Tumor vesical: etiología y diagnóstico

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1 Tumor vesical: etiología y diagnóstico Introducción Incidencia: es el tumor urotelial más frecuente. Representa el 2º tumor urológico más frecuente en varones (4º en frecuencia global) y el 1º en mujeres (8º en frecuencia global). Es más frecuente en varones (3:1), con un mediana de edad al diagnóstico de 70 años. Raza: es más frecuente en la raza caucasiana, que en la afroamericana, sudamericana o asiática. Sin embargo la tasa de mortalidad es mayor en afroamericanos y en las mujeres. Los tumores del TUS se desarrollan en el 2-4% de los pacientes con CCT vesical pero su frecuencia aumenta si hay afectación trigonal (7,5%) o tumor de alto grado (hasta un 20%). Forma de presentación: el carcinoma de células transicionales (CCT) de origen vesical es: - Superficial o no músculo invasivo en el 70% de los casos. - Infiltrante en el 20%. - Metastásico en el 10-15%. Etiología Tabaquismo: responsable del 50% de los casos. El compuesto carcinogenético del tabaco son las aminas bifenoles. El riesgo es dosis dependiente, con un incremento del RR en 2-4 veces respecto a los no fumadores. El periodo de latencia puede ser de años desde el inicio de la exposición. El riesgo es dos veces mayor en fumadores de tabaco negro. El cese de la exposición reduce el riesgo pero nunca llega a desaparecer. Los fumadores pasivos también están expuestos a un mayor riesgo de desarrollar un CCT vesical. Exposición ambiental u ocupacional: responsable del 20% de los casos. Ha sido el primer cáncer ocupacional descrito (exposición a las anilinas del tinte). Se asocia a trabajos industriales con exposición a aluminio, tintes, pinturas, petróleo, caucho y textiles. Las profesiones de mayor riesgo son camioneros, peluqueros, trabajadores de tintorerías, imprentas, fábricas de papel, fontaneros y protésicos dentales. Abuso de analgésicos: especialmente por Fenacetinas. Se asocia a engrosamiento de la membrana basal y cicatrización papilar (casi patognomónico). Radiación pélvica. Inflamación crónica: infecciones urinarias crónicas asociadas a cálculos, catéteres y obstrucciones. Se asocian a carcinoma escamoso o adenocarcinoma. Exposición a quimioterápicos: el uso de Ciclofosfamida incrementa el RR en 4-9 veces. Factores genéticos: la asociación familiar no hereditaria aparece en el 8% de los casos, incrementando el RR en 2 veces respecto a los que no la presentan. La presencia de polimorfismos en los mecanismos de detoxificación contribuyen a una alta susceptibilidad a los agentes carcinogenéticos. Otros: la exposición a arsénico y helechos, la nefropatía de los Balcanes, la ingesta de Aristolochia fangchi (hierba adelgazante) y el CCT del TUS (el 15-75% desarrollan de forma metacrónica o sincrónica un tumor vesical en un periodo de 5 años). Clínica Hematuria (80-90% de los casos): suele ser total, intermitente, monosintomática y con coágulos y de carácter: - Macroscópico (70-80%). - Microscópico (20%). Síndrome miccional irritativo (20-30%): más frecuente en tumores de alto grado (CIS) y enfermedad invasiva. Examen físico: ha de explorarse el abdomen buscando masas abdominales, un tacto rectal para descartar extensión perivesical y la presencia de adenopatías inguinales o a distancia. 239

2 Estadificación (Fig 1) Tumor primario T x T 0 T a T is T 1 T 2 pt 2a pt 2b T 3 pt 3a pt 3b T 4 Clasificación TNM (UICC, 2009) No se puede evaluar el tumor primario. No hay evidencia del tumor primario. Carcinoma papilar no invasivo. Carcinoma in situ. Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial. Tumor que invade la capa muscular propria. Tumor que invade la capa muscular propria superficial (mitad interna). Tumor que invade la capa muscular propria profunda (mitad externa). Tumor que invade el tejido perivesical. Invasión microscópica. Invasión macroscópica. Tumor que invade estroma prostático, vesícula seminal, útero, vagina, pared pélvica o abdominal. Tumor invade estroma prostático, vesículas, útero o vagina. Tumor invade pared pélvica o abdominal. pt 4a pt 4b Ganglios N x No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N 0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. N 1 Metástasis en un solo ganglio regional en zona pélvica: hipogástrica, obturatriz, ilíaca externa o presacra. N 2 Metástasis en más de un ganglio regional en zona pélvica. N 3 Metástasis en un solo ganglio o más en zona iliaca común. Metástasis M 0 No hay metástasis a distancia. M 1 Metástasis a distancia. Agrupación por estadios Estadio 0 a Estadio 0 is Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV T an 0M0 T isn0m0 T 1N0M0 T 2aN 0M0 y T 2bN 0M0 T 3aN 0M0, T3bN 0M0 y T 4aN 0M0 T 4bN 0M0, T 0-4N1-3 M0 y T 0-4N1-3M1 Clasificación por grados (OMS) Clasificación por grados (OMS 2004) Papiloma urotelial. Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad (PUNLMP). Carcinoma urotelial de bajo grado. Carcinoma urotelial de alto grado. 240

3 Fig 1. Clasificación TNM. Tumor primario 1. O Donnell MA, et al. Non muscle invasive bladder cancer. In Morey AF, et al editors. The American urological association educational review manual in Urology. 1ª ed. New York: CCGMP p Collado A, et al. Generalidades sobre los tumores vesicales. En Jiménez Cruz JF, et al editores. Tratado de Urología. 2ª ed. Barcelona: Prous Science Ed; p Babjuk M, et al. Guidelines on T at1 (non muscle invasive) bladder cancer. EAU

4 Anatomía patológica del tumor vesical Tumores malignos: - Carcinoma de células transicionales: supone el 90-95% de los tumores vesicales. - Carcinoma de células escamosas: supone el 5% de los tumores vesicales. Se asocia a infección crónica, lesión medular, cuerpo extraño y esquistosomiasis. - Adenocarcinoma: supone el 0,5-2% de los casos. Se asocia a extrofia vesical, ureterosigmoidostomía, infección o inflamación de larga duración. Su localización es uracal o trigonal. Si su origen no es del uraco se debe descartar un origen colorrectal. Su variante en anillo de sello tiene un comportamiento muy agresivo. - Variantes mixtas: carcinoma de células transicionales asociado a componente escamoso o glandular (adenocarcinoma). - Variantes poco frecuentes: Tumor micropapilar: variante agresiva que precisa de cirugía exéretica. Carcinosarcoma: variante agresiva con componentes mixtos (epiteliales y mesenquimales). Carcinoma sarcomatoide: variante muy agresiva constituida por elementos exclusivamente epiteliales. Carcinoma de células pequeñas: puede ser puro o mixto. Tienen un marcaje inmunohistoquímico positivo para enolasas, sinaptofisinas o cromograninas. El tratamiento primario de elección es la quimioterapia sistémica. Cánceres linfoepitelioma-like: variante infrecuente de mejor pronóstico que el carcinoma transicional. Lesiones premalignas: - Papiloma invertido: lesión benigna, aunque se asocia al carcinoma urotelial de forma sincrónica o metacrónica. - Cistitis glandular: metaplasia glandular (nidos de Von Brunn). Se asocia a inflamación crónica. Puede ser precursor del adenocarcinoma vesical. - Leucoplaquia: metaplasia escamosa con presencia de queratina. Precursor del carcinoma escamoso (20% de los casos). Tumores benignos: - Metaplasia escamosa: lesión frecuente en el 50% de las mujeres y 10% de los varones. - Adenoma nefrogénico: metaplasia urotelial secundaria a trauma, infección, inflamación o radiación. Se asocia con síndrome miccional irritativo y hematuria. El tratamiento es la resección transuretral con seguimiento cistoscópico posterior. - Pseudosarcoma: se asocia con cirugías previas. - Cistopatía quística y folicular o malacoplaquia. Diagnóstico Ecografía: es la prueba diagnóstica inicial en la mayoría de los pacientes estudiados por hematuria. Permite objetivar la existencia de obstrucción del TUS, presencia de masas renales y de lesiones vesicales. UIV o uro-tc: es útil para evaluar la presencia de obstrucción o de tumor en el TUS. La uro- TC aporta más información que la UIV, aunque la irradiación recibida es mayor. Cistoscopia: es el método diagnóstico de elección. Permite el diagnóstico y obtener información sobre el tamaño, número, morfología (papilar, sésil, sólido, presencia de calcificaciones), características de la base, y presencia de lesiones planas (CIS). Si un tumor ha sido diagnosticado correctamente por otra técnica se podría omitir antes de la resección transuretral. Cistoscopia con fluorescencia: consiste en la realización de una cistoscopia con luz violeta tras la instilación de un fotosensibilizador (5-aminolevulínico o hexaminolevulínico). Ha mostrado mayor sensibilidad en el detección de tumores, sobre todo CIS, aunque con una alta tasa de falsos positivos (inflamación, reciente RTU o instilación endovesical). Tiene un coste alto respecto a la cistoscopia convencional. Citología urinaria: la citología debe realizarse sobre orina fresca para que la fijación sea correcta. La primera orina de la mañana no es una muestra adecuada porque la citolisis pue- 242

5 de estar presente. Su especificidad es del 95% y su sensibilidad está directamente relacionada con el grado tumoral. Los tumores de alto grado tienen una sensibilidad >70% y los de bajo grado del 35-48%. Marcadores diagnósticos urinarios: existen diferentes pruebas diagnósticas en orina aunque ninguna ha desplazado a la cistoscopia en el diagnóstico. Son pruebas basadas en el análisis citológico como la citología estándar, la inmunocitología y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH) o en el análisis del fluido como el BTA Trak (cuantitativo), BTA Stat (cualitativo), NMP22 (cuantitativo) y Bladder Check (cualitativo). Presentan importantes limitaciones: - Tienen mayor tasa de falsos positivos que la citología estándar en presencia de hematuria, infección o inflamación. La FISH es positiva antes de que aparezca la lesión. - La sensibilidad es más alta que la citología urinaria, pero aún así se dejan de diagnosticar un 20-40% de los casos. La especificidad es inferior a la citología estándar. - Ningún test descarta de forma absoluta la presencia de tumor ni evita la necesidad de cistoscopia. No tiene utilidad demostrada en otros tumores no transicionales. - Actualmente se pueden utilizar junto a la cistoscopia, ayudando a la estratificación de los tumores en función del riesgo de progresión y recidiva. Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) Citología BTA Stat BTA Trak Bladder Check NMP Inmunocyt FISH TC abdómino-pélvico o RNM abdómino-pélvica con contraste: útil en la estadificación loco-regional y a distancia de los tumores músculo-invasores. Rastreo óseo: indicado para valorar la afectación del marco óseo. Rx de tórax: permite evaluar la extensión pulmonar de la enfermedad. Tratamiento inicial del tumor vesical El tratamiento inicial del tumor vesical es la resección transuretral de la lesión vesical. Las principales consideraciones a tener en cuenta son: - La electrocoagulación con láser no es adecuada en tumores primarios. - La resección con biopsia fría y fulguración de la base y periferia sólo está indicado en pequeñas recidivas papilares. - La resección inicial debe incluir una muestra de músculo detrusor para estadificar adecuadamente el tumor. La ausencia de esta muestra supone una infraestadificación >50% para tumores en estadio I y de alto grado. - Se recomienda una re-estadificación mediante una re-rtu entre 2 a 6 semanas tras la primera resección, en pacientes con tumores T1, tumores de alto grado, tumores múltiples o grandes y cuando no hay muestra de músculo liso en la resección inicial. Tumor intra-diverticular: - Tumor T a: si es técnicamente factible puede ser resecado de forma segura. - Tumor T 1 y sobre todo tumores de alto grado, pueden ser resecados aunque con un alto riesgo de perforación. Por ello, se debe considerar la cistectomía parcial o la diverticulectomía como opción definitiva. El tratamiento adyuvante del tumor dependerá de la anatomía patológica de la muestra obtenida. 243

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