L OBESITAT INFANTIL. Carles Ariza, Agència de Salut Pública de Barcelona

Transcripción

1 ABORDATGE DE LA PREVENCIÓ DE L OBESITAT INFANTIL Carles Ariza, Agència de Salut Pública de Barcelona Reunió COPISC Dreta-Litoral

2 ABORDATGE DE LA PREVENCIÓ DE L OBESITAT INFANTIL Guió de l exposició 1. Intervenciones dirigidas a prevenir el sobrepeso y la obesidad infantil 2. Intervenciones dirigidas a reducir el sobrepeso y la obesidad infantil 3. Claus per l abordatge: algoritmes i recomanacions

3 Intervencions dirigides a prevenir el sobrepès i l obesitat infantil

4 Intervenciones dirigidas a prevenir el Principales estudios de revisión Flynn MAT, McNeil DA, Maloff B, Mutasingwa D, Wu M, Ford C, Tough SC. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with best practice recommendations. Obesity reviews 2006, 7(Suppl. 1):7 66. Doak CM, Visscher TL, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev. 2006;1: Kamath CC, Vickers KS, Ehrlich A, McGovern L, Johnson J, Singhal V et al. Behavioral interventions to prevent childhood obesity: a systematic review and metaanalyses of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: Brown T, Summerbell C. Systematic review of school-based interventions that focus on changing dietary intake and physical activity levels to prevent childhood obesity: an update to the obesity guidance produced by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Obes Rev. 2009;10: Spruijt-Metz D. Etiology, Treatment and Prevention of Obesity in Childhood and Adolescence: A Decade in Review. J Res Adolesc Mar;21(1): Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, Armstrong R, Prosser L, Summerbell CD Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev Dec 7;12:CD

5 Intervenciones dirigidas a prevenir el Flynn y cols.(2006) Seleccionaron 158 artículos (147 intervenciones) con criterios de calidad de rigor metodológico y desarrollo y evaluación del programa. Conclusiones: a) Educación sobre alimentación, actividad física o ambas (69%) y la práctica de actividad física (64%), intervenciones más comunes. b) Escuela, principal ámbito en el que se impacta positivamente. c) Implicación en actividad física, intervención crítica en los programas de prevención y reducción de la obesidad infantil. d) Muy pocos programas (sólo un 3%) llevados a cabo en el hogar y en el ámbito comunitario.

6 Intervenciones dirigidas a prevenir el Conclusiones (cont.): Flynn y cols.(2006) (cont.) e) No hay intervenciones de ámbito poblacional (upstream), como son las legislativas y las estructurales. f) Las modificaciones del entorno se observaron muy raras veces. g) Escasas intervenciones dirigidas al periodo preescolar. h) No hay programas dirigidos exclusivamente a los inmigrantes y sólo una quinta parte de las intervenciones (n = 31) se dirigieron las minorías. j) Solamente el 28% de los programas tuvieron periodos de seguimiento superiores a un año.

7 Intervenciones dirigidas a prevenir el Doak y cols. (2006) 25 artículos que cumplieron los criterios de inclusión; 17 se mostraron efectivos en reducir medidas de pliegue o/y de peso y talla, como el Índice de Masa Corporal (IMC). Casi todos promovían el aumento de la actividad física y la educación nutricional. Cuatro de ellos modificaron ambos parámetros. Entre las recomendaciones: a) Utilizar medidas de pliegue, e junto con las de peso y talla, para valorar mejor los cambios corporales.

8 Intervenciones dirigidas a prevenir el Doak y cols. (2006) (cont.) Entre las recomendaciones (cont.): b)incrementar las tasas de participación y los tamaños muestrales. c) Alterar el entorno físico y social, como, por ejemplo, mejorar el programa de educación física o cambiar los menús y la oferta del bar de la escuela. d) Prestar atención a la sostenibilidad a largo plazo, incorporando la intervención al currículo. e) Estudiar el impacto en cuanto a efectos indeseables, como la estigmatización de los niños obesos, profesorado obeso o el aumento de la prevalencia de trastornos alimentarios.

9 Intervenciones dirigidas a prevenir el Kamath y cols. (2007) Revisaron 29 ensayos aleatorizados con grupo control llevados a término hasta de los estudios intervenían sobre sólo una de estas cuatro conductas: incremento de la actividad física, disminución de la actividad sedentaria, incremento de la alimentación saludable, reducción de la alimentación insana; 3 de ellos sobre las cuatro a la vez; 10 sobre combinación de dos de ellas y los 6 restantes sobre combinaciones de tres.

10 Intervenciones dirigidas a prevenir el Kamath y cols. (2007) (cont.) El metaanálisis de los trabajos mostró que las intervenciones causaban pequeños cambios en las respectivas conductas y ausencia de efecto significativo en el IMC, en relación con el grupo control. Los cambios, aunque pequeños, fueron estadísticamente significativos para el incremento de la actividad física, la reducción de la actividad sedentaria y la reducción de la alimentación no saludable en la dieta. L d ió d l ti id d d t i i l d l h La reducción de la actividad sedentaria, y en especial de las horas de TV, fue la actividad más modificable.

11 Intervenciones dirigidas a prevenir el Brown and Summerbell (2008) Incluyeron 38 estudios sobre intervenciones preventivas de la obesidad infantil en el fondo sobre obesidad infantil del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Uno de los 3 estudios centrados en mejoras de la dieta, 5 de los 15 que promovían la actividad física y 9 de los 20 que combinaban mejoras en la dieta con actividad física, demostraron diferencias significativas y positivas entre los grupos intervención y control sobre el IMC. Globalmente, los autores sugieren que las intervenciones de base escolar que combinan acciones sobre la dieta con la estimulación de la actividad física pueden prevenir el desarrollo del sobrepeso y de la obesidad a largo plazo.

12 Intervenciones dirigidas a prevenir el Brown and Summerbell (2008) (cont.) Otras conclusiones del estudio fueron: 1) Ninguno de los estudios incluidos en la revisión consideraba el peso según el nivel socioeconómico; 2) La medida del grosor del pliegue tricipital en niños y adolescentes se ha mostrado como un buen predictor del aumento de la grasa corporal en adultos, además del IMC; 3) Es necesario considerar las intervenciones que se centran sobre conductas del estilo de vida en el contexto de un ambiente obesogénico.

13 Intervenciones dirigidas a prevenir el Spruijt-Metz (2011) Incluye 2 revisiones para estudiar el impacto en el IMC: En la primera (Dobbins, 2009) hay 14 estudios que dan información sobre el IMC, de los que sólo 4 (18%) tenían diferencias significactivas en limitar el aumento en el grupo intervención respecto del control. No habían reducciones del IMC, pero sí mejoras en las conductas alimentaria y de actividad física vinculadas a la obesidad. En la segunda (Stice, 2006), sobre 61 estudios, sólo 14 (21%)prevenían el aumento del IMC. Esta revisión abunda sobre la importancia de actuar sobre los principales intermediarios (familias, escuelas, agentes comunitarios) en el proceso de toma de decisiones para mejorar el impacto de estas intervenciones. i

14 Intervenciones dirigidas a prevenir el Waters (2011) Es la última revisión Cochrane, que destaca 37 estudios, que comunicaban una reducción promedio de 0,15 kg/m2 sobre el IMC, lo que significa un cambio pequeño pero clínicamente significativo si se sostiene con el paso de los años.. Se cree que una vez establecido que estas intervenciones tienen impacto al menos a corto plazo y sobre los hábitos alimentarios y de actividad física, se cree más conveniente que los estudios comuniquen cómo funcionan estas intervenciones y cómo están implementadas, a través de una adecuada descripción de la implementación y de la evaluación de proceso. Se necesita evidencia sobre el funcionamiento a largo plazo de estas intervenciones, más allá de los tres años. Tampoco se conoce bien el impacto de cada componente en las intervenciones multifactoriales.

15 Intervenciones dirigidas a prevenir el Waters (2011) (cont.) Es necesario que más estudios se centren en la descripción de los costes de estas intervenciones. Se ha visto que intervenciones basadas en la reducción de anuncios televisivos sobre alimentos poco saludables son de las más costoefectivas. Es todavía escaso el número de intervenciones que muestran el efecto de la influencia de los programas que incluyen estrategias preventivas con las familias. Falta evidencia de efectividad de las intervenciones dirigidas al entorno físico y social. Londres y Nueva York han llevado a cabo un estudio colaborativo que ha permitido identificar 11 estrategias que pueden implementarse a nivel municipal, reducen desigualdades socioeconómicas y étnicas, se basan en fundamentos empíricos y ya han demostrando su factibilidad y que son saludables y ecológicas en una de las ciudades (Freudenberg, 2010).

16 Intervenciones dirigidas a prevenir el El diseño de las intervenciones más efectivas de prevención de la obesidad infantil incluye: 1) Currículo escolar que incluya educación sobre alimentación y actividad física saludable e imagen corporal; 2) Mejora de la calidad nutricional de los alimentos al alcance de los escolares; 3) Educaciónenelaulay en casa para reducir el consumo de grasas, aumentar las raciones de fruta y verdura o disminuir el consumo de bebidas gaseosas; 4) Componentes de práctica de actividad física (inclusión de 1 a 3 horas de educación física semanales); 5) Actividades recreativas y deportivas extraescolares; 6) Reducción del tiempo dedicado a ver la televisión y a jugar a juegos de ordenador;

17 Intervenciones dirigidas a prevenir el El diseño de las intervenciones más efectivas de prevención de la obesidad infantil incluye: 7) En el contexto del abordaje de factores ambientales y estructurales del ambiente obesogénico; 8) La creación de un entorno y una cultura que apoyen la dieta equilibrada y la vida diaria activa; 9) La provisión de apoyo y recursos a los docentes y el personal directivo de las escuelas para implementar estrategias preventivas y de promoción de la salud (desarrollo profesional, materiales, capacidad de generar actividades...); 10) La implicación ió de las familias para dar apoyo a sus hijos e hijas en el hogar para comer alimentos más saludables, ser más activos e invertir menos tiempo en actividades con uso de "pantallas" (videojuegos, TV, ordenador).

18 Intervencions dirigides a reduir el sobrepès i l obesitat infantil

19 Intervenciones dirigidas a reducir el Principales estudios de revisión Spruijt-Metz D. Etiology, Treatment and Prevention of Obesity in Childhood and Adolescence: A Decade in Review. J Res Adolesc Mar;21(1): Whitlock EP, O'Conner EA, Williams SB, Beil TL, Lutz KW. Effectiveness of Primary Care Interventions for Weight Management in Children and Adolescents: An Updated, Targeted Systematic Review for the USPSTF [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Jan. Report No.: EF-1.U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. Jacobson D, Gance-Cleveland B. A systematic review of primary healthcare provider education and training using the Chronic Care Model for childhood obesity. Obes Rev May;12(5):e Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect. Obes Rev May;12(5):e Oude Luttikhuis H Baur L Jansen H Shrewsbury VA O'Malley C Stolk RP Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O Malley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD

20 Incluye dos revisiones: Intervenciones dirigidas a reducir el Spruijt-Metz (2011) La primera, de 60 intervenciones (McGovern,2008), todas ellas ensayos aleatorizados, de tratamiento del sobrepeso en niños y jóvenes de 2 a 18 años: 14 de ellas farmacológicas con 5 (36%) que redujeron el IMC de forma significativa; 17 centradas en actividad física, 2 de ellas efectivas (12%); 3 reductoras del sedentarismo, sin efecto y 26 trabajando todos los estilos de vida, con 7 de ellas efectivas (7%). Laefectividad global fue del 23%. La segunda, de 14 intervenciones (Atlantis, 2006), basadas fundamentalmente en tratamiento a través de actividad física y ocasionalmente algún componente de nutrición, de n ños o adolescentes con sobrepeso u obesidad. Sólo 2 eran efectivas (14%).

21 Intervenciones dirigidas a reducir el Oude Luttikhuis (2009) Revisión que incluye 64 intervenciones, todas ellas ensayos aleatorizados, focalizadas en estilos de vida como actividad física y conducta sedentaria en 12 de ellas, dieta en otras 6 y las 36 restantes de tratamiento conductual. 10 de las 64 incluyeron alguno de estos tres fármacos: sibutramina, orlistat, metformina. En ninguno se utilizaron tratamientos quirúrgicos. Se observaron reducciones del IMP en 6 intervenciones con tratamiento del estilo de vida alos 6-12 meses (11%) yen3 de las 10 que utilizaron fármacos (30%). Se observaron efectos adversos en algunos de los tratados con sibutramina (hipotensión y taquicardia) y orlistat (diarrea, flatulencia, dolor abdominal y otros síntomas gastrointestinales), que deben reservarse únicamente para los alumnos muy obesos.

22 Intervenciones dirigidas a reducir el Oude Luttikhuis (2009) (cont.) El autor de esta revisión indica que con los resultados de esta revisión es imposible la generalización de los resultados, ya que en términos de validez, muchos estudios tenían tamaños muestrales pequeños, frecuentes errores de selección, con muchas pérdidas y resultados sin ajuste estadístico en el tratamiento de los datos. También reflejan que los estudios están dirigidos a población motivada y de clase social favorecida, lo que impide conocer su funcionamiento real en medios con condiciones psicológicas y sociales más complicadas.

23 Intervenciones dirigidas a reducir el Whitlock (2010) En 11 estudios con otras tantast intervenciones i de tipo conductual: consejo dietético, programa de actividad física y habilidades conductuales, algunos de ellos implicando a la familia. Los controles no recibieron tratamientot t o 1-2 sesiones de consejo breve. Las intervenciones, en cambio, duraron entre 3 y 24 meses (entre 3.8 y casi 100 horas). Los escolares de la intervención ió respondieron con un intervalo que iba desde la disminución de 1,7Kg/m 2 hasta aumentos de 0,5Kg/m 2, mientras que en el control el rango iba de pérdidas de 0,4Kg/m 2 hasta aumentos de 2,0Kg/m 2. Los programas más comprehensivos y con intensidad media o alta fueron los más efectivos. En 7 estudios, se combinó el tratamiento conductual con sibutramina (6a12meses)

24 Intervenciones dirigidas a reducir el Whitlock (2010) (cont.) En 7 estudios, se combinó el tratamiento conductual con sibutramina (6 a 12 meses) en 691 adolescentes obesos de años. El IMC se redujo de 2.9 a 3.6Kg/m 2 en comparación con los controles que sólo hicieron el tratamiento conductual más un placebo con una reducción de 0.3 a 1.8Kg/m 2. Otros 539 adolescentes obesos de años hicieron tratamiento conductual más orlistat durante 12 meses. Las diferencias del IMC entre grupos fue de 0.85Kg/m 2, pero fueron significativas. En 4 de los estudios anteriormente descritos los cambios en el IMC y otros parámetros del peso persistían de 15 a 48 meses desde el comienzo de la intervención y 12 meses como mínimo después del final de la misma.

25 Intervenciones dirigidas a reducir el Jacobson (2010) En 15 estudios, partiendo de que la obesidad infantil es un problema de salud crónico, aplican el Modelo de Cuidados Crónicos (trabajo específico de atención primaria) que integra: Apoyo para autocuidados: con educación familiar, entrevista motivacional y trabajo de habilidades para familias e hijos; Apoyo a las decisiones de los proveedores de cuidados; Sistema de seguimiento y apoyo continuo de los pacientes identificados; Sistema de información clínica para obtener datos y evaluar constantemente los progresos. Todavía no había una evaluación concluyente de resultados, pero los primeros seguimientos de pacientes permitían ver reducciones de peso creciente en los sucesivos exámenes.

26 Intervenciones dirigidas a reducir el Sargent (2010) En 17 estudios sobre acciones dispensadas desde atención primaria: formación de profesionales, opciones de cambio conductual (dieta saludable, actividad física y conducta sedentaria), con una combinación de consejo, educación, recursos gráficos y escritos, motivación y apoyo. Monitorización con medidas antropométricas, metabólicas, conductuales y psicosociales. En 8 estudios (47%), cambios antropométricos significativos; en 3 de los 9 que exploraba cambios metabólicos (30%) se encontraron efectos; en 6 de los 10 (60%) que utilizaron medidas conductuales se identificaron cambios. 7 de los 9 estudios que reportaban cambios significativos inmediatamente después de la intervención, mantenían sus efectos en el siguiente seguimiento.

27 Intervenciones dirigidas a reducir el El diseño de las intervenciones más efectivas de reducción de la obesidad infantil incluye: 1. Tratamiento conductual del estilo de vida, comúnmente consejo y manejo dietético, programa de actividad física y modificación de la actividad sedentaria. 2. La implicación familiar es un factor determinante del éxito de l i t ió la intervención. 3. La intensidad y duración de la intervención (comúnmente, de 6 meses a 1 año) es proporcional al efecto de la misma. 4 Es preferible no utilizar fármacos en niños y la sibutramina no 4. Es preferible no utilizar fármacos en niños y la sibutramina no antes en adolescentes obesos de 16 años y el orlistat de 18.

28 Intervenciones dirigidas a reducir el El diseño de las intervenciones más efectivas de reducción de la obesidad infantil incluye: 5. Se recomiendan intervenciones de tamaño muestral mayor y períodos de seguimiento más largos. 6. Se necesitan datos de fidelidad en el cumplimiento de la intervención e información del proceso de la implementación. 7. Se recomiendan análisis de costo-efectividad de estas intervenciones. 8. Falta evidencia para saber si lo que es efectivo con niños obesos, lo es también para hacer frente al sobrepeso.

29 Claus per l abordatge: algoritmes i recomanacions

30 PROTOCOLO EN CASO DE NIÑOS CON SOBREPESO Ortega, Eduard. Tesina del Màster de Polítiques Públiques. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona, Niños y niñas con sobrepeso Historia clínica: valorar alimentación, actividad física, contexto socio-económico. Exploración física Positivos Valorar la historia familiar de factores de riesgo: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular, obesidad Valorar estudio analítico: colesterol, l LDL, HDL, TG, glucosa, transaminasas, GGT Negativos Normal Seguimiento periódico a criterio del profesional y en función de la consecución de objetivos y del grado de motivación. Objetivo de mantenimiento o de ligera pérdida ponderal. Visitas: individual o grupales Alterado Estudio de las alteraciones encontradas y derivación al especialista si es necesario Seguimiento periódico a criterio del profesional y en función de la consecución de objetivos y del grado de motivación. Objetivo de mantenimiento o de ligera pérdida ponderal. Visitas: individual o grupales Recomendaciones: implicar a toda la familia en los cambios y hábitos nuevos Dieta: ingesta de al menos 5 raciones de fruta o verdura al día, eliminar bebidas refrescantes azucaradas, realizar siempre un desayuno completo, evitar la comida rápida, hacer las comidas en familia, control del tamaño de las raciones Actividad física: evitar sedentarismo, ver menos de 2 horas/día de TV o pantallas, eliminar la TV y el ordenador de la habitación de los niños, realizar de min/día de actividad física aeróbica, promover un estilo de vida activo Sueño: respetar un mínimo de 9 horas de sueño Valorar la participación en el programa Niñ@s en movimiento

31 PROTOCOLO EN CASO DE NIÑOS CON OBESIDAD Niños con obesidad Ortega, Eduard. Tesina del Màster de Polítiques Públiques. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona, Valorar la historia familiar de factores de riesgo: obesidad, hipertensión, ió diabetes tipo 2, dislipemias, enf. cardiovascular Encuesta dietética: hábitos, horarios, tipo comidas, compulsiones, comidas solo o en familia, bebidas azucaradas, picar fuera de comidas Valoración actividad física: ejercicio físico extraescolar, hábitos sedentarios, horas de TV y pantallas Contexto socioeconómico familiar y actitud de la familia y el niño ante el cambio Exploración física: Signos que orientan a obesidad secundaria (<5% vs primaria) y detectar otras condiciones asociadas a la obesidad: especial alerta con la talla baja, velocidad de crecimiento baja, alteraciones neurológicas o fenotipo peculiar como sospechosas de obesidad secundaria. Tablas 1 y 2. Estudio analítico: Tabla 3. Tabla 1. Principales causas de obesidad secundaria. 1. Endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismos, alteraciones hipofisarias o hipotalámicas, pseudohipoparatiroidismo. 2. Alteraciones genéticas: síndrome de Prader-Willi. 3. Fármacos: antipsicóticos (risperidona, olanzapina ), corticoides. Tabla 3. Estudio analítico. Colesterol, LDL, HDL, triglicéridos, transaminasas, GGT, insulina, glucosa, ácido úrico, TSH, T4 libre. Valorar la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa: si obesidad importante, factores de riesgo asociados, acantosis nigricans Tabla 2. Comorbilidades y factores asociados. - Dislipemias. - Resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes de tipo 2. - Hipertensión arterial. - Alteraciones cutáneas: acantosis nigricans, estrías. - Hiperandrogenismo y síndrome del ovario poliquístico. - Alteraciones hepáticas: esteatosis no alcohólica, litiasis biliar. - Ortopédicas: alteraciones de la cabeza femoral, genu valgo, espondilolistesis. - Psicológicas: ansiedad, depresión. - Sueño: apneas obstructivas.

32 PROTOCOLO EN CASO DE NIÑOS CON OBESIDAD Recomendaciones iniciales Dieta: ingesta de 5 frutas o verduras al día, eliminar bebidas azucaradas, realizar el desayuno completo, no saltarse comidas, evitar comida rápida, realizar las comidas en familia, vigilar el tamaño de las raciones, evitar picar fuera de horas. Actividad física: evitar sedentarismo, ver < 2h día de TV o pantallas, eliminar TV y ordenador de la habitación del niño, realizar min/día de actividad física aeróbica, promover un estilo de vida activo. En algunos casos plantear restricción calórica con asesoramiento nutricional especializado. Sueño: respetar el mínimo de horas de sueño del niño (9 horas). Implicar a toda la familia en los cambios y nuevos hábitos a conseguir. Objetivos del tratamiento Pérdida ponderal (no superar > 800 g/semana) o disminución del IMC. A largo plazo IMC< percentil 85. Intervenciones combinadas a nivel de dieta, ejercicio y modificación conductual. Actividad física diaria > 1 hora: inicio progresivo, adaptado a la edad y a los intereses del niño. Disminuir tiempo de exposición a pantallas a < 1,5 horas/día. Seguimiento Inicialmente visitas a criterio del profesional y dependiendo del grado de motivación familiar y del niño, por ejemplo cada mes o mes y medio. Si existe pérdida ponderal continuar con las recomendaciones iniciales. Si no se consigue pérdida ponderal o disminución del IMC tras 3-6 meses: dar dieta más estructurada, recomendar actividad física supervisada casi diaria, disminución del sedentarismo, reforzar las técnicas motivacionales al niño y su familia. Valorar la realización del programa Niñ@s en movimiento. Intensificar las visitas por el equipo profesional por ejemplo cada 1-2 semanas y solicitar valoración por nutricionista o experto en dietética (pueden ser individuales o en grupo). Derivar a especialista si fracaso en la pérdida ponderal o no disminución IMC al cabo de otros 3-6 meses, o presencia de factores de riesgo asociados o sospecha de obesidad secundaria.

33 Recomendaciones para las familias con niños con exceso de peso Las recomendaciones deben ser comentadas entre padres e hijos. Es deseable que los cambios a realizar se produzcan, dentro de lo posible, en todos los miembros de la familia y que no afecten solo al niño o a la niña. Por ejemplo, el aumento del consumo de frutas y verduras tiene que darse en todos los miembros de la familia, o si se plantea un estilo de vida más activo es difícil que el niño lo pueda lograr solo. Sobre dieta y nutrición: 1. Realizar 5 comidas al día sin saltarse ninguna: desayuno, pequeño almuerzo a media mañana en el colegio, comida, merienda y cena. 2. Es muy importante t tomar un desayuno completo antes de ir al colegio. Idealmente incluye un lácteo, cereales o una tostada de pan y fruta. 3. Los lácteos tendrían que ser semidesnatados o en algún caso desnatados. 4. Un bocadillo pequeño o una fruta son ideales para la pausa de media mañana. 5. La dieta tiene que ser lo más variada posible. 6. Se recomienda aumentar el consumo de frutas y verduras. Idealmente un mínimo de 5 raciones al día. 7. Fomentar el consumo de legumbres: garbanzos, lentejas, judías al menos 2 veces por semana. 8. Vigilar mucho los alimentos con grasas y limitar su consumo: aceites, algunos embutidos o quesos. 9. Evitar un exceso de pan y pastas (tipo macarrones y espaguetis) en la dieta. 10. Evitar el consumo de bollería y pastas industriales, patatas fritas de bolsa, ganchitos y otros tipos de snacks. 11. Evitar el consumo habitual (diario o semanal) de golosinas, por su alto contenido en azúcar y nulo valor nutricional. 12. Como bebidas se recomiendan el agua y la leche. 13. Evitar bebidas azucaradas tipo colas, tes, bebidas para deportistas, zumos envasados (aunque no tengan azúcar añadido poseen un alto contenido calórico por la fructosa). Se pueden tomar de vez en cuando zumos naturales pero es preferible la fruta en piezas. 14. Cuidado con los alimentos diet, light o bajos en azúcar o grasas. Que tengan menos calorías que los alimentos de referencia no quieren decir que sean pocas o se puedan tomar en grandes cantidades. Sí es cierto que algunas bebidas tipo light o zero no tienen calorías o tienen muy pocas. 15. Intentar realizar las comidas en familia. 16. No utilizar los alimentos como premios. 17. Los cambios pueden costar tiempo y esfuerzo. Se debe insistir, realizar los cambios de forma progresiva y no desanimarse.

34 Recomendaciones para las familias con niños con exceso de peso Actividad física: 1. Disminuir el tiempo que su hijo pasa delante de la televisión, videojuegos u ordenadores a como máximo 90 minutos al día. 2. Programar siempre que se pueda actividades al aire libre y que supongan caminar o moverse o juegos activos. 3. Llevar un estilo de vida activo en las actividades cotidianas: subir y bajar escaleras, ir caminando a todos los sitios que se pueda aunque requiera algo más de tiempo, pasear, ayudar en las labores domésticas. 4. Realizar una actividad física deportiva de forma intensa, adecuada a la edad y preparación del niño, 2-3 veces a la semana. 5. Favorecer el aspecto lúdico de la actividad física por encima del competitivo. 6. Explicar a los niños el efecto positivo de la actividad física tanto por lo que hace referencia a la forma física como a los efectos beneficiosos sobre la concentración, el rendimiento escolar i la disminución de la ansiedad y el estrés. 7. Involucrar a toda la familia en llevar un estilo de vida más activo.

35 Recomendaciones para el manejo del niño obeso en el espacio docente En clase: 1. El profesorado tiene que intentar evitar los prejuicios que puedan afectar a los niños con sobrepeso u obesidad al ser vistos como perezosos o faltos de voluntad por los compañeros. 2. Detectar los casos de rechazo o intimidación del niño obeso por parte de otros compañeros. 3. Evitar conductas como el aislamiento del niño con exceso de peso promocionando activamente la participación de estos niños en las diferentes actividades en clase. 4. Ofrecer al niño obeso y al resto de compañeros conocimientos sobre la alimentación, hábitos de vida y toma de decisiones fundamentadas sobre alimentos y conductas deseables. 5. Ayudar al niño a escoger alimentos adecuados y saludables en los espacios para comer que se produzcan en la escuela (patio, comedor). 6. Realizar actividades educativas sobre nutrición y los alimentos durante todos los cursos escolares de forma mantenida. 7. Recomendar que en las celebraciones escolares, como los cumpleaños, no repartan chuches, dulces o bebidas azucaradas.

36 Recomendaciones para el manejo del niño obeso en el espacio docente En el comedor escolar: 1. El equipo docente podrá revisar juntamente con los profesionales en nutrición los menús escolares tanto en contenido como en cantidad. 2. Proponer la eliminación de máquinas expendedoras de alimentos hipercalóricos como bebidas azucaradas y snacks en la escuela y favorecer la presencia de alimentos más sanos como el agua y las frutas. 3. Controlar la cantidad de comida de las raciones de los niños, sobre todo si tiene sobrepeso. No se debería de poner más cantidad a aquellos niños que sabemos que comen más. 4. No obligar a los niños a que se lo coman todo si no tienen más apetito. Vigilar que unos algunos niños se puedan comer las raciones que no quieren otros compañeros. 5. Comprobar que haya fácil acceso al agua en el comedor y en todo el centro escolar. 6. Favorecer la práctica de actividad física (jugar activamente, deportes) en el tiempo libre entre el comedor y las clases. La actividad física: 1. Adaptar los ejercicios a la capacidad de los niños sobretodo en el caso del niño con exceso de peso y proponer aumentos progresivos en intensidad y duración. 2. Desarrollar el aspecto lúdico por encima del competitivo durante la práctica deportiva. 3. Vigilar en algunos niños con exceso de peso la posible coexistencia de problemas que dificulten la práctica de actividad física, como las alteraciones ortopédicas o respiratorias. 4. Promocionar un estilo de vida activo y poco sedentario en las actividades escolares y en la vida cotidiana. 5. Implicar a los demás profesores y miembros de la escuela en llevar un estilo de vida más activo. Aprovechar el papel como modelo de conductas y actitudes que tienen los profesores para los niños.