Programa de Asistencia con los Costos de Energía para el Hogar

Transcripción

1 Programa de Asistencia con los Costos de Energía para el Hogar Conjunto de formularios en la Solicitud 2016 Programa de Asistencia con los Costos de Energía Doméstica (conocido por su sigla, HEAP) Este programa proporciona, por única ocasión, asistencia monetaria para subsidiar los costos de la energía consumida por un hogar elegible (a prueba de facturas de suministros públicos). Los fondos en este programa son limitados, y no es garantizada su disponibilidad. Pagar las facturas de servicios de energía es responsabilidad del consumidor. Programa de Intervención en Crisis de Asequibilidad a la Energía (ECIP) Proporciona asistencia a hogares con bajos ingresos cuado se encuantran en crisis. Por ejemplo, podría ser un caso en que el hogar ha recibido, de parte de la empresa suministradora, un aviso del corte de servicios o cancelación de cuenta, con horas de anticipación. También podría ser un caso donde se presenta una crisis de energía o algún súbito acontecimiento que pone la vida en riesgo en el hogar del solicitante, incluso un aparato combustible averiado. Los fondos en este programa son limitados, y no es garantizada su disponibilidad. Cumplir con las facturas de servicios de energía es responsabilidad del consumidor. Indice de Ingresos, Tabla Federal Es posible que su hogar califique para el Programa HEAP mientras que los ingresos mensuales en bruto del hogar no superen las siguientes cantidades: $2, $2, $3, $3, $4, $5, $5, $5, Persona 2 Personas 3 Personas 4 Personas 5 Personas 6 Personas 7 Personas 8 Personas Ingresos en Bruto: todos los ingresos de cualquier fuente, antes que sean rebajados los impuestos. Necesitará lo siguiente para completar el conjunto de formularios/solicitud para el Programa HEAP: Pluma de tinta negra o azul oscuro. Número de Seguro Social o Clave de Indentificación. 2 Facturas de cobro completas de Servicios de Energía Justificantes de los ingresos mensuales en bruto de todos en el hogar IMPORTANTE Para poder llevar a cabo la evaluación de su solicitud, es importante que Ud. complete los formularios de manera correcta. Las solicitudes incorrectas no serán aceptadas. Solo comprobantes expedidos dentro de los 30 días desde la fecha en que es recibida su solicitud serán aceptados. No serán aceptadas las solicitudes con fechas antedatadas. Evite enviar justificantes de ingresos originales. Documentos originales no serán devueltos. Mientras, no deje de pagar sus biles de servicios de energía. IMACA utiliza un sistema de calificaciones de prioridad, para asistirles primero a los que presentan mayor necesidad. No hay garantía de desembolso. No se permite el uso de corrector líquido en cualquier parte de esta solicitud. Formularios averiados con manchas de alimento o bebida no serán aceptadas. Ya completado el conjunto de formularios para la solicitud HEAP, por favor devuélvalo a: Inyo Mono Advocates for Community Action, Inc C/O HEAP P.O. Box 845 Bishop, CA 93515

2 SERÁN ACEPTADOS LOS SIGUIENTES TIPOS DE JUSTIFICANTES ENCUANTO LA VERIFICACIÓN DE INGRESOS Ingresos de Salario o Sueldo Pensiones o Rentas Vitalicias TANF, Cal-WORKS, SNAP, GR o cualquier otro beneficio auspiciado por el Condado SSI, o SSP SSA o HUD Copia del cheque de pensión corriente, la cuenta anual de la pensión, o copia del extracto bancario que muestra la cantidad del depósito en directo. Una copia del sumario corriente de asistencia pública, expedido por la agencia benefactora, O del cheque; una notificación oficial, o tarjeta de débito, o factura justificante. Deben mostrar el nombre, fechas de vigencia, domicilio, y beneficiario. Copia de la cuenta anual corriente de SSI/SSP, O uno de los siguientes: copia de extracto bancario que muestra depósito directo, dentro de los últimos 30 días; carta que expone el beneficio anual, con fecha; una carta al beneficiario que muestra sus ingresos; O el formulario 2458 de la Secretaria del Seguro Social; una cuenta HUD que muestra la mensualidad; si el documento no muestra fecha del año 2015, no será aceptada. Extracto de cuenta bancaria que muestra depósito directo; carta de cuenta anual, o carta al beneficiario, con fecha, que muestra cantidad de ingresos. Formularios 4926, 2458 provenientes de la Secretaria del Seguro Social. Cuenta de HUD que muestra cantidad. Extracto bancario corriente que muestra la cuenta y el saldo actual. Debe mostrar el nombre, fechas de transcurso, y domicilio. Cuenta Dividendos de Intereses mostrar el nombre, fechas de transcurso, y domicilio.

3 Beneficios del EDD (Desempleo), Indemnizacion del Trabajador, o por Discapacitado Manutención de Hijos, Alimento Matrimonial, o Manutención Individual Beneficio de Veterano Copias de cheques o talones mas recientes; copia impresa corriente, o carta que declara de beneficio actual. Si recibe beneficios semanales, se requieren los 4 últimos talones; beneficios cada quincena, 2 talones; mensuales, solo último talón. Copia de las actas judiciales recientes, copia del cheque mas reciente; carta firmada por la parte que proporciona el informe; un aviso oficial que comprueba la manutención. Copia del cheque mas reciente, notificación de beneficio, o carta justificante de la Secretaria de Veteranos (VA), copia del extracto bancario que muestra el depósito directo. Comerciante o Trabajo Autónomo Copia del registro o horario de labores, reciente; declaración firmada encuanto su trabajo autónomo, que muestra el mes, recibos de ganancias en bruto, gastos en bruto, ingresos brutos. DATOS REQUISITOS EN ESTAS FACTURAS Estas facturas deben mostrar lo siguiente: Nombre, domicilio, fecha del mes actual, cantidades recibidas. Facturas de periodos vencidos no serán aceptadas.

4 FACTURAS DE SERVICIOS DE ENERGÍA ACEPTABLES Al solicitante se le requiere presentar justificantes que muestran las cantidades de uso de energía en el hogar durante el periodo de un mes. Si su hogar usa cualquiera de las siguientes formas de energía/combustibles, se le obigará presentar documentos pertinentes al consumo de estos. LUZ LEÑA GRÁNULO COMBUSTIBLE GAS COMBUSTIBLE KEROSENE ACEITE COMBUSTIBLE Su Factura debe incluir lo siguiente La factura debe representar un periodo de uso de por lo menos 22 días, y tener fecha dentro de 6 semanas próximas a la fecha de su solicitud. 1. Domicilio del Hogar que recibe el Servicio 2. Clave de la Cuenta 3. Nombre de la Empresa 4. Nombre del Cliente 5. El Costo en dolares de un mes cabal de Servicio Es necesario presentar el Aviso Final o el Aviso de Terminación; sin embargo, este no sustituirá la factura corriente. A la vez será necesario presentar la factura mas reciente, aunque haya sido desconectado el servicio, o bloqueado el tanque de combustible. Cuando la renta incluye gastos de energía Clientes que pagan renta en que ya van incluidos los gastos de energía sí califican para solicitar la ayuda HEAP. La Ley Pública 97-35, Capítulo XXVI, Sección 2602 (8) (B)declara: El Estado implementará la presente sin distinguir entre propietarios e inquilinos que acuden a los servicios subsidiados bajo de este Capítulo. Servicios de Energía incluidos en la renta deben ser justificados por lo siguiente: 1. Fecha 2. Nombre del Inquilino/Cliente 3. Nombre de la Empresa de Energía 4. Domicilio que recibe servicio 5. La cantidad de la mensualidad que cubre el alquiler, y la cantidad que cubre los gastos de energía Si el propietario de su vivienda no le proporciona una factura que denota la cantidad de energía usada en un mes, Ud. le puede pedir a IMACA un formulario que debe rellenar el propietaro. (Titulado Utilities Included in Rent Form) Servicios medidos por subcontaje, o Servicio total de Luz Si sus servicios de energía son marcados por subcontaje, o totalmente de luz, asegúrese de anotarlo en el FORMULARIO DE ENTREVISTA 2015 LIHEAP/DOE, dentro de la sección titulada Energy Bill Information. Solicitantes que pagan Gas o Aceite Combustible, Kerosene, o Cobrados en Efectivo a la Vista Su solicitud será rechazada si no presenta una factura de entregas de combustible al corriente, y que muestra todas las entregas ocurridas durante el 2015.

5 Department of Community Services and Development Official Use Only: Energy Intake Form Priority Points CSD 43 (11/2015) A.C.C. Agency: Intake Initials: Intake Date: Eligibility Cert Date Job Control Code Nombre Inicial Apellido Fecha de Nacimiento MM/DD/YY Domicilio Postal Número de Unidad Ciudad (de su domicilio postal) Condado Estado Código Postal Domicilio De Servicio-Domicilio donde vive el aplicante (No use Apartado Postal - P.O. Box) Es igual que la domicilio postal?... Sí No Han vivido en esta residencia durante cada uno de los últimos 12 meses. Sí No Domicilio de servicio Número de Unidad Ciudad Condado Estado Código Postal Número de Seguro Social (SSN): Correo electrónico (opcional): Número de Teléfono: ( ) Mensaje Only? PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR Escriba el número de personas que viven en su hogar, incluyendo al solicitante INGRESOS Escriba el número de personas en el hogar que reciben ingresos Introduce el número de personas que son : Escriba el total del ingreso mensual, en bruto, de todas las personas que viven en su hogar: De 2 años o menores TANF $ De 3 años a 5 años SSI / SSP $ De 6 años a 18 años SSA / SSDI $ De 19 años a 59 años Sueldo(s) $ De 60 años o mayores Interés $ Incapacitados Pensión $ Americanos Nativos Otros Ingresos $ Campesinos Temporales/Migratorios Ingresos Total $ MIEMBROS DEL HOGAR (Opcional) NOMBRE COMPLETO: Su nombre completo es Nombre, Apellido. RELACIÓN CON EL SOLICITANTE: POR ejemplo: marido, hija, amiga, tía, abuelo, etc. FECHA DE NACIMIENTO: ANOTE la fecha de nacimiento de cada miembro del hogar. CANTIDAD DE INGRESO MENSUAL EN BRUTO: bruto ingreso significa la cantidad de dinero recibido antes de impuestos o cualquier otra deducción. Si usted tiene más de 8 personas en su hogar, usted puede escribir la información en una hoja de papel separado. Nombre Apellido Parentesco con el Solicitante sí mismo Fecha de Nacimiento MM/DD/AA Cantidad de ingreso mensual Fuente de ingreso Total de Ingresos Mensuales en Bruto $ Usted o alguien en su casa ACTUALMENTE recibe CalFresh (estampillas de comida)? Sí No

6 A cual factura de energía desea aplicar su beneficio de LIHEAP? (Adjuntar Copia de la Factura o Recibos) Gas Natural Electricidad Madera Propano Aceite Combustible Queroseno Otro combustible Lista compañía de energía y número de cuenta: Nombre de la compañía: Número de cuenta: Cuál es el principal combustible que se utiliza para CALENTAR su casa? Una fuente principal de calefacción DEBE estar marcada (Adjuntar Copia de la Factura o Recibos) Gas Natural Electricidad Madera Propano Aceite Combustible Queroseno Otro combustible Además de su fuente principal de calefacción, alguna vez utiliza cualquiera de los siguientes para calentar su casa (usted puede seleccionar más de uno): (Adjuntar Copia de la Factura o Recibos) Gas Natural Electricidad Madera Propano Aceite Combustible Queroseno Otro combustible N/A Información de su factura de Energía Marque todas las que apliquen para cada tipo de fuente de energía para los gastos de energía del hogar. NOTA: Las preguntas siguientes son OBLIGATORIOS y requieren una respuesta Incluya copias de sus facturas más recientes de energía Y/O recibos (si es aplicable) y adjuntar a esta solicitud SERVICIO ELÉCTRICO SERVICIO DE GAS NATURAL MADERA, PROPANO or SERVICIO DE ACEITE CUMBUSTIBLE (WPO) Son sus utilidades todo eléctrico? _ Sí No Está apagada su electricidad? Sí No Tiene actualmente un aviso de pago atrasado? Sí No Su Compañía de Electricidad el mismo que su Compañía de Gas Natural? Sí No Está apagado su Gas Natural? Sí No Tiene actualmente un aviso de pago atrasado? Sí No Está usted actualmente sin combustible? (Madera, Propano, Aceite, queroseno, Otro Combustible) Sí No N/A Anote el número aproximado de días hasta que te quedas sin combustible (Madera, Propano, Aceite, queroseno, Otro Combustible). Número de días: Está su electricidad incluida en la renta o sub-medidos? Sí No N/A La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda. Con mi firma doy autorización para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s), que me ofrece(n) servicio(s) de energía y para que la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal con el fin de proporcionar servicios a mí y a coordinar, mejorar y reducir los costes de servicios bajo estos programas. Además autorizo a mi compañía (s) utilidad para proporcionar mis datos de consumo de energía a CSD en la medida necesaria para CSD para cumplir con el programa informando los requisitos del gobierno federal. Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor durante tres años a partir de la fecha de la firma, a menos que sea revocada por mí por escrito. Entiendo que si mi aplicación para beneficios o servicios de LIHEAP/DOE se niega, o si recibo una respuesta retrasada, puedo iniciar una apelación escrita con el proveedor de servicios local y mi apelación se revisará no mas que 15 días después de que la apelación se solicita. Si yo no estoy satisfecho con la decisión del proveedor de servicios entonces puedo apelar al Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD) conforme al Titular 22, Código de California sección En caso de ser elegible, doy permiso para la instalación de material aislante en mi residencia sin costo alguno para mí. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información declarada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que los fondos recibidos serán usados únicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía. X * * * FIRMA DEL SOLICITANTE * * * Fecha de hoy Firma del Testigo (si firmó con una X) NOMBRE DE LA AGENCIA: Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO: Programa de Ayuda para la Energía del Hogar (HEAP). AUTORIDAD: El código gubernamental, Sección (a) designa a CSD como la agencia responsable de la administración de HEAP. OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reúne los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/o servicios de weatherization. PROPORCIONANDO INFORMACION: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta ayuda, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACION ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona en los programas. Durante el trámite de su solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar en estos u otros programas. ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con su solicitud, y otra información, si se usó para determinar su elegibilidad. Usted tiene derecho de acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, religión, credo, color, origen de nacionalidad, incapacidad física, incapacidad mental, condición médica, estado marital, sexo, edad, o orientación sexual. SOLICITANTE: NO COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. ESTA SECCIÓN ES SÓLO PARA USO OFICIAL. Utility Assistance being provided under which program HEAP Fast Track HEAP WPO ECIP WPO Supplement $ Total Benefit $ Home referred for WX Home already weatherized Energy Services Restored after disconnection: Yes No Disconnection of Energy Services prevented: Yes No Type of Dwelling: MFD Owner, 2-4 units Mobile Home Owner Shelter: # of units Unoccupied MFD: 2 4 units SFD Owner, 1 unit MFD Rental, 2-4 units Mobile Home - Rental Total # of residents: Unoccupied MFD: > 5 units SFD Rental, 1 unit MFD Owner, 5 or more units Total Energy Cost: Energy Burden: MFD Rental, 5 or more units $ % Agency Defined Priorities: Medically Needy Frail Elderly Severe Financial Hardship Hard to Reach Priority Offsets N/A

7 Formulario de Matrícula CSBG 2016 Datos tocante a los Miembros del Hogar Nombre de la Persona NOMBRE Y APELLIDO Sexo F / M Fecha de Nacimiento ----/----/---- Edad Parentesco con el Solicitante Raza/ Grupo Etnico Grado Escolar Completado Cobertura Seguro Médico? SI o NO 1 SOLICITANTE Persona Soltera que Vive Sola TIPO DEL HOGAR Madre Soltera Padre Soltero Dos Mayores sin Hijos Dos Padres Vivienda de Bajos Ingresos o HUD? SI NO Es Usted o algún miembro de su hogar un empleado/a de IMACA? SI NO Recibió su hogar Asistencia con los Costos de Energía durante 2014? SI NO Si la respuesta es SI, por favor indique cual fue: Leña Propano Aceite/Kerosene Luz Usted renta o es dueño del hogar? Propio Rentando Declaración del Solicitante La información en esta solicitud será evaluada para determinar y verificar si califico para asistencia suministrada por IMACA. Además, tengo entendido que IMACA, encuanto el suministro de servicios, no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, discapacidades, edad, sexo, o orientación sexual. Afirmo que la información que he proporcionado es veraz, y que no conlleva motivo alguno de defraudar. Estoy consciente que cualquier falsificación de datos deliberada será motivo para mi rechazo/descalificación inmediata de los programas suministrados por Inyo Mono Advocates for Community Action, Inc. Por medio de la presente reconozco que los datos relacionados a la determinación de mi eligibilidad requieren verificación y/o justificantes, y que al firmar esta declaración les concederé permiso a las partes, sean agencias terceras o individuos, a que divulgan cualquier y cuanta información sea necesario para este fin. Afirmo bajo pena de perjurio que toda la información aquí incluida es veraz y correcta, a mi mejor saber y entender. Afirmo que he recibido Información sobre Energía: consejos tocante a medidas para reducir el consumo de energía en el hogar; y Consejos Económicos: medidas para el éxito en la gestión personal de finanzas Firma del Solicitante Firma del Testigo (necesario si Solicitante firma con X Fecha

8 CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS Cada miembro del hogar mayor de los 18 años, que ACTUALMENTE NO CUENTA con empleo, ganancias de sueldo, o asistencia pública, debe rellenar el siguiente formulario. Falta de cumplir con rellenar este formulario definitívamente RESULTARÁ EN EL RECHAZO de su solicitud. (CSD43B) Si requiere copias adicionales, por favor comuníquese con IMACA mediante: (760) , o entre a nuestro sitio de la red: para descargar copias adicionales.

9 Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo CSD 43B (rev.12/2013) CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS Se le pide completar este formulario, ya que usted ha solicitado ayuda, y se informó que su hogar no puede dar prueba de ingresos. El Estado de California requiere que el solicitante informa de todas las fuentes de ingresos. Este formulario nos ayudará a entender cómo usted cumple con los gastos. Por favor, complete la siguiente información: Información del solicitante Nombre: Dirección: Sección 1: Usted tiene fuentes de ingresos que se le olvidó informar? Durante el mes anterior, ha sido empleado a tiempo parcial? Durante el mes anterior, ha trabajado por cuenta propia? Durante el mes anterior, ha recibido dinero por cualquier trabajo que se realiza sólo de vez en cuando, como trabajaren el jardín, cuidado de niños, la donación de sangre, etc? Durante el mes anterior, ha recibido algún regalo de dinero? Si la respuesta es sí, por favor escriba el nombre y número de teléfono de la persona que le entregó el regalo: Durante el mes anterior, ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda) COMPENSASION DEL TRABAJO DESEMPLEO PROGRAMA DEL GOVIERNO MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS Ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda) PAGOS DE ANUALIDADES PENSIÓN PAGOS TRIBALES DE CASINO LOS INGRESOS POR ALQUILER BENEFICIOS DE SEGURO Sección 2: Está gastando sus ahorros o dinero prestado para cubrir sus gastos mensuales? Está utilizando ahorros o un préstamo con garantía hipotecaria? Cuánto? Está utilizando algún otro activo (dinero)? Cuánto? Está pidiendo prestado de las tarjetas de crédito? Cuánto? Está pidiendo prestado de alguna otra fuente? Cuánto? Sección 3: Por favor, díganos cómo usted pagó estos gastos mensuales durante los meses anteriores: GASTOS Alquiler o Hipoteca GASTOS MENSUALES $ CÓMO EL GASTO HA SIDO PAGADO? Put Notary stamp below, if needed (DOE only) or have Executive Director Sign here SI ALGUIEN PAGA POR SUS GASTOS, POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: Nombre: Dirección: Teléfono: Facturas de servicios públicos $ Alimentos $ Nombre: Dirección: Nombre: Dirección: Teléfono: Teléfono: Sección 4: Si nada de lo anterior se aplica a usted, por favor explique cómo sus gastos mensuales se pagan: Firma: Al firmar este formulario, yo afirmo que yo creo que estos hechos son exactos y veraces. Doy al Proveedor de Servicios mi permiso para verificar esta información y puedo ser responsable bajo la ley federal o estatal por dar declaraciones falsas o fraudulentas. Firma del solicitante Fecha

10 State of California DEPARTMENT OF COMMUNITY SERVICES AND DEVELOPMENT CSD 321 (Rev. 12/05/11) CLIENT EDUCATION CONFIRMATION OF RECEIPT Name of Occupant Age of Dwelling Address of Dwelling Confirmation of Receipt I have received the following information: Lead-Safe Education A copy of the pamphlet, Renovate Right: Important Lead Hazard Information for Families, Child Care Providers, and Schools, informing me of the potential risk of the lead hazard exposure from weatherization/renovation activity to be performed in my dwelling unit. Energy Education Information regarding changes I can make in order to reduce the energy consumption of my household. Mold and Moisture Education - A copy of the pamphlet, A Brief Guide to Mold and Moisture In Your Home, informing me of how to clean up residential mold problems and how to prevent mold growth. Budget Counseling - Information regarding personal financial management. Radon Education - A copy of the pamphlet, A Citizen's Guide to Radon, informing me of the potential risk of radon and how to lower the radon level in my dwelling unit. Signature of Recipient Date Self-Certification Option I certify that I attempted to deliver the following educational information to the dwelling listed above: Lead-Safe Energy Mold/Moisture Budget Counseling Radon If the information was delivered but a signature was not obtainable, you may check the appropriate box below. Refusal to Sign I certify that I have made a good faith effort to deliver the information to the dwelling unit listed above at the date and time indicated and that the occupant refused to sign the confirmation of receipt. I further certify that I have left a copy of the information at the unit with the occupant. Unavailable for Signature I certify that I have made a good faith effort to deliver the information to the dwelling unit listed above and that the occupant was unavailable to sign the confirmation of receipt. I further certify that I have left a copy of the information at the unit by sliding it under the door. Attempted delivery dates and times Date Time Date Time Date Time Signature (Agency Representative) Print name Mailing Option: I certify that I have mailed the following educational information to the dwelling listed above (attach copy of Certificate of Mailing for lead-safe education only): Lead-Safe Energy Mold/Moisture Budget Counseling Radon Signature (Agency Representative) Print name Date mailed

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