los de Bolivia y Venezuela corresponden al año escolar finalizado en 2005, y los de Brasil y República Dominicana son estimaciones nacionales Aunque se observan tasas de asistencia a preescolar bajas, la primacía de programas como los Hogares Comunitarios es clara, sobre todo si se comparan iniciativas de este tipo con otras similares para diferentes países latinoamericanos. El gráfico 5 compara la cobertura de programas con objetivos y naturaleza parecidos a el programa de Hogares Comunitarios de Bienestar del ICBF 18, teniendo como base al total de niños de 0 a 5 años (inclusive cuando estos son más que el grupo objetivo del programa, tal y como pasa con los HCB donde se focaliza a niños de este rango de edad clasificados como SISBEN 1 y 2). En este gráfico se evidencia que la cobertura del programa de HCB es de las más altas de la región, siendo superada únicamente 17 Para mayor información con respecto a las modalidades de cuidado presentadas por el ICBF y sus características, remítase al Cuadro de Modalidades de la AIPI: Institucional, comunitaria y familiar. 18 Programas que consten de la provisión de cuidado y atención integral, con un componente de promoción al desarrollo (tanto cognitivo como no cognitivo) y un componente nutricional (que por lo general corresponde a un porcentaje del requerimiento calórico diario de los niños), utilizando en su mayoría a madres comunitarias (el programa de Hogares de Cuidado Diario en Venezuela, el Wawa Wasi familiar en Perú, el Proyecto Integral de Desarrollo Infantil en Bolivia y los Hogares Comunitarios en Guatemala y Colombia). 11

17 por el programa Cubano Educa a tu Hijo. Gráfico 5. Tasas de cobertura de primera infancia en América Latina, 2009 Fuente: Bernal y Camacho (2009). Nota: Aunque el gráfico llega a coberturas de 14%, la cobertura del programa Cubano Educa a tu Hijo es de 99%. Las altas tasas de cobertura presentadas anteriormente pueden estar relacionadas con los elevados niveles de participación laboral femenina en Colombia. Según la UNESCO, el índice de actividad de las mujeres de 15 años y más en Colombia es de 63%, mientras que a nivel global y en los países clasificados como en desarrollo alcanza a 53% y en América Latina llega a 50% 19. Lo anterior no permite establecer una relación causal de los programas sobre la participación laboral, aun cuando estudios de programas específicos si han cuantificado esta interacción observando efectos positivos de programas como los HCB y Familias en Acción sobre la participación laboral de las madres El gráfico 5 pone en evidencia el alto nivel de participación laboral femenina en Colombia con relación otros países de América Latina. 20 Un estudio titulado Programa Familias en Acción; Impacto del Programa a un año y medio de ejecución, publicado por el DNP en 2005 encontró que los HCB aumentan la probabilidad de trabajar en 39 puntos porcentuales y el número de horas trabajadas (condicionadas al hecho de estar trabajando) en 71,7 horas mensuales, mientras que el programa Familias en Acción aumentan la tasa de empleo de las mujeres en zona urbana en 6,49 puntos porcentuales y el número mensual de horas trabajadas de mujeres en 19 horas. 12

18 Gráfico 6. Índice de actividad de las mujeres de 15 años de edad y más en países de América Latina, 2006 Fuente: UNESCO 2010, basándose en la OIT, 2009, con datos para el Nota: El índice de actividad de las mujeres de 15 años y más se refiere a la proporción de mujeres en actividad y desempleadas en la población activa del grupo de edad interesado. Este índice tiene en cuenta a (i) las mujeres que tienen un empleo pero que lo han interrumpido momentaneamente por razones entre las que se encuentra la licencia de maternidad; (ii) las mujeres que trabajan a domicilio en la producción de bienes y servicios para el consumo personal y; (iii) las empleadas del hogar que presentan servicios domésticos y personales. Los datos no tienen en cuenta a las mujeres dedicadas exclusivamente a las tareas del hogar. B. Justificación a la intervención prioritaria en AIPI Se destacan tres razones principales por las que existe un importante argumento de política pública para la atención a la primera infancia: a) Los primeros años de la vida de una persona son definitivos en la formación de sus capacidades físicas, cognoscitivas y psicosociales, las cuales dependen en gran medida de su acceso a salud, nutrición y estimulación. La experiencia internacional, respaldada por un importante acervo de investigaciones 21, demuestra que existe una alta correlación entre las condiciones alcanzadas por un niño o niña en su primera infancia en términos de nutrición, salud, capacidad cognitiva y desarrollo psicosocial, y su desempeño en el futuro en términos 21 Para más información remitirse a: Bernal Raquel et al.(2009) La importancia de los programas para la primera infancia en Colombia Convenio interinstitucional con ICBF. 13

19 de mejor rendimiento académico, menor deserción escolar, mejores ingresos, y menor morbilidad y criminalidad futuras. Asegurar un desarrollo saludable e integral de los niños es por tanto una inversión que se traduce en retornos económicos tangibles. b) Las inversiones en la infancia temprana fomentan mayor equidad y potencian los impactos de otras inversiones. Las desventajas socioeconómicas han mostrado tener, en algunos niños y niñas, un impacto empobrecedor en el desarrollo cognitivo, lingüístico e intelectual. En efecto, los niños criados en pobreza muestran una tendencia a un desarrollo integral menor que el correspondiente a su edad cronológica, a diferencia de sus pares de otros niveles socioeconómicos. La corrección de esta inequidad recae en gran medida en el Estado, naturalmente con la debida corresponsabilidad de las familias y la sociedad civil. Tradicionalmente, los esfuerzos realizados por los gobiernos con el fin de lograr igualdad de oportunidades estaban centrados en aumentar la cobertura de los niños que asistían a educación básica. No obstante, toda vez que la brecha en desarrollo infantil comienza en los años críticos que preceden al ingreso a la escolaridad básica, trabajar en el fortalecimiento de la primera infancia se vuelve un factor crítico para multiplicar los resultados en niveles educativos superiores. El Estado debe garantizar, como una política de equidad, que los niños y niñas más pobres y vulnerables tengan una atención integral en su primera infancia. c) En Colombia existe la posibilidad de lograr altísimos beneficios en equidad y desarrollo socioeconómico, a través de una extensión focalizada de la inversión en desarrollo infantil temprano de alta calidad, pues 61% de los niños menores de 4 años viven en condiciones de pobreza 22. El gráfico 7 muestra cómo incluso entre los hogares de SISBEN 1 y 2 se observan diferencias importantes entre los niveles de desarrollo cognitivo de los niños asociadas al nivel de riqueza, y la brecha entre los niños más ricos y los más pobres se agranda en forma importante precisamente entre los 3 y los 5 años, favoreciendo incluso al interior de estos estratos a quienes están en una situación socioeconómica relativamente próspera. 22 Alternativamente, 47% de todos los niños y niñas del país menores de 5 años son del SISBEN 1, es decir los más pobres. Si se adicionan los menores de 5 años del SISBEN 2 se tiene que 66% de los menores de 5 años son pobres. 14

20 Puntaje estandarizado del Peabody 100 Gráfico 7. Desarrollo cognitivo según quintil de ingreso para niños de SISBEN 1 y 2, Edad en meses Fuente: Bernal et al Evaluación de impacto del programa HCBF. El nivel de desarrollo cognitivo medido en el gráfico 7 se basa en el puntaje estandarizado del test de Vocabulario en imágenes Peabody (un test de habilidad cognitiva). Al estar estandarizado dicho test tiene una desviación estándar de 15, y un puntaje de 100 corresponde al rendimiento promedio de la población de referencia. Los datos para los pertenecientes a SISBEN 1 y 2 en Colombia 23 muestran que a la edad de 3 años los niños, independientemente del quintil de ingreso al que pertenezcan, se encuentran levemente por debajo de la población de referencia. A los 5 años existe una gran divergencia entre niveles de ingreso en cuanto a la habilidad cognitiva; los niños en el quintil más bajo de ingreso (dentro de aquellos de SISBEN 1 y 2) se encuentran más que una desviación estándar por debajo de lo que deberían estar. 23 La fuente utilizada es la base de datos de la Evaluación del Programa Hogares Comunitarios de Bienestar Familiar, y el ingreso informado por los jefes de hogar. 15

21 Resultados de la evaluación de impacto de los principales programas de atención a la primera infancia: componente nutricional del Programa Familias en Acción y HCBF Las evaluaciones de impacto de los programas de atención a primera infancia muestran relaciones beneficio-costo mayores a uno, lo que implica que inversiones en este tipo de programas tienen sentido y lógica económica como inversiones estatales y por ende deberían ser promocionadas. El subsidio de nutrición del programa Familias en Acción presenta una relación beneficio-costo de 1,66 24, valor inclusive mayor que aquel encontrado para el componente de educación del mismo programa (1,55). Se esperaría que estos beneficios fueran inclusive mayores, ya que esta evaluación de impacto cuantifica únicamente el efecto del aumento en peso a nacer y en talla para niños de 0-6 años, y no incluye ni cambios en indicadores como la incidencia de EDA e IRA en los beneficiados, que pueden verse reflejados en aumentos salariales futuros de los receptores del programa, ni el efecto que tienen las mejoras en estado nutricional, en términos de reducción de costos de cuidado, al tener menos niños con bajo peso al nacer y menos morbilidad. Los costos tenidos en cuenta fueron tanto aquellos generados a los beneficiarios dada su participación en el Programa, como aquellos de operación. En el caso de los Hogares Comunitarios del ICBF, la evaluación de impacto de la Universidad de los Andes 25 calcula los beneficios asociados con aspectos nutricionales, de desarrollo cognitivo y de desarrollo psicosocial encontrando una relación beneficio-costo de 1,3. Aunque dicha relación es menor a la hallada con el componente nutricional de Familias en Acción, sigue siendo alta y mayor a uno. Dicha evaluación computa los incrementos salariales generados de mayores estaturas, menor probabilidad de desnutrición, puntajes más altos en pruebas SABER y aumentos en los niveles de desarrollo psicosocial, medido en la escala Penn de Interacción en el juego. La evaluación, al igual que la de Familias en Acción, tiene en cuenta tanto costos operativos y administrativos como costos privados. 24 Esto implica que por cada peso de subsidio nutricional entregado, se genera un incremento salarial para los beneficiarios que, en valor presente es de 1,66 pesos. 25 Además del estudio de evaluación de los HCB de la Universidad de los Andes antes mencionado, es una importante referencia el trabajo de Raquel Bernal y Adriana Camacho: La importancia de los programas para la primera infancia en Colombia- Convenio ICBF-CEDE julio 2009, pp Este estudio evalúa los efectos del programa en términos de aumentos salariales, usando como referencia relaciones encontradas en estudios internacionales. Los valores son dados en precios de

22 Estudios realizados para Colombia indican que, como en otros países, la inversión pública en la primera infancia tiene alta rentabilidad. Por ejemplo, la evaluación beneficio-costo del componente de nutrición del Programa Familias en Acción en Colombia, mostró que la entrega de un subsidio promedio de US$24 mensuales, al núcleo familiar de niños y niñas de 0 a 6 años pertenecientes al SISBEN 1 en áreas rurales y en pequeños municipios, durante el periodo , tuvo una relación beneficio-costo de 1,66. Por su parte, la evaluación de impacto de los hogares comunitarios del ICBF presentó una relación beneficio-costo de 1, Departamento de Planeación Nacional, Programa Familias en Acción: Impactos en capital Humano y evaluación beneficio-costo del programa, econometría, IFS, SEI,

23 III. LA RED DE PROTECCIÓN SOCIAL DE COLOMBIA Y LA PRIMERA INFANCIA A. Marco normativo e institucional para la atención a la primera infancia La Red de Protección Social en Colombia y la primera infancia: El Plan Nacional de Desarrollo Estado Comunitario: desarrollo para todos define la necesidad de lograr que todos los colombianos tengan igualdad de oportunidades en el acceso y la calidad de un conjunto básico de servicios sociales que, en el futuro, permitan que todos alcancen ingresos suficientes para llevar una vida digna. En el marco de este Plan, se amplía el alcance del Sistema de Protección Social. Este Sistema, creado con la Ley 789 de 2002, se define como el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos y se estructura a partir del Plan en cinco pilares básicos: (i) seguridad social integral, (ii) promoción social, (iii) formación de capital humano, (iv) manejo del riesgo social y (v) acceso a activos. En concordancia con esta nueva estructura, dentro del pilar de promoción social, y en el entendimiento de que la pobreza y la vulnerabilidad requieren de intervenciones integrales, se diseña y pone en marcha la Red de Protección Social para la Superación de la Pobreza Extrema, Red Juntos. La Red Juntos, orientada al millón y medio de familias más pobres, es central a la estrategia de reducción de la pobreza en Colombia. Red Juntos se plantea como un mecanismo de gestión de la oferta de programas públicos dirigidos a hogares de escasos recursos, que brinda acompañamiento directo transitorio y acceso preferente a programas sociales a los hogares, para que puedan acceder a condiciones mínimas de calidad de vida 27. En tanto la familia es el centro de la intervención de Juntos, la coordinación de la oferta y la garantía del acceso preferente a servicios para la primera infancia, es un área crítica de trabajo de Juntos y el marco más amplio de AIPI como un subconjunto de las acciones de la protección social amplia en Colombia. En efecto, de los 45 logros básicos de Juntos, 21 tienen relación directa con los derechos de los 27 Las condiciones mínimas promovidas por la Red Juntos han sido identificadas por la ERPD como claves para romper las trampas de pobreza, y se organizan en 9 dimensiones: (i) identificación; (ii) ingresos y trabajo; (iii) educación; (iv) salud; (v) habitabilidad; (vi) nutrición; (vii) dinámica familiar; y (viii) aseguramiento y bancarización. 18

24 niños y niñas contemplados en la Ley, y la política de atención integral a la primera infancia 28. Orientación de política y normatividad. En su Artículo 44, la Constitución Nacional establece los derechos de los niños y las niñas, estipula que éstos prevalecen sobre los derechos de los demás y asigna al Estado la obligación de asistir y proteger a esta población para garantizar su desarrollo integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Así mismo, mediante la Ley 12 de 1991, Colombia adoptó la Convención Internacional sobre los Derechos de los Niños (1989) la cual, sumada a la suscripción de la Declaración Mundial para la Supervivencia, la Protección y el Desarrollo de los niños del mundo en 1990, comprometió al país con asumir una perspectiva de derechos en la planeación de políticas y programas de primera infancia. Sobre esta base, y desde comienzos de la década de los noventa, Colombia ha dado pasos importantes en materia de política pública de primera infancia bajo una orientación principal que se refleja a nivel normativo: la necesidad de proveer una atención integral a la primera infancia basada en una perspectiva de derechos 29. Así, recogiendo lo estipulado en la Constitución Nacional y en la Ley 12, el Código de Infancia y Adolescencia, aprobado por la Ley 1098 de 2006, consolidó jurídicamente el derecho al desarrollo integral en la primera infancia, estableciendo como derechos impostergables para la primera infancia la atención en salud y nutrición, el esquema completo de vacunación, la protección contra los peligros físicos y la educación inicial; además del registro civil en el primer año de vida (Artículo 29, Código de Infancia y Adolescencia). El Plan Nacional de Desarrollo (PND) , aprobado por la Ley de 2007, 28 Ver Nota Técnica de Protección Social. 29 Así, la atención integral abarca todas las dimensiones de la vida y desarrollo de las niñas y los niños. Estas áreas de derecho deben ser garantizadas de manera integral, es decir sin privilegiar unas sobre otras. Es también integral porque implica la corresponsabilidad de los diferentes garantes de los derechos de la infancia: la familia, la sociedad y el Estado. Además, implica que la atención de niños y niñas no se realice de manera sectorial, sino en una mirada de ciclo de vida que integre la atención de los distintos actores institucionales y privados involucrados. La integralidad apunta a una mirada completa de los distintos factores y situaciones que influyen en el desarrollo infantil de manera que se puedan trabajar todos ellos de manera integral y no de forma aislada. La perspectiva de derechos tiene tres implicaciones importantes. En primer lugar concibe al niño y la niña como sujetos plenos de derechos, lo cual implica considerarlos como personas en desarrollo y no como futuros adultos, ni como seres débiles, vulnerables, pasivos y sin capacidad de autogestionarse. En esta perspectiva, el desarrollo se logra a través de las interacciones con el medio social y físico, el cual debe ser un ambiente enriquecido y seguro que provea facilidades para el desarrollo armónico e integral con la participación activa de los niños y las niñas. En segundo lugar, este enfoque se caracteriza por haber dado el paso de las necesidades a los derechos, lo cual supone un cambio de óptica en la relación del Estado y los adultos con los niños y las niñas, pues frente a las necesidades de la infancia ya no se responde de manera asistencialista. El niño y la niña no son simples receptores de la ayuda social, sino que se les reconoce su derecho al desarrollo y por lo tanto a su estimulación y a la protección en situaciones que afecten este desarrollo. 30 Valga decir que esta ley tiene vigencia sólo hasta 2010, ya que está sujeta a las modificaciones del próximo Plan Nacional de Desarrollo. 19

25 ordenó formular e implementar una Política Nacional de Primera Infancia, que luego fue plasmada en el Documento CONPES 109 de 2007, Colombia por la Primera Infancia. 31 El documento CONPES reconoce la necesidad de que la atención a la primera infancia sea integral, con un enfoque de derechos y con una perspectiva de la protección integral. De acuerdo con la Ley 1151, la atención a la primera infancia se inscribe dentro del Sistema de Protección Social, creado por la Ley 789 de 2002, y también dentro del Sistema de Bienestar Familiar, creado por la Ley 7ª de 1979 (desarrollada por el Decreto 2388 de 1979 y modificada por el Decreto 1137 de 1999). Sin embargo, resulta importante mencionar que en la normatividad de estos sistemas no se menciona la atención integral ni la articulación de las entidades participantes. Uno de los obstáculos que en la actualidad enfrenta la atención integral a la primera infancia es que -- a pesar de los avances conceptuales -- no existe una normatividad que concrete la articulación institucional requerida para el diseño e implementación de dicha atención. El documento CONPES plantea que la atención puede ser otorgada en los entornos familiar, comunitario e institucional, y establece la educación inicial como un elemento básico de la atención integral. La educación inicial es diferente y previa a la preescolar y al ingreso a la educación básica primaria. Esta debe orientarse a proporcionar a niños y niñas experiencias significativas en su desarrollo presente y no solamente para su futuro inmediato. En tal sentido, lo propio de la educación inicial es el cuidado y acompañamiento del crecimiento y desarrollo de los niños y niñas mediante la creación de ambientes de socialización seguros y sanos, en los que se reconozcan las singularidades de cada niño y niña y se asigne importancia al juego y la formación de la confianza básica como ejes fundamentales del desarrollo infantil, así como al trato afectuoso. Finalmente, la Ley 1295 de 2009 reglamentó la atención integral a la primera infancia (AIPI) de los niños y niñas, y madres gestantes de los hogares de los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN. Su objetivo es contribuir a mejorar la calidad de vida de las madres gestantes, y las niñas y niños menores de 5 años clasificados en los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN, de manera progresiva, a través de una articulación interinstitucional que obliga al Estado a garantizarles sus derechos a la alimentación, la nutrición adecuada, la educación inicial y la atención integral en salud. La Ley plantea la necesidad, por parte del Gobierno Nacional, de mejorar la articulación 31 DNP Consultado en 12 de junio de

26 entre las entidades estatales (nacionales y territoriales) y la vinculación de particulares a los distintos programas de AIPI. Así mismo, la Ley ordena al Gobierno Nacional que elabore propuestas de coordinación interinstitucional que permitan garantizar dicha atención integral. Independientemente del sistema de coordinación interinstitucional que adopte el Gobierno en cumplimiento de este mandato, la Ley 1295 establece que los responsables de la atención integral son por un lado el Ministerio de la Protección Social (MPS) para la atención en salud y nutrición de las mujeres gestantes y de los niños y niñas hasta los 6 años, el Ministerio de Educación Nacional (MEN) y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) para la atención integral en nutrición, educación inicial y apoyo psicológico cuando este fuera necesario. Igualmente, la Ley otorga a los entes territoriales la responsabilidad del desarrollo de planes de atención integral a la primera infancia, y la coordinación entre las dependencias encargadas del desarrollo de los niños y las niñas en los niveles municipal y nacional. Como última referencia, aunque no con rango de normativa, cabe destacar la Guía operativa para la prestación del servicio de AIPI, de (Guía AIPI), que nació de un importante esfuerzo de articulación de acciones institucionales por el ICBF y el MEN. Ambas instituciones, por medio de un convenio interadministrativo (el Convenio No. 309 de 2007), acuerdan acciones para llevar a cabo la atención integral a la primera infancia de manera conjunta. De este convenio han surgido lineamientos claros para la prestación del servicio de AIPI, expresados en la Guía. La Guía AIPI establece la estructura organizativa de orden nacional, territorial y local para la atención integral, además de las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades y organizaciones, así como las articulaciones que deben darse entre ellas (ver la sección siguiente). Contiene además el Plan de Atención Integral para la primera infancia (PAI), que establece los objetivos, las guías y los criterios de los operadores 33 que prestan el servicio de atención integral a la primera infancia. Así, el PAI plantea la consecución de varios objetivos que los operadores deben garantizar de manera integral a los niños y niñas menores de 5 años que 32 Ministerio de Educación. Consultado el 12 de julio de Se entiende por operadores AIPI a las personas naturales o jurídicas que contratan con el Estado para prestar servicios en alguno de los componentes de atención integral. 21

27 atiendan en el entorno que corresponda. Estos objetivos son: (i) promocionar la nutrición, la salud y los ambientes sanos desde la gestación hasta los 5 años, entre las familias, la comunidad y los centros infantiles; así como, la prevención y atención a la enfermedad y el impulso de prácticas de vida saludables y condiciones de saneamiento básico ambiental; (ii) fomentar prácticas socioculturales y educativas que potencien el desarrollo integral de los niños y niñas menores de 5 años; (iii) velar por la restitución de los derechos vulnerados a los niños y las niñas, por parte de los organismos responsables; (iv) orientar la participación de niños y niñas menores de 5 años en la toma de decisiones que afectan sus vidas en los espacios de desarrollo familiar, social e institucional; (v) impulsar la creación de canales de participación ciudadana para la formulación, ejecución y evaluación de políticas locales de primera infancia, y (vi) garantizar el derecho a la identidad de todos los niños y las niñas, desde los primeros días de su nacimiento, realizando las gestiones necesarias, derecho que sirve como base de acceso a los demás. En estos objetivos se incluyen todos los derechos planteados por la Ley Algunos de estos derechos deben ser garantizados directamente por el operador de los servicios de atención, mientras otros lo son por otras entidades, pero aun así el operador debe gestionar que sean asegurados por los entes responsables. Institucionalidad. Los mayores responsables a nivel nacional de la prestación de los servicios para la atención a la primera infancia son el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), el Ministerio de la Protección Social (MPS) y el Ministerio de Educación (MEN). De hecho su construcción, seguimiento y evaluación, según la Política Nacional de Primera Infancia (ver párrafo 0) y la Guía AIPI, corresponden al nivel nacional. A nivel territorial, son los departamentos y los municipios quienes deben diseñar e implementar políticas, planes, programas y acciones que permitan la protección integral de la primera infancia, así como garantizar la prestación de los servicios a través de las secretarías o departamentos administrativos (de educación, salud y bienestar social, principalmente). Un desarrollo importante de tipo institucional es la creación de nuevas instancias en el nivel nacional y territorial que permitirán la implementación del PAI. A nivel nacional, el Comité Técnico Nacional, conformado por el ICBF, el Departamento Nacional de Planeación, el MPS y el MEN, tiene las funciones de gestar y coordinar acciones para la prestación de la AIPI y de velar por su implementación. Por su parte, las mesas departamentales y municipales, 22

28 conformadas entre otras por las secretarias de educación, salud y desarrollo social, están encargadas de implementar la política y garantizar la articulación interinstitucional en el territorio. Dentro de toda la estructura institucional de atención a la primera infancia es importante resaltar el rol creciente en los últimos tres años del MEN, específicamente de la Dirección de Primera Infancia, como un nuevo actor con capacidad técnica y recursos que ha contribuido, junto con el ICBF, al proceso de estructuración de una estrategia intersectorial para la prestación del servicio de atención integral. Esta estructura de dos niveles, uno nacional y otro territorial, se presenta en el gráfico 8. Gráfico 8. Estructura organizativa de la AIPI Fuente: Guía operativa para la prestación del servicio de atención integral a la primera infancia. La instancia nacional corresponde al Comité Técnico Nacional, conformado por el ICBF, el MPS y el MEN. Este Comité tiene entre sus funciones: (i) gestionar y coordinar acciones para la prestación del servicio de AIPI; (ii) asesorar a los comités departamentales o municipales de primera infancia en aspectos de implementación de la política, y (iii) coordinar las acciones necesarias en los diferentes niveles para garantizar el cumplimiento de los convenios establecidos. Una segunda instancia corresponde al Comité Departamental para la Primera Infancia, conformado por las secretarías departamentales de educación, salud, bienestar social y desarrollo humano, la dirección regional del ICBF y la Red JUNTOS. Las funciones de este Comité son: (i) garantizar la articulación intersectorial e interinstitucional dentro de la administración departamental; (ii) orientar la formulación e implementación del Plan de Atención Integral 23

29 (PAI); (iii) diseñar estrategias de seguimiento y evaluación a la ejecución del convenio y la asistencia técnica en la prestación del servicio; (iv) gestionar ante los comités departamentales de capacitación la inclusión de la línea de formación de agentes educativos, y (v) promover y acompañar la formación de las mesas municipales de primera Infancia. La tercera y última instancia corresponde a la Mesa Municipal de Primera infancia, conformada por instituciones públicas y privadas, organizaciones comunitarias y la Red JUNTOS presentes en cada municipio. Sus funciones son: (i) movilizar y coordinar acciones para la atención integral de la primera infancia; (ii) orientar la formulación e implementación del Plan de Atención Integral; (iii) generar lineamientos para la articulación de las ofertas en el municipio, y (iv) gestionar y coordinar recursos locales para la implementación de diversas estrategias de atención integral. Así mismo, la Guía AIPI provee orientaciones técnicas y metodológicas a los prestadores del servicio en el nivel nacional y a las entidades territoriales del nivel departamental, municipal y local. De este modo, a los prestadores de servicio les suministra orientaciones para la construcción del PAI según los lineamientos técnicos establecidos por el MEN y el ICBF, y a los equipos regionales del ICBF y a las secretarías de educación les brinda elementos para llevar a cabo los procesos de acompañamiento, supervisión y asesoría a los agentes educativos responsables de la atención en cada uno de los niveles. La Guía también define los perfiles y competencias de los agentes educativos y los procedimientos técnicos para la gestión administrativa y financiera en la prestación del servicio. Cada una de estas fases se aplican para las tres modalidades de atención integral a la primera infancia: institucional, comunitaria y familiar. 24

30 Modalidades de la AIPI: institucional, comunitaria y familiar La modalidad de atención en entorno institucional va dirigida a niños y niñas ubicados en zonas urbanas que no acceden a ningún servicio o atención integral por falta de oferta. Ofrece cuidado, nutrición y educación inicial durante 5 días a la semana en jornadas de 8 horas. Esta modalidad es administrada por cajas de compensación familiar o jardines infantiles que utilizan su capacidad instalada o la generan para brindar el servicio. En la actualidad, niños y niñas reciben atención integral en esta modalidad. El Banco Interamericano de Desarrollo ha iniciado la evaluación de impacto de los jardines infantiles La modalidad de entorno comunitario brinda atención a niños y niñas atendidos actualmente en los hogares comunitarios de bienestar del ICBF, complementando los servicios de cuidado y nutrición con un componente educativo. El prestador del servicio debe proveer una unidad pedagógica de apoyo (UPA), donde se reunirán una vez a la semana los niños y niñas de tres a cuatro hogares comunitarios con sus respectivas madres comunitarias. La atención del prestador se hará durante 4 días de la semana para un total de 12 a 16 hogares comunitarios atendidos semanalmente. El programa incluye el suministro de 2 refrigerios y un almuerzo por niño y por madre comunitaria. En la actualidad, esta modalidad atiende a niños y niñas 34. Finalmente, la modalidad de entorno familiar presta atención integral en cuidado, nutrición y educación inicial a niños y niñas, prioritariamente de niveles 1 y 2 de SISBEN o en condición de desplazamiento, ubicados en zonas rurales dispersas o urbano marginales, que por diversas dificultades no acceden a ninguna otra modalidad de atención integral. Esta modalidad tiene antecedentes en los hogares FAMI del ICBF, en el preescolar no escolarizado de Escuela Nueva, en el programa de Familias en Acción y en la Red JUNTOS. La modalidad se desarrolla con padres y madres o adultos responsables de la crianza para fortalecer su rol educativo en el hogar a través de encuentros educativos, que tienen lugar en espacios comunitarios, y acompañamientos educativos en el hogar. El componente nutricional en este entorno consiste de un refrigerio distribuido durante el encuentro educativo. Este tipo de entorno alcanza a cubrir a niños y niñas. 34 Fuente: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Departamento Nacional de Planeación. 25

31 Regulación. En Colombia actualmente no hay un marco regulatorio para la prestación del servicio de atención integral a la primera infancia. La regulación existente está circunscrita a la que tiene cada una de las entidades encargadas de garantizar servicios en alguno de sus componentes (salud, nutrición, protección, educación inicial), es decir, una regulación sectorial regida por las leyes y esquemas de supervisión, vigilancia y control que se han establecido al interior de cada una de ellas. De esta manera, la atención de los niños y niñas menores de 5 años en salud está regida según lo estipulado por el Ministerio de la Protección Social, y la atención en nutrición, por las normas administrativas y decretos que rigen al ICBF y sus programas. Tampoco se cuenta hoy día con una regulación específica para la educación inicial, aunque se han dado ciertos desarrollos en ese sentido con el mencionado Convenio entre el MEN y el ICBF (ver párrafo 0). Con el Fondo de Fomento para la Atención Integral a la primera infancia del MEN, se han venido configurando algunos elementos regulatorios en la dirección de la atención integral, como la organización de un banco de oferentes para la ejecución de los programas de atención, nutrición y educación a la primera infancia. La constitución de este banco significa un avance importante en la regulación de la AIPI ya que implica, entre otros aspectos, la descripción de los potenciales oferentes, las modalidades de atención, los costos del servicio, los procedimientos y requisitos de participación. Cabe señalar que también existen avances regulatorios a nivel local en Bogotá y Medellín, donde se han adelantado procesos importantes de construcción de lineamientos y normas para la atención integral a la primera infancia 35. B. Principales programas de atención según el ente responsable En Colombia son numerosos los servicios de atención que se prestan a las madres gestantes y a los niños y niñas menores de 5 años en las áreas de salud, nutrición y educación inicial por parte de las diferentes entidades públicas nacionales y territoriales, desagregadas a nivel sectorial. Los cuadros 7 a 10 presentan los principales programas de atención a la primera infancia de cada ente responsable, incluyendo el objetivo general y el tipo de intervención de cada programa, los mecanismos de focalización y los usuarios cubiertos, y el presupuesto de financiación. 35 En el caso de Medellín se hace referencia a las guías operativas del Programa Buen Comienzo de la Alcaldía Municipal, y en la ciudad de Bogotá, a los lineamientos establecidos por la Secretaría de Integración Social de la Alcaldía Mayor, donde se definen los estándares de calidad que deben cumplir los operadores de los servicios dirigidos a la primera infancia. 26

32 Ministerio de la Protección Social (MPS). De acuerdo con sus funciones, este ministerio define los lineamientos de la protección social y la política de salud, pero son las entidades territoriales, departamentales y municipales las encargadas de ejecutar la política social con el fin de garantizar la seguridad social integral (cuadro 7). La cobertura del régimen subsidiado en salud es de 78% en los menores de 1 año pertenecientes a los niveles 1 y 2 del SISBEN, mientras que para los niños de 1 a 4 años la cobertura es de 97% 36. Los servicios de salud que ofrece el Plan Obligatorio de Salud (POS) incluyen: programas de prevención de enfermedades, urgencias de cualquier orden, consulta médica general y especializada, consulta y tratamientos odontológicos, exámenes de laboratorio y rayos X, hospitalización y cirugía, consulta médica en psicología, optometría y terapias, medicamentos esenciales en su denominación genérica, y atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido. En la actualidad el MPS no tiene definido dentro de su estructura organizacional un grupo dedicado exclusivamente a la primera infancia. Su Dirección General de Promoción Social y la Dirección General de Salud Pública tienen a su cargo los siguientes programas: a) Estrategia de Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), cuyo objetivo es disminuir la mortalidad y morbilidad de los menores de 5 años. Es operada por las entidades territoriales que decidan adoptarla en su jurisdicción, en convenio con las EPS e IPS, y tiene como beneficiarios a todos aquellos registrados dentro de la seguridad social en salud. La AIEPI se viene implementando desde y hoy está establecida como una estrategia de obligatorio cumplimiento en el Plan Nacional de Salud. La estrategia contribuye al cumplimiento de las metas y objetivos planteados en la Política Nacional de Primera Infancia a través de la gestión de intervenciones costo-efectivas que permitan prevenir y controlar en forma integrada las principales causas de enfermedad y muerte en la niñez, a través del mejoramiento de las habilidades del personal de salud, los sistemas de 36 En el sector salud, es importante mencionar el efecto que tuvo la Sentencia 760/08 de la Corte Constitucional, por medio de la cual se unifican los planes obligatorios del régimen subsidiado y contributivo en salud para los niños y niñas menores de 12 años. 37 Ochoa Luz Angela del MPS. Entrevista realizada el 19 de octubre de

33 salud y las prácticas de la familia y la comunidad para posicionar como prioritaria la promoción de la salud y el bienestar de la infancia y la reducción de la mortalidad en la niñez 38. Concebida como una respuesta integral a las necesidades identificadas en los niños y niñas menores de 5 años y de las mujeres gestantes, busca vincular los servicios de salud con la comunidad y la familia para efectuar un diagnóstico precoz de las enfermedades prevalentes de la infancia, además de lograr un tratamiento completo y adecuado y efectuar acciones de prevención y promoción. Para ello enfoca la atención en los niños y niñas y no en la enfermedad 39 y cuenta con un componente clínico que busca estandarizar procedimientos en la consulta médica que respondan, detecten y traten eficazmente los eventos, en virtud del cual en la consulta se deberían mirar aspectos adicionales al factor que efectivamente llevó al paciente a asistir a la organización. Otro de sus componentes el de organización local procura lograr una coordinación más cercana y constante entre todos los actores sociales que se relacionan con la salud, desarrollo y crecimiento del niño, por medio de un comité o mesa de infancia municipal donde se coordinan recursos y acciones, en tanto que un tercer componente comunitario está dirigido a mejorar el conocimiento y prácticas de la familia para el tratamiento y cuidado en el hogar. En términos de la integralidad de esta estrategia, se destaca la evaluación realizada por Colsubsidio en 2007, en la cual se analizó su aplicación, hallándose que las acciones llevadas a cabo se relacionaban con la capacitación de los agentes de salud, pero que por lo general la estrategia, sobre todo el componente clínico, no se aplicaba. Encontraron asimismo poca articulación de la AIEPI con otras acciones de atención en salud, lo cual llevaba a replicar esfuerzos y tener entonces un gasto menos eficiente 40. b) Programa Ampliado de Inmunización (PAI). Este programa tiene como objetivo garantizar la vacunación gratuita y obligatoria para todos los niños menores de un año. Su tasa de cobertura promedio en 2009 fue de 90%. Se trata de un programa integral en cuanto plantea articular al Estado, la comunidad y la sociedad civil, las EPS y entidades que 38 Colsubsidio (2009). Asistencia técnica al plan de salud de la infancia en las direcciones territoriales de salud. 39 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Consultado el 20 de octubre de Colsubsidio (2009). Asistencia técnica al plan de salud de la infancia en las direcciones territoriales de salud. 28

34 atienden a la primera infancia y los comités municipales. Por otro lado, propone articular los entes departamentales y municipales, y plantea la articulación con la estrategia AIEPI. Se considera, sin embargo, que la existencia de 35 municipios priorizados y el no haber aún cobertura universal indican que falta avanzar en este trabajo de articulación 41. c) Atención de la gestación y los riesgos perinatales, que busca brindar un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado a las todas las mujeres gestantes portadoras del VIH, estén o no inscritas en el sistema de salud. d) Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IAMI). Cualquier institución de salud se puede acreditar como IAMI con enfoque integral, una vez que utilice y siga una metodología de autoevaluación, analice sus prácticas de atención, tenga un plan de mejoramiento, haga los ajustes necesarios y sea evaluada por profesionales externos que lo acrediten. Estas instituciones buscan mejorar las prácticas de establecimientos de salud existentes, en términos de atención en salud y nutrición materna e infantil. Siguen los principios de universalidad, igualdad y no discriminación, participación e inclusión, responsabilidad social y rendición de cuentas. Se concibe como integral al buscar atender tanto a la mujer gestante como al neonato y a la madre lactante, enfocándose entonces en la etapa crítica del desarrollo --la gestación y los primeros 2 años de vida. Cabe mencionar que la estrategia estimula la creación de grupos comunitarios de apoyo para la lactancia materna y la atención de niños pequeños. e) Además, el MPS cuenta con programas y estrategias de atención en salud que, aunque no son específicos para primera infancia, la incluyen, por ejemplo: Prevención, detección y atención del maltrato infantil, Estrategia dentro de la política nacional de reducción de demanda de sustancias psicoactivas y Componentes de la política nacional de discapacidad. Estudios como los mencionados muestran que, aunque existen concepciones integrales 42, en la práctica se sigue manteniendo una atención tradicional en salud, con énfasis en la enfermedad y no en la promoción de la salud integral, sin un enfoque diferenciado para la 41 Econometría. 42 Es decir programas pensados desde la gestación, que intentan incorporar los ámbitos comunitarios, familiares e institucionales, que consideran la salud física, psicológica y el ambiente social, que se complementan e incorporan unos con otros, que presuponen articulación a nivel nacional y territorial y entre entidades de salud, y que están pensados para atender tanto a aquellos del régimen subsidiado y contributivo. 29

35 primera infancia. Por otra parte, es difícil que el sector salud se articule con otros sectores en el nivel municipal, como lo proponen el PAI y AIEPI. La articulación sólo se logra cuando confluyen voluntades políticas o intereses de instituciones que la promueven. Las EPS e IPS, a su vez, cumplen con los requerimientos del Plan Obligatorio de Salud (POS), sin una mirada específica de la atención integral a la primera infancia. Programas del ICBF. Dado su enfoque en la familia y en la niñez, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) es la entidad nacional que por competencia legal se ha responsabilizado por la atención a la primera infancia. Entre los principales programas del ICBF orientados a la primera infancia se encuentran los hogares, los desayunos infantiles y los programas de recuperación nutricional. Tal y como se evidencia en el gráfico 4, si bien los desayunos infantiles y los programas de recuperación nutricional han ganado importancia presupuestal en el tiempo, los hogares del ICBF siguen siendo el principal mecanismo de uso presupuestal de la entidad hacia la primera infancia. Este manejo presupuestal se ve reflejado en el número de usuarios cubiertos según presupuesto. Así, el gráfico 5 muestra que entre 2002 y 2009 los usuarios de los hogares del ICBF se han mantenido cercanos a , mientras que los de los desayunos infantiles han aumentado casi 15 veces (de niños en 2002 a en 2009). La mayor apropiación presupuestal de este programa gana entonces sentido en términos de cobertura. 30

36 Cuadro 7. Principales programas de atención a la primera infancia del MPS Programa Objetivo general Tipo de intervención Sistema de Seguridad Social en Salud. Programa ampliado de inmunización (PAI). Promover la afiliación de toda la población colombiana al sistema de seguridad social en salud. Garantizar la vacunación gratuita y obligatoria a toda la población colombiana. El sistema de seguridad social en salud está integrado por dos regímenes: el contributivo y el subsidiado, este último dirigido a aquella población que no tiene capacidad de pago para acceder al servicio de salud. El programa se desarrolla bajo los lineamentos del Plan de Salud Pública, el cual estipula las estrategias, componentes y actividades para el cumplimiento de los objetivos del mismo. Mecanismo de focalización El régimen subsidiado está focalizado en personas de hogares de SISBEN 1 y 2. Toda la población. Unidad Niños y niñas entre 0 y 4 años afiliados al régimen subsidiado en salud. Niños y niñas menores de un año. Cobertura (Dic. 2009) Financiamiento (Presupuesto en millones) $ % ND Estrategia de Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Disminuir la mortalidad y morbilidad de los niños menores de 5 años. La Estrategia AIEPI está concebida como una respuesta integral a las necesidades identificadas en los niños y niñas menores de 5 años y de las mujeres gestantes. Busca vincular los servicios de salud con la comunidad y la familia para efectuar un diagnóstico precoz de las enfermedades prevalentes de la infancia, además de lograr un tratamiento completo y adecuado y efectuar acciones de prevención y promoción. Para ello enfoca la atención en los niños y niñas y no en la enfermedad, y cuenta con tres componentes: clínico, de organización local y comunitario. Cada entidad territorial decide si adopta o no la estrategia en su jurisdicción. La población beneficiaria es toda aquella que esté registrada dentro del servicio de seguridad social en salud, bien sea como contribuyente, subsidiado o vinculado. Niños y niñas atendidos. ND ND Programa de atención de la gestación y los riesgos perinatales. Brindar un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado a las mujeres gestantes del país. Desarrollo de la estrategia del programa a partir de acciones de fortalecimiento del recurso humano, adquisición de insumos, difusión y educación, asistencia técnica. Mujeres gestantes afiliadas y no afiliadas al sistema de salud. Mujeres gestantes no afiliadas a la seguridad social atendidas por el programa entre 2003 y

37 Programa Objetivo general Tipo de intervención Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IAMI). Motivar a las instituciones de salud a mejorar sus prácticas de atención en salud y nutrición materna e infantil, siguiendo los principios de universalidad, igualdad y no discriminación, participación e inclusión, responsabilidad social y rendición de cuentas. La Estrategia propone a las instituciones que prestan servicios de atención a gestantes, madres, niñas, niños y adolescentes una metodología que les permita autoevaluarse, analizar sus prácticas de atención, realizar un plan de mejoramiento, hacer los ajustes necesarios, ser evaluadas por profesionales externos a la institución y finalmente ser acreditadas como una IAMI con enfoque Integral. Fuente: Información recopilada por el autor. Datos provenientes del MPS. Mecanismo de focalización Toda institución de salud interesada en convertirse en una IAMI. Unidad Instituciones prestadoras de salud (IPS) acreditadas como IAMI Cobertura (Dic. 2009) Financiamiento (Presupuesto en millones) 339 ND 32

38 Millones de dólares Gráfico 9. Distribución del presupuesto del ICBF en primera infancia, según programa, DISTRIBUCIÓN DEL PRESUPUESTO DE PRIMERA INFANCIA SEGÚN PROGRAMA Hogares ICBF Desayunos Infantiles Recuperación nutricional Otros programas Fuente: Cálculos con datos del informe Análisis de las condiciones regulatorias, económicas y financieras, beneficios y riesgos de la participación público privada en la atención Integral a la primera infancia en Colombia. Nota: Para un mayor nivel de detalle, ver cuadro A1 en el anexo. En la actualidad, el ICBF cuenta con cuatro tipos de programas en los cuales se brindan de forma directa los servicios de cuidado, educación inicial y nutrición, todos operados por entidades privadas --ONG, cajas de compensación, asociaciones de padres de familia, cooperativas, entre otras-- que el ICBF contrata por medio de contratos de aporte. Los programas son: Hogares Comunitarios de Bienestar, Hogares Infantiles, Lactantes y Preescolares y Jardines Comunitarios. 33

39 Gráfico 10. Usuarios a ser atendidos por el ICBF según presupuesto, Fuente: Cálculos con datos del informe Análisis de las condiciones regulatorias, económicas y financieras, beneficios y riesgos de la participación público privada en la atención Integral a la primera infancia en Colombia. Nota: Para mayor información, ver cuadro A2 en el anexo. Los Hogares Comunitarios de Bienestar (HCB), creados en con el objetivo brindar atención a niños y niñas de hogares pobres, conforman uno de los programas de mayor cobertura nacional (35% de los niños de SISBEN 1 y 2). Tradicionalmente, los HCB han funcionado a través de Hogares Comunitarios Familiares, pero con la expedición de los nuevos lineamientos 44, el programa ha ampliado sus modelos de atención a entornos más institucionales para poder elevar la calidad de la atención 45. Las modalidades de los HCB incluyen: 43 El programa de HCB busca que a través del otorgamiento de becas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar a las familias con miras a que en acción mancomunada con sus vecinos y utilizando un alto porcentaje de recursos locales, atiendan las necesidades básicas de nutrición, salud, protección y desarrollo individual y social de los niños de los estratos sociales pobres del país. 44 República de Colombia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (2006). Lineamientos técnico-administrativos: hogares comunitarios de bienestar-múltiples. Tomado de: 45 Evaluaciones realizadas en 1987 y 1993 observaron que los jardines comunitarios cuentan con menores deficiencias en el uso de menús alimentarios, menores niveles de hacinamiento y condiciones precarias de saneamiento, y menor deficiencia en el conocimiento y prácticas de las madres comunitarias en temas relacionados con salud, nutrición y cuidado infantil. 34

40 a) El hogar comunitario familiar: opera en la casa de la madre o padre comunitario, en la que se atiende a entre 12 y 14 niños y niñas menores de 5 años de edad, de los cuales sólo dos pueden tener edades entre 6 meses y 2 años. Así mismo, un sólo niño o niña puede estar en condición de discapacidad, en cuyo caso sólo se atenderá uno menor de 2 años; b) El hogar empresarial: concentra más de dos hogares comunitarios familiares y es para hijos e hijas de empleados con menores ingresos-- de las empresas que los cofinancian. También pueden ser beneficiarios de estos hogares niños y niñas de los sectores en donde funciona el hogar empresarial; c) El hogar grupal: integra a entre dos y siete hogares comunitarios familiares. Para su organización y funcionamiento pueden participar y asociarse la comunidad, las entidades territoriales, las organizaciones comunitarias, ONG, cajas de compensación, empresas privadas y el ICBF; d) El hogar múltiple: puede agrupar entre 8 y 12 hogares familiares y atiende durante jornadas de 8 horas (tiempo completo) o de 4 horas (jornada parcial, para optimizar la utilización del espacio y de los recursos. Funciona en infraestructuras construidas para tal fin o en inmuebles remodelados y adecuados para cumplir con los estándares de infraestructura establecidos por el ICBF. Son una nueva modalidad de atención a la primera infancia que busca dar respuesta a la necesidad de mejorar el servicio en términos de infraestructura, dotación y talento humano; e) El hogar FAMI: creado para apoyar a las familias en desarrollo que tienen mujeres gestantes, madres lactantes y niños y niñas menores de 2 años. Procura cualificar las relaciones intrafamiliares y fortalecer los vínculos afectivos para que apoyen el desarrollo de los niños y niñas desde su gestación, vinculando a otros adultos para que participen en la crianza de los niños y niñas. Atienden a entre 12 y 15 familias residentes en el mismo sector geográfico donde opera el hogar FAMI. A estas intervenciones se añaden las de nutrición 46. El programa Desayunos Infantiles con Amor es el de mayor envergadura, con una cobertura de 38% de niños y 46 Véase Nota Técnica de Nutrición, División de Protección Social y Salud, junio

41 niñas de SISBEN 1 y 2. Es un programa que busca fortalecer la nutrición de niños y niñas menores de 5 años que no son atendidos por otros servicios del Estado 47, a través de raciones que se distribuyen diaria o semanalmente a las familias. En este momento existen más de puntos de atención en el país y se tiene una cobertura de niños y niñas, con un presupuesto cercano a los $ millones para Además, el programa tiene un componente de salud y control de crecimiento y desarrollo, y el ICBF gestiona ante las entidades territoriales para que las EPS garanticen la prestación de la totalidad de las actividades, procedimientos e intervenciones, contenidos en las normas técnicas de obligatorio cumplimiento y en las guías de atención para los niños y sus familias beneficiarios del Programa de Desayunos Infantiles 48. El programa también tiene un componente de formación y capacitación para fomentar prácticas sociales de alimentación, salud y nutrición y la cualificación de las relaciones entre adultos y niños, mediante espacios de reflexión y formación con los padres, otros adultos acompañantes y con los niños beneficiarios. En el ámbito nutricional también se encuentran las Unidades de Atención Integral y Recuperación Nutricional para la Primera Infancia, ubicadas en zonas con altas prevalencias de desnutrición infantil. Estas unidades son una estrategia de emergencia para el tratamiento de la desnutrición aguda o global, moderada o severa sin patología agregada y sin discapacidad. Se ubican en aquellos departamentos y municipios que presentan mayores índices de desnutrición en la población infantil o mayores riesgos de mortalidad infantil por desnutrición. Asisten a niños y niñas menores de 6 años y sus familias a través de atención nutricional, médica y psicosocial a cargo de un equipo interdisciplinario. Tienen dos modalidades. Una la conforman los centros o unidades de recuperación nutricional ubicados dentro de las IPS, los cuales en 2009 contaban con un presupuesto de $2.921 millones. En la actualidad se encuentran funcionando 22 unidades (nueve en el departamento de Boyacá, nueve en la Guajira, una en Risaralda y tres en Chocó) que 47 Información obtenida en la página WEB de ICBF: (i) Desayuno tipo 1: un kilo de bienestarina tradicional por niño o niña al mes, que corresponde al suministro de treinta y tres (33) gramos al día, suministrada por el ICBF; y (ii) Desayuno tipo 2: a la bienestarina del desayuno Tipo 1 se le añade: leche entera de vaca, adicionada con hierro aminoquelado, zinc aminoquelado, ácido fólico aminoquelado y un sólido de base cereal, adicionado con hierro aminoquelado y ácido fólico aminoquelado. 48 Dato suministrado por la página WEB de ICBF: 36

42 brindan atención a un total de 585 niños y niñas 49, incluyendo niños indígenas y población de alta inseguridad alimentaria y nutricional. La otra modalidad corresponde a los centros o unidades de recuperación ambulatorias, ubicados fuera del área hospitalaria. En 2009, estos centros contaban con un presupuesto $ millones, el cual fue usado en la atención de niños. Por último, en cuanto a protección, el ICBF desarrolló recientemente un modelo de atención para la detección, prevención y tratamiento de la violencia doméstica. Además, el ICBF ha desarrollado algunos programas de atención diferencial, como los dirigidos a niños sordos, a niños y niñas de hasta 3 años en centros de reclusión de mujeres, al fortalecimiento social y cultural a la familia (familias y comunidades indígenas, negras, raizales y roma) y la Operación Prolongada de Socorro y Recuperación (OPSR), orientada a la población desplazada. Al mirar la cobertura de los programas más importantes del ICBF, observamos que entre todos atienden a aproximadamente 70,9% de la población objetivo (niños de 0-5 años de SISBEN 1 y 2) (gráfico 11). El programa que más niños cubre es Desayunos Infantiles con Amor, con casi 30% de los niños objetivo. Como se observó, la mayoría de programas cuenta con un componente nutricional, por lo que se puede pensar que el número de niños menores de 5 años pertenecientes a SISBEN 1 y 2 sin acceso a algún tipo de ayuda en nutrición es bajo. Los programas del ICBF que más se acercan al concepto de atención integral a la primera infancia son los de educación inicial de entorno institucional (Hogares infantiles y Lactantes y preescolares) y de entorno comunitario (HCB en sus diversas modalidades y jardines comunitarios), así como algunos de los programas de atención diferencial (como la atención en sitios de reclusión de mujeres). Los programas de nutrición no incorporan esta mirada al prestar un servicio complementario a la atención en salud y educación. 49 Cifra a diciembre de

43 Gráfico 11. Tasa de cobertura de los programas del ICBF Fuente: Bernal y Camacho (2009) Nota: La cobertura para hogares FAMI es calculada con base a la encuesta SISBEN para niños de 0-2 años. Es importante señalar que los programas del ICBF mencionados parecen planteados como paralelos a los programas de salud que se describirán a continuación y a los programas del MPS ya descritos. En este sentido, hará falta reforzar la articulación entre instituciones para potencializar los esfuerzos y los logros. AEPI, por ejemplo, tiene un elemento comunitario de promoción de salud importante que se beneficiaría inmensamente si fuera incorporado en estrategias como los HCBF. 38

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