Manejo del paciente dual en centros penitenciarios. Dr. Antonio Terán Prieto C.A.D San Juan de Dios. Palencia

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1 Manejo del paciente dual en centros penitenciarios Dr. Antonio Terán Prieto C.A.D San Juan de Dios. Palencia

2 TRASTORNO DUAL Coexistencia de un trastorno mental y otro por uso de sustancias 1.- Patología Dual 2.- Trastornos Duales 3.- Diagnóstico Dual 4.- Enfermo Mental consumidor de drogas 5.- Comorbilidad psiquiátrica en consumidor de drogas

3 moda o realidad?

4 COMORBILIDAD EN ADICCIONES CSM: 44% consumen alguna droga UAD: 75% comorbilidad psiquiátrica - T. Psicótico 8% - T. Personalidad 37% Weaver T, Madden P, Charles V, et al. Comorbidity of substance misuse and mental illness in community mental health and substance misuse services. British Journal of Psychiatry 2003; 183:

5

6 PATOLOGÍA DUAL (Factores relacionados) Incremento muy importante de la oferta y del consumo de drogas en general Fácil acceso a las drogas ( Enfermos mentales) Incremento importante del consumo de drogas con alto potencial de producir trastornos psicopatológicos Descenso de la edad de consumo (vulnerabilidad) Recuperación de la adicciones por la psiquiatría

7 Epidemiología: Consumo de Drogas EL PAIS, 6 SEPTIEMBRE DEL 2005

8

9 Riesgo para trastornos mentales según el trastorno por uso de drogas Trastorno Alcohol Otras drogas % OR % OR Cualquier trastorno 36,6% 2,3 53,1 4,5 T. Afectivos 13,4% 1,9 26,4 4,7 Esquizofrenia 3,8% 3,3 6,8 6,2 TPA 14,3% 2,1 17,8 13,4 T. Ansiedad 19,4% 1,5 28,3 2,5 ( Miller y Fine, 1997 )

10 Riesgo para trastornos por uso de drogas según patología psiquiátrica Trastorno % OR T. Depresivos 27% 1,9 T. Bipolares 60% 7,9 Esquizofrenia 47% 4,6 TPA 83% 29,6 T. Ansiedad 23% 1,7 T. Fóbicos 23% 1,6 ( Miller y Fine, 1997 )

11 RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE SUBSTANCIAS Y PATOLOGÍA MENTAL. HIPOTESIS ETIOPATOGÉNICAS (I) Modelo unitario Trastornos psiquiátricos y dependencia son dos manifestaciones sintomatológicas de un mismo proceso (componentes genéticos y neurobiológicos similares) Markou y cols., Neuropsychopharmacology 18: , 1998 Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002

12 RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE SUBSTANCIAS Y PATOLOGÍA MENTAL. HIPOTESIS ETIOPATOGÉNICAS (II) Modelo de alteración psiquiátrica secundaria al consumo de drogas Abuso de sustancias Cambios Neuroadaptativos trastorno psiquiátrico Markou y cols., Neuropsychopharmacology 18: , 1998 Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002

13 RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE SUBSTANCIAS Y PATOLOGÍA MENTAL. HIPOTESIS ETIOPATOGÉNICAS (III) Modelo de automedicación Consumo de substancias como medicación para su patología psiquiátrica (ansiolíticos y alcohol para ansiedad) (Psicoestimulantes o cocaína para depresión) o Para paliar Alteraciones secundarias al abuso de drogas. (Nicotina sedación) Markou y cols., Neuropsychopharmacology 18: , 1998 Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002

14 RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE SUBSTANCIAS Y PATOLOGÍA MENTAL. HIPOTESIS ETIOPATOGÉNICAS (IV) Modelo bidireccional Trastorno psiquiátrico Abuso de substancias Cada uno de los trastornos puede incrementar la vulnerabilidad del otro Markou y cols., Neuropsychopharmacology 18: , 1998 Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002

15 RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE SUBSTANCIAS Y PATOLOGÍA MENTAL. HIPOTESIS ETIOPATOGÉNICAS (V) Modelo de independencia biológica Trastorno psiquiátrico y abuso de drogas son totalmente independientes, (pero con bases biológicas compartidas) Markou y cols., Neuropsychopharmacology 18: , 1998 Alamo y cols. En: Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias, 2002

16 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA PATOLOGÍA DUAL - Manifestaciones clínicas mas graves y complejas - Mas conductas disruptivas/violentas - Mayor número de tentativas suicidas - Dificultad en la relación médico-paciente - Mayor sobrecarga asistencial: - Demandas atípicas en los servicios de salud - Frecuentación de urgencias en situaciones de crisis - Duplicidad de recursos - Mayor sensibilidad a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico - Baja adherencia y cumplimiento del tratamiento - Frecuentes reinicios de tratamiento - Dificultades de acceso a la red asistencial

17 CONSECUENCIAS NEGATIVAS DEL CONSUMO DE DROGAS EN ESQUIZOFRÉNICOS Exacerbación de síntomas psicóticos (Linszen et al., 1994) Aumento de intentos de suicidios (Tsuang y cols.,2005) Mayor riesgo de discinesia tardía (Bailey et al., 1997) Hospitalización frecuente (Craig et al., 1985) Pobres resultados del tratamiento (Kovasznay et al., 1997) Mayor patología comórbida somática (Tsuang y cols.,2005) Mayor riesgo de padecer hepatitis B y C y SIDA (Rosenthal y cols., 2005) Impacto negativo sobre el curso de la enfermedad (Tsuang y cols.,2005) Mayores cargas sanitarias y económicas a los servicios de salud (Dickey et al., 2003) Problemas mas frecuentes de violencia, delitos y vagabundeo (Rosenthal y cols., 2005) Tsuang J, Fong T, Pi E, Pharmacological treatment of patients with schizophrenia and substance abuse disorders. Addictive disorders & their treatment. 4 (4): Rosenthal RN. Treatment of Co-Occurring Schizophrenia and Substance Use. Psychiatric Times. 23 (14)

18 ...En una palabra : Peor pronóstico de ambas patologías Mayor intensidad en el deseo de consumo Aumento en el número de recaídas ( Rounsaville y cols 1982 ) pero además

19 Muchas veces la sintomatología que produce un TUS puede enmascarar un trastorno mental asociado.... sobre todo cuando se relacionan con comportamientos claramente inadaptados

20 .. La conflictividad como síntoma puede ser la expresión de un trastorno mental no tratado..

21 PERFIL DEL ADICTO Clásico * Politoxicómano: Heroína,Cocaína, Alcohol, Alprazolam, THC. * En Prog. de Mantenimiento con Metadona. * Deterioro Psico-Físico ( VIH, VHC,VHB ) * Edad avanzada ( 4ª-5ª década de la vida ) * Múltiples intentos de tratamiento. * Problemas crónicos de sueño * Coexistencia de Patología Dual.

22 ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO ( Adicto clásico ) * Escepticismo * Pesimismo, Desesperanza. * Baja tolerancia a las molestias físicas * Escasa receptividad a las normas del centro * Demandas constantes de atención y servicios *Tratamiento a la carta : Cuándo, Dónde, Cómo * Asunción del papel de drogodependiente * Problemas asociados a la comorbilidad

23 PERFIL DEL ADICTO Actual * Drogas estimulantes : cocaína, anfetaminas. * Abuso concomitante de alcohol/cannabis/bzd * Menor tiempo de consumo * Menor conciencia de enfermedad * No antecedentes de tratamientos previos Mayor afectación psíquica que orgánica Presencia de Patología Dual

24 ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO ( Adicto actual ) * Búsqueda del remedio farmacológico mágico * Necesidad de mantener un buen nivel de rendimiento * Urgencia en recuperar la normalidad para responder a las obligaciones * Preocupación/ miedo a la estigmatización * Compromiso psicoterapéutico escaso * No asunción del papel de enfermo/ adicto

25 PERFIL DEL ADICTO de siempre Consumo de alcohol Largo tiempo (años) de consumo Contemplativo Presencia de complicaciones orgánicas Presencia de problemática familiar/laboral Presencia de patología dual

26 Consecuencias de la PD no diagnosticada ni tratada en medio penitenciario 1- Incapacidad para la adaptación 2- Vivencia de sufrimiento por parte del sujeto 3- Imposibilidad de acceder a medidas terapéuticas que resuelvan la sintomatología 4- Aplicación únicamente de medidas de seguridad regimental 5- Reproducción reiterada de comportamientos de inadaptación con intensidad creciente 6- Situación crítica ( auto/heteroagresividad)

27 DIAGNÓSTICO!!?

28 Existen dificultades a la hora de distinguir los estados inducidos por las drogas, la sintomatología del síndrome de abstinencia y los trastornos mentales primarios.

29

30 Orientan al TRASTORNO PRIMARIO Trastorno psiquiátrico previo al consumo regular Presencia de antecedentes familiares Presencia de sintomatología tras largos periodos de abstinencia

31 Orientan al TRASTORNO INDUCIDO Abuso de sustancias anterior a la sintomatología psiquiátrica. La psicopatología suele acompañarse de alteraciones del nivel de conciencia Los síntomas remiten de forma paralela a la eliminación de la droga No suelen existir antecedentes familiares del mismo cuadro psiquiátrico Respuesta inicial al tratamiento junto con la aparición de excesivos efectos secundarios en un corto periodo de tiempo.

32 Características diferenciales del paciente con psicosis (Tóxica-Inducida vs Crónica) y TUS PSICOSIS TÓXICAST Edad: joven Consumo puntual o de corta evolución Con o sin criterio de dependencia Sustancias: habitualmente cocaína y/o THC Episodio único o recurrente Mantiene estructura sociofamiliar Sin conciencia de enfermedad, especialmente en cuanto a la psicosis (diagnóstico compasivo) PSICOSIS CRÓNICAS Edad: Adulto Consumo regular y de larga evolución Con criterio de dependencia Sustancias: Alcohol-cocaína, THC, BZD, etc Brotes recurrentes y síntomas negativos Desestructuración socio-familiar Sin conciencia relación causal TUS-Psicosis

33 TRATAMIENTO!!?

34 Características del tratamiento psicofarmacológico en el paciente dual Dispersión de la prescripción Atención Primaria, Urgencias, Salud Mental, CAD, Cent. Penitenciario Mala cumplimentación Autotratamiento Baja adherencia

35 Hemos utilizado y utilizamos... Benzodiacepinas Antidepresivos Antipsicóticos Interdictores Analgésicos/opioides Complejos vitamínicos ( B1,B6,B12) Anticomiciales/Eutimizantes Anticraving Otros ADICCIONES PATOLOGÍA DUAL

36 No vale todo!!

37 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Estabilidad clínica del Trastorno psiquiátrico : Remisión del cuadro psicótico ( cuando existiere) Control de la alteración conductual (agresividad, violencia, etc ) Etc. Disminución/abstinencia del consumo de drogas (Reducción de daños) Inicio de Psicoterapia/Psicoeducación Mejorar la tolerancia al tratamiento farmacológico Garantizar la ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

38 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Preferentemente monodosis Mejor ISRS/IRSN que ADT o IMAOS Mejor Antipsicóticos Atípicos que Clásicos Ojo con las benzodiacepinas! ( normas Agencia del Medicamento 3 /2000 ) Mejor anticonvulsivos de nueva generación Metadona, Buprenorfina/Naloxona (en dependientes de opiáceos)

39 EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE BENZODIACEPINAS + ALTERACIONES DE LA MEMORIA : ANTEROGRADA + HIPERSEDACIÓN : SOMNOLENCIA CONSOLIDACIÓN RENDIMIENTO COGNITIVO ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN ALTERACIÓN COORDINACIÓN MOTORA + DEPENDENCIA FÍSICA ( Alta potencia y Vm corta ) + OTROS : VISIÓN BORROSA ENURESIS CEFALEA IMPULSO SEXUAL ARTRALGIAS DEPRESIÓN RESPIRATORIA

40 Estrategias farmacológicas para mejorar el cumplimiento Ofrecer diferentes opciones de tratamiento Supervisión del tratamiento ( T.D.O ) Fármacos de vida media larga Simplificación de las tomas Detección de interacciones farmacológicas Evaluación efectos secundarios frecuente Facilitar los cambios de medicación cuando es ineficaz o produce efectos secundarios mal aceptados

41

42 2004

43 2006

44 PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DUAL ( Consenso SEP 2004 ) - I - 1. Estabilizar los síntomas agudos ( Ps/Tus ) como paso previo al tratamiento 2. Antes de realizar el diagnóstico psiquiátrico observar al paciente durante un periodo libre de sustancias de 3 a 6 semanas 3. Tratar de forma eficaz ambos trastornos 4. La psicoterapia de forma aislada no constituye un tratamiento eficaz para los pacientes con patología dual 5. Ser menos rígido y evitar la confrontación con los pacientes que no han abandonado el consumo de drogas en las etapas iniciales del tratamiento. Sin embargo, no debe permitirse el consumo indefinido si el paciente permanece en tratamiento 6. El tratamiento debe tener una frecuencia de 2-3 veces semana en los pacientes en régimen ambulatorio y diario en régimen hospitalario hasta conseguir la estabilidad de ambos trastornos

45 PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DUAL ( Consenso SEP 2004 ) - II - 7. A ser posible, el tratamiento debe ser efectuado por un único profesional o en un único programa. Si fuera mas de uno debe propiciarse la comunicación permanente entre ambos 8. Las recaídas son potencialmente mas frecuentes en los pacientes con patología dual sin que esto suponga necesariamente el fracaso del tratamiento 9. Una de las premisas principales del tratamiento es la motivación del paciente. Esta motivación debe buscarse en el propio proceso de tratamiento. Considerar las intensas reacciones de transferencia y contratransferencia 10. Estimular pero no forzar la participación del paciente en grupos de terapia, en particular en grupos de patología dual si existieran.

46 DIFICULTADES EN LA CONSECUCIÓN N DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN PATOLOGÍA A DUAL Miedo a la dependencia de los psicofármacos Expectación no cumplida Mayor sensibilidad a los efectos secundarios Interferencia con otros tratamientos ( TBP, VIH, etc ) Ausencia de conciencia de enfermedad Creencias falsas sobre el tratamiento Dificultad para cumplir la posología anarquía posológica Posología complicada / alto nº de pastillas Estigma de padecer una enfermedad mental Estigma de tomar fármacos para la dependencia Preferencia de fármacos o remedios naturales Dificultades cognitivas, por deterioro, intoxicaciones o abstinencia

47 Estrategias para mejorar el cumplimiento en PATOLOGÍA A DUAL Ofrecer acceso temprano al tratamiento Mostrar empatía e interés Aceptar los diferentes grados de disposición al cambio Manejo de contingencias Toma de decisiones con el paciente/ negociación Implicar a la familia en el tratamiento Insistir en el cumplimiento en las primeras visitas Estrategias farmacológicas Facilitar las consultas Evaluar y reforzar el cumplimiento Formación del colectivo médico Psicoeducación del paciente Etc..

48 Muchas Gracias!!

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